CC BY
7—-у — 60-я науч.-практ. конф. «Молодые ученые - российской оториноларингологии»
УДК: 616.213-003.6-089.878]-073.756.8
ЗНАЧЕНИЕ ЦИФРОВОЙ ОБЪЕМНОЙ ТОМОГРАФИИ В ВЫЯВЛЕНИИ И ХИРУРГИЧЕСКОМ УДАЛЕНИИ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ НОСА
Д. И.Аникина
THE VALUE OF THREE-DIMENSIONAL COMPUTED TOMOGRAPHY IN DETECTION AND REMOVING OF FOREIGN BODIES IN THE PARANASAL SINUSES D. I. Anikina
ГОУ ВПО « Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова»
(Зав. каф. оториноларингологии с клиникой - проф. С. А. Карпищенко)
В статье описаны возможности использования цифровой объемной томографии в диагностике и удалении инородных тел придаточных пазух носа, а также приведен случай успешного оперативного лечения пациентки с инородным телом левой верхнечелюстной пазухи с применением цифровой объемной томографии в качестве диагностического метода.
Ключевые слова: околоносовые пазухи, инородные тела, цифровая объемная томография. Библиография: 8 источников.
The article describes the usefulness of three-dimensional computed tomography in detection of foreign bodies in paranasal sinuses in the ENT practice. This report also describes a case of maxillary sinus foreign body successful surgical treatment.
Key words: paranasal sinuses, foreign bodies, three-dimensional computed tomography. Bibliography: 8 sources.
Инородные тела околоносовых пазух (ОНП) являются достаточно часто встречающейся патологией в оториноларингологической практике. Чаще всего поражаются верхнечелюстная (ВЧП) и лобная пазухи, тогда как инородные тела клиновидной пазухи и решетчатого лабиринта встречаются крайне редко [6].
Из общего числа инородных тел ятрогенные составляют около 60% и, как правило, являются результатом стоматологических, офтальмологических или оториноларингологических манипуляций. Травматические инородные тела встречаются в 25% случаев и чаще всего являются результатом взрывов, аварий, а также огнестрельных ранений [2].
Наиболее часто в клинике встречается поражение верхнечелюстной пазухи при стоматологических манипуляциях. Как следствие близкого пространственного расположения ВЧП и верхних моляров, в процессе медицинских манипуляций возможно повреждение слизистой оболочки пазухи как при удалении зуба, так и на этапе протезирования. Попадание пломбировочного материала в верхнечелюстную пазуху может способствовать развитию воспалительных изменений, в том числе грибкового характера. Все вышеперечисленное приводит к развитию хронических одонтогенных синуситов со скудной клинической симптоматикой.
Соответственно структуре поражений чаще всего инородными телами являются стоматоло-
гические материалы, части медицинских инструментов, создающие артефакты и затрудняющие спиральную компьютерную томографию, тогда как цифровая объемная томография позволяет получить в этом случае адекватное изображение. Травматические поражения металлическими (пули, осколки при взрывах), стеклянными и деревянными предметами встречаются сравнительно редко [2, 6].
Удаление инородного тела требует проведения тщательного рентгенологического обследования перед операцией не только из-за близкого расположения жизненно важных структур, но и из-за возможности миграции инородного тела.
Опыт показывает, что сила мерцательного эпителия столь велика, что даже при попадании в просвет ВЧП пломбировочного материала диаметром до 3-4 мм он нередко обнаруживается в области естественного соустья.
В целях визуализации инородных тел ОНП могут быть использованы различные рентгенологические методы.
Обзорная рентгенография является самым распространенным методом диагностики патологии околоносовых пазух. Однако наложение теней на получаемом изображении делает метод непригодным в диагностике инородных тел пазух.
Двухмерная компьютерная томография дает точную информацию о местонахождении инородного тела, но не позволяет получить объемное изображение, что затрудняет получение полной
Российская оториноларингология № 1 (62) 2013
Рис. 1. Трехмерная компьютерная томография ОНП. Визуализируется инородное тело в области естественного соустья справа: А - фронтальная проекция; Б - горизонтальная проекция; В - сагиттальная проекция.
информации об отношении инородного тела к окружающим анатомическим образованиям.
Цифровая объемная (трехмерная) компьютерная томография позволяет выявить расположение, форму, а также структуру исследуемых анатомических образований. В результате исследования формируется трехмерная картина сканируемого участка, визуализирующая все околоносовые пазухи и позволяющая рассмотреть объемное изображение по трем осям (X, Y, Z) послойно [1] (рис. 1).
Малая лучевая нагрузка является несомненным достоинством этого вида диагностики. Для детей она составляет около 10 мкЗт, у взрослых до 50 мкЗт, что существенно ниже, чем при спиральной компьютерной томографии. Еще одним немаловажным преимуществом является быстрота исследования (в случае использования компьютерного томографа Galaxis) - 14 с [1].
Цифровая трехмерная томография обеспечивает возможность дооперационного анализа положения инородного тела в трехмерном пространстве, анатомических особенностей строения околоносовых пазух и орбитальных стенок, степени близости окружающих мягких тканей, в частности головного мозга. Такой подход позволяет выбрать оптимальный операционный доступ и заранее спланировать объем хирургического вмешательства, что, в конечном итоге, повышает безопасность и эффективность операции. Все вышеперечисленное, в свою очередь, снижает риск послеоперационных осложнений.
При множественных инородных телах и отсутствии уверенности в полном их удалении трехмерная томография ОНП может быть выполнена в процессе операции и в послеоперационном периоде для контроля. В целом метод дает хирургу объем информации, сопоставимый с навигационной системой.
Мы представляем вашему вниманию случай успешного эндоскопического удаления инородного тела левой верхнечелюстной пазухи.
Пациент А. 52 лет, поступил на отделение оториноларингологии СПбГМУ им. акад.
И. П. Павлова с диагнозом инородное тело левой верхнечелюстной пазухи, с жалобами на дискомфорт в проекции верхнечелюстной пазухи. Из анамнеза известно, что вышеописанные симптомы появились после имплантации зубов в июле 2012 г. При выполнении ортопантомограммы в августе 2012 г. обнаружен имплантат в левой верхнечелюстной пазухе. При передней риноскопии слизистая оболочка синюшная, отечная. Носовая перегородка Б-образно искривлена. Носовое дыхание затруднено слева. Со стороны других ЛОРорганов без патологии. Органы грудной и брюшной полости в пределах возрастной нормы. Анализы крови и мочи без особенностей.
На цифровой трехмерной томограмме в левой ВЧП визуализируется штифт, выстоящий в полость пазухи (рис. 2).
В целях санации хронического очага инфекции и удаления инородного тела было выполнено эндоскопическое вскрытие левой верхнечелюстной пазухи.
Ход операции: в условиях местной аппликационной и инфильтрационной анестезии под контролем 0° ригидного эндоскопа в области нижнего носового хода слева наложено искусственное соустье с левой ВЧП. Обнаружено инородное тело - штифт, свободно лежащий в пазухе, который удален с помощью аспиратора. Ревизия 30° ригидным эндоскопом. Соустье с верхнечелюстной пазухой закрыто (рис. 3). Гемостаз к концу операции самостоятельно. Длительность операции 12 мин.
В раннем послеоперационном периоде пациент отмечал умеренную заложенность левой половины носа, которая купировалась через сутки самостоятельно.
Описанный выше клинический случай наглядно демонстрирует значение цифровой объемной томографии в выявлении и удалении инородных тел околоносовых пазух. Эндоскопический доступ через нижний носовой ход активно используется на нашей кафедре, как наиболее приемлемый для визуализации хронических
= ^^
60-я науч.-практ. конф. «Молодые ученые - российской оториноларингологии»
Рис. 2. Трехмерная компьютерная томография ОНП. Визуализируется инородное тело, проникающее в левую верхнечелюстную пазуху. А - фронтальная проекция; Б - горизонтальная проекция;
В - сагиттальная проекция.
В
Рис. 3. Эндоскопическая интраоперационная картина. А - наложено соустье с левой ВЧП в области нижнего хода; Б - момент извлечения штифта из пазухи аспиратором; В - соустье закрыто.
процессов, локализующихся в нижних отделах верхнечелюстной пазухи. Деликатное наложение соустья в области латеральной стенки нижнего носового хода, сохраняющее возможность его закрытия собственными тканями к концу оперативного вмешательства, обеспечивает восстановление анатомической целостности медиальной стенки полости носа без формирования
дополнительного, противоестественного соустья.
Точная трехмерная идентификация инородного тела позволяет значительно снизить трав-матичность операции и ее продолжительность. Доступность методики дает возможность провести обследование и последующее хирургическое лечение в исключительно короткие сроки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Цифровая объемная томография в оториноларингологии / С. А. Карпищенко [и др.]. - СПб.: Диалог, 2011. -71 с.
2. Application of 3D computer-assisted techniques to sinonasal pathology-case report: war wounds of paranasal sinuses caused by metallic foreign bodies / I . Klapan [et al.] // Am. J. Otolaryngol. - 2002. - Jan-Feb. - Р. 27-34.
3. Burnham R., Bridle C. Aspergillosis of the maxillary sinus secondary to a foreign body (amalgam) in the maxillary antrum // Br. J. Oral Maxillofac. Surg. - 2009. - June. - P. 313-315.
4. Cashman E. C., MacMahon P. J., Smyth D. Computed tomography scans of paranasal sinuses before functional endoscopic sinus surgery// World J. Radiol. - 2011. - August 28. - P. 199-204.
5. Danielsen A., Reitan E., Olofsson J. The role of computed tomography in endoscopic sinus surgery: a review of 10 years' practice // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. - 2006. - April. - P. 381-389.
6. Krause H., Rustemeyer J., Grunert R. Foreign body in paranasal sinuses// Mund Kiefer Gesichtschir. - 2002. -January. - P. 40-44.
7. Reducing the radiation dose for low-dose CT of the paranasal sinuses using iterative reconstruction: feasibility and image quality/ P.Blanke [et al.] // Eur. J. of Radiology. - 2012. - P. 2246-2250.
8. Vaiman M., Bekerman I., Puterman M. 3D Computer-assisted assessment of complicated penetrating foreign bodies cases in ENT practice // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. - 2009. - October. - P. 1599-1603.
Аникина Дарья Ивановна - врач-интерн каф. оториноларингологии с клиникой Санкт-Петербургского ГМУ
им. акад. И. П. Павлова. 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8; тел.: 8-981-888-23-07, e-mail: efelidi@
mail.ru
