CC BY
16
УДК 616.14-007.44-089:616.62-008.222 10.25298/2221-8785-2017-15-5-499-503
РЕЗУЛЬТАТЫ СИМУЛЬТАННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ГЕНИТАЛЬНОГО
ПРОЛАПСА С НЕДЕРЖАНИЕМ МОЧИ ПРИ НАПРЯЖЕНИИ
1Нечипоренко А. Н. (nechiporenko_al@mail.ru), 1Нечипоренко Н. А. (nechiporenko_nik@mail.ru), 2Строцкий А. В. (astrotsky@gmail.com) 1УО "Гродненский государственный медицинский университет", Гродно, Беларусь 2УО "Белорусский государственный медицинский университет", Минск, Беларусь
Введение. Оперативное лечение сочетания генитального пролапса (ГП) и недержания мочи при напряжении (НМпН) может быть этапным или симультанным.
Цель работы. Оценить результаты симультанной хирургической коррекции ГП и НМпН. Материал и метод. Оперировали 49 пациенток с ГП и НМпН симультанно.
Результаты. Результаты оценили по анатомическому положению органов малого таза, восстановлению механизма удержания мочи и состоянию мочеиспускания после операции.
Вывод. С увеличением срока наблюдения увеличивается частота расстройств мочеиспускания. Ключевые слова: генитальный пролапс, недержание мочи, результаты оперативного лечения.
Введение
В хирургическом лечении женщин с гени-тальным пролапсом (ГП), осложненным недержанием мочи при напряжении (НМпН), в настоящее время используются две методики: 1) симультанная хирургическая коррекция ГП и НМпН [1, 2] и 2) этапная хирургическая коррекция: на первом этапе корригируется только ГП, и если через 2-3 месяца после этого сохраняется НМпН, выполняется операция, восстанавливающая механизм удержания мочи [3, 4].
Первая методика подкупает перспективой избавления пациентки сразу от обоих страданий. Положительным моментом второй методики является то, что у 30-44% женщин после коррекции только ГП отмечается восстановление механизма удержания [5, 6].
Анализ опубликованных к настоящему времени работ, посвященных хирургическому лечению женщин с ГП, осложненным НМпН, не позволяет однозначно высказаться в пользу первого или второго варианта хирургического лечения данной патологии. Требуется дальнейшее изучение этого вопроса для оценки "за" или "против" симультанной или этапной хирургической коррекции ГП с НМпН.
В настоящей работе нами приводятся собственные результаты симультанной хирургической коррекции ГП с НМпН.
Материал и методы
Наблюдали 49 пациенток в возрасте 56-68 лет, страдавших ГП Ш-1У ст. с НМпН П-Ш ст. У 19 из них НМпН было единственным расстройством мочеиспускания ("чистое" НМпН) и у 30 пациенток с ГП, кроме НМпН, имели место и такие расстройства мочеиспускания, как полла-киурия (у 10), императивные позывы к мочеиспусканию (у 11); ноктурия у 2, смешанное недержание мочи (НМ) - у 7.
Всем 49 пациенткам проведена симультанная хирургическая коррекция ГП и НМпН влагалищным доступом с использованием синтетических протезов. ГП корригировали кольпопексией по принципу РгоПй, а удержание мочи восстанав-
ливали уретропексией синтетической лентой по принципу TVT или TVT-obturator (TVT-O). Пациенткам выполнены следующие операции.
В силу опущения или выпадения обеих стенок влагалища с формированием цисто- и рек-тоцеле 21 пациентке выполнена кольпопексия протезами по принципу Prolift anterior и posterior (Prolift total); 15 пациенткам с преимущественным опущением передней стенки влагалища с цистоцеле III-IV ст. была проведена кольпо-пексия протезом по принципу Prolift anterior и 13 женщинам с преимущественным опущением задней стенки влагалища с ректоцеле III-IV ст. проведена коррекция положения только задней стенки кольпопексией протезом по принципу Prolift posterior. Операции в 34 случаях были дополнены уретропексией по принципу TVT и в 15 случаях - TVT-O.
Результаты хирургического лечения 49 женщин изучили в сроки 1 месяц, 1-2 года и 3-5 лет после операции в трех группах пациенток:
• группа I - 21 пациентка, выполнена кольпопексия по принципу Prolift total;
• группа II - 15 пациенток после кольпо-пексии по принципу Prolift anterior;
• группа III - 13 пациенток, которым была выполнена кольпопексия по принципу Prolift posterior.
В этих группах у пациенток изучили анатомическое положение органов малого таза после операции в зависимости от метода коррекции ГП, состояние механизма удержания мочи в зависимости от метода уретропексии (принцип TVT или TVT-O) и особенности мочеиспускания после операции изучили в зависимости от состояния мочеиспускания до операции.
Результаты и обсуждение
Анатомическое положение органов малого таза после кольпопексии по принципу Prolift total через 1 месяц после операции соответствовало опущению I-II ст.
В группе женщин, перенесших коррекцию положения только передней или только задней
стенки влагалища (соответственно, протезами по принципу Prolift anterior и Prolift posterior), положение оперированной стенки влагалища и прилежащего органа через 1 месяц после операции соответствовало опущению I ст., а положение не оперированной стенки оставалось в доо-перационном состоянии.
Анатомический результат коррекции ГП кольпопексией по принципу Prolift total, Prolift anterior и Prolift posterior через 1-2 года и 3-5 лет после операции приведен в таблице 1.
Таблица 1. - Анатомические результаты коррекции ГП у 49 пациенток в зависимости от метода кольпопексии через 1-2 года и 3-5 лет после операции
Операция Срок наблюдения после операции и ее анатомический результат
1-2 года после операции 3-5 лет после операции
Prolift total (n=21) Рецидив -1 (4,8%) Рецидив - 2 (9,5%)
Операция Положение оперированной и противоположной стенки влагалища после операции, корригировавшей положение только одной стенки влагалища
Через 1-2 года после операции Через 3-5 лет после операции
Prolift anterior (n=15) Рецидив опущения передней стенки влагалища - 2 (13,3%) Прогрессирование опущения задней стенки влагалища - 2 (13,3%) Рецидив опущения передней стенки влагалища - 5 (33,3%) Прогрессирование опущения задней стенки влагалища - 9 (60,0%)
Prolift posterior (n=13) Рецидив опущения задней стенки влагалища - 0 Прогрессирование опущения передней стенки влагалища - 7 (53,8%) Рецидив опущения задней стенки влагалища - 1 (7,7%) Прогрессирование опущения передней стенки влагалища - 8 (61,5%)
Как видно из таблицы 1, коррекция положения обеих стенок влагалища с прилежащими органами кольпопексией по принципу Prolift total дает удовлетворительные анатомические результаты. Рецидив опущения обеих стенок влагалища через 1-2 года после операции по принципу Prolift total отмечен в 4,8% случаев, а через 3-5 лет - в 9,5%.
Среди 15 женщин, которым проведена коррекция положения только передней стенки влагалища кольпопексией по принципу Prolift anterior, через 1-2 года после операции рецидив опущения передней (оперированной) стенки влагалища и МП диагностирован в 13,3% случа-
Таблица 2. - Состояние механизма удержания мочи у 49 женщин после симультанной коррекции ГП и НМпН в зависимости от типа операции
Метод коррекции НМпН и количество оперированных Сроки после операции и состояние механизма удержания мочи
1 месяц 1-2 года 3-5 лет
Уретропексия синтетической лентой по принципу ТУТ (п=34) Полная континенция - 34 (100%) Полная континенция -34 (100%) Полная континенция - 31 (91,2%); рецидив НМпН - 2* (5,9%); «мокрый» ГАМП -1 (2,9%)
Уретропексия синтетической лентой по принципу ТУТ-оЫигаШг (п=15) Полная континенция - 15 (100%) Полная континенция - 14 (93,3%); рецидив НМпН - 1* (6,7%) Полная континенция - 10 (66,7%); рецидив НМпН - 3 (1*) (20,0%); «мокрый» ГАМП - 2 (13,3%)
* Проведена хирургическая коррекция рецидива НМпН
ев и в 13,3% случаев отмечено прогрессирова-ние опущения задней (не оперированной) стенки влагалища до III ст. Через 3-5 лет после операции в этой группе у 33,3% оперированных женщин диагностирован рецидив опущения передней (оперированной) стенки влагалища и МП, а прогрессирование опущения задней (не оперированной) стенки влагалища отмечено в 60,0% случаев.
Среди 13 женщин, которым проведена коррекция только задней стенки влагалища кольпопексией по принципу Prolift posterior, через 1-2 года после операции рецидив опущения оперированной (задней) стенки влагалища не наблюдался, но прогрессирование опущения передней (не оперированной) стенки влагалища отмечено в 53,8% случаев. Через 3-5 лет после операции рецидив опущения задней (оперированной) стенки влагалища диагностирован у 7,7% оперированных, а про-грессирование опущения передней стенки влагалища отмечено в 61,5% случаев.
Следовательно, коррекция ГП кольпопексией по принципу Prolift total позволяет добиться удовлетворительного анатомического результата в течение 3-5 лет наблюдения.
Хирургическая коррекция положения только более опущенной стенки влагалища у женщин с ГП позволяет достичь удовлетворительного анатомического положения, но отмечается прогрес-сирование опущения не оперированной стенки.
Результаты восстановления механизма удержания мочи у женщин после симультанной коррекции ГП и НМпН приведены в таблице 2.
Таким образом, независимо от метода уре-тропексии через 1 месяц после операции мочу удерживали все 49 женщин.
Через 1-2 года после операции среди 34 женщин, которым выполнена уретропексия по принципу TVT, мочу удерживали все. А после уретропексии по принципу TVT-O рецидив НМпН развился у 1 пациентки (6,7%), что потребовало повторной операции.
Через 3-5 лет после уретропексии по принципу TVT среди 34 женщин полное удержание мочи отмечено у 31 (91,2±4,8%), рецидив НМпН развился у 2 (5,9±4,0%), (в обоих случаях потребовалось хирургическое лечение) и у 1 женщины диагностирован "мокрый" ГАМП (2,9%), что удалось корригировать медикаментозным лечением.
Среди 15 пациенток, которым НМпН корригировали уретропексией по принципу TVT-O, через 3-5 лет после операции мочу полностью удерживали 10 женщин (66,7±12,1%), рецидив НМпН
развился у 3 (20,0±10,3%) и "мокрый" ГАМП -у 2 (13,3±8,8%).
Таким образом, по критерию восстановления континенции через 1-2 года и через 3-5 лет после операции лучшие результаты достигнуты в группе женщин, которым была выполнена уре-тропексия лентой по принципу TVT по сравнению с результатами уретропексии по принципу TVT-O.
Состояние мочеиспускания после симультанной хирургической коррекции ГП и НМпН изучили в двух группах пациенток: группа
I - 19 женщин с ГП и "чистым" НМпН и группа
II - 30 женщин с ГП, у которых НМпН сочеталось с другими расстройствами мочеиспускания.
В таблице 3 приведено состояние мочеиспускания после операции у 19 женщин с ГП и "чистым" НМпН.
Как видно, через 1 месяц после коррекции ГП и "чистого" НМпН никаких расстройств мочеиспускания не было у 15 (78,9%) женщин и 4 (21,0%) пациентки отмечали появление учащенного мочеиспускания de novo.
Через 1-2 года после операции у 12 пациенток (63,1%) мочеиспускание не нарушено, 6 (31,6%)
Таблица 3. - Мочеиспускание у 19 женщин после симультанной коррекции ГП с "чистым" НМпН
Выполненная симультанная операция Состояние мочеиспускания после операции
Через 1 месяц Через 1-2 года Через 3-5 лет
Prolift total + уретропексия по принципу TVT (n=6) Моч. N - 5 (83,3%); Поллак. D.n. -1 (16,7%) Моч. N - 3 (50,0%); Поллак. - 3 (50,0%) Моч. N - 3 (50,0%); Поллак -2 (33,3%); импер. позывы -1 (16,7%)
Prolift anterior + уретропексия по принципу TVT (n=1) Моч. N - 1 (100,0%) Моч. N - 1 (100,0%) Моч. N - 1 (100,0%)
Prolift posterior + уретропексия по принципу TVT (n=5) Моч. N - 3 (60,0%); Поллак. D.n. -2 (40,0%) Моч. N - 2 (40,0%); Поллак. -2 (40,0%); «Сухой» ГАМП -1 (20,0%) Моч. N - 2 (40,0%); Поллак. -2 (40,0%); импер. позывы -1 (20,0%)
Prolift total + уретропексия по принципу TVT-O (n=4) Моч. N - 3 (75,0%); Поллак. D.n. -1 (25,0%) Моч. N - 4 (100,0%). Моч. N - 1 (25,0%); Поллак. -1 (25,0%); «Сухой» ГАМП - 1 (25,0%); Рецидив НМпН -1 (25,0%)
Prolift anterior + уретропексия по принципу TVT-O (n=2) Моч. N - 2 (100,0%) Моч. N - 1 (50,0%); Поллак. -1(50,0%) Моч. N - 1 (50,0%); Рецидив НМпН -1 (50,0%)
Prolift posterior + уретропексия по принципу TVT-O (n=1) Моч. N - 1 (100,0%) Моч. N- 1 (100,0%) Поллак. -1(100,0%)
*Моч. N — без нарушений мочеиспускания, Поллак. — поллакиурия, Импер. позывы — императивные позывы; ГАМП — гиперактивный мочевой пузырь; D.n. — симптом denovo
отмечали поллакиурию и 1 (5,3%) -"сухой" ГАМП.
Через 3-5 лет после операции расстройств мочеиспускания не было у 8 женщин (42,1%) и 11 (57,9%) отмечали разные расстройства мочеиспускания: поллакиурия - 6, императивные позывы - 2,"сухой" ГАМП - 1, рецидив НМпН возник у 2.
Состояние мочеиспускания после симультанной хирургической коррекции ГП, осложненного НМпН в сочетании с другими расстройствами мочеиспускания, у 30 женщин приведено в таблице 4.
Анализ таблицы показывает, что среди 30 пациенток, которым по поводу ГП, осложненного НМпН в сочетании с симптомами императивности, проведенной симультанной хирургической коррекцией ГП и НМпН, через 1 месяц после операции континенция была полностью восстановлена у всех, никаких расстройств мочеиспускания не было у 20 (66,7%), у 6 (20,0%) сохранялись расстройства мочеиспускания, имевшие место и до операции, у 4 (13,3%) появились расстройства мочеиспускания, которых не было до операции.
Через 1-2 года уже только 10 (33,3%) женщин не отмечали никаких расстройств мочеиспускания, а 20 (66,7%) предъявляли жалобы на различные расстройства мочеиспускания: поллакиурию отмечали 12; императивные позывы - 5; "сухой" ГАМП - 2 и рецидив НМпН развился у 1 женщины.
Через 3-5 лет после операции расстройств мочеиспускания не было у 6 (20,0%), у 24 (80,0%) отмечались различные расстройства мочеиспускания: рецидив НМпН - 3,"мокрый" ГАМП - 4; "сухой" ГАМП - 1; пол-лакиурия - 6; императивные позывы - 10.
На рисунке 1 приведена динамика расстройств мочеиспускания у 19 женщин после хирургической коррекции ГП и чистого НМпН, и у 30 женщин после хирургической коррекции ГП, осложненного НМпН и другими расстройствами мочеиспускания в сроки 1 месяц, 1-2 года и 3-5 лет после операции.
Выводы
1. Коррекция ГП кольпопексией по принципу Prolift total позволяет добиться удовлетворительного анатомического результата в течение 3-5 лет наблюдения. Рецидив опущения обеих стенок влагалища развивается у 9,5% оперированных.
Хирургическая коррекция положения только одной, более опущенной стенки влагалища, у женщин с ГП не позволяет достичь стойкого анатомического эффек-
Таблица 4. - Особенности мочеиспускания у 30 женщин, оперированных по поводу ГП с НМпН в сочетании с другими расстройствами мочеиспускания
Диагноз до операции Выполненная операция Результат через 1 месяц после операции Результат через 1-2 года Результат через 3-5 лет после операции
ГП + НМпН + (императивное НМ - 1, импер. позывы - 4; ноктурия - 1) (п=6) Prolift total + TVT - 6 Моч. N - 4 (66,7%); Поллак. D.n. - 2 (33,3%) Моч. N - 2 (33,3%); Поллакиурия - 3 (50,0%); импер. позывы - 1 (16,7±%) Импер. позывы - 4 (66,7%); Поллак. - 2 (33,3%)
ГП + НМпН + (императивное НМ - 1, Поллак. - 5; импер. позывы - 4) (П= 10) Prolift anterior + TVT - 10 Моч. N - 7 (70,0%); Поллак. - 2 (20,0%); импер. позывы - 1 (10,0%) Моч. N - 4 (40,0%); «Сухой» ГАМП - 2 (20,0%); импер. позывы - 2 (20,0%); Поллак. - 2 (20,0%) Моч. N - 3 (30,0%); Рецидив НМпН - 1 (10,0%); Поллак. - 2 (20,0%); импер. позывы - 3 (30,0%); «Мокрый» ГАМП - 1 (10,0%)
ГП + НМпН + (Поллак. - 3, импер. позывы - 1; Ноктурия - 1; императивное НМ - 1) (п= 6) Prolift posterior + TVT - 6 Моч. N - 4 (66,7%); Поллак. - 2 (33,3%) Моч. N - 3 (50,0%); Поллак. - 3 (50,0%) Моч. N - 2 (33,3%); «Мокрый» ГАМП - 1 (16,7%); «Сухой» ГАМП - 1 (16,7%); Поллак. - 1 (16,7%); Рецидив НМпН - 1 (16,7%)
ГП + НМпН + (импер. позывы - 2, Поллак. - 2; императивное НМ - 1) (п= 5) Prolift total + TVT-O - 5. Моч. N - 3 (60,0%); Поллак. - 1 (20,0%); импер. позывы D.n. - 1 (20,0%) Моч. N - 1 (20,0%); Рецидив НМпН - 1 (20,0%); импер. позывы - 1 (20,0%); Поллак. - 2 (40,0%) Моч. N - 1 (20,0%); Рецидив НМпН - 1 (20,0%); Поллак. - 1 (20,0%); «Мокрый» ГАМП - 1 (20,0%); импер. позывы - 1 (20,0%)
ГП + НМпН + императивное НМ (п=2) Prolift anterior + TVT-О - 2 Моч. N - 2 (100,0%) Поллак. - 2 (100,0%) Импер. позывы - 1 (50,0%); «Мокрый» ГАМП - 1 (50,0%)
ГП + НМпН + императивное НМ (п=1) Prolift posterior + TVT-О - 1 Импер. позывы D.n. - 1 (100,0%) Импер. позывы - 1 (100,0%) Импер. позывы - 1 (100,0%)
*Моч. N - без нарушений мочеиспускания; Поллак. - поллакиурия; импер. позывы - императивные позывы; ГАМП - гиперактивный мочевой пузырь; D. п. - симптом denovo
Рисунок 1. - Диаграмма динамики расстройств мочеиспускания до и после симультанной хирургической коррекции ГП с "чистым" НМпН у 19 женщин и у 30 женщин до и после симультанной коррекции ГП + НМпН + другие расстройства мочеиспускания
та: отмечается частое развитие рецидивов (7 и 33%) опущения оперированной стенки влагалища и прогрессирование опущения не оперированной стенки отмечается в 60% случаев.
2. По критерию восстановления континенции через 1-2 года и через 3-5 лет после операции лучшие результаты достигнуты в группе жен-
щин, которым была выполнена уретропексия лентой по принципу TVT. В течение 5 лет наблюдения рецидив НМпН после уретропексии по принципуТ^Т развился у 5,9% оперированных, а после уретропексии по принципу TVT-O - у 26,7%.
3. После симультанной хирургической коррекции ГП и НМпН с увеличением сроков наблюдения отмечается увеличение частоты расстройств мочеиспускания даже при полной ликвидации НМпН. После симультанной коррекции в сроки 3-5 лет после операции ГП и "чистого"
Литература
1. Оперативное лечение больных с опущением и выпадением матки в сочетании с недержанием мочи при напряжении / А. И. Ищенко [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2000. - № 1. - С. 32-36.
2. Transvaginal mesh (TVM) reconstruction with TVT/TOT sling for vaginal prolapse concurrent with stress urinary incontinence / S. Takahashi [et al.] // Aktuelle Urologie.
- 2010. - Vol. 41, suppl. 1. - P. 20-23. - doi: 10.1055/s-0029-1224661.
3. Дивакова, Т. С. Пролапс внутренних половых органов и стрессовое недержание мочи у женщин: патогенез, клиника, диагностика, современные подходы к лечению / Т. С. Дивакова, Е. А. Мицкевич // Репродуктивное здоровье в Беларуси. - 2009. -№ 5. - С. 21-37.
4. Недержание мочи при напряжении после хирургического лечения пролапса тазовых органов / Н. В. Тупикина [и др.] // Экспериментальная и клиническая урология. - 2014. - № 2. - С. 82-87.
5. Шульгин, А. С. Хирургическая тактика при пролапсе тазовых органов и стрессовом недержании мочи у женщин / А. С. Шульгин // Урология. - 2014. - № 4.
- С. 25-29.
6. Ineffectiveness of associating a suburethral tape to a transobturator mesh for cystocele correction on concomitant stress urinary incontinence / F. Sergent [et al.] // Urology. - 2009. - Vol. 74, № 4. - P. 765-770. -doi: 10.1016/j.urology.2009.05.038.
References
1. Ishhenko AI, Chushkov JuV, Slobodjanjuk AI, Samojlov AR, Maljuta LV. Operativnoe lechenie
НМпН расстройства мочеиспускания отмечаются у 57,9% оперированных, а после коррекции ГП, осложненного НМпН в сочетании с другими расстройствами мочеиспускания, в сроки 3-5 лет после операции расстройства мочеиспускания отмечаются у 80% оперированных.
bolnyh s opushheniem i vypadeniem matki v sochetanii s nederzhaniem mochi pri naprjazhenii. Akusherstvo i ginekologija [Obstetrics and Gynecology]. 2000;1:32-36. (Russian).
2. Takahashi S, Obinata D, Sakuma T, Matsui T, Takenobu Y, Igarashi T, Yoshizawa T, Sato K, Mochida J. Transvaginal mesh (TVM) reconstruction with TVT/TOT sling for vaginal prolapse concurrent with stress urinary incontinence. Aktuelle Urologie. 2010;41(1):20-23. doi: 10.1055/s-0029-1224661.
3. Divakova TS, Mickevich EA. Prolaps vnutrennih polovyh organov i stressovoe nederzhanie mochi u zhenshhin: pato-genez, klinika, diagnostika, sovremennye podhody k lech-eniju. Reproduktivnoe zdorove v Belarusi [Reproductive Health in Belarus]. 2009;5:21-37. (Russian).
4. Tupikina NV, Kasyan GR, Gvozdev MYu, Barinova MN, Pushkar DYu. Nederzhanie mochi pri naprjazhenii posle hirurgicheskogo lechenija prolapsa tazovyh organ-ov [Stress incontinence after surgery for pelvic organ prolapse]. Jeksperimentalnaja i klinicheskaja urologi-ja [Experimental and Clinical Urology]. 2014;2:82-87. (Russian).
5. Shulgin AS. Hirurgicheskaja taktika pri prolapse tazovyh organov i stressovom nederzhanii mochi u zhenshhin [Surgical management of pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence in women]. Urologija [Urologiia]. 2014;4:25-29. (Russian).
6. Sergent F, Gay-Crosier G, Bisson V, Resch B, Verspyck E, Marpeau L. Ineffectiveness of associating a suburethral tape to a transobturator mesh for cystocele correction on concomitant stress urinary incontinence. Urology. 2009;74(4):765-770. doi: 10.1016/j.urology.2009.05.038.
RESULTS OF SIMULTANEOUS SURGICAL CORRECTION OF GENITAL PROLAPSE
WITH STRESS URINARY INCONTINENCE
Nechiporenko A. N, 1 Nechiporenko N. A, 2Strotsky A. V Educational Institution "Grodno State Medical University", Grodno, Belarus 2Educational Institution "Belarussian State Medical University, Minsk, Belarus
Background. Surgical treatment of a combination of genital prolapse (GP) and stress urinary incontinence (SUI) may be graded or simultaneous.
Objective. To evaluate the results of surgical correction of simultaneous GP and SUI. Material and method. 49 patients with GP and SUI underwent simultaneous operation.
Results. The results were evaluated according to the anatomical position of the pelvic organs, restoration ofurinary continence mechanism and state of urination after surgery.
Conclusion. With the increase in the period of observation the frequency of urination disorders increases. Keywords: genital prolapse, urinary incontinence, results of surgical treatment
Поступила: 24.02.2017 Отрецензирована: 06.03.2017
