CC BY
25
УДК 616.453-008.61:616.12-008.331.1-079.4
З.А. АФАНАСЬЕВА12, Д.П. НИКУЛИНА1, Т.Л. ШАРАПОВ2, Н.И. БАРИЕВ2
1Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, г. Казань Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ, г. Казань
Сложности дифференциальной диагностики первичного гиперальдостеронизма и артериальной гипертензии на примере клинического наблюдения
Контактная информация:
Афанасьева Зинаида Александровна - доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины, заведующий центром для диагностики и лечения больных опухолями щитовидной железы и других эндокринных органов Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36, тел. +7-917-886-29-23, e-mail: z-afanasieva@mail.ru
Клиническое наблюдение иллюстрирует трудности дифференциальной диагностики альдостеромы надпочечника, гипертонической болезни и неврологической патологии. На примере клинического наблюдения описывается важность знания взаимосвязи общих патофизиологических механизмов и клинического мышления, необходимых врачу для постановки правильного диагноза.
Ключевые слова: первичный гиперальдостеронизм, альдостерома, гипокалиемия, артериальная гипертензия.
(Для цитирования: Афанасьева З.А., Никулина Д.П., Шарапов Т.Л., Бариев Н.И. Сложности дифференциальной диагностики первичного гиперальдостеронизма и артериальной гипертензии на примере клинического наблюдения. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 4, С. 179-181)
DOI: 10.32000/2072-1757-2019-4-179-181
Z.A. AFANASIEVA12, D.P. NIKUUNA, T.L. SHARAPOV2, N.I. BARIEV2
1Kazan State Medical Academy — Branch Campus of RMACPE MH Russia, Kazan 2Tatarstan Cancer Center, Kazan
Difficulties of differential diagnosis of primary hyperaldostronism and arterial hypertension by the example of a clinical observation
Contact details:
Afanasieva ZA - D. Sc. (medicine), Professor of the Oncology, Radiology and Palliative Medicine Department, Head of the Center for the diagnosis and treatment of patients with thyroid and other endocrine organs tumors
Address: 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012, tel. +7-917-886-29-23, e-mail: z-afanasieva@mail.ru
A clinical observation illustrates the difficulties of differential diagnosis of adrenal aldosteroma, hypertension and neurological pathology. Using the example of the clinical observation, the importance of knowing the interrelationship between general pathophysiological mechanisms is described, as well as clinical thinking that a doctor needs to make an accurate diagnosis. Key words: primary hyperaldosteronism, aldosteroma, hypokalemia, arterial hypertension.
(For citation: Afanaseva Z.A., Nikulm D.P., Sharapov T.L., Bariev N.I. Difficulties of differential diagnosis of primary hyperaldostronism and arterial hypertension by the example of a clinical observation. Practical medicine. 2019. Vol. 17, № 4, P. 179-181)
Водно-электролитный баланс (ВЭБ) — это сложная система организма, представленная ионами калия, натрия, молекулами воды и гормональными регуляторными механизмами, поддерживающими их физиологичное распределение между пространствами в тканях. Ионы калия участвуют в образовании потенциала действия клеточной мембраны,
необходимого для генерации и передачи импульса в клетках нервной системы, в проводящей системе сердца, для сокращения скелетной и гладкой мускулатуры, для работы натрий-калиевого насоса, поддерживающего обменные процессы между клеткой и внеклеточной средой. Ионы натрия способны притягивать и удерживать рядом с собой молекулы
180 ^ ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 17, № 4. 2019
воды, т.е. вокруг себя способны образовывать ги-дратную оболочку. Это позволяет им участвовать в «перераспределении» воды между пространствами. Все это необходимо дляадекватного клеточного и тканевого метаболизма. Срыв гормональной регуляции ВЭБ приводит к серьезным патофизиологическим сдвигам на клеточном, тканевом и органном уровне. Однако формирующиеся клинические проявления могут затрагивать несколько систем органов за счет включения на начальном этапе нарушений компенсаторных механизмов, что приводит к «стертой клинической картине» и затрудняет точную постановку диагноза. Поэтому врачу для понимания «истоков» клинических проявлений и подбора возможной диагностической и лечебной тактики необходимо отталкиваться от знания патофизиологических процессов, включая и изменения в регуляции водно-электролитного баланса [1]. Значимость фундаментальных знаний в развитии клинического мышления врача представлена на примере клинического наблюдения пациентки с альдостеромой надпочечника.
Пациентка Н., 42 года, госпитализирована в отделение анестезиологии, реанимации, интенсивной терапии (ОА-РИТ) Республиканского клинического онкологического диспансера МЗ РТ г. Казани (РКОД МЗ РТ) по направлению неврологического отделения Республиканской клинической больницы №2 (РКБ №2) с диагнозом: Опухоль правого надпочечника. Рак мозгового слоя надпочечника? Феохромоцитома? ТЭЛА? Больная транспортирована на каталке, в тяжелом состоянии. Из анамнеза: на протяжении последних семи лет страдает повышенным артериальным давлением (АД) до 170/100 мм рт. ст., ожирением. Жалобы на боли в области сердца, одышку, отеки на нижних конечностях, нарастающую мышечную слабость в руках и ногах в течение трех лет. Последние два года была вынуждена перемещаться на такси. Состояла на диспансерном учете по месту жительства с диагнозом: Артериальная гипертензия, ожирение, метаболический синдром. Объективный осмотр: больная в сознании, адекватна. Рост 168 см, вес 110 кг, ИМТ — 39. АД 170/107 мм рт. ст., пульс 88 уд./мин. Дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах, хрипы не выслушиваются, тоны сердца ритмичные, приглушенные. Отеки на нижних конечностях. Живот увеличен в размерах за счет вздутия, мягкий, болезненный при пальпации по всех отделах.
История настоящего заболевания: в ночь с 19 на 20 ноября 2018 года внезапно ухудшилось состояние, не смогла осуществлять движения верхними и нижними конечностями, в связи с чем вызвала бригаду скорой медицинской помощи. Была доставлена в неврологическое отделение РКБ №2 г. Казани, где был выставлен диагноз: Дисметабо-лическая энцефалопатия в форме микроочаговой симптоматики. Вторичный тетрапарез. Люмбалгия, мягкотканная форма, обусловленная грыжей L4-L5, спондилоартрозом. Вялотекущее обострение. Гипертоническая болезнь 3 степени, риск 4. Образование правого надпочечника (фео-хромоцитома?). Тромбоэмболия легочной артерии? (выявлена при РКТ).
Результаты лабораторных исследований на момент госпитализации в ОАРИТ РКОД МЗ РТ: показатели общего анализа крови и мочи в пределах нормы; биохимический анализ крови: калий — 1,5 ммоль/л (3,30-5,30 ммоль/л), натрий — 138 ммоль/л (133,0-155,0 ммоль/л), глюкоза — 4,96 ммоль/л (3,61-6,10 ммоль/л), мочевина — 2,9 ммоль/л (2,5-8,3 ммоль/л), креатинин — 60,3 мкМ/л (50,4132,6 мкМ/л), белок общий — 60,0 г/л (60,0-83,0 г/л), АЛТ — 264,0 Ед/л (5,0-49,0 Ед/л), АСТ — 185,0 Ед/л (9,048,0 Ед/л); кислотно-щелочное равновесие (КЩР): рН/ концентрация ионов водорода — 7,445 (7,350-7,450), рСО2/Парциальное давление СО2 — 47,4 мм рт. ст. (35,045,0 мм рт. ст.), рО2/Парциальное давление кислорода — 57,4 мм рт. ст. (65,0-85,0 мм рт. ст.), НСО3 (ион бикарбоната истинный) — 31,8 ммоль/л (22,0-28,0 ммоль/л), ВЕ (избыток буферных оснований во внеклеточной жидкости) — 7,8 ммоль/л (2,9-2,9 ммоль/л), ВЕ (В) (избыток буфер-
ных оснований в крови) — 6,6 ммоль/л (2,5-2,5 ммоль/л), СО2 (содержание двуокиси углерода) — 33,3 мм рт. ст. (24,0-33,0 мм рт. ст.), О2 (насыщение гемоглобина кислородом) — 90,7% (95-100%).
В ОАРИТ проводилась посиндромная терапия нарушений. Внутривенное введение растворов: 4% калия хлорида, физиологического раствора и магния сульфата давало кратковременный эффект стабилизации калия в плазме крови до 3,84 ммоль/л. Внутривенное введение изокета приводило к временному снижению АД до 129/70 мм рт. ст. с последующим подъемом в течение суток до 170/90 мм рт. ст. Гепатопротекторная терапия была эффективна — уровни АЛТ и АСТ достигли референсных значений. Антикоагуляционная терапия гепарином привела к повышению АЧТВ от 26,5 до 44,4 сек. (26,4-37,5 сек.), в связи с чем было принято решение перевести больную на клексан под контролем МНО.
Было проведено РКТ органов брюшной полости и за-брюшинного пространства с внутривенным контрастированием. В проекции правого надпочечника определяется округлое образование с четкими контурами, размером 26х21 мм. Структура образования достаточно однородная, накопление контрастного вещества неинтенсивное. По диафрагмальной поверхности сердца в перикарде имеется выпот толщиной до 8 мм. При контрастном усилении наличия тромботических масс в основных стволах, долевых и сегментарных ветвях легочных артерий не выявлено.
В норме при повышении уровня калия в сыворотке крови выше референсных значений активизируются клетки коры надпочечников, секретирующие гормон — альдо-стерон. Альдостерон влияет на работу натрий-калиевого насоса в эпителии дистальных канальцев нефрона, в результате чего происходит выведение калия с мочой и повышение объема циркулирующей крови за счет повышения реабсорбция натрия и воды в канальцах нефронов. Следовательно, опираясь на знания физиологических механизмов, можно предположить, что при гипокалиемии уменьшится выброс альдостерона, тем самым прекратится выведение калия в просвет канальцев и уменьшится его потеря с мочой [2]. Однако у данной больной этого не происходит, вводимый калий не стабилизирует уровень его в сыворотке крови, следовательно, происходит его потеря.
Далее в целях стабилизации уровня калия больной был назначен спиронолактон (Верошпирон) в дозе 100 мг 1 раз в сутки. Уровень калия стабилизировался до 3,62 ммоль/л (3,30-5,30 ммоль/л). Вследствие этого, опосредованно через сопряженные механизмы регуляции водно-электролитного баланса и газового состава крови, нормализовались показатели кислотно-щелочного равновесия (рН — 7,442 (7,350-7,450), и НСО3 — 26,2 ммоль/л (22,0-28,0 ммоль/л).
Учитывая стабилизацию состояния, для дальнейшего уточнения диагноза и выбора тактики лечения пациентка была переведена в профильное отделение РКОД МЗ РТ, где проводилась дифференциальная диагностика между гормонпродуцирующими опухолями надпочечника: фе-охромоцитомой, альдостеромой, адренокортикальным раком. Продукты секреции данных опухолей способны влиять на гомеостаз калия. Было проведено исследование гормонального статуса и маркеров нейроэндокринных опухолей (НЭО). ТТГ — 4,06 мМЕ/л (0,35-4.94 мМЕ/л), тироксин свободный — 15,20 пмоль/л (9,01-19,04 пмоль/л), кортизол — 9,00 мкг/дл (3,70-19,40 мкг/дл), АКТГ — 5,75 пг/мл (0,00-57,80 пг/мл), нейронспецифическая эно-лаза — 5,14 нг/мл (0,00-12,50 нг/мл), хромогранин А — 47,31 нг/мл (0,00-100,0 нг/мл), альдостерон — 446,0 пг/мл (25,0-315,0 пг/мл). Повышение уровня альдостерона в плазме крови в сочетании с наличием образования правого надпочечника по данным РКТ свидетельствуют о первичном гиперальдостеронизме (ПГА).
Клинические проявления ПГА обусловлены двумя патофизиологическими сдвигами: гипокалиемией и гипер-гидртацией. В условиях гипокалемии нарушается процесс генерации импульса в мембране клеток, что проявляется в виде нервно-мышечных нарушений, таких как: парестезии, преходящие параличи, нарастающая мышечная сла-
бость, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, вздутие петель кишечника; метаболические нарушения в виде алкалоза. Появление таких симптомов, как правило, характерно для длительного течения гиперальдостеро-низма, так как на начальных этапах включаются компенсаторные механизмы, направленные на поддержание нормального уровня калия в плазме крови. На первый план в клинической картине ПГА выходят сердечно-сосудистые нарушения, как правило, в виде стойкой, неподдающейся коррекции АГ. Гипертензия формируется за счет повышения объема циркулирующей крови, отека сосудистой стенки, обусловленного повышением ее чувствительности к действию эндогенных прессорных факторов под воздействием альдостерона, и гипергидратацией. Последующее ремоделирование миокарда на фоне стойкой АГ приводит к развитию коронарной недостаточности, ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, проявлением которых становятся боли в области сердца, одышка, отеки на нижних конечностях. Усугубляют состояние связанные с гипокалиемией нарушения в проводящей системе сердца в виде суправентрикулярных и вен-трикулярных аритмий [3].
Такие клинические проявления наблюдали и у больной. Для подтверждения первичного гиперальдостеронизма повторно определили альдостерон, а также ренин и альдостерон/рениновое соотношение (АРС). Альдостерон — 444 пг/мл (25,0-315,0 пг/мл), ренин — 3,65 мкМЕ/мл (2,8-39,9 мкМЕ/мл), АРС — 39,5. Согласно Клиническим рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов первичный гиперальдостеронизм считается подтвержденным при АРС > 30 [4].
Учитывая клинические проявления, наличие образования в правом надпочечнике с четкими контурами, размером 26х21 мм, повышение содержания альдостерона, АРС, больной выставлен клинический диагноз: альдо-стерома правого надпочечника, первичный гиперальдостеронизм. Было проведено оперативное лечение: 17.12.2018 г. выполнена правосторонняя адреналэктомия лапароскопическим доступом. Заключение гистологического исследования макропрепарата: светлоклеточная адренокортикальная аденома.
Таким образом, у данной пациентки имели место трудности дифференциальной диагностики первичного ги-
перальдостеронизма с гипертонической болезнью и неврологической патологией в виде нервно-мышечных нарушений. Сложные патофизиологические нарушения на клеточном, тканевом и органном уровне и эффективные механизмы поддержания гомеостаза на начальном этапе, схожие клинические проявления могут направить клиническое мышление врача на наиболее часто встречаемую патологию — гипертоническую болезнь. Поэтому важно подчеркнуть значимость фундаментальных медицинских знаний, клинического мышления врача, выходящего за рамки одной специальности. В противном случае, это может привести к неполному обследованию пациента и отдалить время постановки точного диагноза и своевременное лечение.
Конфликт интересов
Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.
Афанасьева З.А.
http://orcid.org/ 0000-0002-6187-2983
Никулина Д.П.
http://orcid.org/ 0000-0003-2746-8837
Шарапов Т.Л.
http://orcid.org/ 0000-0002-8093-473Х
Бариев Н.И.
http://orcid.org/ 0000-0003-0751-1121
ЛИТЕРАТУРА
1. Долгов В.В., Эмануэль В.Л., Ройтман А.П. Лабораторная диагностика нарушений водно-электролитного обмена. Москва -Санкт-Петербург: Триада, 2015. — 104 с.
2. Вильям М. Кетайл, Рональд А. Арни. Патофизиология эндокринной системы. — Москва: Бином, 2001. — 336 с.
3. Надеева Р.А., Камашева Г.Р., Ягфарова Р.Р. Первичный гиперальдостеронизм в структуре артериальной гипертонии: актуальность проблем // Вестник современной клинической медицины. — 2015. — Т. 8, №6. — С. 5.
4. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по материалам Консенсуса по первичному гипе-ральдостеронизму 2008 г. // Эндокринная хирургия. — 2008. — №2 (3). — С. 6-18.
