CC BY
19УДК 616-001.45
СЛЕПОЕ ОГНЕСТРЕЛЬНОЕ РАНЕНИЕ С ПОПАДАНИЕМ СНАРЯДА В КЛИНОВИДНУЮ ПАЗУХУ
В. Б. Мосягин, Ф. С. Говенько, А. А. Коваленко, М. В. Комаров, Ч. М. Гаджиева
СПб ГБУЗ «Городская больница № 26», Санкт-Петербург, Россия
(Главный врач - засл. врач РФ, проф. В. И. Дорофеев)
CASE OF SURGICAL TREATMENT OF BLIND GUNSHOT WOUND WITH A PROJECTILE HIT TO SPHENOID SINUS
V. B. Mosyagin, F. S. Govenko, A. A. Kovalenko, M. V. Komarov, Ch. M. Gadzhyeva
City Hospital № 26, St. Petersburg, Russia
Представлено наблюдение больного со слепым непроникающим ранением головы, инородным телом (пулей) основной пазухи. Особенностями наблюдения являются локализация инородного тела, его вид и размеры, ход раневого канала, течение и клинический исход заболевания. Примененный кратчайший транссептальный доступ позволил с минимальным интраоперационным травматизмом извлечь пулю из основной пазухи, обеспечив отсутствие косметического дефекта в виде видимого кожного рубца.
Ключевые слова: основная пазуха, травматическое оружие, операция, транссептальный доступ.
Библиография: 6 источников.
The article presents the observation of the patient with a blind nonpenetrative head injury with foreign body (bullet) in sphenoid sinus. Intersting features of observation are the localization of the foreign body, its appearance and size, move the wound channel , and clinical outcome. Transseptal approach allowed access with minimal intraoperative injury to remove the foreign body, providing the best access to it , the lack of a cosmetic defect in the form of visible skin scar damage.
Keywords: sphenoid sinus, traumatic weapon, transseptal approach.
Bibliography: 6 sources.
В отечественной и зарубежной литературе, как периодической, так и во множестве сборников, представлен огромный опыт хирургического лечения пациентов с огнестрельными ранениями черепно-лицевой области. В соответствии с расположением околоносовых пазух чаще всего поражаются верхнечелюстные и лобные пазухи, а также решетчатый лабиринт. В связи с широким распространением на территории Российской Федерации травматического оружия растет частота огнестрельных ранений, полученных от попаданий травматических снарядов как цельнорезиновых, так и с металлическим сердечником.
Приводим клиническое наблюдение пациента с огнестрельным ранением головы, полученным из бесствольного травматического оружия. В данном клиническом случае поражающим снарядом являлась резиновая пуля со стальным сердечником, имеющая массу около 8 г и дульную энергию 110-120 Дж.
Больной З., 29 лет, находился на лечении в первом нейрохирургическом отделении Городской больницы № 26 с 22.12.2013 г. по 09.01.2014 г. Из анамнеза известно, что за два часа до поступления получил огнестрельное ранение средней трети лица. При поступлении предъявлял жалобы на головную боль, головокружение, болезненность в области огнестрельной раны левого ската носа.
При осмотре выявлено: общее состояние средней степени тяжести. Кожа и слизистые оболочки обычной окраски, чистые. Дыхание самостоятельное, адекватное. ЧД 16 в минуту АД 130 и 75 мм рт. ст. Пульс 80 в мин., без особенностей. Неврологически - сознание ясное. Зрачки равны, фотореакции живые, содружественные. Движения глазных яблок в полном объеме. Слабость конвергенции с двух сторон. Горизонтальный мелкоразмашистый нистагм при взгляде в стороны. Лицо симметрично. Слух сохранен. Фонация и глотание не нарушены. Параличей и парезов в конечностях
нет. Сухожильные рефлексы оживлены, справа несколько выше, чем слева. Патологических рефлексов нет. Чувствительных расстройств нет. Пальценосовые пробы и коленно-пяточные выполняет без атаксии. Менингеальных симптомов нет.
Местный статус - в области левого ската носа, рядом с внутренним углом глаза, огнестрельная рана размерами 0,5*0,5 см. При риноскопии -левая половина полости носа заполнена сгустками крови, признаков активного носового кровотечения нет. Признаков ликвореи не выявлено.
В срочном порядке пациенту выполнена компьютерная томография черепа (рис. 1, 2): огнестрельное ранение черепа. Инородное тело (пуля) в левой половине основной пазухи. Переломы ячеек решетчатого лабиринта, преимущественно слева, перелом передней стенки основной пазухи, передней стенки левой верхнечелюстной пазухи. Единичные пузырьки газа в ретробульбарной клетчатке слева. Вещество головного мозга без повреждений. Срединные структуры не смещены. Базальные цистерны не деформированы.
Таким образом, раневой канал проходил от левого бокового ската носа, через решетчатый ла-
Рис. 1. Аксиальный снимок компьютерной томографии. Визуализация положения и размеров травматической пули.
Рис. 2. Трехмерная реконструкция черепа на основе выполненной компьютерной томографии, демонстрирующая ход раневого канала.
-Из практики
биринт слева, с разрушением медиальной стенки левой орбиты, без повреждения левого глазного яблока, через переднюю стенку левой половины основной пазухи, без нарушения целостности ее стенок (рис. 2).
Выставлен клинический диагноз: слепое непроникающее огнестрельное ранение головы. Ушиб головного мозга легкой степени. Инородное тело (пуля) основной пазухи. Переломы костей основания и лицевого черепа.
Выполнена первичная хирургическая обработка огнестрельной раны. На момент осмотра, учитывая стабильное состояние больного, отсутствие грубой неврологической симптоматики от экстренного оперативного лечения решено воздержаться.
После всего объема необходимых мероприятий - консультаций челюстно-лицевого хирурга, офтальмолога, терапевта и анестезиолога -в течение 12 ч принято решение о выполнении оперативного вмешательства в объеме транс-септальной сфенотомии, удалении инородного тела (пули) основной пазухи.
По классической методике транссептальной сфенотомии вскрыта клиновидная пазуха, при ревизии пазухи обнаружено, что инородное тело размерами 2,0*1,5 см практически полностью заполняет ее левую половину. Пуля захвачена щипцами Блексли и удалена. При ревизии ригидным риноскопом дефектов задней и верхней стенок пазухи не выявлено. Признаков ликвореи нет. Под контролем эндоскопа на стенки основной пазухи нанесен двухкомпонентный фибриновый клей Tissucol Kit. Выполнена тампонада носа тампонами Medtronic Merocel 10 см. Тампоны удалены на 3-и стуки после операции. Антибактериальная пропитка тампонов позволила провести профилактику воспалительных риногенных внутричерепных осложнений после операции.
В послеоперационном периоде производился туалет полости носа по стандартной для септо-
Рис. 3. Аксиальный снимок компьютерной томографии, демонстрирующий состояние сфеноэтмоидаль-ного комплекса после вмешательства.
пластики методике. Истечения ликвора не отмечалось. Кожные швы сняты на 9-е сутки. Проведен курс симптоматической, противоотечной и антибактериальной терапии. За время лечения достигнут регресс общемозговой симптоматики, улучшилось общее самочувствие. Выписан в удовлетворительном состоянии.
Послеоперационный КТ-контроль (рис. 3): состояние после транссептальной сфенотомии, удаления инородного тела (пули) основной пазухи. В основной пазухе определяется послеоперационный дефект передней стенки. Множественные оскольчатые переломы решетчатой кости слева, стенок основной пазухи. Вещество головного мозга без повреждений. Срединные структуры не смещены. Базальные цистерны не деформированы.
Обсуждение. При анализе современной литературы авторами был найден ряд статей, посвященных наблюдениям огнестрельных ранений челюстно-лицевой области с попаданием поражающего снаряда в основную пазуху, актуальным остается вопрос о поиске оптимального доступа к пулевому снаряду.
Особенностью данного наблюдения является не только локализация инородного тела (пули), но и ее вид и размеры (превосходящие размеры обычного пулевого снаряда), ход раневого канала, течение и клинический исход заболевания. Огнестрельное ранение не имело последствий для зрения пациента, пациенту не потребовалось прохождения курса неврологической реабилитации, а рубец на левом скате носа при выписке составлял не более 4 мм.
Также представляют интерес выбор хирургической тактики и вид выполненного оперативного вмешательства. При обсуждении и выборе оперативного вмешательства предпочтение было отдано транссептальному доступу перед рядом других применяемых способов для удаления инородного тела основной пазухи.
С учетом анатомических данных строения лица пациента - плоская пирамида носа, узкие ноздри (рис. 4), маленький поперечный размер общего носового хода (4-5 мм), а также с учетом размеров пули трансназальный доступ (доступ через общий носовой ход) к клиновидной пазухе [5] представлялся нам затруднительным.
Рис. 4. Снимок пирамиды носа пациента З., выполненный в полуаксиальной проекции. Снимок выполнен на
7-е сутки после оперативного вмешательства.
С учетом характера хода раневого канала мы вынуждены были отказаться и от трансэтмоидаль-ного доступа для достижения основной пазухи [2, 3, 4], так как существовала опасность развития кровотечения из решетчатых артерий в поврежденном решетчатом лабиринте, что только бы ухудшило визуализацию пули в глубине раны.
В целях сохранении эстетической функции средней трети лица мы отказались от выполнения боковой ринотомии [1, 6].
Таким образом, избранный в данном случае транссептальный доступ за счет резекции остова перегородки носа позволил получить максимально широкий доступ к полости основной пазухи, находящейся на глубине более 9 см от преддверия носа, а также исключить возможные осложнения и послеоперационный косметический дефект.
Примененный транссептальный транссфе-ноидальный доступ позволил с минимальным интраоперационным травматизмом извлечь инородное тело (пулю) из основной пазухи, обеспечил отсутствие косметического дефекта в виде видимого кожного рубца, и позволил повредить меньшее количество интактных тканей и структур, в сравнении с конкурирующими при данном виде ранения, альтернативными способами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гусева Л. М., Кулагин А. Я., Родионов Н. Ф. Комбинированное проникающее огнестрельное ранение орбиты, клеток решетчатой кости и клиновидной пазухи с наличием инородного тела // Рос. ринология. - 1999. -№ 4. - С. 30-31.
2. Заец В. А., Марченко Л. В. Сочетанное проникающее ранение левой орбиты, решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи // Вестн. оторинолар. - 2000. - № 1. - С. 38.
3. Image-guided surgical navigation for removal of foreign bodies in the deep maxillofacial region / H. Gui [et al.] // J. Oral. Maxillofac. Surg. - 2013. Sep. - N 71 (9). - P. 1563-1571.
4. Metallic foreign body in the sphenoid sinus after ballistic injury: a case report / Akhaddar [et al.] // J. Neuroradiol. 2008. May. - N 35 (2). - P. 125-128.
= ^^
Из практики
5. Mladina R. Endoscopic sinus surgery: a metallic foreign body at the sphenoethmoidal junction // J. Laryngol. Otol.
1992. Nov. - N 106 (11). - P. 998-999.
6. Shuker ST. Management of penetrating war injuries: bullet/shell fragments in the sphenoid sinuses // J. Oral.
Maxillofac. Surg. 2008 Oct. - N 66 (10). - P. 2067-2072.
Мосягин Вадим Борисович - докт. мед. наук, профессор, заместитель главного врача по хирургии городской больницы № 26. Россия, 196247, Санкт-Петербург, ул. Костюшко, д. 2; тел.: +7-911-923-02-73, e-mail: Vbmosyagin@ mail.ru
Говенько Федор Стефанович - докт. мед. наук, профессор, зав. первым нейрохирургическим отделением городской клинической больницы № 26. Россия, 196247, Санкт-Петербург, ул. Костюшко, д. 2; тел.: 8-921-909-19-68, e-mail: Govenko@mail.ru
Коваленко Александр Александрович - нейрохирург первого нейрохирургического отделения городской клинической больницы № 26. Россия, 196247, Санкт-Петербург, ул. Костюшко, д. 2; тел.: +7-911-997-26-64, e-mail: Alekskov.ru
Комаров Михаил Владимирович - канд. мед. наук, зав. отоларингологическим отделением городской клинической больницы № 26. Россия, 196247, Санкт-Петербург, ул. Костюшко, д. 2; тел.: 8-812-982-22-51, e-mail: 26lor@ mail.ru
Гаджиева Чакар Магомедовна - врач-оториноларинголог отоларингологического отделения Городской клинической больницы № 26. Россия, 196247, Санкт-Петербург, ул. Костюшко, д. 2; тел.: 8-911-833-77-98, e-mail: conni_conni@mail.ru
УДК 616.329-003.6-089.878-053.36
ОТКРЫТАЯ АНГЛИЙСКАЯ БУЛАВКА В ПИЩЕВОДЕ У 7-МЕСЯЧНОГО РЕБЕНКА
Д. М. Мустафаев
ГБУЗ Московской области
«Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского»,
Москва, Россия
(Директор - проф. Ф. Н. Палеев)
OPEN SAFETY PIN IN THE ESOPHAGUS IN A 7-MONTH-OLD BABY
D. M. Mustafaev
Moscow Regional Research Clinical Institute M. F. Vladimirsky
Проблема инородного тела пищевода в виде открытой английской булавки у детей мало освещена в литературе. Данный случай из клинической практики подчеркивает риск случайного проглатывания ребенком английской булавки, который может привести к серьезным осложнениям. Клинический случай предупреждает матерей, использующих английские булавки у маленьких детей.
Ключевые слова: английская булавка, пищевод.
Библиография: 3 источника.
The problem of esophageal foreign body as an open safety pin in children is a little report in the literature. This clinical case emphasizes the risk of accidental ingestion by a child a safety pin, which can lead to serious complications. Case report warns mothers using safety pins in young children.
Keywords: safety pin, esophagus.
Bibliography: 3 sources.
При недостаточном надзоре, плохом подборе игрушек без учета возраста ребенка дети младшего возраста проглатывают мелкие части игрушек, пуговицы, монеты, колпачки от авторучек. У детей более старшего возраста инородными телами чаще всего становятся свистульки, камушки,
пуговицы, значки и другие предметы, которые дети засовывают в рот во время игры. При крике, резком вдохе, кашле возможно проскальзывание этих предметов из полости рта в пищевод или трахею. Пик заболеваемости приходится на возраст от 6 месяцев до 3 лет [1, 2].
