Зарубежные рекомендации по раннему выявлению хронических неинфекционных заболеваний: опыт Великобритании и США

Пядушкина Елена Александровна; Авксентьева Мария Владимировна; Омельяновский Виталий Владимирович

20

Зарубежные рекомендации по раннему выявлению хронических неинфекционных заболеваний: опыт Великобритании и США

Е. А. Пядушкина, М. В. Авксентьева, В. В.Омельяновский

Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации, Москва, Россия

Скрининг - обследование, направленное на выявление и лечение заболеваний, состояний, аномалий или нарушений развития на стадии, когда отсутствуют какие-либо симптомы. Для того чтобы считаться обоснованной с медицинской и экономической точки зрения, программа скрининга должна отвечать ряду критериев, неоднократно сформулированных разными авторами и организациями, в том числе Всемирной организацией здравоохранения. На основании опубликованной в доступных источниках информации проведено сравнение программ скрининга на хронические неинфекционные заболевания, рекомендованных для взрослого населения в двух зарубежных странах с большим опытом в области раннего выявления заболеваний - Великобритании и США. В США количество рекомендованных программ больше, рекомендуются программы скрининга на онкологические заболевания, сердечно-сосудистые заболевания и диабет, а также программы скрининга на алкоголизм, депрессию, ожирение, остеопороз. В Великобритании рекомендуются программы скрининга на некоторые онкологические заболевания (рак молочной железы, рак шейки матки, колоректальный рак), диабетическую ретинопатию и аневризму брюшного отдела аорты.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: скрининг, диспансеризация, раннее выявление заболеваний, экономическая эффективность

Recommendations for the Early Detection of Chronic Non-Communicable Diseases in the UK and the USA

Ye. A. Pyadushkina, M. V. Avksentyeva, V. V. Omelyanovskiy

Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration (RANEPA), Moscow, Russia

CL

О

LQ -0 m

Screening is an examination performed for the detection and treatment of diseases, conditions, anomalies and developmental disorders in theasymptomatic stage. Screening programs feasible from medical and economic perspective should match a number of criteria formulated by various authors and organizations, e. g. World Health Organization. We used available information to compare screening programs for chronicnon-communicable diseases in adult population, which are recommended in countries have extensive experience in early disease detection, i. e. the United Kingdom and in the USA. In the USA, more programs are recommended including screening for oncological, cardiovascular diseases and diabetes, and also alcoholism, depression, obesity andosteoporosis. In the UK, screening programs are recommended for some oncological diseases (breast cancer, cervical cancer, and colorectalcancer), diabetic retinopathy, and abdominal aortic aneurysm.

KEY WORDS: screening, clinical examination, early disease detection, economic effectiveness.

X

Ш

о ^

О X

X

ш

о

X

Выявление заболеваний на ранних стадиях традиционно считается одним из наиболее важных направлений профилактики и является в РФ частью программы диспансеризации. В настоящее время под диспансеризацией понимают комплекс мероприятий в системе здравоохранения, в том числе медицинские осмотры врачами нескольких специальностей и применение необходимых методов обследования, осуществляемых в отношении определенных групп населения в соответствии с зако-

нодательством Российской Федерации [1]. В зарубежных странах диспансеризация отсутствует, однако есть скрининг - обследование, направленное на выявление и лечение заболеваний, состояний, аномалий или нарушений развития на стадии, когда отсутствуют какие-либо симптомы. Это понятие в последнее время появилось и в отечественных нормативных документах [2]: согласно порядку диспансеризации от 2015 г. первый этап диспансеризации - скрининг - проводится с целью выявления

у граждан признаков хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, а также определения медицинских показаний к выполнению дополнительных обследований и осмотров врачами-специалистами для уточнения диагноза на втором этапе диспансеризации.

Специалисты в области доказательной медицины неоднократно отмечали сомнительную целесообразность отдельных методов диспансеризации в РФ [3], обусловленную отсутствием сведений, позволяющих оценить реальную пользу проводимых мероприятий (т. е. их влияние на здоровье населения), и необходимостью научно обоснованного подхода к механизмам формирования программ диспансеризации. Следует признать, что отличительной особенностью истинного скрининга от раннего выявления заболеваний в рамках отечественной программы диспансеризации является наличие четких проработанных критериев, определяющих целесообразность его применения как с медицинской, так и с экономической точки зрения. В этой связи представляет интерес опыт экономически развитых стран с точки зрения реализации программ раннего выявления хронических неинфекционных заболеваний у взрослых, который может быть полезен для формирования предложений по оптимизации действующих программ диспансеризации в РФ.

В рамках выполнения научно-исследовательской работы по повышению эффективности системы здравоохранения при внедрении технологий раннего выявления заболеваний нами были изучены программы раннего выявления хронических неинфекционных заболеваний у взрослых, рекомендованные в Великобритании и в США в рамках программы Медикэр (Medicare). Обе эти страны начали внедрять скрининг с 60-х гг. XX века и накопили значительный опыт в этой области [4]. Дополнительным фактором в пользу выбора этих стран для анализа являются известные различия в объемах и методах финансирования здравоохранения. Программы скрининга на инфекционные заболевания, патологию плода во время беременности, а также обследования детей в рамках данной работы нами не изучались.

При обобщении результатов сравнительного анализа рекомендованных программ скрининга мы пришли к выводу о необходимости предварительного изложения общих принципов, которыми руководствуются в экономически развитых странах при оценке целесообразности методов раннего выявления заболеваний. В связи с этим первая часть статьи посвящена определениям скрининга, современным критериям целесообразности проведения скрининговых про-

грамм и потенциальным проблемам, связанным с их нерациональным выбором.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СКРИНИНГА И КРИТЕРИИ ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ СКРИНИНГОВЫХ ПРОГРАММ

Согласно определению ВОЗ, скрининг означает использование простых тестов у всего здорового населения для выявления тех лиц, которые имеют заболевание, но еще не имеют симптомов [5]. По определению Национальной службы здравоохранения (НСЗ) Великобритании, скрининг - это процесс выявления среди здоровых людей лиц, которые могут быть подвержены повышенному риску заболевания или состояния [6]. Цель скрининга - остановить или замедлить неблагоприятное прогрессирование заболевания и тем самым улучшить показатели здоровья населения, или увеличить возможность назначения вариантов лечения на более ранней стадии по сравнению с обычной диагностикой, что может повысить эффективность лечения и снизить риск развития тяжелых не поддающихся лечению последствий.

Таким образом, скринингом в медицине называется стратегия, используемая в популяции для выявления возможного присутствия пока еще не диагностированного заболевания у лиц без признаков и симптомов, соответственно, отличительной чертой скрининг-тестов является то, что выполняются они у здоровых лиц [7].

Скрининг может быть:

• массовым (универсальным), к которому привлекается вся популяция или определённая ее часть вне зависимости от факторов риска;

• выборочным или селективным, который проводится только среди людей с высоким риском развития заболевания (например, скрининг членов семьи в случае выявления наследственного заболевания);

• многофазным, с применением двух или более скрининговых тестов для широких слоев населения одновременно, вместо проведения отдельных скрининг-тестов для отдельных заболеваний. Продуманное и основанное на данных исследований определение факторов риска заболевания является важным направлением повышения эффективности медицинского скрининга [8].

Визуально проиллюстрировать процесс скрининга можно как сито, отсеивающее из большой массы обследуемых лиц тех, кому обычно показаны дополнительные диагностические тесты, а затем, в случае необходимости, наблюдение и лечение с целью снижения связанных с развитием заболевания рисков и осложнений (рис. 1).

С этической точки зрения существует огромная разница между рутинной ежедневной медицинской практикой и скринингом. Если пациент обращается за

21

ч

о

о. <

X

>

ч

*

ш 2

22

Рис. 1. Схема последовательности действий при скрининге [6].

о. О ш _0 т

х

ш

О ^

О X

X

ш

о

X

медицинской помощью, врач делает все, что может, исходя из современного состояния науки и практики, и не несет при этом ответственности за недостаточность медицинских знаний. Напротив, инициируя процедуру скрининга, он находится в совершенно иной ситуации и должен иметь убедительные доказательства того, что скрининг может изменить естественное течение болезни у значительной части испытуемых. Решение о проведении скрининговых тестов может быть основано на оценке соответствия их следующим условиям, сформулированным Кокрейном и Холландом еще в 1971 г. [9]:

1. Простота. Во многих программах скрининга используется более одного теста для обнаружения заболевания, в многофазной программе человек будет подвергнут ряду испытаний в течение короткого промежутка времени. Поэтому крайне важно, чтобы используемые тесты были легкими в применении и могли использоваться младшим медицинским и вспомогательным персоналом.

2. Приемлемость. Поскольку скрининг в большинстве случаев является добровольным, и для достижения желаемых результатов необходим высокий уровень сотрудничества со стороны обследуемых, важно, чтобы тест был для них приемлемым.

3. Точность. Тест должен давать истинные результаты измерений показателя у обследуемых.

4. Стоимость. Расходы на скрининг следует соотносить с преимуществами раннего обнаружения заболевания, т. е. тяжести заболевания и наличия доказательств увеличения вероятности выздоровления при начале лечения на ранней стадии.

5. Воспроизводимость. Тест должен давать стабильные результаты при повторном использовании.

6. Высокая чувствительность. Диагностический тест, использующийся для скрининга, должен с высокой частотой давать положительный результат, когда обследуемый человек действительно имеет заболевание или аномалию.

7. Высокая специфичность. Диагностический тест, использующийся для скрининга, должен с высокой частотой давать отрицательный результат, когда у обследуемого человека действительно отсутствует заболевание или аномалия.

Согласно ВОЗ программы скрининга следует проводить только в тех случаях, когда:

• их эффективность продемонстрирована,

• ресурсы (персонал, оборудование и т. д.) являются достаточными для покрытия почти все целевой группы,

• существуют средства для подтверждения диагноза, лечения и последующей деятельности в зависимости от полученных результатов,

• распространенность заболевания достаточно высока, чтобы оправдать усилия и затраты на проведение скрининга [5].

Оценка потенциальной эффективности программ скрининга может проводиться в соответствии с критериями, разработанными Вильсоном и Джаннером в 1968 г. [10]:

1. Рассматриваемое в программе состояние должно быть важной проблемой здравоохранения.

2. Для пациентов с выявленным заболеванием должно быть приемлемое лечение.

3. Необходимые дополнительные средства для диагностики и лечения, потребность в которых возникает в результате скрининга, должны быть доступны.

4. У состояния должна быть четко выявляемая ранняя латентная или симптоматическая стадия.

5. Для выявления заболевания/состояния должен быть доступен диагностический тест.

6. Тест должен быть приемлемым для применения в популяции.

7. Течение заболевания/состояния от бессимптомного до фазы проявлений должно быть хорошо изученным.

8. Должна быть четкая согласованная политика, кого рассматривать в качестве пациентов.

9. Затраты на программу, включая диагностику и лечение выявленных пациентов, должны быть экономически сбалансированными относительно возможных затрат на медицинское обслуживание в целом.

10. Программа скрининга должна представлять собой последовательный непрерывный процесс с интервалами между повторными обследованиями.

При этом несоответствие хотя бы одному из перечисленных критериев является поводом для отказа от рассмотрения программы скрининга.

За последние 40 лет критерии претерпели некоторые изменения. В бюллетене ВОЗ 2008 г. были опубликованы результаты систематического обзора литературы, посвященного поиску и анализу критериев отбора программ скрининга, которые были предложены после 1968 г. [11]. Большинство из этих критериев совпадают с классическими критериями Вильсона-Джаннера, в частности в отношении скрининга заболевания/состояния на ранней стадии, когда имеются эффективные вмешательства для улучшения результатов лечения по сравнению со стандартными подходами к оказанию медицинской помощи (на стадии клинических проявлений заболевания). Тем не менее, классические критерии были несколько изменены, а также появилось несколько новых критериев. Перечень, полученный в результате синтеза современных критериев с критериями скрининга Вильсона-Джаннера, представлен ниже:

1. Программа скрининга должна отвечать признанным потребностям общества.

2. Цели и задачи скрининга должны быть определены на начальном этапе.

3. Должна быть четко определена ключевая популяция для участия в программе скрининга.

4. Эффективность скрининговых программ должна быть подтверждена научными доказательствами.

5. Программа скрининга должна включать и сочетать образовательные меры, диагностическое обследование, оказание медицинской помощи нуждающимся и управление программой.

6. Обеспечение соответствующего качества программы должно проводиться с использованием механизмов, сводящих к минимуму потенциальные риски скрининга.

7. Программа должна обеспечить пациентам осознанный выбор, конфиденциальность и соблюдение принципов независимости.

8. Программа должна способствовать соблюдению принципа беспристрастности и обеспечить доступ к скринингу для всей целевой группы населения.

9. Оценка результатов программы должна быть запланирована изначально.

10. Общая польза от программы должна перевешивать возможный вред.

Очень подробно критерии оценки эффективности и целесообразности программ скрининга описаны Национальным скрининговым комитетом (НСК) Великобритании [12]. Они разделены на 5 групп в зависимости от точки приложения критериев: 1) заболевание/состояние, поиск которого является целью скрининга; 2) скрининговый тест; 3) медицинское вмешательство, которое применяется для лечения выявленного заболевания/состояния; 4) программа скрининга; 5) критерии реализации.

1. Заболевание/состояние

• Заболевание/состояние должно быть важной проблемой здравоохранения, исходя из его частоты и/или тяжести. Эпидемиология (заболеваемость, распространенность и естественное течение) состояния должны быть изучены, в том числе должно быть известно его развитие от латентной стадии до стадии клинических проявлений, а также должны быть убедительные данные о взаимосвязи между риском заболевания или используемым для его выявления диагностическим маркером и последующим течением заболевания (степенью тяжести или возможностью излечения).

• Все экономически эффективные меры первичной профилактики выявляемого состояния должны быть реализованы настолько, насколько это практически возможно.

• Если в результате скрининга идентифицируются носители генной мутации, должны быть понятны последствия выявления этого статуса для жизни людей, в том числе психологические.

2. Скрининговый тест

• Для диагностического обследования в рамках скрининга должен быть доступен простой, безопасный, надежный и одобренный для применения диагностический тест.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

• Заранее должно быть известно распределение значений исследуемых показателей в целевой популяции, а также определены и согласованы соответствующие границы учитываемых значений (границы между нормой и патологией).

• Процесс обследования, от момента взятия проб до получения результатов, должен быть приемлем для целевой популяции.

• Должна быть согласованная политика в отношении дальнейшего диагностического обследования лиц с положительным результатом скринин-гового теста и доступных для этих лиц вариантов выбора.

• Если тест предназначен для выявления конкретной генетической мутации или набора генетических вариантов, то должен быть четко определен метод выбора тестов и средства дальнейшего постоянного контроля за их применением в рамках программы скрининга.

23

ч

о

о. <

X

>

ч

*

ш 2

24

о. О ш _0 ш

X

ш

о ^

О X

X

ш

о

X

3. Медицинское вмешательство

Вмешательство должно быть эффективным для пациентов, выявленных в ходе скрининга. Должны иметься надежные доказательства того, что его применение в бессимптомной фазе приведет к лучшим результатам по сравнению с традиционным лечением на стадии клинических проявлений. Фактические данные о более широких преимуществах скрининга, если таковые имеются, например, касающихся членов семьи обследуемого, также следует принимать во внимание. Однако не следует рассматривать программу скрининга в случае, если не выявлено никакой потенциальной пользы для обследуемого.

Политика в отношении выбора вмешательств и лиц, которым эти вмешательства могут быть показаны, должна быть согласованной и основанной на доказательных данных.

4. Программа скрининга

Доказательства эффективности программ на основе данных рандомизированных контролируемых исследований должны быть высокого качества и демонстрировать, что программа скрининга является эффективной в снижении смертности или заболеваемости. В случаях, когда скрининг направлен исключительно на предоставление информации, позволяющей обследуемому сделать «осознанный выбор» (например, скрининг на синдром Дауна или муковисцидоз), должны быть свидетельства высокого качества скринингового теста и его точности для оценки риска. Информация, предоставляемая о тесте и его результатах, должна быть полезной, простой и понятной для обследуемого.

Должны быть доказательства того, что комплексная программа скрининга, которая включает в себя сам тест, процедуры обследования и лечение, является клинически, социально и этически приемлемой для специалистов в области здравоохранения и общества.

Преимущества, получаемые отдельными лицами по результатам программы скрининга, должны перевешивать любые негативные последствия и вред, обусловленный гипердиагностикой, избыточным лечением, ложноположительными и лож-ноотрицательными результатами, которые приводят, соответственно, к стрессу, тревоге, ненужным дополнительным обследованиям или, напротив, формируют ложное чувство безопасности, которое может отсрочить постановку диагноза. Следует принимать во внимание также вероятность неопределенных результатов, нежелательных явлений и осложнений скрининга.

Возможная стоимость программы скрининга (включая затраты на тестирование, диагностику и

лечение, администрирование, подготовку кадров и контроль качества) должна быть экономически сбалансированной в отношении расходов на медицинское обслуживание в целом (соотношение цены и качества). В оценке по данному критерию должны учитываться доказательства соотношения затрат и выгоды и/или анализа эффективности затрат, а также рациональное использование имеющихся ресурсов. 5. Критерии реализации

• Тактика клинического наблюдения и оценки исходов в программе должна быть оптимизирована для всех участников со стороны здравоохранения до начала запуска программы.

• Должны быть заранее рассмотрены все возможные подходы к программе (например, улучшение лечения или предоставление других услуг), чтобы гарантировать отсутствие возможности применения более экономически эффективного вмешательства или выхода числа необходимых мероприятий за пределы имеющихся ресурсов.

• Должен быть разработан четкий план для мониторинга и управления программой скрининга и утвержденный набор стандартов по обеспечению качества.

• Достаточное кадровое обеспечение и необходимые средства для тестирования, диагностики, лечения и управления должны быть доступны до начала программы скрининга.

• Для потенциальных участников программы должна быть доступна информация, основанная на фактических данных, объясняющая цель и возможные последствия скрининга, дополнительных обследований и последующего профилактического вмешательства или лечения, чтобы помочь им сделать осознанный выбор.

• Следует ожидать общественного давления, направленного на расширение критериев приемлемости для уменьшения отбора участников программы скрининга, а также для повышения чувствительности процесса тестирования, в связи с чем принятие решения относительно этих параметров должно быть научно обосновано для общества.

Как следует из сказанного выше, оценка эффективности программ скрининга, помимо прочего, должна включать в себя оценку экономических последствий от использования программы, от результатов которой будет зависеть целесообразность использования программы в целом, и что в конечном итоге, окажет влияние на принятие решение о применении программы скрининга и, в свою очередь, на соответствующие рекомендации.

Программы раннего выявления заболеваний (скрининга) обладают как преимуществами, так и

Преимущества, или польза скрининга

Недостатки, или вред скрининга

Снижение частоты использования «ненужных» услуг (в случае четко сфокусированной политики и высокой специфичности диагностических мероприятий)

Возможность использования более ранних и менее агрессивных методов лечения

Снижение заболеваемости раком

Снижение частоты выявления рака на поздних стадиях

Снижение смертности от рака

Возможное снижение смертности от всех причин

Увеличение числа сохраненных лет жизни

Снижение числа потерянных лет жизни с поправкой на

нетрудоспособность, или нарушения функциональной способности

(англ. Disability-Adjusted Life Years, DALY) и увеличение числа лет

качественной жизни (ЧЛКЖ, англ. Quality-Adjusted Life Years, QALY)

Улучшение диагностики и лечения рака

Повышение экономической эффективности оказания медицинской помощи

Значительные временные затраты на выполнение скрининга Гипердиагностика Ложноположительные результаты Избыточное неоправданное лечение

Низкая диагностическая специфичность скрининговых тестов (приводит к необходимости повторного тестирования, в том числе при получении результатов с пограничными значениями) Ложноотрицательные результаты

Отложенный диагноз (например, в случае задержки результатов обследования или при получении ложноотрицательных результатов)

Осложнения и тяжелые долгосрочные последствия рака, обусловленные превентивным лечением заболеваний, например, осложнения после резекции (кровотечение, перфорация), другой вид рака вследствие приема цитостатиков, развитие других заболеваний вследствие облучения Отрицательные психосоциальные последствия

недостатками, обусловленными рядом факторов, результаты оценки которых в значительной степени влияют на принятие решения о целесообразности использования программ. [13]. Это положение плохо воспринимается медицинскими работниками и населением из-за сложившегося стереотипного убеждения, что любое раннее выявление проблем со здоровьем приносит пользу, которую никак не могут обесценить имеющиеся недостатки. Однако научно обоснованный подход к оценке скрининговых программ предполагает, что до практического внедрения любой программы должны быть пройдены три обязательных этапа анализа:

1) оценка возможных преимуществ и вреда программы;

2) определение возможных способов ее совершенствования;

3) повторная оценка возможных преимуществ и вреда, при условии, что меры по совершенствованию программы реализованы.

На каждом из перечисленных выше этапов определяются основные критерии и показатели для количественной оценки соотношения преимуществ и недостатков скрининга на основании данных литературы, опроса экспертов и данных по контролю качества и оценки программ, ключевые параметры для проведения сравнительного анализа. Представляется удачным описание потенциальных преимуществ и недостатков скрининга, выполненное группой авторов исследования EU-TOPIA (Towards improved screening for breast, cervical and colorectal cancer in all of Europe), занимающегося систематической оценкой преимуществ и недостатков существующих скрининговых программ рака (таких как рак молочной железы, рак ободочной и прямой кишки и рак шейки матки) и направленного на повышение экономической эффективности скри-нинговых программ и равным возможностям использования их странами Европы (табл. 1).

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО СКРИНИНГУ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ НА ХРОНИЧЕСКИЕ НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В США И ВЕЛИКОБРИТАНИИ

Несмотря на согласованные в целом подходы к оценке скрининга, имеются различия между странами в трактовке целесообразности конкретных скрининговых программ.

В США вопросами оценки программ раннего выявления заболеваний и скрининга занимается уполномоченная организация - Американская рабочая группа по профилактическим услугам (АРГПУ, англ. U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF). В задачи рабочей группы входит рассмотрение научных доказательств клинической и экономической эффективности профилактических мероприятий с целью выработки рекомендаций для системы здравоохранения, а также обновления клинических рекомендаций по мерам профилактики. Эти рекомендации разрабатываются и публикуются для частных лиц и организаций, предоставляющих медицинские услуги, в том числе работников первичного звена системы здравоохранения, профессиональных сообществ, работодателей, общественных организаций, некоммерческих организаций, Конгресса США и других структур, определяющих политику государства, государственных органов в области общественного здравоохранения, медицинских организаций, а также организаций, занимающихся разработкой национальных задач в области здравоохранения. Все рекомендации по оценке мер раннего выявления и скрининга заболеваний, опубликованные АРГПУ для взрослого населения с указанием заболевания/состояния/проблемы, года выпуска рекомендаций, целевой популяции оцениваются по шкале убедительности рекомендаций, каждому уровню которой соответствуют определенные предложения для практики (табл. 2) [14]. Рекомендации со значениями

25

Таблица 2. Шкала убедительности рекомендаций Американской рабочей группы по профилактическим услугам (АРГПУ)

Уровень шкалы Определение Предложения для практики

A АРГПУ рекомендует услугу, поскольку есть высокая степень уверенности в том, что она принесет значительную пользу Предложить или предоставить эту услугу

B АРГПУ рекомендует услугу, поскольку есть высокая степень уверенности в том, что она принесет пользу Предложить или предоставить эту услугу

C АРГПУ рекомендует выборочно предлагать или оказывать эту услугу отдельным группам пациентов на основе профессионального суждения и предпочтений пациента, есть некоторая уверенность, в том, что польза имеется, хоть и не велика Предложить или предоставить эту услугу отдельным группам пациентов в зависимости от индивидуальных обстоятельств

D АРГПУ не рекомендует услугу, поскольку есть средняя или высокая степень уверенности в том, что услуга не принесет пользы или недостатки перевешивают преимущества Не рекомендовать использование данной услуги

I АРГПУ считает, что в настоящее время данных для оценки баланса преимуществ и недостатков услуги недостаточно. Доказательств не хватает, они ненадлежащего качества или противоречивы, и баланс пользы и вреда не может быть определен Раздел клинических заключений АРГПУ о рекомендациях. Если услуга предоставляется, пациенты должны понимать неопределенность в отношении баланса преимуществ и недостатков

Ч

О

о. <

X

>

4

*

ш

5

26

CL

О

LQ _0 Ш

X

Ш

О ^

О X

X

ш

о

X

шкал А или В, внедряются в практику в соответствии с действующим законодательством. Кроме АРГПУ, рекомендации по проведению скрининга дают также другие организации, например, профессиональные ассоциации. При оценке баланса пользы и вреда программ скрининга АРГПУ не учитывает финансовые затраты на них, но, как утверждается, может обеспечить поставщикам услуг контекстную информацию относительно расходов и экономической эффективности рекомендованных мероприятий [18].

Далее мы провели анализ набора программ, покрываемых государственной программой страхования Медикэр. Следует учитывать, что скрининговые мероприятия покрываются только частью В программы Медикэр, требующей дополнительных ежемесячных взносов со стороны получателя услуг. Согласно [15], выбор скрининговых программ для Медикэр основан на рекомендациях АРГПУ и иногда на рекомендациях других организаций.

В Великобритании структурой, информирующей и консультирующей правительство, министерство и другие органы управления здравоохранением обо всех аспектах скрининга населения, а также осуществляющей поддержку и реализацию программ скрининга в 4 странах Объединенного Королевства, является Национальный скрининговый комитет (НСК, англ. UK National Screening Committee, UK NSC). Текущие рекомендации и архив рекомендаций НСК представлены на его официальном сайте1 [16]. Заключения по программам представлены в 4 вариантах:

• программа систематического популяционного скрининга рекомендована;

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

• программа систематического популяционного скрининга не рекомендована;

1 https://www.gov.uk/govemment/groups/uk-national-screenmg-committee-uk-nsc

• программа систематического популяционного скрининга не рекомендована; клиническое руководство по проблеме разработано NICE2;

• программа систематического популяционного скрининга не рекомендована, есть руководство по управлению рисками.

В отличие от США, в Великобритании придается большое значение оценке экономических результатов программ скрининга.

В настоящее время на сайте рабочей группы АРГПУ представлены рекомендации по 38 программам скрининга. Учитывая тот факт, что в каждой программе может быть выделено несколько отдельных групп населения, для которых рекомендации различаются, в общей сложности это 57 программ, включая повторяющиеся программы для разных групп. Всего 15 программ скрининга рекомендовано (уровень убедительности рекомендаций А и В - см. таблицу 1), еще 3 рекомендованы отдельным группам пациентов в зависимости от обстоятельств (уровень С), 36 - не рекомендованы, либо признано, что данных о соотношении вреда и пользы от программы недостаточно (уровни Dи I), 3 программы устарели, по ним рекомендации отсутствуют, либо АРГПУ было принято решение не пересматривать и не обновлять рекомендации по этой теме. Наибольшая часть программ скрининга (14 программ из 38) приходится на долю онкологических заболеваний; 6 программ на скрининг сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ); 6 - на нарушения метаболизма, 5 - на психические расстройства, на злоупотребление алкоголем или наркотиками; 1 - на скелет-но-мышечные нарушения; 3 - на расстройства зрения и слуха; 3 - на другие состояния.

2 NICE - Национальный институт здоровья и клинического совершенствования Великобритании (National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE), занимающийся оценкой технологий здравоохранения и разработкой клинической руководств и известный высоким методическим качеством работ

Из 15 положительных рекомендаций по скринингу - распределение следующее:

• 5 программ скрининга на онкологические заболевания, включая рак молочной железы, рак шейки матки, колоректальный рак и рак легких;

• 2 программы скрининга на ССЗ, включая аневризму брюшного отдела аорты и гипертонию;

• 4 - на нарушения метаболизма, из которых 1 - диабет и 3 - нарушения липидного обмена и ожирение;

• 2 программы скрининга на психические расстройства и на злоупотребление алкоголем или наркотиками;

• 1 - на скелетно-мышечные нарушения (остеопороз);

• 1 - на домашнее насилие.

НСК Великобритании в настоящее время для скрининга раннего выявления заболеваний у взрослых рекомендуются 5 программ из рассмотренных 33, 28 программ не рекомендуются [16].

Не рекомендуется использование скрининговых программ для раннего выявления ряда онкологических заболеваний (рак анального канала, желудка, легких, мочевого пузыря, полости рта, простаты, яичка, яичников); ССЗ, таких как внезапная сердечная смерть, гипертония, мерцательная аритмия и повышенный риск ССЗ; остеопороза; диабета (за исключением диабетической ретинопатии у больных диабетом); деменции; депрессии; глаукомы; потери слуха; болезней пожилого возраста (75 лет и старше); хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ); заболеваний щитовидной железы; наследственных заболеваний (гиперхолистеринемия); болезней крови (тромбофилия, гемохроматоз); целиакии; болезней почек; а также таких состояний как злоупотребление алкоголем и домашнее насилие.

Рекомендуются, то есть признаны клинически и экономически обоснованными, программы скрининга на некоторые онкозаболевания, а именно: рак молочной железы, рак шейки матки, колоректальный рак, а также на диабетическую ретинопатию и аневризму брюшного отдела аорты.

ОТДЕЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ СКРИНИНГА ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОКАЗАНИЯ К ИХ ПРОВЕДЕНИЮ

Рак молочной железы (РМЖ)

Согласно программе Медикэр (США)[15]:

• женщины в возрасте от 40 до 44 лет должны иметь возможность начать ежегодный скрининг РМЖ с помощью маммографии по желанию;

• женщины в возрасте от 45 до 54 лет должны проходить маммографию каждый год;

• женщины старше 55 лет должны проходить маммографию каждые 2 года или могут продолжать ежегодный скрининг.

Все женщины должны быть проинформированы о возможных преимуществах, ограничениях и потенциальном вреде скрининга РМЖ. Они также должны знать, как должна выглядеть и ощущаться их грудь в норме и немедленно сообщать о любых изменениях в груди лечащему врачу.

АРГПУ рекомендует направлять женщин, членам семей которых диагностировали РМЖ, яичников, маточных труб, или рак брюшины и забрюшинного пространства, на генетический скрининг, предназначенный для оценки риска развития потенциально вредных мутаций в генах предрасположенности к РМЖ (BRCA1 или BRCA2). Женщины с положительными результатами скрининга должны получить генетическую консультацию.

По рекомендациям Великобритании:

• все женщины в возрасте 50 - 70 лет приглашаются на маммографический скрининг РМЖ один раз в три года;

• в рамках расширения программы скрининга может быть предложено пройти скрининг некоторым женщинам в возрасте 47-73 лет (высокий риск развития РМЖ, например, при РМЖ у членов семьи);

• женщинам до 50 лет с повышенным риском развития РМЖ может быть назначена ежегодная магнитно-резонансная томография (МРТ) или маммография, в зависимости от возраста и уровня риска. МРТ иногда используется вместо маммографии, потому что она эффективнее при обнаружении рака, если имеет место уплотнение молочной железы. Департаментом здравоохранения Англии выделяются средства в размере около £100 млн в год на обеспечение программы скрининга (согласно программе скрининга рака груди Национальной службы здравоохранения 2012). Тогда же NICE было рассчитано, что клинико-экономическая эффективность программы скрининга на рак груди в Великобритания сопоставима по инкрементному соотношению «затраты/эффект» с порогом готовности платить (£20-30 000)за год сохраненной качественной жизни (QALY), однако, следует отметить, что не было возможности тщательно изучить и учесть все расходы на лечение с или без скрининга, в том числе расходы на лечение вследствие гипердиагностики. По сравнению с другими вмешательствами, скрининг РМЖ характеризуется примерно таким же числом спасенных жизней в год, что и скрининг рака шейки матки, скрининг рака кишечника с использованием анализа кала на скрытую кровь (АКСК) и использование ста-тинов (табл. 3).

Показано, что программа скрининга молочной железы в Великобритании для женщин в возрасте 50-70 раз в три года позволяет предотвратить около 1300 смертельных случаев РМЖ в год, что эквивалентно примерно 22 000 сохраненных лет жизни.

27

Таблица 3. Сравнение эффективности вмешательств в общественном здравоохранении Великобритании [19]

Вмешательство Число сохраненных жизней в год

Скрининг рака молочной железы у женщин в возрасте 50-69 лет 1300 [19]

Скрининг рака шейки матки (цитологический мазок) 4500 [20]

Скрининг колоректального рака (анализ кала на скрытую кровь) 1800-2400 [21]

Использование статинов 9700 [22]

4

о

о. <

X

>

d

*

ш

5

28

CL

О

LQ _0 Ш

X

Ш

О ^

О X

X

ш

о

X

Колоректальный рак

Согласно программе Медикэр (США) [15], начиная с 50 лет, и мужчины и женщины должны обследоваться с использованием одного из следующих методов тестирования:

1) для обнаружения полипов и рака: гибкая ректо-романоскопия каждые 5 лет3 или колоноскопия каждые 10 лет, или ирригоскопия с двойным контрастированием барием каждые 5 лет3 (оплачивается Медикэр на 80%), или компьютерная томографическая колоногра-фия (виртуальная колоноскопия) каждые 5 лет3 (с 2015 не оплачивается Медикэр);

2) для обнаружения в основном рака: ежегодная гваяковая проба, анализ кала на скрытую кровь (АКСК, англ. fecal occult blood test, FOBT)4, или ежегодный иммунохимический анализ кала на скрытую кровь (ИАК, англ. fecal immunochemical test, FIT)4, или исследование кала на содержание ДНК каждые 3 года4.

Для застрахованных в возрасте 50 лет и старше, имеющих высокий риск развития рака толстой кишки, Медикэр оплачивает некоторые виды обследования через укороченные промежутки времени:

• колоноскопия раз в 2 года3,

• ирригоскопия с барием раз в 2 года (на 80%, если

делается вместо колоноскопии или гибкой ректо-

романоскопии).

В Великобритании программа скрининга рака кишечника рекомендована всем мужчинам и женщинам в возрасте от 60 до 74 лет в Англии, Уэльсе и Северной Ирландии и от 50 до 74 лет - в Шотландии раз в 2 года. После положительных результатов анализа кала на скрытую кровь назначается колоноскопия. Было показано, что регулярный скрининг рака кишечника позволяет снизить риск смерти от рака кишечника на 16% [23].

Недавно скрининговый комитет Великобритании рекомендовал изменить содержание скрининга рака кишечника. Использование иммунохимического теста калана скрытую кровь (ИАК) в качестве основного метода тестирования рака кишечника должно заменить гваяковую пробу (АКСК), будучи более эффективным по ряду параметров:

3 Если тест положительный, должна быть проведена колоноскопия.

4 Должен проводиться многократный отбор проб стула в домашних условиях, однократной проверки в медицинском учреждении недостаточно. В случае положительного результата теста должна быть проведена колоноскопия.

• ИАК подвержен меньшим аналитическим вмешательствам и может быть измерен точнее с использованием автоматического анализатора;

• ИАК чувствителен к гораздо более низким концентрациям крови, чем АКСК и, следовательно, может с большей точностью обнаружить раковые образования на более ранней стадии;

• повышенная чувствительность позволяет ИАК обнаруживать больше предраковых поражений (запущенная аденома);

• ИАК требует одного образца кала и является более приемлемым для обследуемых, что заметно повышает уровень участия;

• ИАК является экономически эффективной альтернативой АКСК.

По результатам теста при обнаружении скрытой крови в кале назначается колоноскопия. Лицам, у которых по итогам колоноскопии будут выявлены полипы среднего и высокого риска, будет предложено проведение колоноскопии раз в 1 или в 3 года в соответствии с рекомендациями. В случае наличия у обследуемого противопоказаний к колоноскопии, в качестве альтернативного обследования могут быть использованы такие тесты, как ирригоскопии с двойным контрастированием барием или компьютерная томография.

Проведенное скрининговым комитетом Великобритании в июле 2015 г. клинико-экономическое исследование показало, что использование теста ИАК связано с увеличением числа сохраненных лет жизни на 0,019 и числа лет качественной жизни -на 0,014 на одного приглашенного на скрининг человека. Результаты показывают, что использование ИАК экономичнее по сравнению с АКСК для всех пороговых значений ИАК (от 180 мкг/г до 20 мкг/г). Расходы, связанные со скринингом и последующей колоноскопией выше для ИАК, чем для АКСК, однако общая стоимость программы скрининга ИАК населения составила £612 885 342 по сравнению с £632 863 404 для АКСК, что означает общее сокращение расходов при использовании ИАК на £19 978 062 или на £28 на одного приглашенного на обследование. Дополнительные затраты на QALY составили -£2047 (отрицательные результаты значения свидетельствуют об экономии затрат в сочетании с увеличением QALY) [24].

Программы скрининга колоректального рака считаются экономически эффективными по сравнению с отсутствием скрининга, однако, ни один из методов скрининга не может быть идентифицирован как наиболее предпочтительная стратегия по показателю готовности платить за сохраненный год жизни. Это указывает на то, что экономическая эффективность существующих методов скрининга колоректального рака, вероятно, оценивается, помимо соотношения эффективности затрат, по таким параметрам как предпочтения населения и факторы, касающиеся возможностей колоноскопии, которые могут быть более важными в принятии решения о программах, предоставляемых населению [25].

Рак шейки матки

Согласно программе Медикэр (США) [15], для выявления рака шейки матки должен применяться мазок Папаниколау, тест Папаниколау или цитологический мазок, позволяющий эффективно выявлять предраковые изменения эпителия. Женщины в возрасте до 21 не обследуются. Женщины в возрасте от 21 до 29 лет должны сдавать мазок Папа-николау каждые 3 года. Тестирование на выявление вируса папилломы человека (ВПЧ) не используется в этой возрастной группе, если только это не требуется после результатов теста Папаниколау. Женщины в возрасте от 30 до 65 лет должны сдавать мазок Папаниколау плюс исследование на ВПЧ (так называемое «совместное тестирование») каждые 5 лет. Это предпочтительный подход, однако, может использоваться и один только тест Папаниколау раз в 3 года. Женщины старше 65 лет, которые сдавали регулярные цервикальные мазки на рак в течение последних 10 лет с нормальными результатами не должны быть обследованы. После прекращения тестирования оно не запускается снова. Женщины с историей серьезных предраковых состояний шейки должны проходить тестирование в течение по крайней мере 20 лет после диагноза, даже после 65-летнего возраста.

Женщины после удаления матки и шейки матки (полная гистерэктомия) по причинам, не связанным с раком шейки матки, а также не имеющие никакой истории рака шейки матки или серьезных предраковых нарушений не должны обследоваться.

Все женщины, вакцинированные против ВПЧ, должны соблюдать рекомендации по скринингу для их возрастной группы.

В Великобритании предпочтительным методом скрининга рака шейки матки признан первичный тест на выявление ВПЧ. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что скрининг на ВПЧ является более эффективным способом, позволяющим женщинам знать о наличии у них риска развития рака шейки матки. Это

позволяет сократить число женщин, которые должны были пройти цитологический скрининг, только до тех, кто по результатам ВПЧ-теста относится к группе высокого риска (ВПЧ положительные). В ноябре 2012 г. скрининговый комитет Великобритании рекомендовал снизить возраст начала ВПЧ-скрининга до 25 лет на основании исследований меньшей эффективности обследования большого числа женщин младше этого возраста. В настоящее время программа скрининга на рак шейки матки предлагается всем женщинам в возрасте 25-64 лет с использованием теста ВПЧ, и последующим использованием цитологического теста только для ВПЧ-положительных. Скрининг женщин в возрасте 25-49 лет должен проводиться 1 раз в 3 года, в возрасте 50-64 лет - 1 раз в 5 лет.

Проведенные клинико-экономические исследования по изучению затратной эффективности ВПЧ-теста по сравнению с цитологическим мазком в Нидерландах, Норвегии, Германии и Канаде показали, что ВПЧ-тест является предпочтительной стратегией. Анализ эффективности затрат первичного ВПЧ-скрининга в Англии, в котором были учтены эти заключения, показал, что переход от цитологического мазка к первичному ВПЧ-скринингу позволит как снизить затраты, так и повысить эффективность всего ряда стратегий, для обеих групп - невакцини-рованных и вакцинированных женщин. Стратегии с использованием ВПЧ в качестве единственного теста первичного скрининга были эффективнее как в экономии затрат, так и по числу сохраненных лет жизни [26]. Было также установлено, что при использовании интервала между тестированиями равного 12 месяцам, а не 24 месяцам, направление на кольпоскопию в случае отрицательного цитологического мазка - положительного ВПЧ, было более экономически эффективным. Для 12-месячных интервалов наблюдения направление на кольпоскопию привелок значительному снижению затрат на 9-22% и 7-18% и к 73-113 и 37-41 дополнительным сохраненным годам жизни с поправкой на качество на 100 000 женщин в популяции невакцинированных и вакцинированных, соответственно, по сравнению с 24-месячными интервалами.

СКРИНИНГ НА РАК, НЕ РЕКОМЕНДОВАННЫЙ В ВЕЛИКОБРИТАНИИ,

НО РЕКОМЕНДОВАННЫЙ США И ЧАСТИЧНО ОПЛАЧИВАЕМЫЙ В РАМКАХ ПРОГРАММЫ МЕДИКЭР

Рак легких

В США Американское общество рака не рекомендует тесты на выявление рака легких у людей со средней степенью риска. Рекомендации по проведению скрининга касаются лиц с высоким риском развития

29

d

о

о. <

X

>

d

*

ш 5

30

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

CL

О

LQ _0 ш

X

ш

о ^

о

X

ш

о х

рака легких из-за курения, а именно должны соблюдаться следующие условия:

• возраст от 55 до 74 лет;

• 30 условных лет курения в анамнезе, продолжающие курить или бросившие курить в течение последних 15 лет (1 условный год эквивалентен курению 20 сигарет в день в течение года, например, пачка в день в течение 30 лет = 30 условных лет курения, 2 пачки сигарет в день = 15 условных лет курения).

Скрининг проводится ежегодно использованием низкодозной компьютерной томографии (LDCT) грудной клетки и полностью оплачивается Медикэр.

В Великобритании программа скрининга на рак легких не рекомендуется. В 2007 г. был опубликован первый систематический обзор литературы по скринингу населения на выявление рака легких, проведенный группой по оценке медицинских технологий в университете Абердина. Заключение систематического обзора, в котором были использованы данные двенадцати исследований скрининга посредством компьютерной томографии легких, в том числе двух рандомизированных контролируемых испытаний и десяти исследований скрининга без групп сравнения, гласило, что на момент проведения обзора нет достаточных доказательств того, что компьютерная томография легких как метод скрининга клинически эффективна в снижении смертности от рака легких [27].

Рак простаты

Несмотря на тот факт, что АРГПУ не рекомендует определение простат-специфического антигена (ПСА) для скрининга на рак простаты, всем мужчинам после 50 лет проведение ежегодного скрининга рака простаты путем ректального пальцевого исследования и исследования на простат-специфический антиген (ПСА) оплачивается Медикэр (на 80 и 100% соответственно).

В Великобритании скрининг на рак простаты не рекомендован. Обоснование: данные исследований показывают преимущества программы скрининга простаты по уменьшению числа случаев смерти от рака простаты на 21%, но, несмотря на это, вред, обусловленный лечением людей, которые получили ложноположительный результат теста, по-прежнему перевешивает выгоды. Скрининг не рекомендован по ряду причин:

• ПСА по-прежнему считается плохим тестом для выявления рака простаты, необходим более точный и чувствительный тест;

• ПСА не в состоянии различать медленно растущие и быстро растущие типы рака.

За исключением ПСА, в настоящее время отсутствуют какие-либо одобренные программы скрининга

населения с использованием любого другого теста. В настоящее время проводятся исследования по возможности повышения точности тестирования ПСА для выявления людей с большим риском (с быстро растущими видами рака простаты).

Диабет

Программа Медикэр (США) [15] включает скрининг на нарушения уровня глюкозы в крови и сахарный диабет типа 2 в соответствии с рекомендациями АРГПУ: как часть оценки сердечно-сосудистого риска у взрослых в возрасте от 40 до 70 лет, которые имеют избыточный вес или страдают ожирением. Врачи должны предлагать или направлять пациентов с повышением уровня глюкозы в крови на интенсивные поведенческие консультационные вмешательства по содействию здоровому питанию и физической активности.

Скрининг на диабет проводится путем анализа крови с определением уровня глюкозы натощак и с нагрузкой через 2 часа (глюкозотолерантный тест, ГТТ) и показан раз в полгода тем, у кого диагностирован преддиабет, и раз в год ранее необследованным.

В Великобритании массовый скрининг на диабет не рекомендуется, поскольку по результатам проведенной скрининговым комитетом оценки, не соответствует ряду необходимых критериев. Эффективность метода универсального скрининга лиц в возрасте > 40 лет не доказана. Гликированный гемоглобин имеет преимущества относительно количественного определения глюкозы в крови и не требует пробы натощак, однако является показателем сосудистых заболеваний в более широком диапазоне, нежели только диабет. Тем не менее, ему не хватает чувствительности и, соответственно, велик риск ложноотрицательных результатов. ГТТ является более чувствительным, но неудобным, более дорогостоящим, с плохой воспроизводимостью, и менее популярным, что снижает возможность его использования.

Несмотря на это, НСК Великобритании определил необходимость в программе скрининга сосудистого риска, которая в том числе включает в себя селективный тест скрининга на риск диабета. На первом этапе осуществляется отбор пациентов с факторами риска с помощью данных, хранящихся в компьютерных системах врачей общей практики, или при помощи рассылаемых опросников, используя шкалу оценки риска QDiabetes Risk Score, и специально разработанный калькулятор FINDRISC. Лицам с высоким риском развития диабета показана оценка показателя содержания глюкозы в крови. Таким образом, определение статуса диабета в Великобритании может осуществляться в рамках программы сосуди-

стого скрининга, хотя это может несколько увеличить общие показатели сосудистого риска.

Риск сердечно-сосудистых заболеваний

Скрининг на риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), покрываемый Медикэр для всех застрахованных лиц, включает липидограмму: измерение уровня общего холестерина в сыворотке крови, липо-протеины высокой и низкой плотности (ЛПВП, ЛП-НП), триглицериды. Проводится 1 раз в 5 лет. АРГ-ПУ рекомендует скрининг на нарушения липидного обмена у мужчин 20-35 лет с высоким риском ССЗ, а также АРГПУ настоятельно рекомендует скрининг на нарушения липидного обмена у мужчин старше 35 лет. АРГПУ рекомендует скрининг на повышенное кровяное давление (гипертонию) у взрослых в возрасте от 18 лет и старше, в том числе самостоятельный контроль давления путем измерения вне медицинской организации.

Кроме того, Медикэр покрывает для всех застрахованных лиц ежегодное посещение врача с целью интенсивной поведенческой профилактики сердечнососудистых заболеваний, индивидуальные занятия в течение 15 минут.

В Великобритании программа массового популя-ционного скрининга не рекомендуется, НСК разработано специализированное руководство по управлению сосудистыми рисками у взрослого населения в возрасте 40-74 лет. Программа включает оценку сердечнососудистого риска и профилактические мероприятия в зависимости от результатов оценки - рекомендации по изменению образа жизни и, при необходимости, лечебные вмешательства.

ЛИТЕРАТУРА

1. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ф3 (ред. от 29.12.2015) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2016).

2. Приказ Минздрава России от 03.02.2015 № 36ан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения».

3. Власов В. В. Диспансеризация. Главный врач. 2003; № 4: 39-46.

4. Holland W. W., Stewart S., Masseria C. Policy brief: screening in Europe. 2006. URL: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_ file/0007/ 108961/E88698.pdf.

5. WHO Regional Office for Europe. Cancer. Screening and early detection. URL: http://www.euro.who.int/en/health-topics/ noncommunicable-diseases/cancer/policy/screening-and-early-detection.

6. UK National Screening Committee (UK NSC). Population screening programmes - guidance. NHS population screening explained. 2013. URL: https://www.gov.uk/guidance/nhs-population-screening-explained.

7. Raffle A. E., Gray J. A. M. Screening: evidence and practice. Oxford University Press, 2007.

8. Wald N. J., Hackshaw A. K., Frost C. D. When can a risk factor be used as a worthwhile screening test? British medical journal. 1999; 319(7224): 1562.

9. Cochrane A. L., Holland W. W. Validation of screening procedures. British Medical Bulletin. 1971; 27(1): 3-8. URL: http://bmb.oxford-journals.org/content/27/1/3.extract.

10. Wilson J. M. G., Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Geneva: WHO; 1968. URL: http://www.who.int/bulletin/ volumes/86/4/07-050112BP.pdf.

11. Andermann A., Blancquaert I., Beauchamp S., Dery V. Revisiting Wilson and Jungner in the genomic age: a review of screening criteria over the past 40 years. Bull World Health Organ. 2008; 86(4): 317-319. URL: http://www.who.int/bulletin/vol-umes/86/4/07-050112/en/.

12. UK National Screening Committee (UK NSC). Population screening programmes - guidance. Evidence review criteria: national screening programmes; Criteria for appraising the viability, effectiveness and appropriateness of a screening programme. 2015. URL: https:// www.gov.uk/government/publications/evidence-review-criteria-national-screening-programmes.

13. EU-TOPIA: towards improved screening for breast, cervical and colorectal cancer in all of Europe, program. 2016. URL: http://eco-host.lshtm.ac.uk/2016/04/21/eu-topia/.

14. Published Recommendations. U. S. Preventive Services Task Force. Current as of: May 2016: URL: http://www.uspreventiveservices-taskforce.org/BrowseRec/Index.

15. Preventive Services Chart. Centers for Medicare & Medicaid Services. Medicare preventive services. ICN 006559, October 2015. URL: https://www.cms.gov/Medicare/Prevention/PrevntionGenInfo/ Downloads/MPS-QuickReferenceChart-1TextOnly.pdf.

16. UK National Screening Committee (UK NSC). Current UK NSC recommendations. URL: https://www.gov.uk/government/groups/ uk-national-screening-committee-uk-nsc.

17. Seedat F., Cooper J., Cameron L., Stranges S., Kandala N. B., Burton H., et al. International comparisons of screening policy-making: A systematic review. 2014. URL: https://www.gov.uk/government/ uploads/system/uploads/attachment_data/file/444227/FINAL_RE-PORT_International_Screening.pdf.

18. U. S. Preventive Services Task Force Procedure Manual. December 2015. URL: http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Name/ methods-and-processes.

19. Independent UK Panel on Breast Cancer Screening. The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. The Lancet. 2012; 380(9855): 1778-1786.

20. Peto J., Gilham C., Fletcher O., Matthews F. E. The cervical cancer epidemic that screening has prevented in the UK. Lancet. 2004; 364(9430): 249-56.

21. Parkin D. M., Tappenden P., Olsen A. H., Patnick J., Sasieni P. Predicting the impact of the screening programme for colorectal cancer in the UK. J Med Screen. 2008; 15(4): 163-74.

22. Department of Health. The coronary heart disease national service framework: Shaping the future - progress report for 2006. URL: http://webarchive.nationalarchives.gov.uk/20130107105354/http:// www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/Publica-tionsPolicyAndGuidance/DH_063168.

23. Hewitson P., Glasziou P., Watson E., Towler B., Irwig L. Cochrane systematic review of colorectal cancer screening using the fecal occult blood test (hemoccult): an update. The American journal of gastroenterology. 2008; 103(6): 1541-1549.

24. The cost-effectiveness of immunochemical faecal occult blood testing vs. guaiac faecal occult blood testing for colorectal cancer screening in the NHS Bowel Cancer Screening Programme. Health Economics Research Centre. University of Oxford. URL: http://legacy.screening.nhs.uk/policydb_download.php?doc=540.

25. Lansdorp-Vogelaar I., Knudsen A. B., Brenner H. Cost-effectiveness of colorectal cancer screening. Epidemiologic reviews. 2011; 33(1): 88-100. URL: http://epirev.oxfordjournals.org/content/ear-ly/2011/06/01/epirev.mxr004.full.

26. C Kitchener H., Canfell K., Gilham C., et al. The clinical effectiveness and cost-effectiveness of primary human papillomavirus cervical screening in England: extended follow-up of the ARTISTIC randomised trial cohort through three screening rounds. Health Technology Assess. 2014; 18(23).

27. Black C., de Verteuil R., Walker S., Ayres J., et al. Population screening for lung cancer using computed tomography, is there evidence of clinical effectiveness? A systematic review of the literature. Thorax. 2007; 2(62): 131-138.

31

d

о

о. <

X

>

d

*

ш 5

32

CL

О

LQ _0 ш

X

ш

о ^

о

X

ш

о х

REFERENCE

1. Federal law of 21.11.2011 № 323-FZ (ed. from 29.12.2015) «On bases of health protection of citizens in Russian Federation» (with changes and additions, introd. in force from 01.01.2016).

2. Order of the Ministry of Health of the Russian Federation of 03.02.2015 № 36an «On approval of the medical examination of certain groups of adults». In Russian.

3. Vlasov V. V. Clinical Examination. The chief doctor. 2003; № 4: 39-46.

4. Holland W. W., Stewart S., Masseria C. Policy brief: screening in

Europe. 2006. URL: http://www.euro.who.int/_data/assets/pdf_

file/0007/108961/E88698.pdf.

5. WHO Regional Office for Europe. Cancer. Screening and early detection. URL: http://www.euro.who.int/en/health-topics/noncom-municable-diseases/cancer/policy/screening-and-early-detection.