CC BY
156A.A. БАРЧУК,
канд. мед. наук, научный сотрудник, ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург, Россия; Европейский Университет в Санкт-Петербурге, г. Санкт-Петербург, Россия, e-mail: barchuk.anton@gmail.com Ю.В. РАСКИНА,
канд. экон. наук, доцент факультета экономики, Европейский Университет в Санкт-Петербурге, г. Санкт-Петербург, Россия, e-mail: raskina@eu.spb.ru O.A. СМИРНОВА,
канд. мед. наук, ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург, Россия, e-mail: ssmirnova.oa@gmail.com А.М. БЕЛЯЕВ,
д-р мед. наук, профессор, ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург, Россия, e-mail: oncl@rion.spb.ru С.Ф. БАГНЕНКО,
д-р мед. наук, профессор, академик РАН, ФГБОУВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург, Россия, e-mail: bagnenko_spb@mail.ru
Скрининг онкологических заболеваний на уровне государственных программ: обзор, рекомендации и управление
//////////////////ш^^^
УДК: 614.2 DOI: 10.21045/2782-1676-2021-1-1-19-31
Барчук А.А., Раскина Ю.В., Смирнова О.В., Беляев А.М., Багненко С.Ф. Скрининг онкологических заболеваний на уровне государственных программ: обзор, рекомендации и управление (ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург, Россия; Европейский Университет в Санкт-Петербурге, г. Санкт-Петербург, Россия; ФГБОУВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург, Россия)
Аннотация: Представлен обзор существующих программ скрининга онкологических заболеваний, их системы организации и основных параметров реализации. Перечислены методы первичного скрининга, которые показали эффективность в отношение снижения смертности от определенных онкологических заболеваний, а также причины отсутствия программ скрининга в отношение некоторых из них. Рассмотрены существующие программы скрининга и их основные характеристики, приведены примеры использования экономического анализа для изменения программ скрининга. Отмечается, что в странах даже с большим его охватом, например, в США и Германии, отсутствует единый национальный регистр скрининга, а система приглашений не имеет популяционного характера. Хотя большой охват и развитость систем здравоохранения этих стран позволяет получать положительные эффекты оппортунистического скрининга, его эффективность ниже, чем в странах с организованными программами, а затраты - выше.
Ключевые слова: онкологические заболевания, программы скрининга, методы, оценка эффективности, национальные регистры скрининга, экономическая эффективность.
Для цитирования: Барчук А.А., Раскина Ю.В., Смирнова О.А., Беляев А.М., Багненко С.Ф. Скрининг онкологических заболеваний на уровне государственных программ: обзор, рекомендации и управление // Общественное здоровье: 2021, 1 (1):19-31. DOI: 10.21045/2782-1676-2021-1-1-19-31
Контактная информация: Беляев Алексей Михайлович, e-mail: oncl@rion.spb.ru
Статья поступила в редакцию: 11.03.2021. Статья принята к печати: 21.03.2021. Дата публикации: 24.03.2021.
© А.А. Барчук, Ю.В. Раскина, О.А. Смирнова, А.М. Беляев, С.Ф. Багненко, 2021 г.
ВВЕДЕНИЕ
Онкологические заболевания занимают второе место среди всех причин смертности в Российской Федерации. Ежегодно от рака в России умирает более 290 000 человек (1). Профилактика рака - это ключевой метод контроля распространения онкологических заболеваний. С помощью первичной профилактики можно снизить число новых случаев рака в популяции, тем самым можно снизить и смертность от него. Помимо первичной профилактики также часто обсуждается такой элемент противораковой борьбы как скрининг. В отличие от первичной профилактики скрининг онкологических заболеваний в большей степени использует медицинские ресурсы системы здравоохранения и может иметь как положительные, так и нежелательные последствия как для отдельных людей, участвующих в программах скрининга, так и государств, эти программы внедряющих. Элементы первичной диагностики могут быть встроены в программы скрининга. Если скрининг нацелен на выявление предраковых заболеваний, то может снижать не только смертность, но и заболеваемость.
Скрининг - это комплексная программа выявления и лечения онкологических заболеваний при отсутствии симптомов и жалоб у людей в группах риска с целью предотвращения смерти от этого заболевания. Ключевая группа риска с точки зрения развития онкологических заболеваний - это возраст, поэтому большинство программ скрининга нацелено на людей пожилого возраста (2). Скрининг - это программа, поэтому он включает не только первичный диагностический тест, но и последовательность действий после него. В программу входит углубленная диагностика, верификация и лечение выявленных в ходе скрининга заболеваний (3).
Следует разделять концепцию скрининга и ранней диагностики рака. Ранняя диагностика нацелена на эффективное и своевременное выявление онкологических заболеваний у людей при появлении симптомов и жалоб. Ранняя диагностика требует подготовки врачей первичного звена, а также эффективной
диагностической службы и системы маршрутизации онкологических больных. В отличие от скрининга, ранняя диагностика нацелена на относительно небольшое количество пациентов, у которых есть жалобы и симптомы заболеваний. Скрининг покрывает гораздо большие группы населения. Скрининг и ранняя диагностика могут конкурировать одни и те же ресурсы диагностической сети, поэтому чаще всего не рекомендуется внедрять программы скрининга при дефиците диагностических мощностей для выявления и подтверждения диагноза у онкологических больных, впервые обратившихся за медицинской помощью в связи с жалобами или симптомами заболевания (4).
Основная польза от скрининга связана с предотвращением смертей от рака, но поскольку скрининг онкологических заболеваний направлен на людей, которые не предъявляют жалобы, то с ним также связан определенный вред. Например, субъективный дискомфорт от первичного диагностического теста может быть причиной отказа от прохождения скрининга в дальнейшем. Однако основной вред связан с ложноположительными находками при скрининге, которые вызывают диагностические каскады и применение калечащих процедур в ситуациях, когда они не влияют на общую продолжительность жизни человека. Ложнопо-ложительные результаты могут значимо влиять не только на качество, но и продолжительность жизни участников программ скрининга, а также отнимать значимые ресурсы у системы здравоохранения. Полностью исключить вред от программ скрининга нельзя, однако можно его минимизировать, тем самым передвинув баланс в сторону пользы. На этот баланс часто влияет качество и организация скрининга. Под качеством понимается качество и воспроизводимость всех диагностических и лечебных процедур в ходе программы скрининга. Организация программы скрининга включает внедрение системы контроля качества, систему маршрутизации участников программы скрининга, базу данных в рамках программы скрининга, а также систему лечения и наблюдения пациентов, выявленных при скрининге для отслеживания отдаленных эффектов. Также немаловажную
роль при организации программ скрининга играет оценка экономической эффективности, при этом могут использоваться немонетарные измерения пользы и затрат. Экономическая оценка позволяет оптимизировать ресурсы системы здравоохранения для достижения максимальной пользы при данных затратах [3, 5, 6].
Следует разделить программы организованного скрининга и оппортунистический скрининг. Под оппортунистическим скринингом понимается внедрение скрининга в отсутствие ключевых компонентов организованной программы: системы контроля качества всех компонентов, базы данных, системы приглашений, отсутствии контроля маршрутизации. Также к оппортунистическим относят программы скрининга с небольшим охватом от таргетной группы населения (50% и менее). Однако сам по себе большой охват не свидетельствует о наличии организованного скрининга. Считается, что баланс пользы и вреда оппортунистического скрининга с большей степени сдвинут в сторону вреда, а экономическая эффективность такого скрининга ниже, чем организованного.
В обзоре сделан акцент на существующие программы скрининга онкологических заболеваний, их системы организации и основные параметры с точки зрения реализации и качества. В первой части обзора перечислены методы первичного скрининга, которые показали эффективность в отношение снижения смертности от определенных онкологических заболеваний, а также причины отсутствия программ скрининга в отношение некоторых из них. Во второй части обзора перечислены существующие программы скрининга и их основные характеристики, в третьей части приведены примеры использования экономического анализа для изменения программ скрининга. В обзоре не обсуждается систематически оппортунистический скрининг. Заметим только, что в странах даже с большим его охватом, например, в США и Германии, отсутствует единый национальный регистр скрининга, а система приглашений не имеет популяционного характера. Хотя большой охват и развитость систем здравоохранения этих стран позволяет получать положительные эффекты оппортунистического скрининга, его
эффективность ниже, чем в странах с организованными программами, а затраты - выше.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ СКРИНИНГА
Несмотря на попытки найти методы эффективного первичного скрининга в отношение многих онкологических заболеваний, на данный момент достаточные доказательства, полученные из рандомизированных исследований, есть только в отношение четырех локализаций рака - это рак молочной железы, коло-ректальный рак, рак предстательной железы и рак легкого. Также, несмотря на отсутствие рандомизированных исследований, существуют признаваемые практически по всех странах мира достаточные доказательства эффективности скрининга рака шейки матки в снижении как заболеваемости (за счет выявления предраковых изменений), так и смертности. Таким образом, на данный момент существует пять локализаций рака, в отношение которых возможно создание эффективных программ скрининга. Однако, на данный момент в мире внедрены или активно внедряют программу скрининга только трех локализаций рака: это рак молочной железы, рак шейки матки и ко-лоректальный рак [2].
Программы скрининга рака предстательной железы отсутствуют по нескольким причинам. Так, рандомизированное исследование, показавшее снижение смертности от рака предстательной железы среди мужчин, которым проводился скрининга с помощью ПСА (простат специфический антиген), также показало вред из большого числа калечащих операций [7]. На фоне небольшой абсолютной пользы скрининга рака предстательной железы, а также значимого вреда, ни одна страна не запустила популяционную организованную программу скрининга рака предстательной железы. Более того, многие страны не рекомендуют использовать ПСА в рутинной практике у бессимптомного населения. В настоящий момент запущены новые рандомизированные исследования скрининга рака предстательной железы, в которых используется МРТ и новые
щадящие режимы лечения выявляемых опухолей [8].
Эффективность скрининга рака легкого с помощью низкодозной компьютерной томографии была показа в двух рандомизированных исследованиях, однако в настоящий момент запускаются лишь пилотные программы скрининга в некоторых странах [9, 10]. Запуск программ скрининга рака лёгкого требует особых подходов к приглашению участников, так как включает только заядлых курильщиков. Помимо этого для организации таких программ во многих странах следует увеличить хирургические мощности системы здравоохранения.
РАК ШЕЙКИ МАТКИ
Первые эффективные и организованные программы скрининга рака шейки матки были запущены в 70-х годах прошлого века. В качестве методов скрининга применяется цитологическое исследование мазка шейки матки с окраской по Папаниколау. В настоящее время помимо традиционной используется также жидкостная цитология. Их эффективность сопоставима при должной квалификации цитолога. Для цитологии с окраской по Папаниколау и гистологического заключения применяется единая классификация (Bethesda) [5]. Международных исследований с валидацией других окрасов, часто используемых в России, не было.
Также применяются различные тесты на ВПЧ, при этом все используемые тесты перед внедрением, проходят валидацию. Также можно использовать комбинации ВПЧ-тестов и цитологического исследования. Использование ВПЧ-те-стов может быть более затратно на первом этапе скрининга, однако это менее зависимый от «оператора» метод, который проще внедрять в популяционных программах, а отрицательный тест позволяет удлинить интервал между раундами скрининга до 5 лет. Использование ВПЧ-тестов у женщин младше 30 лет не оправдано из-за высокой доли ложноположительных результатов [11, 12]. В исследовании в Индии изучался и показал эффективность визуальный
осмотр с уксусной кислотой, однако данный метод используется в условиях ограниченных ресурсов систем здравоохранения [2].
Помимо положительных эффектов скрининга, он может отрицательно влиять на исходы беременности молодых женщин [13]. Также, несмотря на ожидаемый относительный эффект, абсолютный эффект в снижении смертности не так велик.
Скрининг рака шейки матки дает наибольший абсолютный эффект в возрастной группе от 30 до 64 лет, так как именно на них приходится наибольшая абсолютная заболеваемость. В странах с организованными программами скрининга, женщины именно в этих возрастных группах приглашаются на скрининг. Также во многих странах приглашаются женщины от 25 до 29 лет и иногда женщины старше 60 лет [14]. Приглашение женщин младше 25, как правило, связано с небольшим положительным абсолютным эффектом и высоким риском отрицательных явлений скрининга. К отрицательным явлениям скрининга рака шейки матки у женщин младше 25 лет относятся ложноположительные тесты, ведущие к инвазивным вмешательствам, а также повреждения шейки матки, влияющие на последующие беременность и роды. Приглашение женщин старше 64 лет зависит от ожидаемой продолжительности жизни и экономических ресурсов страны, запускающей программы скрининга [15].
К странам с программами скрининга высокого качества прежде всего следует отнести Финляндию и Нидерланды. В Финляндии скрининг организован внутри муниципалитетов. В этих странах женщины в таргетной возрастной группе отбираются на основные данных гражданских регистров. Им высылаются индивидуальные приглашения для прохождения мазка шейки матки в ближайшей лаборатории. Сам визит не требует отдельной консультации гинеколога, а забор производится таким образом, чтобы полученный материал можно было использовать последовательно для нескольких тестов (например, после положительного первичного ВПЧ сразу можно произвести жидкостную цитология, без дополнительного приглашения женщины для забора материала) [14, 16]
В течение определенного времени женщина получает ответ об отрицательном результате теста, или звонок с приглашением пройти коль-поскопию. Кольпоскопия - это обязательный этап скрининга, в ходе которого выполняется биопсия шейки матки. По результатам биопсии и гистологического исследования принимается решение о лечение выявленных изменений шейки матки. Охват таких программ на попу-ляционном уровне превышает 70% [16]. Основные характеристики программ скрининга рака шейки матки в некоторых странах Европы приведены в таблице 1 [16]. Во многих странах сейчас идет процесс смены цитологического скрининга на первичный скрининг с помощью ВПЧ-тестов.
рак молочной железы
Первые исследования эффективности скрининга рака молочной железы были запущены после внедрения в медицинскую практику маммографии. В нескольких исследованиях было показано снижение смертности от рака молочной железы при использовании маммографии в качестве метода первичного скрининга [17]. Канадские исследования, в которых не было показано снижения смертности, критиковались
за качество проводимой маммографии. Следует отметить, что результаты отрицательных исследований скрининга рака молочной железы еще раз подчеркивают необходимость контроля качества любого диагностического вмешательства. При низком качестве любые положительные эффекты могут быть нивелированы, при этом отрицательные эффекты сохранятся.
Маммография, как первичный метод скрининга, сильно зависит от специалиста, выполняющего чтение снимка. Также возможны проблемы и при выполнении укладки при выполнении снимка. Следует также выделить аналоговую и цифровую томографию. Несмотря на то, что первые исследования использовали аналоговое оборудование, требований к современным программам скрининга больше, так как от разрешения и качества снимков зависит чувствительность и специфичность метода [6, 18]. Следует отделять скрининговую и диагностическую маммографию. Результатом первой должно быть бинарное решение о том, направляется ли женщина на дообследование или нет. Диагностическая маммография требует больше времени и полного описания снимка, поэтому не подходит для первичного метода скрининга рака молочной железы.
Таблица 1
основные характеристики программ скрининга рака шейки матки
в Европе на 2017 год
Страна Год начала Возраст Интервал Тест Приглашения Охват Доля положительных тестов Доля выявленных СШ2+
Бельгия 2013 25-64 3-5 года Цитология/ВПЧ да 4,2% - -
Эстония 2006 30-59 5 лет Цитология да 44% - -
Финляндия 1963 30-64 5 лет Цитология/ВПЧ да 66% 0.9% 0.26%
Германия 1971 20+ 1 год Цитология нет - - -
Нидерланды 1970 30-64 5 лет ВПЧ да 63,2% 1.7% 0.76%
Польша 2006 25-59 3 года Цитология/ КО-тест да 17,8% 1.2% 0.1%
Великобритания 1988 25-64 3-5 лет Цитология/ВПЧ да 44-63% 3.2-6.2% 1.2%
По некоторым странам показатели для популяционной программы недоступны, у некоторых стран данные представлены в виде диапазона для различных регионов, применение ВПЧ-теста было начало после 2017 года.
В настоящий момент активно обсуждается использование новых методов скрининга рака молочной железы. К ним относится автоматическое ультразвуковое исследование и МРТ молочных желез. Помимо этого апробируются методы искусственного интеллекта для обработки изображений, получаемых в результате первичного скрининга рака молочной железы, чтобы снизить элемент субъективной оценки изображения специалистом. Все эти методы находятся на этапе первых исследований, и их окончательную эффективность можно будет оценить только в рамках рандомизированных исследований.
Помимо положительных эффектов скрининга в виде снижения смертности от рака молочной железы, может быть вред в виде дискомфорта и болевых ощущений от маммографии, ложноотрицательных и ложноположительных результатов. Ложноположительные результаты могут привести к гипердиагностике и к калечащим операциям среди женщин, у которых скрининг не повлияет на продолжительность жизни.
Скрининг рака молочной железы дает наибольший абсолютный эффект в возрастной группе от 50 до 69 лет [19]. Именно на эту возрастную группу приходится наибольшая абсолютная заболеваемость раком молочной железы. В странах с организованными программами скрининга женщины именно в этих возрастных группах приглашаются на скрининг. В некоторых странах приглашаются женщины от 45 до 49 лет и иногда женщины 70-75 лет. Приглашение женщин младше 45 и старше 75 происходит крайне редко и, как правило, вне рамок организованных программ скрининга. К отрицательным явлениям скрининга молочной железы у женщин младше 50 лет относится гипердиагностика, которая может превышать пользу от скрининга из-за меньшей абсолютной заболеваемости в этой возрастной подгруппе. Приглашение женщин старше 69 лет зависит от ожидаемой продолжительности жизни и экономических ресурсов страны, запускающей программы скрининга.
К странам с программами скрининга высокого качества прежде всего следует отнести
Швецию, Нидерланды и Финляндию [20]. В этих странах женщины в таргетной возрастной группе отбираются на основе данных гражданских регистров. Им высылаются индивидуальные приглашения для прохождения маммографии в отобранных заранее центрах. Сам визит не требует отдельной консультации, маммография выполняется в ходе одного визита. В течение определенного внутри программы времени женщина получает ответ об отрицательном результате или звонок с приглашением пройти дообследование. Дообследование может включать осмотр, диагностическую маммографию МРТ и другие инструментальные методы обследования. При подозрении на рак молочной железы выполняется биопсия. По результатам биопсии и гистологического исследования принимается решение о лечение опухоли молочной железы. Охват таких программ на популяционном уровне превышает 70%. Основные характеристики программ скрининга рака молочной железы в некоторых странах Европы приведены в таблице 2 [16].
КОЛОРЕКТАЛЬНЫЙ РАК
Программы скрининга колоректального рака - самые "молодые" программы скрининга в мире. В результате рандомизированных исследований было показано, что несколько методов первичного скрининга колоректального рака могут снижать смертность в популяции [21]. К таким методам относятся различные варианты теста на скрытую кровь в кале и сигмоскопия. За первичным тестом, вторым обязательным этапом скрининга колоректального рака является колоноскопия. Колоноско-пия в качестве первичного метода скрининга сейчас изучается в нескольких рандомизированных исследованиях, где она сравнивается с тестом на скрытую кровь в кале. Сигмоскопия больше распространена в Скандинавских странах, однако последнее исследования показало, что с точки зрения приверженности скринингу тест на скрытую кровь эффективнее сигмоскопии [22]. Также было отмечено, что при повторном исследовании по результатам теста
на скрытую кровь в кале выявляется больше полипов. В первых исследованиях скрининга колоректального рака в качестве теста использовалась гваяковая проба, однако в последние годы все чаще используется иммунохимиче-ский тест. Для программ скрининга характерно использование количественных тестов по двум причинам: они позволяют одновременно выполнять большие объемы тестирования и они позволят регулировать границу нормы теста, тем самым регулировать количество направлений на колоноскопию в условиях ее дефицита [23, 24].
К отрицательным эффектам скрининга колоректального рака относятся в основном нежелательные явления эндоскопического обследования и полипэктомии. К ним относятся перфорация, кровотечение и крайне редко смертельный исход. Частота нежелательных явлений относится к критериям качества ко-лоректального рака.
Скрининг колоректального рака дает наибольший абсолютный эффект в возрастной группе от 50 до 69 лет, так как именно на них приходится наибольшая абсолютная заболеваемость. В странах с организованными программами скрининга, как правило, приглашение начинается с группы 60-69 лет и потом расширяется на группу 50-59. Приглашение
людей старше 69 лет зависит от ожидаемой продолжительности жизни и экономических ресурсов страны, запускающей программы скрининга. Также, в США скрининг был рекомендован в возрасте от 45 лет, однако это не относится к организованным программам скрининга в Европе. В США понижение границы возраста начала скрининга связано с относительным ростом заболеваемости среди людей младше 50 лет [25, 26].
К странам с программами скрининга высокого качества прежде всего следует отнести Словению и Великобританию. В этих странах люди в таргетной возрастной группе отбираются на основание данных гражданских регистров. Им высылаются наборы для забора образцов кала на дом с возможностью отправить их назад по почте. После выполнения теста участнику сообщают его результат. В случае положительного результата происходит запись на скрининговую колоноскопию. В ходе колоноскопии проходит как осмотр кишки, так и удаление полипов. Особенность скрининговой колоноскопии в том, что часто ведется ее видеозапись, фиксируются заранее определенные критерии качества, фиксируются и удаляются все выявляемые полипы [27]. Выполнение нескольких колоно-скопий (одна для осмотра, другая для полипэктомии) несовместимо с программой скрининга
Таблица 2
основные характеристики программ скрининга рака молочной железы в Европе на 2017 год (по некоторым странам показатели для популяционной программы недоступны, у некоторых стран данные представлены в виде диапазона для различных регионов)
Страна Год начала Возраст Интервал Тест Приглашения Охват Доля положительных тестов Доля выявленных опухолей
Бельгия 2001 25-64 2 года Маммография да 33% 2,6-11,8% 0,53-0,64%
Эстония 2003 50-64 2 года Маммография да 44,9% 2,6% 0,41%
Финляндия 1987 50-69 2 года Маммография да 76,1% 2,6% 0,57%
Швеция 1986 40-74 1.52 года Маммография да 76,5% 2,4% 0,61%
Нидерланды 1989 50-75 2 года Маммография да 77,5% 2.3% 0,6%
Польша 2006 50-69 2 года Маммография да 44% 4.0% 0,6%
Великобритания 1988 50-70 2 года Маммография да 83,6% 3,9-5,0% 0,63-1%
По некоторым странам показатели для популяционной программы недоступны, у некоторых стран данные представлены в виде диапазона для различных регионов.
колоректального рака. Колоноскопия - это главный ограничивающий фактор внедрения программ скрининга колоректального рака, ее нерациональное использование делает любую программу неэффективной. В случае выявления рака, участник программы скрининга направляется на дальнейшее обследование и лечение.
Охват таких программ на популяционном уровне, как правило, превышает 50%. Основные характеристики программ скрининга колоректального рака в некоторых странах Европы приведены в таблице 3 [16].
оценка затрат и выгод скрининга
Популяционные программы скрининга - это масштабные мероприятия, требующие больших материальных ресурсов системы здравоохранения, которые в отсутствие скрининга, возможно, могли бы быть потрачены более эффективно. В ходе массового скрининга бессимптомных людей рак можно выявить на более ранних стадиях, когда лечение более эффективно (и, заметим, во многих случаях более дешево). Однако выгоды от скрининга - предотвращение снижения качества жизни и смерти от рака - получает лишь небольшая часть прошедшего его населения. Большинство людей, участвующих в скрининге, не только не получают пользы, но в ходе скрининга теряют ресурсы (например, рабочее время), зачастую проходят довольно
болезненные процедуры и могут подвергаться дополнительным рискам для здоровья, которые возникают в виде осложнений при процедурах скрининга, а также из-за гипердиагностики [2].
Внедрение популяционных программ скрининга часто сопровождается оценкой соотношения выгод, который дает программа в показателях здоровья населения, и затрат на проведение программы. При такой оценке дополнительные выгоды в виде числа предотвращенных смертей от рака, увеличении числа лет жизни или числа лет жизни с поправкой на качество (QALY) от внедрения скрининга соотносятся с дополнительными затратами, которые возникают при его проведении. Программа считается экономически эффективной, если затраты на достижение одного дополнительного года жизни с поправкой на качество не превосходят некоторого заранее определенного порога готовности общества платить (willingness to pay, WTR понятие, близкое по смыслу к понятию ценности одного года статистической жизни) за год здоровой жизни. Порог экономической эффективности медицинских вмешательств оценивается в 20 000-30 000 фунтов стерлингов в Великобритании и 50-100 000 долларов США в США, хотя оценки, выполненные разными методами, могут давать разные результаты [28].
Не во всех странах существуют общепринятые оценки готовности платить за год здоровой жизни, и не все страны явно используют их при принятии решений в области общественного
Таблица 3
основные характеристики программ скрининга колоректального рака
в Европе на 2017 год
Страна Год начала Возраст Интервал Тест Приглашения Охват среди приглашеных Доля положительных тестов Доля людей с выявленными полипами
Бельгия 2009 50-74 2 года FIT да 50,3% 4% 1,1%
Словения 2009 50-74 2 года FIT да 50,5% 6% 2,8%
Нидерланды 1989 50-75 2 года FIT да 71,3% 7,8% 3,6%
Польша 2006 55-64 10 лет Колоноскопия да 16,7% (21-35% для колоно-скопии)
Великобритания 1988 50-74 2 года FIT да 50-55% 1,8-2,2% 0,5-0,9%
В связи с тем, что запуск многих программ был начат недавно, представлен охват среди приглашенных, а не популяционный охват.
здравоохранения. В рамках проекта Всемирной организации здравоохранения «Выбор эффективных с точки зрения затрат вмешательств» ^НО-СНОЮЕ), медицинское вмешательство, которое обходится в значение утроенного ВВП на душу населения за год здоровой жизни, считается экономически эффективным. То, которое стоит меньше однократного ВВП на душу населения за год здоровой жизни, считается очень эффективным [29]. В настоящее время это определение вызывает много споров и признается, что процесс принятия решений при планировании общественного здравоохранения гораздо более сложный [30]. Однако оценка величины расходов на один дополнительный год здоровой жизни дает ориентир при принятии решений. И, конечно, из двух возможных программ должна выбираться та, что дает меньшее значение таких расходов.
Затраты на скрининг включают все затраты на организацию и проведение программы, затраты на дополнительное лечение случаев, которые не были бы диагностированы без скрининга, и экономию затрат на лечение за счет сокращения количества диагностированных на поздних стадиях случаев, последующее диагностическое наблюдение и лечение любых осложнений скрининга, а также затраты на случаи гипердиагностики. Также в эти затраты могут включаться такие факторы, как потеря рабочего времени из-за участия населения в скрининге и другие связанные с этим расходы [31].
Хотя рандомизированные испытания предоставляют наиболее убедительные доказательства эффективности программ скрининга, их результаты неприменимы напрямую для оценки эффективности национальных программ скрининга.
В таких испытаниях зачастую показывается, что конкретная методология скрининга дает более благоприятное распределение по стадиям диагностированного рака по сравнению с альтернативной стратегией скрининга или отказа он него. Оценка долгосрочных результатов программы скрининга - снижение заболеваемости и смертности - должна проводиться в течение многих лет и требует очень больших материальных и организационных
затрат. Так, исследование PLCO, проведенное Национальным институтом рака США, длилось два десятилетия, в нем принимало участие около 150 000 человек [32]. Размер и стоимость рандомизированных испытаний в случае оценки эффективности скрининга ограничивают количество оцениваемых стратегий скрининга. При проведении менее масштабных исследований их дизайн не всегда позволяет распространить результаты на все население и, тем более, население другой страны [33]. Очевидно, что в конкретной стране и в конкретное время распространенность заболевания отличается от той, которая наблюдалась в конкретном рандомизированном испытании. Различаются также и диагностические тесты, и многие другие параметры. Более того, за прошедшее с момента исследования время могли возникнуть новые технологии диагностики, более эффективные методы лечения, новые данные о соотношении между вредом и пользой скрининга.
В последние годы наиболее распространенным методом оценки программ скрининга является применение популяционных микросиму-ляционных моделей для сравнения различных сценариев программ скрининга и интегральной оценки вреда и пользы от них. Эти методы позволяют также оценить долгосрочные эффекты от изменения интервалов между скрининго-выми тестами, сравнить различные тесты или эффекты в различных возрастных группах. Помимо использования таких оценок на уровне стран, некоторые общественные организации и ассоциации врачей разных специальностей используют эти методы при обновлении рекомендация по скринингу.
Микросимуляционые модели, объединяющие модель естественной истории развития опухоли и модель скрининга, позволяют синтезировать доступные доказательства, полученные в клинических и эпидемиологических исследованиях, в отношении процессов образования, диагностики и лечения рака, и предсказывать клинические и экономические результаты при альтернативных стратегиях скрининга и при стратегии отказа от него. В таких моделях оценивается большое количество
людей на протяжении всей их жизни: от рождения и накопления факторов риска, возрастных параметров развития доклинического рака, прогрессирования рака и его метастатического распространения, диагностики рака посредством скрининга или при развитии его симптомов, лечения рака с применением различных технологий до смерти от рака или иных причин. Входными параметрами модели служат демографические показатели населения, методы скрининга и схемы лечения рака (включая экономические параметры) и наблюдаемые заболеваемость и смертность. Выходные параметры могут включать в себя смертность, потерянные годы жизни, выигранные годы жизни с поправкой на качество и др. Отметим, что входные параметры могут гибко меняться с появлением, например, новых схем лечения или изменения иных входных параметров.
Показательным примером применения таких моделей служит пересмотр программы скрининга шейки матки в Нидерландах. До 1996 года скрининг, проводимый в Нидерландах, предполагал проведение цитологического исследования женщинам в возрасте от 35 до 53 лет с интервалом в три года (всего семь тестов). Моделирование почти 500 схем скрининга с применением программы MISCAN (Mlcrosimulation Screening ANalysis), разработанной факультетом общественного здоровья Университета Эразма Роттердамского, позволило выделить 15 наиболее эффективных из них и, в частности, показало, что применение семи тестов в более широком возрастном диапазоне позволяет повысить эффект в отношении здоровья без увеличения стоимости [34]. В дальнейшем скрининг стал проводиться женщинам в возрасте от 30 до 64 лет с пятилетним интервалом. Последующий мониторинг заболеваемости в целом подтвердил эффективность этой стратегии [35].
К сожалению, результаты микросимуляци-онного моделирования эффективности программ скрининга не могут быть скопированы всеми странами. Даже небольшие различия в заболеваемости и распределения стадий рака, методов скрининга, схем и стоимости лечения могут серьезно изменить результаты анализа. Международный проект CISNET (The
Cancer Intervention and Surveillance Modeling Network resources. cisnet. cancer. gov) объединяет усилия исследователей, которые развивают почти тридцать моделей в разных странах для шести локализаций рака. Это дает возможность использовать подход сравнительного моделирования, когда промежуточные и конечные результаты моделей сравниваются при решении определенного вопроса, что позволяет повысить точность и эффективность результатов моделирования, провести анализ чувствительности и опередить границы того или иного эффекта.
Другим полезным инструментом для оценки экономической эффективности программ скрининга являются систематические обзоры и метаанализ результатов проведенных исследований. Например, систематический обзор 45 исследований экономической эффективности скрининга рака шейки матки в странах с низким уровнем развития (исследования покрывали страны Африки, беднейшие страны Южной Америки и Юго-Восточной Азии, одно исследование было выполнено для Китая) показал, что в таких странах тестирование на ВПЧ и визуальный осмотр с уксусной кислотой являются, как правило, наиболее экономически эффективными методами при широком охвате населения [36].
Анализ 55 работ, посвященных анализу "затраты против выгоды" скрининга колоректального рака показал, что во всех из них была установлена экономическая эффективность по сравнению с ситуацией отказа от скрининга. Однако исследования разошлись во мнениях относительно того, какой метод скрининга был наиболее эффективным или имел наилучшее соотношение дополнительных затрат и выгод. Среди исследований было достигнуто согласие в отношении того, что на момент исследования тесты для тестирования ДНК в кале (во всех исследованиях использовался тест PreGen-Plus), виртуальной КТ колоноско-пии и капсульной эндоскопии не были рентабельными по сравнению с традиционными вариантами тестов (тест на скрытую кровь в кале, сигмоскопия, комбинация сигмоскопии и теста, колоноскопия) [37].
ВНЕДРЕНИЕ ПРОГРАММ СКРИНИНГА РАКА В РОССИИ
В России наиболее целесообразен территориальный подход к организации популя-ционного скрининга рака трех локализаций. Сами программы скрининга как могут быть привязаны к программе диспансеризации, так и существовать независимо. При этом, основной акцент при внедрении популяционного скрининга должен быть сделан на организации программ, лабораторном и клиническом контроле качества исследований, а также сборе всех данных о каждом эпизоде участия в программе. К таким данным относится информация о приглашении на тест, его результат, проведенные после этого обследования и манипуляции. Например, минимальный объем собираемых сведений может включать демографические данные участников программы, место, дату и время забора материала/выполнения обследования, результат теста, результат и запись на дообследование, дату, место и время забора материала в ходе биопсии, заключение биопсии. Данные можно собирать как с помощью единых информационных систем, так и с помощью отдельных программных продуктов. Однако следует избегать внедрения скрининга на территориях, где сбор такой информации невозможен, так как это исключает
возможность контроля качества скрининга. Анализ данных следует проводить централизованно на базе экспертных учреждений с целью контроля качества программ. Также следует сопоставлять индивидуальные базы данных программы скрининга и базы данных раковых регистров для уточнения популяцион-ных эффектов скрининга. Необходимо также отслеживать отдаленные осложнения после проведенных в рамках программ скрининга манипуляций. В рамках программ следует хранить образцы, снимки и видеозаписи обследований для выборочного аудита. Перед запуском популяционных программ следует провести обучение и аттестацию сотрудников медицинских учреждений и лабораторий в нем участвующих, а также аудит используемого оборудования и тестов. Запуск национальных программ скрининга рационально начинать с небольших региональный пилотных проектов, в дальнейшем масштабируя полученный опыт и качество. Программы скрининга рака -это один из самых сложных процессов внутри систем здравоохранения, так как требует не только опыта и знаний специалистов, а еще и организационной системы. Но в результате эффективной программы скрининга возможно снижение смертности от злокачественных новообразований определенных локализаций на уровне популяции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Каприн А.Д., Старинский В.В., Шахзадова А.О. Злокачественные новообразования в России в 2019 году (заболеваемость и смертность). Москва: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава, 2020. - 252 p.
2. БарчукА.А., Арсеньев А.И., Беляев А.М., Гомболевский В.А., Нефедова А.В., Канаев С.В. et al. Эффективность скрининга онкологических заболеваний. Вопросы Онкологии. 2017; 63(4):557-67.
3. Hakama M., Auvinen A. Cancer Screening. In: International Encyclopedia of Public Health [Internet]. Elsevier, 2008. - P 464-80. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/ B9780123739605002665
4. Всемирная организация здравоохранения. Руководство по ранней диагностике рака [Guide to cancer early diagnosis] [Internet]. Женева: Всемирная организация здравоохранения, 2018 [cited 2021 Feb 14]. Available from: http://www.who.int/cancer/publications/cancer_ early_diagnosis/ru/
5. Arbyn M., Anttila A., Jordan J., Ronco G., Schenck U., Segnan N. et al. European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening. Second Edition - Summary Document. Ann Oncol. 2010 Mar 1;21(3):448-58.
6. Cancer CPA. Quality Determinants of Breast Cancer Screening with Mammography in Canada. 2013;1-56.
7. Schröder F.H., Hugosson J., Roobol M.J., Tammela T.L.J., Ciatto S., Nelen V. et al. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med. 2009; 360(13):1320-8.
8. Auvinen A., Rannikko A., Taari K., Kujala P., Mirtti T., Kenttämies A. et al. A randomized trial of early detection of clinically significant prostate cancer (ProScreen): study design and rationale. Eur J Epidemiol. 2017;32(6):521-7.
9. De Koning H.J., van der Aalst C.M., de Jong P.A., Scholten E.T., Nackaerts K., Heuvelmans M.A. et al. Reduced Lung-Cancer Mortality with Volume CT Screening in a Randomized Trial. N Engl J Med. 2020 Feb 6;382(6):503-13.
10. Team TNLSTR. Reduced Lung-Cancer Mortality with Low-Dose Computed Tomographic Screening. 2011;1-15.
11. Von Karsa L., Arbyn M., De Vuyst H., Dillner J. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. Summary of the supplements on HPV screening and vaccination. Papillomavirus Res. 2015;1:22-31.
12. Ronco G., Dillner J., Elfström K.M., Tunesi S., Snijders P.J.F., Arbyn M. et al. Efficacy of HPV-based screening for prevention of invasive cervical cancer: follow-up of four European randomised controlled trials. Lancet Lond Engl. 2014;383(9916):524-32.
13. Kyrgiou M., Koliopoulos G., Martin-Hirsch P., Arbyn M., Prendiville W., Paraskevaidis E. Obstetric outcomes after conservative treatment for intraepithelial or early invasive cervical lesions: systematic review and meta-analysis. Lancet Lond Engl. 2006;367(9509):489-98.
1' Anttila A., von Karsa L., Aasmaa A., Fender M., Patnick J., Rebolj M. et al. Cervical cancer screening policies and coverage in Europe. Eur J Cancer. 2009;45(15):2649-58.
15. De Kok IMCM, van Rosmalen J., Dillner J., Arbyn M., Sasieni P., Iftner T. et al. Primary screening for human papillomavirus compared with cytology screening for cervical cancer in European settings: cost effectiveness analysis based on a Dutch microsimulation model. BMJ. 2012; 344: e670.
16. Basu P., Ponti A., Anttila A., Ronco G., Senore C., Vale D.B. et al. Status of implementation and organization of cancer screening in The European Union Member States-Summary results from the second European screening report. Int J Cancer. 2018; 142(1):44-56.
17. Nelson H.D., Fu R., Cantor A., Pappas M., Daeges M., Humphrey L. Effectiveness of Breast Cancer Screening: Systematic Review and Meta-analysis to Update the 2009 U. S. Preventive Services Task Force Recommendation. Ann Intern Med. 2016;1-20.
18. Perry N., Broeders M., de Wolf C., Törnberg S., HollandR., Von Karsa L. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. Fourth edition-summary document. [Internet]. Oxford University Press; 2008. Available from: http://annonc.oxfordjournals.org/cgi/doi/10.1093/annonc/mdm481
19. Basu P., Zhang L., Hariprasad R., Carvalho A., Barchuk A. A pragmatic approach to tackle the rising burden of breast cancer through prevention & early detection in countries 'in transition'. Indian J Med Res. 2020;152(4):343.
20. Sarkeala T., Heinävaara S., Anttila A. Organised mammography screening reduces breast cancer mortality: a cohort study from Finland. Int J Cancer. 2008;122(3):614-9.
21.Bibbins-Domingo K., Grossman D.C., Curry S.J., Davidson K.W., Epling J.W., Garcia FAR et al. Screening for Colorectal Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2016; 315(23):2564-75.
Randel K.R., Schult A.L., Botteri E, Hoff G., Bretthauer M., Ursin G. et al. Colorectal Cancer Screening With Repeated Fecal Immunochemical Test Versus Sigmoidoscopy: Baseline Results From a Randomized Trial. Gastroenterology. 2020 Nov; S0016508520354408.
23. Screening ECC. European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis: overview and introduction to the full supplement publication. Ann Oncol [Internet]. 2013; Available from: https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/html/10.1055/s-0032-1325997
24.Lee J.K., Liles E.G., Bent S., Levin T.R., Corley D.A. Accuracy of Fecal Immunochemical Tests for Colorectal Cancer. Ann Intern Med. 2014;160(3):171-181-35.
25. Vuik F.E., Nieuwenburg S.A., Bardou M., Lansdorp-Vogelaarl., Dinis-Ribeiro M., Bento M.J. et al. Increasing incidence of colorectal cancer in young adults in Europe over the last 25 years. Gut. 2019 Oct;68(10):1820-6.
26.Siegel R.L., Fedewa S.A., Anderson W.F., Miller K.D., Ma J., Rosenberg P.S. et al. Colorectal Cancer Incidence Patterns in the United States, 1974-2013. J Natl Cancer Inst. 2017;109(8):7.
27.Gavin D.R., Valori R.M., Anderson J.T., Donnelly M.T., Williams J.G., Swarbrick E.T The national colonoscopy audit: a nationwide assessment of the quality and safety of colonoscopy in the UK. Gut. 2013;62(2):242-9.
28.Shiroiwa T., Sung Y-K., Fukuda T., LangH-C., BaeS-C., TsutaniK. International survey on willingness-to-pay (WTP) for one additional QALY gained: what is the threshold of cost effectiveness? Health Econ. 2010 Apr;19(4):422-37.
29.Marseille E., Larson B., Kazi D.S., Kahn J.G., Rosen S. Thresholds for the cost-effectiveness of interventions: alternative approaches. Bull World Health Organ. 2015 Feb 1; 93(2):118-24.
30.Bertram M.Y., Lauer J.A., de Joncheere K., Edejer T., Hutubessy R., Kieny M-P. et al. Cost-effectiveness thresholds: pros and cons. Bull World Health Organ. 2016 Dec 1;94(12):925-30.
31. Barchuk A., Bespalov A., Huhtala H., Chimed T., BelyaevA., Moore M. et al. Productivity losses associated with premature mortality due to cancer in Russia: A population-wide study covering 2001-2030. Scand J Public Health. 2019 Jul; 47(5):482-91.
32. Oken M.M., Hocking W.G., Kvale RA., Andriole G.L., Buys S.S., Church T.R. et al. Screening by chest radiograph and lung cancer mortality: the Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO) randomized trial. JAMA. 2011;306(17):1865-73.
33.Knudsen A.B., McMahon P.M., Gazelle G.S. Use of Modeling to Evaluate the Cost-Effectiveness of Cancer Screening Programs. J Clin Oncol. 2007 Jan 10;25(2):203-8.
34. Van den Akker-van Marle M.E. Cost-Effectiveness of Cervical Cancer Screening: Comparison of Screening Policies. CancerSpectrum Knowl Environ. 2002 Feb 6; 94(3):193-204.
35. Bos A.B., Rebolj M., Habbema JDF, van Ballegooijen M. Nonattendance is still the main limitation for the effectiveness of screening for cervical cancer in the Netherlands. Int J Cancer. 2006 Nov 15;119(10):2372-5.
36.Mezei A.K., Armstrong H.L., Redersen H.N., Campos NG, Mitchell SM, Sekikubo M. et al. Cost-effectiveness of cervical cancer screening methods in low- and middle-income countries: A systematic review: Cervical cancer in LMICs. Int J Cancer. 2017 Aug 1;141(3):437-46.
37.Lansdorp-Vogelaarl., Knudsen A.B., Brenner H. Cost-effectiveness of Colorectal Cancer Screening. Epidemiol Rev. 2011 Jul; 33(1):88-100.
UDC: 614.2
Barchuk A.A., Raskina Yu.V., Smirnova O.V., Belyaev A.M., Bagnenko S.F. Cancer screening at the level of state programs: review, recommendations and management (Federal State Budgetary Institution "N.N. Petrov National Research Center of Oncology" of the Ministry of Health of Russia, St. Petersburg, Russia; European University in St. Petersburg, St. Petersburg, Russia; Federal State Budgetary Educational Institution "I.P. Pavlov PSPbSMU" of the Ministry of Health of Russia, St. Petersburg, Russia)
Abstract: An overview of existing cancer screening programs, their organization system, and the main implementation parameters is presented. The methods of primary screening that have been shown to be effective in reducing mortality from certain cancers, as well as the reasons for the lack of screening programs in relation to some of them, are listed. The existing screening programs and their main characteristics are considered, and examples of using economic analysis to change screening programs are given. It is noted that in countries even with a large coverage, for example, in the United States and Germany, there is no single national register of screening, and the invitation system does not have a population-based nature. Although the large coverage and development of health systems in these countries allows for the positive effects of opportunistic screening, its effectiveness is lower than in countries with organized programs, and the costs are higher.
Keywords: oncological diseases, screening programs, methods, effectiveness assessment, national screening registries, cost-effectiveness.
For citation: Barchuk A.A., Raskina Yu.V., Smirnova O.V., Belyaev A.M., Bagnenko S.F. Cancer screening at the level of state programs: review, recommendations and management // Public health. 2021; 1(1): 19-31. DOI: 10.21045/ 2782-1676-2021-1-1-19-31
