CC BY
25
ОБМЕН ОПЫТОМ ИД
Скрытое недержание мочи при напряжении: диагностика и лечебная тактика
Нечипоренко А.Н.1, Строцкий А.В.2, Нечипоренко Н.А.1
'родненский государственный медицинский университет, Беларусь 2,Белорусский государственный медицинский университет, Минск
Nechiporenko A.N.1, Strotsky A.V.2, Nechiporenko N.A.1
'Grodno State Medical University, Belarus 2Belarusian State Medical University, Minsk
Hidden stress urinary incontinence: diagnosis and treatment tactics
Резюме. Среди '05 женщин с генитальным пролапсом при проведении кашлевой пробы в условиях временной репозиции у '0 (9,5%) выявлено скрытое недержание мочи при напряжении: четырем из них симультанно проведена коррекция генитального пролапса и уретропексия по принципу TVT. В течение 3-5 лет у пациенток континенция была сохранена в полном объеме. А у 4 женщин, которым проведена только хирургическая коррекция генитального пролапса, уже через ' год развилось клинически значимое недержание мочи при напряжении. Сделан вывод о целесообразности одномоментной хирургической коррекции генитального пролапса и недержания мочи при напряжении. Ключевые слова.: генитальный пролапс, недержание мочи при напряжении.
Медицинские новости. — 2017. — №9. — С. 26-28. Summary. Among the '05 women wtth genital prolapse cough sample in a temporary repositioning in '0 (9.5%) revealed the latent stress incontinence: 4 of them carried out simultaneous correction of genital prolapse and uretropexia on the principle of the TVT. Wtthin 3-5 years they continence was preserved in its entirety And 4 patients who underwent only surgical correction of genttal prolapse, after ' year developed clinically significant stress incontinence. It was concluded that the feasibility of one-stage surgical correction of genital prolapse and stress urinary incontinence. Keywords: pelvic organ prolapse, female stress urinary incontinence. Meditsinskie novosti. - 2017. - N9. - P. 26-28.
Среди расстройств мочеиспускания у женщин с генитальным пролапсом (ГП) наиболее тяжелым психологически является недержание мочи при напряжении (НМпН).
У части пациенток с ГП в виде полного выпадения матки, выпадения купола культи влагалища и опущения передней стенки влагалища с цистоцеле III-Iv степени может иметь место скрытое НМпН [1]. Под скрытым недержанием мочи при напряжении, согласно определению Международной ассоциации урогинекологов (IUGA) и Международного общества по удержанию (ICS), понимают «стрессовое недержание мочи после репозиции пролапса», то есть в ближайшее время после проведенной операции, корригировавшей ГП, у оперированных женщин начинает проявляться НМпН [6, 15].
Возникновение НМпН после хирургической коррекции ГП, частота которого варьирует от 26,3% до 81% [5, 8], рядом специалистов расценивается как НМпН de novo, и ставится под сомнение вопрос о целесообразности выявлять скрытое НМпН до хирургического лечения ГП [9].
Вместе с тем, следует отметить, что частота развития клинически значимого НМпН у пациенток с ГП и скрытым НМпН, после хирургической коррекции только ГП значимо выше, чем среди пациенток с ГП, но без скрытого НМпН [11, 15].
С учетом сказанного выявление скрытого НМпН у пациенток перед хирурги-
ческим лечением ГП представляется необходимым как для выбора метода хирургического лечения, так и для прогноза результатов вмешательства.
Данная работа нацелена на ознакомление урологов и гинекологов со скрытым НМпН как с отдельной формой НМпН у женщин с ГП и лечебной тактикой при нем.
Наблюдали 105 женщин с различными видами и степенью выраженности ГП, осложненного расстройствами мочеиспускания, но при сохраненном удержании мочи. Обследование женщин включало изучение жалоб и анамнеза, анализ дневника мочеиспусканий; осмотр промежности; гинекологическое исследование при наполненном МП для уточнения вида и стадии ГП по классификации РОР^; проведение «кашлевой» пробы в гинекологическом кресле и в вертикальном положении пациентки. Состояние мочевой системы оценивали по результатам лабораторных исследований с посевом мочи, экскреторной урографии, цистографии в спокойном состоянии и на высоте пробы Вальсальвы.
В ходе гинекологического исследования для выявления скрытого НМпН всем 105 женщинам провели специальный тест в условиях временной репозиции ГП [1, 3, 4, 6, 13]. Тест проводили по следующей методике. При заполненном мочевом пузыре (МП) (200-250 мл) в передний свод вводили ложку влагалищного зеркала и
смещали его кверху и кпереди, то есть достигали состояния репозиции ГП и нормализации положения задней стенки МП. Женщине предлагали кашлять. Выделение мочи из уретры при проведении кашлевой пробы в условиях восстановленного анатомического положения передней стенки влагалища и МП свидетельствовало о скрытом НМпН. Скрытое НМпН было диагностировано у 10 пациенток.
Всем 105 женщинам проведена хирургическая коррекция ГП методом влагалищной внебрюшинной кольпопексии сетчатыми протезами по принципу Prolift anterior и(или) posterior
Для восстановления функции удержания мочи 4 женщинам с Гп и скрытым НМпН хирургическую коррекцию ГП дополнили уретропексией синтетической лентой по принципу TVT 6 пациенткам со скрытым НМпН выполнили только операцию, корригировавшую ГП.
Проведен анализ результатов хирургического лечения 95 пациенток по поводу ГП с сохраненной континенцией и 10 женщин с ГП и скрытым НМпН спустя 1 месяц,
I-2 и 3-5 лет после операции.
В результате проведенного обследования 105 женщин положение органов малого таза соответствовало полному выпадению матки с цистоцеле IV степени и ректоцеле III степени у 46 пациенток, опущению матки II-III степени с цистоцеле
II-IV степени и ректоцеле II-III степени -у 48, цистоцеле I-III степени и ректоцеле
1МЯ Обмен опытом
III степени - у 5, выпадению купола культи влагалища с цистоцеле IV степени и рек-тоцеле III степени - у 6 женщин. У всех 105 пациенток имели место различные расстройства мочеиспускания: затрудненное и замедленное мочеиспускание - у 61, поллакиурия с императивными позывами -у 6, поллакиурия с ноктурией и императивными позывами [2] («сухой» гиперактивный мочевой пузырь - ГАМП) - у 38 женщин (табл. 1).
Стандартная кашлевая проба, проведенная в гинекологическом кресле и в вертикальном положении, у всех 105 пациенток оказалась отрицательной. В ходе кашлевой пробы в условиях репозиции ГП, достигнутой влагалищным зеркалом, у 10 (9,5%) женщин было выявлено скрытое НМпН. Также у них наблюдали полное выпадение матки с обструктивным мочеиспусканием - у 5 пациенток, выпадение купола культи влагалища с обструктивным мочеиспусканием - у 1, опущение матки II-III степени с цисто- и ректоцеле II-III степени и с «сухим» ГАМП - у 4.
Все 105 женщин оперированы: 95 пациенткам с ГП при сохраненной континенции проведена коррекция ГП с использованием синтетических протезов, 4 женщинам с ГП и скрытым НМпН проведена симультанная коррекция обоих патологических состояний, еще в 6 случаях ограничились только коррекцией ГП.
Результаты хирургической коррекции ГП у 95 женщин с сохраненной до операции континенцией оказались следующими. Спустя 1 месяц после операции у всех пациенток анатомическое положение органов малого таза соответствовало опущению I степени. Расстройства мочеиспу-
скания в виде поллакиурии имели место у 15 и затрудненного мочеиспускания -у 9. Континенция у всех была сохранена.
Через 1-2 года после операции анатомическое положение органов малого таза соответствовало опущению I степени у 13, II степени - у 71 и III степени - у 11. У 29 женщин расстройств мочеиспускания не было, у 66 отмечались различные расстройства мочеиспускания, в 2 (2,1%) случаях - НМпН.
Через 3-5 лет после коррекции ГП никаких расстройств мочеиспускания не отмечали у 22 пациенток, положение органов малого таза у них соответствовало опущению I-II степени. У 73 женщин имели место различные расстройства мочеиспускания: поллакиурия - у 32 (положение органов малого таза соответствовавшем опущению II степени), «сухой» ГАМП -у 29 (при опущении органов малого таза II-III степени) и 12 пациенток жаловались на затрудненное мочеиспускание (при опущении органов малого таза III степени).
У 7 (7,4%) женщин с опущением органов малого таза II-III степени отмечено клинически значимое НМпН.
Результаты хирургического лечения женщин по поводу ГП при скрытом НМпН по критерию восстановления континенции приведены в таблице 2.
Спустя 1 месяц после операции у всех 10 пациенток анатомическое положение органов малого таза соответствовало опущению I-II степени. Признаки обструктив-ного мочеиспускания были ликвидированы у всех. У 4 женщин, у которых до операции имели место симптомы «сухого» ГАМП, через 1 месяц после операции сохранялась поллакиурия.
Континенция спустя 1 месяц после операции была полностью восстановлена у 8 пациенток, у 4 из них коррекция ГП была дополнена уретропексией по принципу TVT еще 4 женщинам для восстановления континенции оказалось достаточно только коррекции ГП. Только у 2 пациенток после влагалищной кольпопексии проте-
ЛИЦаЩ Положение органов малого таза и состояние мочеиспускания у 105 женщин с генитальным пролапсом при сохраненном удержании мочи
Вид ГП Расстройство мочеиспускания Количество
Полное выпадение матки + Ц IV ст., Р III ст. Обструктивное мочеиспускание 46
Опущение матки II-III ст. + Ц II-IV ст., Р II-III ст. Обструктивное мочеиспускание 9
Поллакиурия + императивные позывы 6
«Сухой» ГАМП 33
Опущение матки II-III ст. + Ц I-III ст., Р III ст. «Сухой» ГАМП 5
Выпадение купола культи влагалища + Ц IV ст., Р III ст. Обструктивное мочеиспускание 6
Примечание: Ц - цистоцеле, Р - ректоцеле.
Я Результаты хирургического лечения 10 женщин с генитальным пролапсом и скрытым НМпН спустя 1 месяц, 1-2 и 3-5 лет после операции
Вид операции Результат спустя 1 месяц Результат через 1-2 года Результат через 3-5 лет
Состояние континенции Операция, восстанавливающая удержание мочи Состояние континенции Операция, восстанавливающая удержание мочи
Prolift anterior и posterior (n=5) Клинически значимое НМпН - у 2 НМпН - у 2 Отказ от операции (п=2) НМпН - у 2 ™Т - у 1 Отказ от операции (п=1)
Отсутствие НМпН - у 3 НМпН - у 1 ТУГ - у 1 НМпН нет - у 1 Нет - у 1
НМпН нет - у 2 Нет - у 2 НМпН нет - у 2 Нет - у 2
Prolift anterior + кольпоперинеоле-ваторопластика (n=1) НМпН нет - у 1 НМпН - у 1 Отказ от операции (п=1) НМпН - у 1 Отказ от операции (п=1)
Prolift anterior и posterior + TVT (n=4) НМпН нет - у 4 НМпН нет - у 4 Нет - у 4 НМпН нет - у 4 Нет - у 4
№ 9 • 2017
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
Обмен опытом |
зами по принципу Prolift anterior и posterior стало клинически проявляться НМпН.
Через 1-2 года после операции анатомическое положение органов малого таза соответствовало опущению I степени у 4 и II степени - у 6. Клинически значимое НМпН отмечено у 4 (66,6%) женщин, которым была проведена только хирургическая коррекция ГП, и у 2 (33,3%) - после коррекции ГП удержание мочи сохранялось в полном объеме.
По поводу манифестных форм НМпН среди 4 пациенток одной выполнена уре-тропексия по принципу TVT и 3 женщины от предложенной операции по поводу НМпН отказались (см. табл. 2).
У 4 женщин с ГП и скрытым НМпН, которым была проведена симультанная коррекция ГП и уретропексия лентой по принципу TVT, через 1-2 года после вмешательства континенция была сохранена в полном объеме. Однако у 2 из них, со скрытым НМпН и симптомами «сухого» ГАМП до операции спустя 1-2 года после вмешательства симптомы рецидивировали, у 2 - сохранялась поллакиурия, имевшая место и до операции.
Через 3-5 лет после операции анатомическое положение матки и передней стенки влагалища у всех 10 женщин соответствовало II степени опущения, положение задней стенки влагалища соответствовало опущению II степени у 8 и III степени - у 2.
У 4 пациенток, которым в ходе коррекции ГП с целью восстановления кон-тиненции симультанно была выполнена и уретропексия по принципу TVT, функция удержания мочи сохранена в полном объеме. Континенция была сохранена и у 1 женщины, которой выполнили операцию TVT по поводу клинически значимого НМпН через 1-2 года после первого вмешательства, и у 2 женщин, которым была выполнена только операция, корригировавшая ГП.
У 3 пациенток отмечалось клинически значимое НМпН. Только 1 из них изъявила желание восстановить континенцию хирургическим путем. От оперативного вмешательства отказались 2 женщины, поскольку, используя поведенческие приемы, они смогли обеспечить себе удовлетворительное качество жизни.
Вместе с тем, через 3-5 лет после коррекции ГП среди 7 пациенток с восстановленным удержанием мочи 5 жаловались на расстройства мочеиспускания (в виде поллакиурии - 4 и затрудненного мочеиспускания - 1). Только 2 женщины
никаких расстройств мочеиспускания не отмечали.
Анализ публикаций российских исследователей по проблемам ГП и НМпН [1, 3, 4] показывает, что частота выявления скрытого НМпН у женщин с ГП колеблется от 7,8 до 40,4%, по нашим данным, - до 9,5%. Это свидетельствует о необходимости проводить диагностику скрытого НМпН у женщин с ГП, готовящихся к хирургическому лечению.
Нет единой точки зрения относительно лечебной тактики у женщин с ГП и скрытым НМпН. Одни специалисты считают целесообразным проводить симультанную хирургическую коррекцию ГП и скрытого НМпН, что значительно снижает риск развития клинически значимого НМпН после операции [14]. Другие утверждают, что при сочетании ГП и скрытого НМпН вначале необходимо восстановить анатомическое положение органов малого таза и через 2-3 месяца, в случае развития клинически значимого НМпН, выполнить операцию, восстанавливающую удержание мочи [4, 7, 16]. Примерно у 35% женщин [12, 14], по нашим данным, - у 33,3% пациенток с ГП и скрытым НМпН только после хирургического восстановления положения органов малого таза восстанавливается механизм удержания мочи.
Таким образом, с учетом полученных нами результатов хирургического лечения женщин с ГП и скрытым НМпН целесообразно на первом этапе провести хирургическую коррекцию ГП и, если через 2-3 месяца после операции будет манифестировать НМпН, то тогда поднимать вопрос об операции, восстанавливающей функцию удержания мочи.
Оригинальную точку зрения по этому вопросу высказывает М. Ма1ак [10]. Он выделил 3 группы пациенток, которым, по его мнению, показана симультанная хирургическая коррекция ГП и скрытого НМпН:
1) пациентки, страдавшие ранее от НМпН, что было документально и клинически подтверждено, но в силу прогрес-сирования ГП отмечено восстановление удержания мочи (у них диагностируется скрытое НМпН);
2) пациентки с диагностированным скрытым НМпН, которое сохраняется в течение нескольких недель ношения пессария;
3) пациентки со скрытым НМпН, требующим коррекции ректоцеле.
Однако эти рекомендации не являются официально принятыми и в настоящее время в случаях диагностированного скрытого НМпН у женщины с ГП, симультанная
хирургическая коррекция ГП и петлевая уретропексия для предотвращения развития манифестного НМпН в послеоперационном периоде может быть выполнена после получения информированного согласия пациентки.
Выводы:
1. Все женщины, которым планируется хирургическая коррекция ГП, должны быть обследованы на предмет исключения скрытого НМпН.
2. У женщин с ГП, у которых до операции признаков скрытого НМпН не было, через 1-2 года после хирургической коррекции ГП клинически значимое НМпН появляется у 2,1%, а через 3-5 лет - у 7,4%.
3. У 66,6% женщин с ГП при скрытом НМпН через 1 -2 года после хирургической коррекции только ГП появляется клинически значимое НМпН.
4. При выявлении у женщины с ГП скрытого НМпН целесообразно на первом этапе лечения ограничиться только коррекцией ГП и если через 3 месяца после операции будет клинически проявляться НМпН, то тогда следует рассматривать вопрос о хирургическом восстановлении механизма удержания мочи.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Касян Г.Р., Тупикина Н.В., Гвоздева М.Ю., Пушкарь Д.Ю. // Экспериментальная и клиническая урология. - 2014. - №1. - С.98-102.
2. Ромих В.В. // Гинекология. - 2007. - №4, Т.9. -С.34-37.
3. Тупикина Н.В., Касян Г.Р., Гвоздев М.Ю., Барино-ва М.Н., Пушкарь Д.Ю. // Экспериментальная и клиническая урология. - 2014. - №2. - С.82-87.
4. Шульгин А.С. // Урология. - 2014. - №4. - С.25-29.
5. Ennemoser S, Schonfeld M, von Bodungen V, et al. // Int. Urogynecol. J. - 2012. - Vol.23. - P.851-855.
6. Haylen BT, de RidderD, Freeman R.M., et al. // Int. Urogynecol. J. - 2010. - Vol.21, N1. - P.5-26.
7. Jha S, Moran P.A. // Neurourol. Urodyn. - 2007. -Vol.26, N3. - P.325-331.
8. JundtK, WagnerS, von Bodungen V // Eur. J. Med. Res. - 2010. - Vol.15, N3. - P.112-116.
9. KuribayashiM, Kitagawa Y, Narimoto K, et al. // Int. Urogynecol. J.- 2013. - Vol.24, N3. - P.407-411.
10. Malak M. // Int. Urogynecol. J. - 2012. - Vol.23, N7. - P.823-825.
11. Paganotto M.C., Amadori L, Di Donato N, Maulo-niM, BusacchiP. // Minerva Gynecol. - 2013. - Vol.65, N3. - P.319-326.
12. Reena C, Kekre A.N., Kekre N. // Int. Gynecol. Obstet. - 2007. - Vol.97, N1. - P.31-34.
13. Svenningsen R, Borstad E, Spydslaug A.E., Sand-vik I., Staff A.C. // Int. Urogynecol. J. - 2012. - Vol.23, N7. - P.843-849.
14. van der Ploeg J.M., van der Steen A, Oude Ren-gerink K, van der Vaart C.H., Roovers J. // International Continence Society (ICS) Annual Meeting. - Barcelona, 2013. - Abstract 210.
15. Svenningsen R., Borstad E., Spydslaug A.E., Sandvik L, Staff A.C. // Int. Urogynecol. J. - 2012. -Vol.23. - P.843-849.
16. Vanspauwen R, Semen E, Dwyer P.L. // Aust. NZ J. Obstet Gynecol. - 2010. - Vol.50, N3. - P.262-267.
Поступила 07.12.2016 г.
