CC BY
66
ОБЗОР
СЛЕЗОТЕЧЕНИЕ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Разносторонне рассмотрены, в том числе анатомически и морфологически, причины и механизмы возникновения слезотечения в пожилом и старческом возрасте, а также возможные его осложнения. Представлены основные методы диагностики патологических состояний, приводящих к слезотечению, даны практические рекомендации по тактике ведения и терапии пациентов с данной патологией.
Ключевые слова: слезотечение, выворот нижнего века, заворот нижнего века, лагоф-тальм, синдром сухого глаза, дакриоцистит, каналикулит, слезные точки, блефарит, конъюнктивит
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
Е.И. Фетцер , Н.Д. Фокина1, А.Э. Асламазова М.Н. Иванов2
1 ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинскийуниверситет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), Министерства здравоохранения Российской Федерации
2 ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней», Москва Российская Федерация
LACRIMATION IN ELDERLY AND SENILE PATIENTS
Causes and mechanisms of lacrimation in elderly and senile patients, as well as possible complications, are considered from different points of views including anatomical and morphological points of view. Main methods for diagnosing pathological conditions leading to lacrimation are given. Practical recommendations on the tactics for management and treatment of patients with this pathology are suggested.
Key words: lacrimation, lower eyelid ectropion, lower eyelid entropion, lagophthalmos, dry eye syndrome, dacryocystitis, canaliculitis, lacrimal points, blepharitis, conjunctivitis
Authors declare lack of any possible conflicts of interests.
E.I. Fettser1, N.D. Fokina1, А.Б. Aslamazova1,
2
M.N. Ivanov
1 Federal State Autonomous Educational Institution
of Higher Education «I.M. Sechenov First Moscow State Medical University» (Sechenov University) of the Ministry of Health of the Russian Federation
2
Federal State Budgetary Scientific Institution «Research Institute of Eye Diseases», Moscow, Russian Federation
Офтальмологи, врачи общей практики, терапевты и другие специалисты, работающие с пожилыми пациентами, довольно часто сталкиваются с жалобой больных на слезотечение. Зачастую эту проблему считают несущественной и уделяют ей недостаточно внимания. Однако слезотечение, или эпифора, создает значительный дискомфорт, нарушает привычный образ жизни пациентов, и в зависимости от этиологии может привести к серьезным осложнениям со стороны органа зрения при отсутствии адекватного лечения.
Периодически возникающая эпифора может быть обусловлена влиянием факторов внешней среды и быть физиологической защитной реакцией организма на раздражители. Подобными агентами служат ветер, дым, яркий свет, холод. Воздействуя на роговицу с большим количеством нервных окончаний первой ветви тройничного нерва, они вызывают рефлекторную гиперпродукцию слезы. При сборе анамнеза провоцирующие факторы довольно легко установить, и необходимость в специфической терапии отпадает. Исключение составляют случаи попадания
инородного тела в глаз или воздействия раздражающего химического вещества на глазную поверхность, что требует незамедлительной офтальмологической помощи.
Совершенно другую ситуацию и для врача, и для пациента представляют случаи длительного слезотечения, причины которого можно разделить на следующие группы.
Первая группа: факторы, вызывающие нарушение физиологического пассажа слезы при нормальной слезопродукции. Другая - причины гиперпродукции слезной жидкости при сохранении ее нормального оттока. Кроме того, возможно сочетание этих факторов.
Продолжительное слезотечение вызывает раздражение и мацерацию кожи в области век и носослезной борозды, а вынужденное постоянное промакивание слезы дополнительно повреждает кожные покровы и приводит к растяжению тканей нижнего века, что только усугубляет ситуацию.
При осмотре пациента с жалобами на слезотечение в первую очередь необходимо оценить положение нижнего века и нижней слезной точки. Так, в норме нижнее веко прилежит к глазному яблоку, и его реберный край располагается по нижней границе лимба роговицы, а нижняя слезная точка погружена в слезное озеро. Нормальное положение нижней слезной точки особенно важно: именно через нее происходит отток до 90% продуцируемой слезной жидкости. В поддержании нормального положения нижнего века и слезоотведения важное значение имеет круговая мышца глаза, которая, как известно, имеет ряд анатомических особенностей и обеспечивает мигание, произвольное смыкание век и зажмуривание. Так, пучок Горнера, являясь частью круговой мышцы глаза, окружает слезный мешок и, сокращаясь при мигательных движениях, способствует его опорожнению в полость носа. Поддержание нижнего века в стабильном состоянии и адаптации его края к глазной поверхности обеспечивает мышца Риолана, расположенная между корнями ресниц и протоками мейбомие-вых желез. Снижение тонуса круговой мышцы глаза, даже при анатомически правильном положении нижнего века, может быть причиной атонического слезотечения.
В связи с возрастными атрофическими изменениями тканей век, тарзальной пластинки и
растяжения связочного аппарата изначально возникает птоз нижнего века. В результате слезный ручей опускается, нижняя слезная точка соответственно смещается от слезного озера, происходит дислокация, а затем и ее выворот. Изменение положения нижней слезной точки нарушает слезоотведение и приводит к упорному слезотечению.
С течением времени в результате прогрессирующих инволюционных процессов происходит частичный, на начальном этапе, а в итоге и полный выворот нижнего века. Наличие даже частичного выворота нижнего века способствует развитию и поддержанию хронического блефарита и конъюнктивита, которые, в свою очередь, способствуют гиперпродукции слезы, что при нарушенном ее оттоке из-за дислокации нижней слезной точки лишь усугубляет ситуацию [1].
Более того, в пожилом и старческом возрасте у пациентов довольно часто диагностируют хронический конъюнктивит и блефарит как самостоятельные заболевания, в том числе и аллергической этиологии, зачастую обусловленные длительным применением офтальмологических препаратов. При этих состояниях даже небольшое количество слизистого или слизисто-гной-ного отделяемого способно обтурировать слезо-отводящие протоки, препятствуя нормальному пассажу слезы, несмотря на нормальное положение нижнего века и нижней слезной точки.
При длительном вывороте нижнего века происходят выраженные морфологические изменения в его структуре. Передний и задний реберные края сглаживаются, могут изъязвляться и в последующем рубцеваться. При данном состоянии существенные изменения претерпевает и паль-пебральная и бульбарная конъюнктива. В результате даже после оперативной коррекции положения нижнего века довольно долго сохраняется гиперемия конъюнктивы, чувство инородного тела и в некоторых случаях слезотечение. Назначение увлажняющих капель и мазей может существенно улучшить состояние этих пациентов.
Не стоит забывать, что выворот нижнего века может быть механическим (из-за наличия новообразования), в результате рубцовых изменений или развиться на фоне болезней соединительной ткани (например, склеродермии).
Отдельную группу составляют пациенты с острым параличом лицевого нерва (паралич Бел-
Пациент П. 78 лет. Паралич Белла (правосторонняя прозопоплегия). Жалобы на слезотечение, чувство дискомфорта в правом глазу, покраснение правого глаза.
А. Взгляд прямо. Бровь с правой стороны фиксирована. Глазная щель правого глаза расширена по сравнению с левым. Нижнее веко опущено, отстоит от глазного яблока. Слезостояние. Нижняя слезная точка не погружена в слезное озеро. Конъюн-ктивальная инъекция легкой степени.
Б. Попытка сомкнуть веки. Бровь с правой стороны фиксирована. Правый глаз: лагофтальм 8 мм, преимущественно за счет нижнего века. Симптом Белла слабо выражен. Виден значительный участок склеры и нижняя четверть роговицы. Положение нижнего века не меняется.
Левый глаз: лагофтальма нет. Подвижность век не ограничена.
ла) и с его хроническим параличом в результате травм, операций, в том числе по поводу неврино-мы слухового нерва, опухоли в области мосто-мозжечкового угла, нарушения мозгового кровообращения. Основная проблема для этих пациентов - невозможность произвольного смыкания век (лагофтальм), а это угроза язвы роговицы. Объем выделяемой слезной жидкости при параличе лицевого нерва зависит от уровня его повреждения. При наличии слезопродукции слезотечение, как правило, обусловлено атонией и паралитическим выворотом нижнего века, который существенно увеличивает степень лагофтальма (фото).
Необходимо помнить, что при частично сохранной функции лицевого нерва, а также в процессе его восстановления лагофтальм при попытке зажмуривания может отсутствовать, но быть существенно выраженным при мигании и быстро приводить к декомпенсации состояния роговицы. Поэтому очень важно диагностировать даже минимальные признаки ксероза (сухости) роговицы у этих пациентов: покраснение глаза и слезотечение [2,3]. Выбор адекватной корнеопротекторной терапии и своевременное направление к офтальмологу для хирургического устранения лагофтальма зачастую влияет на остроту зрения пациента, качество его жизни и сохранность глаза в целом.
Затрагивая неврологические аспекты слезотечения, при отсутствии других провоцирующих факторов, стоит упомянуть возможную рефлекторную гиперпродукцию слезы, обусловленную
невритом тройничного нерва и шейного симпатического сплетения.
Другой частой причиной слезотечения и покраснения глаз у пожилых пациентов бывает заворот нижнего века и трихиаз [1]. Неправильный рост ресниц и энтропион зачастую бывают следствием хронического блефарита и рубцово-го изменения края век, в том числе и вследствие перенесенных травм и операций. Ресницы, непрерывно или периодически контактируя с роговицей, вызывают ее раздражение и запускают защитный механизм, как и в случаях с инородным телом, стимулируя повышенную слезопро-дукцию. Важность диагностики заворота нижнего века и трихиаза обусловлена риском потери зрения. Даже одна ресница, касающаяся глазного яблока, способна привести к образованию эрозии и язвы роговицы в результате повреждения ее эпителия. Однако наличие заворота нижнего века не всегда столь очевидно. В некоторых случаях во время осмотра положение нижнего века в покое может быть нормальным. Поэтому, при наличии у пациента характерных жалоб и клинических признаков раздражения конъюнктивы и роговицы, следует попросить его сильно зажмуриться. После открытия век заворот нижнего века становится очевидным.
Как и выворот, заворот нижнего века требует хирургического лечения в условиях офтальмологического стационара. На догоспитальном этапе необходимо назначать корнеопротекторы, а при наличии слизито-гнойного или гнойного отделяемого - антибактериальные глазные мази и кап-
ли. В качестве временной меры, для облегчения состояния пациента и снижения риска травмирования роговицы, возможна фиксация нижнего века в правильном положении с помощью гипо-аллергенного лейкопластыря.
Устранять трихиаз также следует в кратчайший срок после его возникновения, при этом эпиляция неправильно растущих ресниц пинцетом, как правило, не эффективна и лишь оттягивает время до радикального вмешательства, ставя под угрозу сохранность зрения пациента.
В отсутствие патологии век следующей причиной слезотечения бывает патология слезоотво-дящего аппарата [1].
Стеноз и окклюзия слезных точек и слезоот-водящих канальцев служат безусловным препятствием к оттоку слезной жидкости. Наиболее частые причины стеноза и окклюзии: хронический блефарит, интраоперационная травма при хирургическом удалении новообразований медиального угла глаза и носослезной борозды, рубцовая деформация век, в том числе после локальной лучевой терапии образований той же области [4].
Следует отметить, что нередко эпифора может быть обусловлена патологией ЛОР-органов и быть первым признаком заболевания полости носа и околоносовых пазух. Распространенной патологией слезоотводящего аппарата, одно из проявлений которой - длительное слезотечение, бывает дакриоцистит, острый или хронический. Диагностика острого дакриоцистита, как правило, затруднений не вызывает. Хроническая же инфекция слезоотводящих путей представляет довольно опасную ситуацию, способную привести к серьезным осложнениям со стороны глаза, вплоть до гнойной язвы роговицы [5].
Помимо воспаления слезного мешка, нарушение оттока слезы может быть вызвано воспалением слезных канальцев, утолщением их стенки и сужением просвета вплоть до полной окклюзии. Причиной каналикулита в пожилом возрасте, наряду с бактериальной флорой, нередко выступает и грибковая, которая часто вызывает рецидив заболевания [6,7].
При подозрении на патологию слезоотводя-щего аппарата и непроходимость слезоотводящих путей проводят канальцевую и носовую пробы, оценивают проходимость путей с помощью введения через канюлю 0,9% раствора натрия хло-
рида, а также выполняют рентгенологическое исследование с контрастированием. Наличие патологического содержимого в слезном мешке устанавливают, надавив на область его проекции и наблюдая за отделяемым из слезных точек. Появление слизистого, слизисто-гнойного или гнойного отделяемого в них свидетельствует о воспалительном процессе.
Учитывая опасность непроходимости и гнойного содержимого в слезоотводящих путях, они должны быть устранены ЛОР-специалистами, в том числе и хирургическим путем, в довольно короткий срок.
Совершенно другая категория пациентов с жалобами на слезотечение - больные с синдромом сухого глаза (ССГ). Среди пожилых пациентов, особенно среди женщин в менопаузе, они составляют, по некоторым данным, 60% [8].
Как известно, за базовую секрецию слезы отвечают добавочные слезные железы Вольфринга и Краузе, расположенные в своде конъюнктивы и в области края тарзальной пластинки верхнего и нижнего века. В норме поверхность роговицы непрерывно увлажнена и защищена прекорне-альной слезной пленкой, которая имеет липид-ный, водный и муциновый компоненты, она же участвует в питании эпителия роговицы. Установлено, что с возрастом базальная продукция слезной жидкости может снижаться, меняется и структура прекорнеальной слезной пленки. Немаловажное значение в формировании ССГ у пожилых пациентов имеет и так называемый хронический глазной ишемический синдром.
Дегенеративные процессы в конъюнктиве приводят к уменьшению количества бокаловидных клеток, чему способствуют и перенесенные офтальмологические операции, острый и хронический конъюнктивит, в том числе аллергический. Инволюционные процессы век, особенно в сочетании с хроническим блефаритом, нарушают функции мейбомиевых желез, обеспечивающих формирование липидного слоя прекорне-альной слезной пленки, и тем самым нарушают ее стабильность [9,10]. Из-за изменения соотношения фаз и объема компонентов прекорнеаль-ная слезная пленка оказывается неполноценной, и в результате у пациентов развиваются признаки ССГ. Одним из проявлений ССГ служит рефлекторная гиперпродукция слезы и соответственно упорное слезотечение. Помимо непосредст-
венно слезотечения, пациента может беспокоить покраснение глаз и чувство дискомфорта, усиливающееся при работе на близком расстоянии, просмотре телепередач, работе за компьютером, пребывании в помещениях с кондиционированным воздухом или центральным отоплением в зимний период.
При наличии подобных жалоб во время сбора анамнеза особое внимание необходимо уделять наличию системных заболеваний соединительной ткани, патологии эндокринной системы, проводимой системной лекарственной терапии, в том числе р-адреноблокаторами, и препаратами химиотерапевтического ряда [1].
Чтобы диагностировать ССГ, необходимо исследовать базальную слезопродукцию при помощи теста Ширмера II (проба с анестетиком, который исключает рефлекторный компонент слезопродукции) и оценить стабильность пре-корнеальной слезной пленки с помощью теста Норна.
Однако следует отметить, что схожие жалобы могут быть обусловлены и неправильной коррекцией пресбиопии, так как астенопические явления способны существенно усиливать симптомы ССГ. Поэтому во всех случаях стоит обращать внимание на адекватность очковой коррекции пресбиопии, возраст пациента и его исходную рефракцию, а также на ее переносимость.
Следующий аспект, который следует рассмотреть, говоря о ССГ и слезотечении в пожилом и старческом возрасте, - увеличение числа пациентов, у которых была операция по поводу катаракты (факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ). Этот факт связан с общим старением населения планеты и одновременно с повышением доступности данного вида операций, результаты которой существенно повышают качество жизни больных и их социальную адаптацию [11]. Однако с увеличением прооперированных людей, возросло и число пациентов с впервые диагностированным ССГ в послеоперационном периоде, а также с усугублением начальных его признаков, если таковые наблюдались до операции. Это явление связывают с целым рядом факторов, в том числе и с гибелью бокаловидных клеток конъюнктивы в ходе вмешательства. В связи с этим в настоящее время разрабатывается новый интраоперационный подход [12,13]. Что касается послеоперационного периода, эти пациенты
должны длительно получать полноценную сле-зозаместительную терапию в зависимости от степени проявлений ССГ.
Необходимо отметить, что в последние годы существенно увеличилось число больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ). Для сохранения зрительных функций данным пациентам подбирают индивидуальный режим применения офтальмогипотензивных препаратов, придерживаться которого им необходимо фактически пожизненно. Однако продолжительное использование капель для снижения внутриглазного давления (ВГД) у ряда из них вызывает определенные негативные реакции, в том числе возникновение и усугубление существовавших признаков ССГ. Так, по данным некоторых авторов, у более 50% пациентов с ПОУГ есть признаки ССГ [14]. Негативное действие офталь-могипотензивных средств можно разделить на непосредственный фармакологический эффект вещества, например р-адреноблокаторов, и влияние консервантов в их составе, а именно бензал-кония хлорида, который оказывает прямое эпите-лиотоксическое действие на роговицу и конъюнктиву [15,16]. Более того, данный консервант способен вызывать аллергический блефароконъ-юнктивит и усугублять тем самым слезотечение. В связи с тем что использование данного консерванта в каплях различных классов довольно частое, следует учитывать его отрицательный эффект при назначении нескольких видов капель, особенно в случае полипрогмазии [17].
Таким образом, крайне важно своевременно диагностировать ССГ и назначать адекватную слезозаместительную терапию пациентам пожилого и старческого возраста после операции по поводу катаракты, больным с глаукомой, сахарным диабетом и другими эндокринными нарушениями, гипертонической болезнью, а также пациентам с заболеваниями соединительной ткани. Слезозаменители способствуют не только восполнению недостающего объема слезной жидкости, но и нормализуют ее состав, стабилизируют прекорнеальную слезную пленку, снижая тем самым рефлекторную гиперпродукцию слезы. При выборе препарата слезозаместительной терапии желательно отдавать предпочтение формам, не содержащим консервант, что особенно актуально для пациентов, получающих длительную терапию и уже имеющих признаки ССГ. Режим
дозирования и вязкость любрикантов зависят исключительно от степени тяжести ССГ. При выраженных явлениях следует назначать препараты с большей вязкостью, чередуя их с менее вязкими формами, что связанно с нежелательным эффектом затуманивания от густых гелей, мазей и плохой его переносимостью больными, особенно с низкой остротой зрения.
Из всего вышесказанного следует, что пациенты со слезотечением нуждаются в комплексном подходе и активном выявлении причин этого состояния. Как уже упомянуто, ряд факторов, приводящих к слезотечению, можно устранить только хирургическим путем в условиях офтальмологического стационара. Своевременность их выявления играет решающую роль в достижении положительного результата и сохранения зрения. Пациенты, не требующие хирургического лечения, нуждаются в адекватной терапии, которая существенно повышает качество жизни и степень удовлетворенности оказанием помощи.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Stull C., Valdes-Rodriguez R., Shafer B.M. The Prevalence and Characteristics of Chronic Ocular Itch: A Cross-Sectional Survey. Itch (Phila). 2017; 2(1): e4. Doi: 10.1097/itx.0000000000000004
2. Искусных Н.С., Груша Я.О. Коррекция паралитического лагофтальма. Вестник офтальмологии. 2015; 131 (2): 105-109. Doi: 10.17116/oftalma20151312105-109. Iskus-nyh N.S., Grusha Ja.O. Korrektsija paraliticheskogo lagoftal'ma. Vestnik oftal'mologii. 2015; 131 (2): 105-109. Doi: 10.17116/oftalma20151312105-109 [Iskusnykh N.S., Grusha Ja.O. Correction of Paralytic Lagophthalmos. Annals of Ophthalmology. 2015; 131(2): 105-109. Doi: 10.17116/oftalma20151312105-109] (In Russ.).
3. Kwon K.Y., Jang S.Y., Yoon J.S. Long-Term Outcome of Combined Lateral Tarsal Strip with Temporal Permanent Tarsorrhaphy for Correction of Paralytic Ectropion Caused by Facial Nerve Palsy. J. Craniofac. Surg. 2015; 26(5): e409-412. Doi: 10.1097/SCS.0000000000001875
4. Hur M.C., Jin S.W., Roh M.S., Jeong W.J., Ryu W.Y., Kwon Y.H., Ahn H.B. Classification of Lacrimal Punctal Stenosis and Its Related Histopathological Feature in Patients with Epiphora. Korean J. Ophthalmol. 2017; 31(5): 375-382. Doi: 10.3341/kjo.2016.0129
5. Смирнова А.С., Порицкий Ю.В., Воронов А.В. Комплексное лечение хронического дакриоцистита и сопутствующей патологии полости носа и околоносовых пазух. Российская ринология. 2016; 24 (1): 34-37. Doi: 10.17116/rosrino201624134-37. Smirnova A.S., Porit-skij Ju.V., Voronov A.V. Kompleksnoe lechenie hron-icheskogo dakriotsistita i soputstvujuschej patologii polosti nosa i okolonosovyh pazuh. Rossijskaja rinologija. 2016; 24 (1): 34-37. Doi: 10.17116/rosrino201624134-37. [Smir-
nova A.S., Poritskiy Ju.V., Voronov A.V. Combined Treatment of Chronic Dacryocystitis and Associated Pathology of Nasal Cavity and Paranasal Sinuses. Russian Rhinology. 2016; 24(1): 34-37. Doi: 10.17116/rosrino201624134-37] (In Russ.).
6. Koh S., Inoue Y., Ochi S., Takai Y., Maeda N., Nishida K. Quality of Vision in Eye with Epiphora Undergoing Lacrimal Passage Intubation. Amer. J. Ophthalmol. 2017; 181: 71-78. Doi: 10.1016/j.ajo.2017.06.022
7. Siowik M., Biernat M.M., Urbaniak-Kujda D., Kapelko-Siowik K., Misiuk-Hojio M. Mycotic Infections of the Eye. Adv. Clin. Exp. Med. 2015; 24(6): 1113-1117. Doi: 10.17219/acem/50572
8. Садовникова Н.Н., Кутушева Г.Ф. Особенности клиники, диагностики и лечения синдрома «сухого глаза» у женщин в постменопаузе. Педиатрия. 2014; 5 (2): 25. Doi: 10.17816/ped5225-29. Sadovnikova N.N., Kutushe-va G.F. Osobennosti kliniki, diagnostiki i lechenija sindroma «suhogo glaza» u zhenschin v postmenopauze. Pedi-atrija. 2014; 5 (2): 25. Doi: 10.17816/ped5225-29. [Sadovnikova N.N., Kutusheva G.F. Clinical Manifestations, Diagnosis and Treatment of Dry Eye Syndrome in Postmenopausal Women. Pediatrics. 2014; 5(2): 25. Doi: 10.17816/ped5225-29 (In Russ.).
9. Jester J.V., Parfitt G.J., Brown D.J. Meibomian Gland Dysfunction: Hyperkeratinization or Atrophy? BMC Ophthalmology. 2015; Dec 17; 15 Suppl 1:156. Doi: 10.1186/ s12886-015-0132-x
10. Finis D., Ackermann P., Pischel N., Konig C., Hayajneh J., Borrelli M. Evaluation of Meibomian Gland Dysfunction and Local Distribution of Meibomian Gland Atrophy by Non-contact Infrared Meibography. Current eye research. 2015; 40(10): 982-989. Doi: 10.3109/02713683.2014.971929
11. Бухер С. Современные тенденции старения населения России. Вестн.Российс. акад. наук. 2016; 86 (3): 215-223. Doi: 10.7868/S0869587316030051. Buher S. Sovremen-nye tendentsii starenija naselenija Rossii. Vestnik Rossi-jskojAkademiiNauk. 2016; 86 (3): 215-223. Doi: 10.7868/ S08695873160 Bukher S. Sovremennye tendentsii stareni-ya naseleniya Rossii [Ageing of the Population in the Russian Federation: The Current Trends and Indicators]. Vest-nik rossiyskoy akademii nauk [Herald of the Russian Academy of Sciences]. 2016; 86 (3): 215-223] Doi: 10.7868/ S0869587316030051 (In Russ.)].
12. Zhao X., Xia S., Chen Y. Comparison of the Efficacy between Topical Diquafosol and Artificial Tears in the Treatment of Dry Eye Following Cataract Surgery. A Meta-Anal-ysis of Randomized Controlled Trials. Medicine. 2017; 96: 39(e8174). Doi: 10.1097/MD.0000000000008174
13. Xue W., Zhu M.M., Zhu B.J., Huang J.N., Sun Q., Miao Y.Y., Zou H.D. Long-Term Impact of Dry Eye Symptoms on Vision-Related Quality of Life after Phacoemulsification Surgery. Int. Ophthalmol. 2018; Feb 1. Doi: 10.1007/ s10792-018-0828-z
14. Бойко Э.В., Симакова И.Л., Якушев Д.Ю., Игнатьев С.А., Алексеев И.Б., Мельникова Н.В., Алябьев М.В., Мальцев Д.С. Синдром сухого глаза при первичной открыто-угольной глаукоме. Вестн. офтальмол. 2015; 131 (3): 22-26. Doi: 10.17116/oftalma2015131322-26. Boiko E.V., Simakova I.L., Jakushev D.Ju., Ignat'ev S.A., Alekseev I.B., Mel'nikova N.V., Aljab'ev M.V., Mal'tsev D.S. Sindrom suhogo glaza pri pervichnoi otkrytougol'noi glaukome. Vestn. oftal'mol. 2015; 131 (3): 22-26. Doi: 10.17116/
oftalma2015131322-26. [Boyko E.V., Simakova I.L., Jaku-shev D.Ju., Ignatev S.A., Alekseev I.B., Melnikova N.V., Alyabev M.V., Maltsev D.S. Dry Eye Syndrome in Patients with Primary Open Angle Glaucoma. Annals of Ophthalmology] 2015; 131(3): 22-26. Doi: 10.17116/ oftalma2015131322-26] (In Russ.)
15. Katz G., Spring C.L., Craven E.R., Montecci-Palmer M. Ocular Surface Disease in Patients with Glaucoma or Ocular Hypertension Treated with Either BAK-Preserved Latanoprost or BAK-Free Travoprost. Clinical Ophthalmol. 2010; 4(1): 1253-1261. Doi: 10.2147/0PTH.S14113
16. Ammar D.A., Noecker R.J., Kahook M.Y. Effects of Ben-zalkonium Chloride-Preserved, Polyquad-Preserved, and
Sofzia-Preserved Topical Glaucoma Medications on Human Ocular Epithelial Cells. Adv. Ther. 2010; 27(11): 837845. Doi: 10.1007/s12325-010-0070-1 17. Ramli N., Supramaniam G., Samsudin A., Juana A., Zahari M., Choo M.M. Ocular Surface Disease in Glaucoma: Effect of Polypharmacy and Preservatives. Optom. Vis. Sci. 2015; 92(9): e222-226. Doi: 10.1097/ 0PX.0000000000000542
Поступила 05.10.2018 Принята к опубликованию 17.10.2018 Received 05.10.2018 Accepted 17.10.2018
Сведения об авторах
Фетцер Елена Игоревна - к.м.н., доцент кафедры глазных болезней, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет), 119021, Москва, ул. Россолимо, д. 11а. Тел.: 8(499)248006-00. E-mail: elenafettser@yandex.ru.
Фокина Наталья Дмитриевна - к.м.н., доцент кафедры глазных болезней, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет), 119021, Москва, ул. Россолимо, д. 11а. Тел.: 8(499)248-06-00. E-mail: nataly.d.fokina@yandex.ru.
Асламазова Анна Эдуардовна - к.м.н., доцент кафедры глазных болезней, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет), 119021, Москва, ул. Россолимо, д. 11а. Тел.: 8(499)248-13-65. E-mail: aslglaz@yandex.ru.
Иванов Михаил Николаевич - д.м.н., Научно-исследовательский институт глазных болезней, 119021, Москва, ул. Россолимо, д. 11а. Тел.: 8(499)248-08-49. E-mail: info@mnoo.org.
About the authors
Fettser Elena I. - Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Ophthalmology, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), 119021, Rossolimo street 11a, Moscow. Tel.: 8(499)248-06-00. E-mail: elenafettser@yandex.ru.
Fokina Natalia D. - Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Ophthalmology, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), 119021, Rossolimo street 11a, Moscow. Tel.: 8(499)248-06-00. E-mail: nataly.d.fokina@yandex.ru.
Aslamazova Anna E. - Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Ophthalmology, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), 119021, Rossolimo street 11a, Moscow. Tel.: 8(499)248-13-65. E-mail: aslglaz@yandex.ru.
Ivanov Mishail N. - Doktor of Medical Sciences, Research Institute of Eye Disease,119021, Rossolimo street 11a, Moscow. Tel.: Ten.:8(499)248-08-49. E-mail: info@mnoo.org.
DOI: 10.26347/1607-2499201811-12051-056
LACRIMATION IN ELDERLY AND SENILE PATIENTS
Causes and mechanisms of lacrimation in elderly and senile patients, as well as possible complications, are considered from different points of views including anatomical and morphological points of view. Main methods for diagnosing pathological conditions leading to lacrimation are given. Practical recommendations on the tactics for management and treatment of patients with this pathology are suggested.
Key words: lacrimation, lower eyelid ectropion, lower eyelid entropion, lagophthalmos, dry eye syndrome, dacryocystitis, canaliculitis, lacrimal points, blepharitis, conjunctivitis
Authors declare lack of any possible conflicts of interests.
E.I. Fettser1, N.D. Fokina1, А.Б. Aslamazova1,
2
M.N. Ivanov
1 Federal State Autonomous Educational Institution
of Higher Education «I.M. Sechenov First Moscow State Medical University» (Sechenov University) of the Ministry of Health of the Russian Federation
2
Federal State Budgetary Scientific Institution «Research Institute of Eye Diseases», Moscow, Russian Federation
Ophthalmologists, general physicians, primary care physicians and other specialists working with elderly patients often face patients' complaints about lacrimation. This problem is often considered insignificant, and not enough attention is paid to it. However, lacrimation or epiphora creates significant discomfort, disrupts the usual way of life of patients, and, depending on the etiology and in the absence of adequate treatment, it can lead to serious complications associated with vision.
Periodically arising epiphora may be due to the effect of environmental factors, and it may be a physiological protective response of the body to stimuli. Such stimuli include wind, smoke, bright light, cold. They cause reflex hypersecretion of tears by affecting the cornea with a large number of nerve endings of the first branch of trigeminal nerve. When compiling anamnesis, triggering factors are quite easy to determine, and the need for specific treatment decreases. Exception applies to the cases of a foreign body in the eye or an irritating chemical exposure to the eye surface, which requires immediate eye care.
Cases of prolonged lacrimation, the causes of which can be divided into the following groups, comprise completely different situation for both the doctor and the patient.
The first group: factors causing a violation of the physiological passage of tears while normal tear secretion. The second group: causes of hypersecretion of lacrimal fluid while maintaining its normal out-
flow. In addition, a combination of these factors is possible.
Prolonged lacrimation causes irritation and maceration of skin in the area of eyelids and nasolacrimal sulcus, and forced constant blotting of tears additionally damages skin and leads to the stretching of lower eyelid tissues, which only aggravates the situation.
When examining a patient with complaints about lacrimation, it is first necessary to assess the position of the lower eyelid and the lower lacrimal point. Thus, under normal conditions, the lower eyelid is adjacent to the eyeball, and its costal margin is located at the lower border of the cornea limb, and the lower lacrimal point is immersed in the lacrimal lake. Normal position of the lower lacrimal point is especially important: it is involved in the outflow of up to 90% of the produced lacrimal fluid. Orbicular muscle of the eye is important for maintaining the normal position of the lower eyelid, as well as normal tear secretion. It has a number of anatomical features, and it is responsible for blinking, arbitrary closing of the eyelids and closing of the eyes. Thus, Horner's bundle being a part of the orbicular muscle of the eye surrounds the lacrimal sac, and contracting with blinking movements it promotes its emptying into the nasal cavity. Riolan's muscle located between the roots of the eyelashes and the ducts of the meibomian glands keeps the lower eyelid in a stable position and adapts its edge to the eye surface. De-
Photo. Patient P. 78 years. Bell's palsy (right-sided prosopoplegia). Complaints about lacrimation, discomfort in the right eye, redness of the right eye.
A. Straight look. Eyebrow on the right side is fixed. Eye slit of the right eye is enlarged compared to the left eye. Lower eyelid is lowered, spaced from the eyeball. Tears in the eyes. Lower lacrimal point is not immersed in the lacrimal lake. Mild conjunctival injection.
B. Attempt to close the eyelids. Eyebrow on the right side is fixed. Right eye: lagophthalmos 8 mm, mainly due to the lower eyelid. Bell's symptom is mild. One can see a significant portion of the sclera and the lower quarter of the cornea. Position of the lower eyelid does not change.
Left eye: no lagophthalmos. Eyelids mobility is unlimited.
crease in the tone of the orbicular muscle of the eye may be the cause of atonic lacrimation even with the anatomically correct position of the lower eyelid.
Ptosis of the lower eyelid initially occurs due to age-related atrophic changes in the tissues of the eyelids, tarsal plate and stretching of the ligamentous apparatus. As a result, the lacrimal stream descends, the lower lacrimal point shifts from the lacrimal lake, which leads to its dislocation and ectropion. Change in the position of the lower lacrimal point violates tear secretion and leads to persistent lacrimation.
Over time, as a result of progressive involutional processes, a partial, at the initial stage, and, as a result, a complete lower eyelid ectropion occur. Even partial lower eyelid ectropion contributes to the development and maintenance of chronic blepharitis and conjunctivitis, which contributes to the hypersecretion of tears, which only aggravates the situation in case of the impaired outflow due to the dislocation of the lower lacrimation point [1].
Moreover, chronic conjunctivitis and blepharitis are often diagnosed in elderly and senile patients as independent diseases including of allergic etiology; they are often associated with prolonged use of ophthalmic drugs. Under these conditions, even a small amount of mucous or mucopurulent fluid can occlude the lacrimal ducts hindering the normal passage of tears, despite the normal position of the lower eyelid and the lower lacrimation point.
When prolonged lower eyelid ectropion, profound morphological changes in its structure occur. The front and rear costal edges are smoothed, ulcers
and cicatrices may appear. Under this condition, both palpebral and bulbar conjunctivas undergo significant changes. As a result, even after the surgical correction of the lower eyelid position, conjunctival hyperemia, foreign body sensation and, in some cases, lacrimation, persist for a long time. Prescription of moisturizing drops and ointments can significantly improve the condition of these patients.
Do not forget that the lower eyelid ectropion may be mechanical (due to the presence of tumors), it may appear in the result of cicatricial changes, or it may develop against the connective tissue diseases (for example, scleroderma).
Separate group includes patients with acute facial nerve palsy (Bell's palsy) and with chronic facial nerve palsy as a result of injuries, surgeries, including for neuroma of the auditory nerve, a tumor in the area of the bridge-cerebellar angle, and cerebral circulation disorder. The main problem for these patients is the impossibility of arbitrary closing of the eyelids (lagophthalmos), which may lead to corneal ulcer. Volume of secreted lacrimal fluid in case of facial nerve palsy depends on the level of its damage. In the presence of tear secretion, lacrimation is usually caused by atony and paralytic ectropion of the lower eyelid, which significantly increases the degree of lagophthalmos.
It must be remembered that with a partially preserved function of the facial nerve, as well as in the process of its restoration, the lagophthalmos may be absent when attempting to close the eyes, but it can be significantly profound during blinking and it can quickly lead to the cornea decompensation. There-
fore, it is very important to diagnose even minimum signs of xerosis (dryness) of the cornea in these patients: eye redness and lacrimation [2,3]. Choice of adequate corneoprotective therapy and timely referral to an ophthalmologist for surgical treatment of lagophthalmos often influence on the patient's visual acuity, quality of life and the safety of the eye as a whole.
Speaking about the neurological aspects of lacri-mation, in the absence of other triggering factors, it is worth mentioning the possible reflex hypersecretion of tears caused by neuritis of trigeminal nerve and cervical sympathetic plexus.
Lower eyelid entropion and trichiasis are another common cause of lacrimation and redness of the eyes in elderly patients [1]. Wrong growth of eyelashes and entropion are often the result of chronic blepharitis and cicatricial changes in the margin of the eyelids including as a result of injuries and surgeries. Eyelashes continuously or periodically contacting the cornea cause its irritation and trigger a protective mechanism as in the case of a foreign body, they stimulate increased tear secretion. Importance of diagnosing lower eyelid entropion and trich-iasis is associated with the risk of vision loss. Even one eyelash touching the eyeball can lead to erosion and corneal ulcer as a result of damage to its epithelium. However, lower eyelid entropion is not always so obvious. In some cases, during the examination, the position of the lower eyelid at rest may be normal. Therefore, if the patient has specific complaints and clinical signs of irritation of the conjunctiva and the cornea, you should ask him/her to close his/her eyes tightly. After opening the eyelids, lower eyelid entropion becomes apparent.
Like in case of lower eyelid ectropion, lower eyelid entropion requires surgical treatment under the conditions of an ophthalmologic in-patient department. At the pre-hospital stage, it is necessary to prescribe corneoprotectors, and in the presence of mu-copurulent or purulent fluid - antibacterial eye ointments and drops. As a temporary measure, to alleviate the patient's condition and reduce the risk of damage to the cornea, it is possible to fix the lower eyelid in the correct position using a hypoallergenic adhesive tape.
Trichiasis should also be eliminated as soon as possible after its occurrence, while epilation of incorrectly growing eyelashes with tweezers is usually
not effective and only delays the time until radical intervention endangering the patient's vision.
In the absence of eyelid pathology, the next cause of lacrimation is pathology of the lacrimal apparatus [1].
Stenosis and occlusion of the lacrimal points and lacrimal ducts serve as an absolute obstacle to the outflow of lacrimal fluid. The most common causes of stenosis and occlusion are as follows: chronic blepharitis, intraoperative trauma during surgical removal of tumors of the medial angle of the eye and nasolacrimal sulcus, cicatricial deformity of the eyelids, including after local radiation therapy of lesions of the same area [4].
It should be noted that epiphora may be associated with the pathology of the ENT organs, and it may be the first sign of a disease of the nasal cavity and paranasal sinuses. Dacryocystitis, acute or chronic, can be a common pathology of the lacrimal apparatus, one of the manifestations of which includes prolonged lacrimation. Diagnosis of acute dacryocysti-tis, as a rule, does not cause difficulties. Chronic infection of the lacrimal passages is a rather dangerous situation that can lead to serious complications associated with the eye, even purulent corneal ulcer may occur [5].
In addition to inflammation of the lacrimal sac, a violation of the outflow of tears can be caused by inflammation of the lacrimal ducts, thickening of their walls and narrowing of the lumen leading to complete occlusion. Mycetology along with the bacterial flora can cause canaliculitis in elderly patients. Mycetology often causes a relapse of the disease [6,7].
In case of suspected pathology of the lacrimal apparatus and obstruction of the lacrimal passages, tubular and nasal tests are performed, the patency of the passages is assessed by introducing 0.9% sodium chloride solution through the cannula, and X-ray examination with contrast enhancement is performed. The presence of pathological contents in the lacrimal sac is established by pressing on the area of ??its projection and observing the discharge from the lacrimal points. Mucous, mucopurulent or purulent fluid in the lacrimal points indicates an inflammatory process.
Given the danger of obstruction and purulent fluid in the lacrimal passages, they must be eliminated by ENT specialists including through surgical treatment in a rather short period of time.
Patients with dry eye syndrome (DES) are a completely different category of patients with complaints about lacrimation. Among elderly patients, especially among women during menopause, they constitute 60% according to some data [8].
As it is known, the additional lacrimal glands of Wolfring and Krause located in the vault of the conjunctiva and in the region of the tarsal plate of the upper and lower eyelids are responsible for the basic secretion of tears. Normally, the corneal surface is continuously moistened and protected by the pre-corneal film, which has lipid, water, and mucin components, and it also participates in the nutrition of the corneal epithelium. It has been established that the basal secretion of lacrimal fluid can decrease with age; the structure of the precorneal film also changes. So-called chronic ocular ischemic syndrome is equally important in the formation of DES in elderly patients.
Degenerative processes in the conjunctiva lead to a decrease in the number of goblet cells. Ophthalmo-logic surgeries, acute and chronic conjunctivitis, including allergic one, also contribute to the above-mentioned decrease. Involutional processes of the eyelids, especially in combination with chronic blepharitis, impair the functions of the meibomian glands, which ensure the formation of the lipid layer of the precorneal film, and thereby violate its stability [9,10]. Due to the change in the ratio of the phases and the volume of the components, the precorneal film is incomplete, and as a result, patients have signs of DES. One of the manifestations of DES includes reflex hypersecretion of tears and, accordingly, persistent lacrimation. In addition to lacrimation, patients may have redness of the eyes and discomfort, which is aggravated when working at close range, watching TV, using computer, staying in air-conditioned rooms or rooms with central heating in winter.
When compiling anamnesis, in the presence of such complaints, special attention should be paid to the presence of systemic connective tissue diseases, endocrine system pathology, systemic drug therapy including p-adrenoceptor blockers and chemotherapy drugs [1].
In order to diagnose DES, it is necessary to examine the basal tear secretion using the Schirmer II test (an anesthetic test that excludes the reflex component of tear secretion) and assess the stability of the precorneal film using the Norn test.
However, it should be noted that similar complaints may be due to improper correction of presbyopia, since asthenopic phenomena can significantly increase the symptoms of DES. Therefore, in all cases, it is worth paying attention to the adequacy of presbyopia spectacle correction, the patient's age and his/her initial refraction, as well as the tolerability.
The next aspect that should be considered when talking about DES and lacrimation in elderly and senile patients is the increase in the number of patients who have had cataract surgery (phacoemulsification with IOL implantation). This fact is associated with the general aging of the population of the planet and at the same time with the increased availability of this type of surgery, the results of which significantly improve the quality of life of patients and their social adaptation [11]. However, with the increase in the number of people after surgery, the number of patients with newly diagnosed DES in the postoperative period increased too, as well as with the aggravation of DES initial signs if any were observed before surgery. This phenomenon is associated with a number of factors, including the death of conjuncti-val goblet cells during surgery. In this regard, a new intraoperative approach is being developed [12,13]. As for the postoperative period, these patients should receive a long-term tear substitutive therapy depending on the degree of DES manifestations.
It should be noted that in recent years the number of patients with primary open angle glaucoma (POAG) has significantly increased. In order to preserve the visual functions of these patients, an individual mode of the use of ocular hypotensive drugs is selected. They must follow this mode virtually during the whole life. However, the prolonged use of drops to reduce intraocular pressure (IOP) causes certain negative reactions in some patients, including the emergence and aggravation of DES signs. According to some authors, more than 50% of patients with POAG have DES signs [14]. Negative effect of ocular hypotensive drugs can be divided into the direct pharmacological effect of a substance, for example, p-adrenoceptor blockers, and the effect of preservatives in their composition, namely benza-lkonium chloride, which has a direct epithelial toxic effect on the cornea and conjunctiva [15,16]. Moreover, this preservative can cause allergic blepharo-conjunctivitis and thereby aggravate lacrimation. Due to the fact that the use of this preservative in drops of various classes is quite frequent, its nega-
tive effect should be taken into account when prescribing several types of drops, especially in case of polypharmacy [17].
Thus, it is extremely important to diagnose DES in a timely manner and prescribe adequate tear substitutive therapy to elderly and senile patients after cataract surgery, patients with glaucoma, diabetes and other endocrine disorders, hypertension, connective tissue diseases. Tear substitutes not only refill the missing volume of lacrimal fluid, but also normalize its composition, stabilize the precorneal film thereby reducing the reflex hypersecretion of tears. When choosing a drug for tear substitutive therapy, it is desirable to give preference to forms that do not contain a preservative, which is especially important for patients receiving long-term therapy and already having DES signs. Dosage mode and viscosity of lubricants depend solely on the severity of DES. When expressed phenomena, it is necessary to prescribe drugs with greater viscosity alternating them with less viscous forms, which is associated with an undesirable effect of veiling from thick gels, ointments and poor patient tolerance, especially in case of patients with low visual acuity.
It follows from the above that patients with lac-rimation need a comprehensive approach and active detection of the causes of this condition. As already mentioned, a number of factors leading to lacrima-tion can only be eliminated surgically under the conditions of an ophthalmologic in-patient department. The timeliness of their determination plays a crucial role in achieving a positive result and maintaining vision. Patients who do not require surgical treatment need adequate treatment, which significantly improves the quality of life and the degree of satisfaction with the care.
REFERENCES
1. Stull C., Valdes-Rodriguez R., Shafer B.M. The Prevalence and Characteristics of Chronic Ocular Itch: A Cross-Sectional Survey. Itch (Phila). 2017; 2(1): e4. Doi: 10.1097/itx.0000000000000004
2. Искусных Н.С., Груша Я.О. Коррекция паралитического лагофтальма. Вестник офтальмологии. 2015; 131 (2): 105-109. Doi: 10.17116/oftalma20151312105-109. Iskus-nyh N.S., Grusha Ja.O. Korrektsija paraliticheskogo lagoftal'ma. Vestnik oftal'mologii. 2015; 131 (2): 105-109. Doi: 10.17116/oftalma20151312105-109 [Iskusnykh N.S., Grusha Ja.O. Correction of Paralytic Lagophthalmos. Annals of Ophthalmology. 2015; 131(2): 105-109. Doi: 10.17116/oftalma20151312105-109] (In Russ.).
3. Kwon K.Y., Jang S.Y., Yoon J.S. Long-Term Outcome of Combined Lateral Tarsal Strip with Temporal Permanent Tarsorrhaphy for Correction of Paralytic Ectropion Caused by Facial Nerve Palsy. J. Craniofac. Surg. 2015; 26(5): e409-412. Doi: 10.1097/SCS.0000000000001875
4. Hur M.C., Jin S.W., Roh M.S., Jeong W.J., Ryu W.Y., Kwon Y.H., Ahn H.B. Classification of Lacrimal Punctal Stenosis and Its Related Histopathological Feature in Patients with Epiphora. Korean J. Ophthalmol. 2017; 31(5): 375-382. Doi: 10.3341/kjo.2016.0129
5. Смирнова А.С., Порицкий Ю.В., Воронов А.В. Комплексное лечение хронического дакриоцистита и сопутствующей патологии полости носа и околоносовых пазух. Российская ринология. 2016; 24 (1): 34-37. Doi: 10.17116/rosrino201624134-37. Smirnova A.S., Porit-skij Ju.V., Voronov A.V. Kompleksnoe lechenie hron-icheskogo dakriotsistita i soputstvujuschej patologii polosti nosa i okolonosovyh pazuh. Rossijskaja rinologija. 2016; 24 (1): 34-37. Doi: 10.17116/rosrino201624134-37. [Smirnova A.S., Poritskiy Ju.V., Voronov A.V. Combined Treatment of Chronic Dacryocystitis and Associated Pathology of Nasal Cavity and Paranasal Sinuses. Russian Rhinolo-gy. 2016; 24(1): 34-37. Doi: 10.17116/rosrino201624134-37] (In Russ.).
6. Koh S., Inoue Y., Ochi S., Takai Y., Maeda N., Nishida K. Quality of Vision in Eye with Epiphora Undergoing Lacrimal Passage Intubation. Amer. J. Ophthalmol. 2017; 181: 71-78. Doi: 10.1016/j.ajo.2017.06.022
7. Siowik M., Biernat M.M., Urbaniak-Kujda D., Kapelko-Siowik K., Misiuk-Hojio M. Mycotic Infections of the Eye. Adv. Clin. Exp. Med. 2015; 24(6): 1113-1117. Doi: 10.17219/acem/50572
8. Садовникова Н.Н., Кутушева Г.Ф. Особенности клиники, диагностики и лечения синдрома «сухого глаза» у женщин в постменопаузе. Педиатрия. 2014; 5 (2): 25. Doi: 10.17816/ped5225-29. Sadovnikova N.N., Kutushe-va G.F. Osobennosti kliniki, diagnostiki i lechenija sindroma «suhogo glaza» u zhenschin v postmenopauze. Pedi-atrija. 2014; 5 (2): 25. Doi: 10.17816/ped5225-29. [Sadovnikova N.N., Kutusheva G.F. Clinical Manifestations, Diagnosis and Treatment of Dry Eye Syndrome in Postmenopausal Women. Pediatrics. 2014; 5(2): 25. Doi: 10.17816/ped5225-29 [In Russ.].
9. Jester J.V., Parfitt G.J., Brown D.J. Meibomian Gland Dysfunction: Hyperkeratinization or Atrophy? BMC Ophthalmology. 2015; Dec 17; 15 Suppl 1:156. Doi: 10.1186/ s12886-015-0132-x
10. Finis D., Ackermann P., Pischel N., Konig C., Hayajneh J., Borrelli M. Evaluation of Meibomian Gland Dysfunction and Local Distribution of Meibomian Gland Atrophy by Non-contact Infrared Meibography. Current eye research. 2015; 40(10): 982-989. Doi: 10.3109/02713683.2014.971929
11. Бухер С. Современные тенденции старения населения России. Вестн. Российс. акад. наук. 2016; 86 (3): 215-223. Doi: 10.7868/S0869587316030051. Buher S. Sovremen-nye tendentsii starenija naselenija Rossii. Vestnik Rossi-jskojAkademiiNauk. 2016; 86 (3): 215-223. Doi: 10.7868/ S08695873160 Bukher S. Sovremennye tendentsii stareni-ya naseleniya Rossii [Ageing of the Population in the Russian Federation: The Current Trends and Indicators]. Vest-nik rossiyskoy akademii nauk [Herald of the Russian Academy of Sciences]. 2016; 86 (3): 215-223] Doi: 10.7868/ S0869587316030051 (In Russ.)].
12. Zhao X., Xia S., Chen Y. Comparison of the Efficacy between Topical Diquafosol and Artificial Tears in the Treatment of Dry Eye Following Cataract Surgery. A Meta-Anal-ysis of Randomized Controlled Trials. Medicine. 2017; 96: 39(e8174). Doi: 10.1097/MD.0000000000008174
13. Xue W., Zhu M.M., Zhu B.J., Huang J.N., Sun Q., Miao Y.Y., Zou H.D. Long-Term Impact of Dry Eye Symptoms on Vision-Related Quality of Life after Phacoemulsification Surgery. Int. Ophthalmol. 2018; Feb 1. Doi: 10.1007/ s10792-018-0828-z
14. Бойко Э.В., Симакова И.Л., Якушев Д.Ю., Игнатьев С.А., Алексеев И.Б., Мельникова Н.В., Алябьев М.В., Мальцев Д.С. Синдром сухого глаза при первичной открыто-угольной глаукоме. Вестн. офтальмол. 2015; 131 (3): 22-26. Doi: 10.17116/oftalma2015131322-26. Boiko E.V., Simakova I.L., Jakushev D.Ju., Ignat'ev S.A., Alekseev I.B., Mel'nikova N.V., Aljab'ev M.V., Mal'tsev D.S. Sindrom suhogo glaza pri pervichnoi otkrytougol'noi glaukome. Vestn. oftal'mol. 2015; 131 (3): 22-26. Doi: 10.17116/ oftalma2015131322-26. [Boyko E.V., Simakova I.L., Jakushev D.Ju., Ignatev S.A., Alekseev I.B., Melnikova N.V., Alyabev M.V., Maltsev D.S. Dry Eye Syndrome in Pa-
tients with Primary Open Angle Glaucoma. Annals of Ophthalmology] 2015; 131(3): 22-26. Doi: 10.17116/ oftalma2015131322-26] (In Russ.)
15. Katz G., Spring C.L., Craven E.R., Montecci-Palmer M. Ocular Surface Disease in Patients with Glaucoma or Ocular Hypertension Treated with Either BAK-Preserved Latanoprost or BAK-Free Travoprost. Clinical Ophthalmol. 2010; 4(1): 1253-1261. Doi: 10.2147/OPTH.S14113
16. Ammar D.A., Noecker R.J., Kahook M.Y. Effects of Ben-zalkonium Chloride-Preserved, Polyquad-Preserved, and Sofzia-Preserved Topical Glaucoma Medications on Human Ocular Epithelial Cells. Adv. Ther. 2010; 27(11): 837-845. Doi: 10.1007/s12325-010-0070-1
17. Ramli N., Supramaniam G., Samsudin A., Juana A., Zahari M., Choo M.M. Ocular Surface Disease in Glaucoma: Effect of Polypharmacy and Preservatives. Optom. Vis. Sci. 2015; 92(9): e222-226. Doi: 10.1097/ OPX.0000000000000542
Received 05.10.2018 Accepted for publishing 17.10.2018
About the authors
Fettser Elena Igorevna - Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Ophthalmology, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), 119021, Moscow, 11a Rossolimo Street. Tel.: 8(499)248-06-00. E-mail: elenafettser@yandex.ru.
Fokina Natalia Dmitryevna - Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Ophthalmology, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), 119021, Moscow, 11a Rossolimo Street. Tel.: 8(499)248-06-00. E-mail: nataly.d.fokina@yandex.ru.
Aslamazova Anna Eduardovna - Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Ophthalmology, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), 119021, Moscow, 11a Rossolimo Street. Tel.: 8(499)248-13-65. E-mail: aslglaz@yandex.ru.
Ivanov Mikhail Nikolaevich - Doctor of Medical Sciences, Research Institute of Eye Diseases, 119021, Moscow, 11a Rossolimo Street. Tel.: 8(499)248-08-49. E-mail: info@mnoo.org.
