CC BY
24
Науковий огляд
Scientific Review
МЕДИЦИНА
НЕВ1ДКЛАДНИХ СТАН1В
УДК 616-001.17:612.887 DOI: 10.22141/2224-0586.16.1.2020.196925
Сорокна ОЮ1 Коваль М.Г.2
1ДЗ «Днпропетровська медична академя МОЗ Украни», м. Днпро, Укра'на 2 КЗ «Одеський обласний кл1н1чний медичний центр», м. Одеса, Укра1на
Скриншг i AiarnocrnKO сепсису при тяжких ошках
Резюме. На сьогоднi багато зусиль докладаеться для розробки быьш точног дiагностики, nрофi-лактики та своечасного виявлення сепсису у хворихризних втових груп. Незважаючи на сучаснi до-сягнення в профиактищ i лiкуваннi, сепсис залишаеться основною причиною смертностi тяжкоi отково'г' травми. Загроза розвитку сепсису в откових хворих залишаеться до тих тр, поки рани не будуть повтстю закритi. Мета огляду:розглянути сучаснi данiлтератури щодо скритнгу таран-ньо'г' дiагностики сепсису у хворих з отками. У статтi проведено анализ лтератури з використан-ням PubMed, Scopus, GoogleScholar i висвтлен актуальт проблеми дiагностики откового сепсису, що виникае у хворих ризних втових груп. На третьому мiжнародному консенсус «Сепсис-3» у 2016 рощ сепсис був визначений як загрозлива для життя органна дисфункщя, яка викликае порушення реакци организму патента на шфекцт. У статтi розглянутi вiдмiнностi патофiзiологiчних змт у ранню та тзню фази перебку отково'г'хвороби, коли проявляешься органна недостаттсть. Визна-чено, що при проведенш стратифтаци сепсису для дорослих i дтей визначаються критери високого, помiрного та низького ризику на пiдставi анамнезу, змш з боку дихально'г' та серцево-судинно'г' систем, шкiри, циркуляци та гiдратацii патента. Хоча критери розвитку откового сепсису вiдповiда-ють загальноприйнятим, проте aaiд враховувати розвиток системноi запально'г' вiдповiдi з перших дтв тяжко'г' отково'г'хвороби, що вiдрiзняе отковий сепсис вiд сепсису в загальнш популяци ттен-сивно'г'терапи iускладнюе дiагностику iлiкування. Устаттiрозглянутi питання iнформативностi бiохiмiчних маркерiв, зокрема динамiки прокальцитотну, С-реактивного бика, пресепсину. Зроблено висновок, що у хворих з термiчною травмою до моменту закриття откових ран мають мкце синдром системно'!'запально'г'вiдповiдi, гтерметаболизму-гтеркатаболизму та можливi прояви органно'г' недостатностi. Тому багато науковихробот спрямован на пошук та розробку точного алгоритму дiагностики оптового сепсису. Розвиток генетичних методiв дослiдження оптового сепсису — один з перспективних напримтв в прогнозуваннi та запобiганнi тяжким ускладненням, що дозволить своечасно спрогнозувати та корегувати розвиток сепсису. K™40Bi слова: отки; скритнг i дiагностика сепсису; огляд
Бступ
Защкавленють проблемою дiагностики й штенсив-но! терапи сепсису i септичного шоку визначаеться з 2016 року та збериаеться високою на даний час [1].
Зпдно з третам мiжнародним консенсусом «Сеп-сис-3», присвяченим визначенню понять «сепсис» та «септичний шок», сепсисом вважають загрозливу для життя органну дисфункцш, що викликана порушен -
ням регуляцй' реакцй' оргашзму пащента на шфекцш
[2]. До кшшчних критерй'в сепсису вщносять тдозрю-вану або документовану шфекцш та виявлеш бтьше двох критерй'в за шкалою SOFA, що обумовлюе тдви-щення госттально! летальност бтьш шж на 10 %.
За даними N. Heming et al. (2016), дуже виражена гетерогеннють пащенпв, яи страждають вщ сепсису
[3]. У верси 2016 року до Мiжнародноl класифшаци
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» («Medicina neotloznyh sostoanij»), 2020 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2020
Для кореспонденцГГ: Сорокша Олена ЮрГГвна, доктор медичних наук, завщувач кафедри медицини катастроф i вшськово'Г медицини, ДЗ «Днтропетровська медична академия МОЗ УкраГни», вул. Володимира Вернадського, 9, м. Днтро, 49044, УкраГна; e-mail: [email protected], контактний телефон: +38 (050) 201-55-20. For correspondence: Olena Sorokina, MD, PhD, Head of the Department of Disaster Medicine and Military Medicine, State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine", Vernadsky st., 9, Dnipro, 49044, Ukraine; e-mail: [email protected], contact phone: +38 (050) 201-55-20.
хвороб 10-го перегляду були BHeceHi змшами, де рубрику «септицемгя» замшено на 25 рубрик (Í3 32) «сепсис» Í3 вказiвкою на етюлопчний чинник, додано рубрику септичного та ендотоксичного шоку, синдрому системно! запально! вщповщ (ССЗВ) iнфекцiйного та неш-фекцiйного генезу Í3 розвитком синдрому полюрганно! недостатностi (СПОН) чи без не! [4].
Для раннього дiагнозу сепсису була рекомендована оцшка пащента за шкалою qSOFA (quickSOFA — швидка SOFA) у дорослих, яка включила так крите-рп: а) змiнена свiдомiсть; б) зниження систолiчного артерiального тиску до 100 мм рт.ст. i менше, частота дихання бшьше за 22 в 1 хв, що забезпечить клшь цистiв простими критерiями для щентифшацп пащ-ента з шдозрою на сепсис та з ймовiрнiстю смертi. Данi за шкалою qSOFA е показником, що вказуе на необхщшсть проведення лабораторно! дiагностики сепсису [5].
У липш 2016 р. побачила свiт публiкацiя [6], де наведено критери стратифiкацi! ризику, зокрема для дорослих i дггей рiзних вiкових категорiй (до 5 роыв, 5—11 рокiв, 12—17 роыв) з пдозрою на сепсис (табл. 1).
За даними National Institute for Health and Care Excellence (2016), у людей похилого вшу вщповщь
^т
серцево-судинно! системи на iнфекцiю може прояв-лятися розвитком ново! аритмi!, але не тахiкардieю. Оцiнюючи рiвень артерiального тиску (АТ), штер-претацiю слгд проводити в контекстi попереднього АТ хворого. Рiвень АТ в межах втэво! норми у дiтей i молодих людей не виключае наявнють сепсису. Щодо частоти серцевих скорочень, то штерпретацгя серце-вого ритму у хворого з шдозрою на сепсис враховуе вш постраждалого та наявнють супутньо! патолог!! з можливим вживанням лГкарських засобГв, наприклад бета-блокатор!в.
Мониторинг психгчного стану з пгдозрою на сепсис рекомендовано виконувати за допомогою шкали коми Глазго або AVPU (Alert — орГентуеться, Vocal — реагуе на голос, Pain — реагуе на бгль, Unresponsive — не реагуе на жодш подразники). 1нтерпретувати психГчний стан людини пропонують у контекст! його нормально! функц!!. Змши когнггивно! функц!! дуже чутлив!, оцшка повинна включати анамнез пащента та члешв його родини, що забезпечуе догляд. Рекомендовано взяти до уваги, що змши у когштивнш функц!! можуть проявлятися змшами у поведшщ або дратуванням як у дггей, так i у дорослих, що страждають вгд деменц!!. Необхгдно звертати увагу на порушення когштивно!
Таблиця 1. Стратифiкацiя ризику сепсису для дорослих, дтей та молод вком вд 12 рокв Í3 пдозрою на сепсис (NICE guidelines, 2016)
Категорiя Критери високого ризику BiA noMipHoro до високого ризику Критеринизького ризику
Анамнез Об'ективн ознаки нового змЫеного психiчного стану Анамнез 3i слiв пацieнта, друга або родича про нову змшу поведiнки або психiчного стану. В анамнезi гостре попршення функцiональноí здатностi. Порушення iмунноí системи (хвороба або наркотики, включаючи оральнi стероíди). Травми, хiрургiя або Ывазивы процедури протягом останнiх 6 тижшв Нормальна поведЫка
Рестраторна система Частота дихання: 25 вдихiв за 1 хв або бшьше. Нова потреба в кисн бшьше 40 %) для пщтримки сатурацií понад 92 % (або бшьш нiж 88 % за наявност вiдомоí хронiчноí обструктивно') хвороби легень) Частота дихання: 21-24 за 1 хв Немае критерпв помiрного або високого ризику
Артерiальний тиск Систолiчний артерiальний тиск 90 мм рт.ст. або менше або систолiчний тиск на 40 мм рт.ст. нижче за норму Систолiчний артерiальний тиск 91-100 мм рт.ст. Немае критерпв помiрного або високого ризику
Циркуляфя i гщратафя Частота серцевих скорочень: бшьше 130 ударiв за 1 хв. Анурiя в попередш 18 год. Для катетеризованих па^енлв дiурез менше шж 0,5 мл/кг за 1 год Частота серцевих скорочень: 91-130 ударiв за 1 хв (для ваптних жЫок 100-130 ударiв за 1 хв) або вперше виявлена аритмiя. Анурiя в попередш 12-18 год. Для катетеризованих па^енлв дiурез менше нiж 0,5-1,0 мл/кг за 1 год Немае критерпв помiрного або високого ризику
Температура Tympanic температура менше 36 °C
Шюра Плямиста або попеляста на вигляд. Цаноз шюри, губ, язика. Висип не залишае слiдiв Ознаки потенцмно!' шфекцп, включаючи почервоншня, припухлiсть або видiлення в мюц операцiйноí рани чи пошкодження Висип залишае слщ
функци у людей похилого вшу, що проявляються рiз-кими змшами функцiональних здiбностей.
Для дорослих, молодих людей та датей старше 12 роыв з пiдозрою на сепсис, в яких у наявност 1 або де-кiлька критерив ризику, рекомендовано:
- Термшово органiзувати клшчний розбiр для оцiнки стану пащента та виключення дiагнозiв, аль-тернативних сепсису.
- Провести аналiз венозно! кровi з визначенням:
- газового стану кров^ включаючи глюкозу та лак-тат сироватки кровц
- гемокультури;
- повного анал1зу кровi;
- С-реактивного бтка (СРБ);
- сечовини, електролтв;
- креатинiну кровi;
- часу згортання кровь
- Рекомендовано призначення антибютиыв широкого спектра дц з початково! максимально! дози (протягом 1 години тсля визначення).
- Обговорити питання з консультантом.
До факторiв ризику розвитку сепсису вщносять па-цiентiв iз рiзним порушенням цiлiсностi шкiри — ранами, отками та шк1рними iнфекцiями. На сьогодш е загальновизнаним факт складност проведення дифе-ренщально! дiагностики мiж ССЗВ у пацiентiв з тяжкими ошками та розвитком сепсису [7].
Шыра являе собою природнш бар'ер органiзму, який мiстить багато рецепторiв та виконуе функцiю терморегуляци. При опiковiй травмi цей бар'ер пору-шуеться й пiддаеться колошзаци бактерiями та грибками, що пiдвищуе ризик розвитку раннього сепсису у хворих. Поряд з цим порушуеться цшсшсть бар'ера кишкового тракту, що призводить до транслока-ци бактерiй та ендотоксинiв. У пащентав з опiковою травмою наявнiсть катетерiв, зонда та ендотрахеаль-но! трубки шдвищуе ризик розвитку внутршньошпи-тально! iнфекцi!.
Опiкова травма бiльше 15 % поверхш тiла призводить до розвитку гiповолемiчного шоку та, як наслщок, системного викиду цитоишв з розвитком генераль зовано! запально! реакц!!. Тривалють та вираженiсть системно! запально! вщповщ залежить вiд вшових й адаптивних особливостей органiзму, тяжкост опiково! травми та супутнiх захворювань. Системна запальна вiдповiдь при великих ошках включае системне запа-лення, реакцш ендокринного стресу та гшерметабо-лiзм, що призводить до гiпердинамiки кровообiгу, пд-вищення потреби в кисш, виробництва вуглекисню, глiколiзу, протеолiзу, лiполiзу та циклiчно! переробки субстрату [8].
Хворi з опiками через втрату шкiри як захисного бар'ера, розвиток глибоких гiперметаболiчних реакцiй схильш до сепсису весь час до повного закриття ран. Доведено, що ускладнений перебiг опiково! хворо-би (ОХ) асоцшеться зi збiльшенням площi глибоко-го опiку (ПГО) (г = 0,373, р = 0,001). У хворих з ПГО 20 % шанси для несприятливого перебиу ОХ вище у 3,47 раза порiвняно з меншою площею ураження (р = 0,047). Подальше збтьшення розмiру глибоко-
го отку пГдвищуе ризик розвитку ускладнень ОХ при отку > 23 % у 4,48 раза (р = 0,018) i в 9,92 раза — при ПГО > 26 % (р < 0,001) [9].
Ланки капглярного тромбозу при термГчному ушко-дженш тканин та оргашв призводять до гипоперфуз!! та гшокси кштин. За даних умов кштина починае пе-реробляти труват у лактат. Пдвищення рГвня лактату в сироватщ кров! е показником тривалост гшокси та гшоперфузи, спостериаеться на початку ошково! травми як вгдображення тяжкост [10].
Откова травма призводить до масивного викиду медГаторГв запалення в кровотш та складно! системно! активац!! Гмунно! системи з пошкоджуючим впливом на системи та органи. Вгдповгдь та результат цього по-шкодження залежить вГд дефеклв вродженого та на-бутого Гмуштету. Пошкодження тканин при отках призводить до виходу сигнальних молекул небезпе-ки — «alarmis» DAMPS, якг активують вроджений Гму-нггет через шИ-подабш рецептори на Гмунних кштинах (TLR) [11]. П!д впливом цих процешв розвиваеться компенсаторний протизапальний синдром (CARS), який супроводжуеться Гмуносупрешею та виробленням протизапальних цитоышв на тлГ дефеклв адаптивного Гмуштету [12]. Кожен TLR розтзнае специфГчш патоген-асоцшоваш молекулярш патерни (PAMP). TLR4 — рецептор розшзнання патогешв (PRR), який розшзнае лшополюахарид грамнегативних бактерш, деяы структури грибкових та мшобактерГальних патогешв, ендогенних лиавддв [13]. TLR2 розтзнае PAMP грампозитивних бактерш, мшобактерш, зимозан гри-бГв й трипаносоми [14]. Порушення експрес!! гешв вродженого протимшробного Гмуштету впливають на клшчний результат захворювання. Рання дГагности-ка цих вад дозволить своечасно та бгльш устшно ко-регувати Гмуштет, тому що експрешя гена змшюеться залежно вГд тяжкост стану патента, тяжкост шфекци та стану харчування. В откових хворих септичний стан супроводжуеться кахеюпею, тому мае мюце ймовГрне зниження експрес!! гешв протимшробного Гмуштету, для кращого функцшвання кштин Гмунно! системи необидна компенсашя енерг!!, бтка та шших пожив-них речовин шляхом парентерального харчування [15].
Збгльшення рГвня цитоышв, ендотоксишв i проза-пальних штерлейышв IL-6, IL-10 та фактора некрозу пухлини а шдукуе посилений синтез прокальцитонину (ПКТ) у клгганах кишечника, легень, печшки, нирках та адипоцитах. Шдвищення рГвня ПКТ на початку ошково! хвороби вказуе на тяжысть травми та несприят-ливий прогноз для життя [16].
Тяжысть системно! запально! вщповщ вГдобра-жае також С-реактивний бток, який синтезуеться в печшщ п!д впливом ендотоксишв i цитоышв. РГвень СРБ корелюе з площею ураження та тяжыстю отку й вГдображае гомеостаз пащентав з отками [17].
Сучасним маркером дГагностики сепсису, за дани-ми багатьох авторГв, е пресепсин, рГвень якого пГдви-щуеться за наявностГ бактерГально! ГнфекцГ! в орга-нГзмГ, що дае змогу диференцшвати бактерГальне та небактерГальне запалення, своечасно контролювати ефективнють антибактерГально! терапи [18].
Гiповолемiя, гiпоперфузiя, гiпоксемiя та стрес в стада опiкового шоку, а також токсемiя в вiддаленi строки призводять до дегенеративно-запальних змiн паренхiматозних оргашв, гостро! недостатностi орга-нiв, порушення всiх видiв обмiну, ендокринно! функ-ц11 печiнки з пiдвищенням показниюв трансамiназ, а також стрес-iндукованих виразок шлунково-кишко-вого тракту [19].
СПОН — це ключовий показник сепсису, проте при масивнш опiковiй травмi з перших днiв розвиваеться СПОН, що е несприятливим прогнозом для хворого. Патофiзiологiчнi змiни при ошковш травмi вiдрiз-няються у рiзнi фази ОХ (табл. 2). Тому у пащенпв з опiками бтьше 10—15 % поверхнi тiла е необхщшсть у перiоперацiйному анестезiологiчному менеджмента з урахуванням патофiзiологiчних змiн у рiзнi фази ОХ та оцшкою ефективностi лiкувальних заходiв [20].
Погана перфузiя впливае на функцiю багатьох оргашв, призводить до зниження системного опору та збть-шення серцевого викиду, що, в свою чергу, перевантажуе лiвий шлуночок та призводить до дисфункци мiокарда зi зменшенням фракци викиду, компенсаторно! тамкардй чи дилатаци шлуночюв [21]. Перевантаження об'емом,
^т
рефлекторний спазм судин та вивтьнення великого об'ему ендотоксин1в впливае на нервову систему та ви-кликае набряк головного мозку чи токсичну енцефало-патш у хворих з масивними отками.
Хвор1 з тяжкою оп1ковою травмою, поеднаною з термошгаляцшною травмою, схильш до ранн1х усклад-нень з боку легенево! системи, а вихщ р1дини в штер-стищальний проспр блокуе транспорт кисню з альвеол в каптяри, що призводить до розвитку гострого рест-раторного дистрес-синдрому.
Групою м1жнародно'1 1н1ц1ативи з якост гострого д1ал1зу (ADQI) були розроблеш критери гострого по-шкодження нирок Acute Kidney Injury Network (AKIN), яю розтзнають ранне пошкодження нирок в умовах штенсивно! терапи. AKIN включають зм1нення креа-тин1ну та д1урезу залежно в1д часу [22].
Гостре порушення функцй нирки е достатньо частим ускладненням при тяжий оп1ков1й травм1. Гостре пошкодження нирок в першу добу зумовлене насамперед зниженням нирково! перфузй внаслщок гшоволеми та шеми ренально! паренмми, пов'язано! з порушенням тонусу пре- та посткаптяр1в внаслщок вивтьнення стрес-гормошв, мед1атор1в запалення в умовах гшер-
Таблиця 2. Патоф '1з 'юлог'1чн1 змни при отков 'т травмi
Змши Раннi (до 48 годин шсля опiку) Пiзнi (через 48 годин шсля ошку)
Серцево-судиннi Серцевий викид зменшений. Збiльшення системного судинного опору. Гiповолемiя Пiдвищення серцевого викиду. Тахiкардiя. Системна гiпертензiя
Легеневi Обструкцiя, набряк дихальних шляхiв. Отруення оксидом вуглецю та токсичними фанщами. Набряк легень Обмеження рухомост грудноТ клiтки. Стеноз трахеТ. Iнфiкування дихальноТ системи
Нирки Зменшення гломерулярноТ фтьтрацмноТ швидкостi. Мiоглобiнурiя Збiльшення гломерулярноТ фiльтрацiйноТ швидкостi. Збiльшення тубулярноТ дисфункци
ПечЫка Зниження перфузiТ. Апоптоз кл^ин печiнки з пiдвищенням аспартатамшотрансферази, аланiнамiнотрансферази, бiлiрубiну. Внутрiшньопечiнковий набряк. Жирова дистрофiя печiнки Пщвищення перфузй. Збтьшення метаболiзму
Нервова система Набряк головного мозку. Пщвищення внутрiшньочерепного тиску Галюцинаци. Ментальнi змiни. Делiрiй. Апоплексичнi напади. Кома
Ендокринна система i метаболiзм Пщвищення метаболiчноТ швидкостi. Пщвищення температури тта. Пiдвищення м'язового катаболiзму. Збiльшення лiполiзу. Збiльшення глiколiзу. Пщвищення шсулЫорезистентностк Зниження гормонiв щитоподiбноТ залози. Зниження паратгормошв
Гематологiчнi Гемоконцентрацiя. Гемолiз. Тромбоцитопенiя Анемiя
Шлунково-кишковi Знижена перфузiя в слизовому шарк Ендотоксемiя Стрес-виразки. Адинамiчна кишкова непрохiднiсть. Акалькульозний холецистит
Таблиця 3. Дiагностичнi значення, запропонован/ пед/атричною групою з сепсису
Прогресуюча тахкард!я > 2 SD вковоТ норми (85% з врахуванням в^ максимальна частота серцевих скорочень)
Прогресуюче тахтное > 2 SD вковоТ норми (85% з врахуванням в^ максимальна частота дихання)
Тромбоцитопетя > 2 SD вковоТ норми
Гiперглiкемiя (без юнуючого цукрового дiабету) > 200 мг/дл (без лкування) чи резистентнють до ЫсулЫу: збтьшення потреби в ЫсулУ на 25 % за 24 години
Вщсутысть можливост продовжувати ентеральне харчування > 24 годин Здуття живота, непереносимють ентерального харчування (залишкова > 150 мл/г), неконтрольована дiарея
протешеми, в тому чи^ пщвищення вмюту денатурова-ного бiлка. Цей мехашзм посилюеться також невчасним початком протишоково! шфузшно! терапи [23].
Ниркова iшемiя-реперфузiя призводить до збшь-шення наповнення лiвого шлуночка, при цьому зменшуючи фракцiю викиду. Двостороння iшемiя нирок викликае прозапальнi змiни в непошкодже-них легенях, збiльшуючи альвеолярну проникшсть. Також у хворих з гострим пошкодженням нирок спостер^аеться швидкий та частий розвиток бакте-рiемií [24].
На даний час юнуе дуже мало публiкацiй стосовно опiкового сепсису у педiатричного хворого. Консенсус Американсько! асоцiацií з опiкiв, спираючись на те, що показники життедiяльностi дггей залежать вiд вiку, ви-користав дiагностичнi значення, запропонованi педiа-тричною групою з сепсису (табл. 3).
Також необидно враховувати так! ознаки, як тахь кардiя зi зниженням перфузи, швидке заповнення ка-пiлярiв > 2 с, «мармуровi» чи прохолодш кiнцiвки, да-урез < 1 мл/кг [25].
За даними Л.В. Пипи, М.М. Мурпно! (2017), ПКТ е доступним маркером сепсису у дггей, що мае високу чутливють та специфiчнiсть для дiагностики генераль зованого iнфекцiйного процесу, хоча для первинного виявлення наявност бактерiального запалення вiн мае нижчу чутливють та специфiчнiсть [18].
Групою Галвестон було опублшовано огляд бтьше 800 дггей з отками та СПОН з використанням визна-чень ВЕ№УЕЯ2. Вони з'ясували, що дихальна недо-статнiсть розвивалась в раннi строки (на 5-ту добу) пiсля отково! травми. Серцева недостатнiсть була найбтьш частим ускладненням тяжко! опiково! хвороби. Ниркова недостатнiсть розвивалась в рщкюних випадках та була критерiем високого рiвня летальностi [26, 27].
Бисновки
Базуючись на переглянутих нами джерелах, мож-ливо зробити висновок, що ознаки сепсису у дорослих та дггей схожi та включають гшертермш, тромбоци-топенiю, зниження дiурезу та гемодинамiчних по-казникiв. В откових хворих сепсис характеризуеться раптовим початком та стрiмким перебiгом, особливо у дггей, яы мають бiльш глибоы реакцi! на сепсис. Усi пащенти з опiками потребують ретельно! уваги з огля-ду на ймовiрнiсть розвитку сепсису до моменту повно-го закриття ран.
На сьогодш не 1снуе точного стандарту д1агностики оп1кового сепсису, тому багато наукових робот спря-моваш на пошук та розробку точного алгоритму даа-гностики. Розвиток генетичних метод1в досл1дження оп1кового сепсису — один з перспективних напрямюв в прогнозуванш та запоб1ганн1 тяжким ускладненням, що дозволить своечасно спрогнозувати та корегувати розвиток сепсису.
Конфлшт iHTepeciB. Автори заявляють про в1дсут-н1сть конфл1кту 1нтерес1в та власно! ф1нансово! защ-кавленост1 при п1дготовц1 дано! статп.
Список лператури
1. Дубров С.А., Сорокина Е.Ю. Новые шаги в определении понятий «сепсиса» и «септического шока». Изменения в диагностике и терапии сепсиса и септического шока. Экстренная медицина. 2017. 4(6). 535-545.
2. Singer M., Deutschman C.S., Seymour C.W., Shankar-Hari M., Annane D., Bauer M., Bellomo R., Bernard G.R., Chiche J.D., Coopersmith C.M., Hotchkiss R.S., Levy M.M., Marshall J.C., Martin G.S., Opal S.M., Rubenfeld G.D., van der Poll T, Vincent J.L., Angus D.C. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016. 315(8). 801-810. doi: 10.1001/jama.2016.0287.
3. Heming N., Lamothe L., Ambrosi X., Annane D. Emerging drugs for the treatment of sepsis. Expert Opinion on Emerging Drugs. 2016. 21(1). 27-37.
4. http://apps. who.int/classi cations/icd10/browse/2016/en.
5. Vincent Jean-Louis, Greg S. Martin, Mitchell M. Levy. qSOFA does not replace SIRS in the definition of sepsis. Critical care. 2016. 20(1). 210. https://doi.org/10.1186/s13054-016-1389-z.
6. Sepsis: recognition, diagnosis and early management/NICE guidelines [NG51] Published date: July 2016. https://www.nice.org. uk/guidance.
7. Козинець Т.П., Сорокна О.Ю., Слесаренко С.В., Ф1-лт Ж.В. Сучасне визначення сепсису та септичного шоку у хворих з глибокими поширеними опжами. Хгрурггя Украти. 2017. 1(61). 109-117.
8. Greenhalgh David G. Sepsis in the burn patient: a different problem than sepsis in the general population. Burns & trauma. 2017. 5(1). 23. https://doi.org/10.1186/s41038-017-0089-5.
9. Sorokina O.Yu., Filip Zh.V., Buryak T.O., Shepitko K.V. Perioperative medicine — a new field of severe burn injury treatment. World of Medicine and Biology. 2018. 4(66). 108-112. DOI: 10.26724/2079-8334-2018-4-66-108-112.
10. Samraj Ravi S., Basilia Zingarelli, Hector R. Wong. Role of biomarkers in sepsis care. Shock (Augusta, Ga.). 2013. 40(5). 358. doi: 10.1097/SHK.0b013e3182a66bd6.
11. Land Walter G. The role of damage-associated molecular patterns (DAMPs) in human diseases: part II: DAMPs as diagnostics, prognostics and therapeutics in clinical medicine. Sultan Qaboos University Medical Journal. 2015. 15(2). e157. PMID: 26052447.
12. IwasakiA., MedzhitovR. Regulation of adaptive immunity by the innate immune system. Science. 2010. 327(5963). 291-295. DOI: 10.1126/science.1183021.
13. Noreen M., Shah M.A., Mall S.M., Choudhary S., Hus-sain T., Ahmed I., Jalil S.F., Raza M.I. TLR4 polymorphisms and disease susceptibility. Inflammation Research. 2012. 61(3). 177-88. https://doi.org/10.1007/s00011-011-0427-1.
14. Arancibia S.A., Beltran C.J., Aguirre I.M., Silva P., Peralta A.L., Malinarich F., Hermoso M.A. Toll-like receptors are key participants in innate immune responses. Biological research. 2007. 40(2). 97-112. http://dx.doi.org/10.4067/S0716-97602007000200001.
15. Slotwinski R., Sarnecka A., Dqbrowska A., Kosalka K., Wachowska E., Balan B.J., Jankowska M., Korta T., Niewinski G., Kanski A., Mikaszewska-Sokolewicz M. Innate immunity gene expression changes in critically ill patients with sepsis and disease-related malnutrition. Central-European journal of immunology. 2015. 40(3). 311. doi: 10.5114/ceji.2015.54593.
16. Mokline A., Garsallah L., Rahmani I., Jerbi K., Ouesla-ti H., Tlaili S., Hammouda R., Gasri B., Messadi A.A. Procalcito-nin: a diagnostic and prognostic biomarker of sepsis in burned patients. Annals of burns and fire disasters. 2015. 28(2). 116. PMID: 27252609.
17. Jeschke M.G., Finnerty C.C., Kulp G.A., Kraft R., Herndon D.N. Can we use C-reactive protein levels to predict severe infection or sepsis in severely burned patients? International journal of burns and trauma. 2013. 3(3). 137. PMID: 23875119.
18. Пипа Л.В., Мургта М.М. Порiвняльний аналiз тформа-muenocmi сучасних 6ioMapKepie сепсису у дтей. Мiжнародний журнал nediampii, акушерства та гтекологи. 2017. 11(1). 14-23.
19. Нетюхайло Л.Г., Харченко С.В., Костенко А.Г. Патогенез отково!хвороби. Свт медицини та бюлоги. 2011. 1. 131-135.
20. Bittner E.A., Shank E., Woodson L., Martyn J.A.J. Acute and Perioperative Care of the Burn-injured Patient. Anesthesiology. 2015. 122(2). 448-464. doi: 10.1097/ALN.0000000000000559.
21. Martin L., Derwall M., Al Zoubi S., Zechendorf E., Reuter D.A., Thiemermann C., Schuerholz T. The septic heart: current understanding of molecular mechanisms and clinical implications. Chest. 2019. 155(2). 427-37. https://doi.org/10.1016/j. chest.2018.08.1037.
22. Knowlin L.T., Purcell L., Cairns B.A., Charles, A.G. Burn injury mortality in patients with preexisting and new onset renal disease. The American Journal of Surgery. 2018. 215(6). 1011-1015. https://doi.org/10.1016/jMmjsurg.2018.02.027.
23. Ibrahim A.E., Sarhane K.A., Fagan S.P., Goverman J. Renal dysfunction in burns: a review. Annals of burns and fire disasters. 2013. 26(1). 16. PMID: 23966894.
24. Kimmel L.A., Wilson S., Walker R.G., Singer Y., ClelandH. Acute Kidney Injury: It's not just the 'big'burns. Injury. 2018. 49(2). 213-218. https://doi.org/10.1016/j.injury.2017.11.016.
25. Davis A.L., Carcillo J.A., Aneja R.K., Deymann A.J., Lin J.C., Nguyen T.C., Okhuysen-Cawley R.S., Relvas M.S.,
Rozenfeld R.A., Skippen P.W., Stojadinovic B.J. American College of Critical Care Medicine clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock. Critical care medicine. 2017. 45(6). 1061-93. https://doi.org/10.1097/ CCM.0000000000002425.
26. American Burn Association Consensus Conference on Burn Sepsis and Infection Group et al. American Burn Association consensus conference to define sepsis and infection in burns. Journal of burn care & research. 2007. 28(6). 776-790. https://doi.org/10.1097/ BCR.0b013e3181599bc9.
27. Noskova O.A., Anganova E.V., Gvak G.V., Savilov E.D. Epi-demiological aspects of sepsis. Journal of microbiology epidemiology immunobiology. 2018. 5. 121-126. https://doi.org/10.36233/0372-9311-2018-5-121-126.
28. Upperman Jeffrey S., John C. Bucuvalas, Felicia N. Williams, Bruce A. Cairns, Charles S. Cox Jr, Allan Doctor, Robert F. Tamburro. Specific etiologies associated with the multiple organ dysfunction syndrome in children: Part 2. Pediatric critical care medicine: a journal of the Society of Critical Care Medicine and the World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies. 2017. 18(3). Suppl. 1. S58.
29. Upperman J.S., Bucuvalas J.C., Williams F.N., Cairns B.A., Cox C.S. Jr, Doctor A., Tamburro, R.F. Specific etiologies associated with the multiple organ dysfunction syndrome in children: Part 2. Pediatric critical care medicine: a journal of the Society of Critical Care Medicine and the World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies. 2017. 18(3 Suppl. 1). S58.d oi: 10.1097/ PCC.0000000000001051.
30. Manz Markus G., Steffen Boettcher. Emergency granulopoiesis. Nature reviews Immunology. 2014. 14(5). 302-314. https://doi. org/10.1038/nri3660.
31. Lamas Daniela. Chronic critical illness. The New England journal of Medicine. 2014. 175-177. DOI: 10.1056/NEJMms 1310675.
32. Hotchkiss R.S., Monneret G., Payen D. Sepsis-induced immunosuppression: from cellular dysfunctions to immunotherapy. Nature Reviews Immunology. 2013. 13(12). 862-74. https://doi. org/10.1038/nri3552.
33. Wong H.R. Genetics and genomics in pediatric septic shock. Critical care medicine. 2012. 40(5). 1618.
34. Reinhart K., Bauer M., Riedemann N.C., Hartog C.S. New approaches to sepsis: molecular diagnostics and biomarkers. Clinical microbiology reviews. 2012. 25(4). 609-34. DOI: 10.1128/ CMR.00016-1.
35. Peter A. New approaches to the study of sepsis. EMBO molecular medicine. 2012. 4(12). 1234-1243. https://doi.org/10.1002/ emmm.201201375.
36. Xiao W., Mindrinos M.N., Seok J., Cuschieri J., Cuenca A.G., Gao H., Hayden D.L., Hennessy L., MooreE.E., Minei J.P., Bankey P.E. A genomic storm in critically injured humans. Journal of Experimental Medicine. 2011. 208(13). 2581-90. DOI: 10.1084/ jem.2 0111354.
37. Norbury W., Herndon D.N., Tanksley J., Jeschke M.G., Finnerty C.C., Scientific Study Committee of the Surgical Infection Society. Infection in burns. Surgical infections. 2016. 17(2). 250-5. https://doi.org/10.1089/sur.2013.134.
38. Cabral L., Afreixo V., Almeida L., Paiva J.A. The use of procalcitonin (PCT) for diagnosis of sepsis in burn patients: a metaanalysis. PLoS One. 2016. 11(12). e0168475. doi.org/10.1586/ eri.10.154.
39. Standage S.W., Wong H.R. Biomarkers for pediatric sepsis and septic shock. Expert review of anti-infective therapy. 2011. 9(1). 71-9. https://doi.org/10.1586/eri.10.154.
40. Lopez, O.N., Cambiaso-Daniel J., Branski L.K., Nor-bury W.B., Herndon D.N. Predicting and managing sepsis in burn patients: current perspectives. Therapeutics and clinical risk management. 2017. 13. 1107. doi: 10.2147/TCRM.S119938.
41. Abraham E. New Definitions for sepsis and septic shock continuing evolution but with much still to be done. JAMA. 2016. 315(8). 757-759. doi: 10.1001/jama.2016.0290.
42. Wong H.R., Salisbury S., Xiao Q., Cvijanovich N.Z., Hall M., Allen G.L., Thomas N.J., Freishtat R.J., Anas N., Meyer K., Checchia P.A. The pediatric sepsis biomarker risk model. Critical care. 2012. 16(5). 174. doi: 10.1186/cc11652.
43. Вельков В.В. Использование биомаркера пресепсин для ранней и высокоспецифичной диагностики сепсиса. Журнал им. проф. Б.М. Костюченко. 2015. 2. 54-82.
44. Ozdemir A.A., Elgormus Y. Diagnostic value of presepsin in detection of early-onset neonatal sepsis. American journal of perinatology. 2017. 34(06). 550-6. DOI: 10.1055/s-0036-1593851.
45. Булава Г.В. Иммунологические аспекты сепсиса. Неотложная медицинская помощь. 2013. 2. 47-56.
46. Ingram N. Procalcitonin: does it have a role in the diagnosis, management and prognosis of patients with sepsis? Journal of the Intensive Care Society. 2013. 14(3). 226-30. https://doi. org/10.1177/175114371301400310.
47. Gupta R., Singh V., Patrikar S., Hazra N., Mathai S.S. Is Procalcitonin Useful in Early Diagnosis ofSerious Bacterial Infections in Children? J. Nepal. Paediatr. Soc. 2013. 33(2). 106-109. https:// doi.org/10.3126/jnps.v33i2.7988.
48. Garcia I.J., Gargallo M.B., Torné E.E., Lasaosa F.J., Viñas A.T., Tolosa C.V., Rico A.P. Procalcitonin: a useful biomarker to discriminate infection after cardiopulmonary bypass in children. Pediatric Critical Care Medicine. 2012. 13(4). 441-5. doi: 10.1097/ PCC.0b013e31823890de.
49. Zou Q., Wen W., Zhang X.C. Presepsin as a novel sepsis biomarker. World journal of emergency medicine. 2014. 5(1). 16. doi: 10.5847/wjem.j.issn.1920-8642.2014.01.002.
50. Колоскова К.О., Безруков Л.О., Колюбатна Л.В., Власова О.В. Дiагностична цттсть гострофазових показнитв тфек-цшно-запального процесу у дiагностицi раннього неонатального сепсису. Мiжнароднiй журнал педiатрii, акушерства та гтеко-логи. 2016. 9(3). 58-64.
51. HAVE EC, LIFE FY. Diagnosing and managing sepsis in children. Practitioner. 2018. 262(1811). 21-5.
52. Hartman M.E., Linde-Zwirble W.T., Angus D.C., Watson R.S. Trends in the epidemiology of pediatric severe sepsis. Pediatric Critical Care Medicine. 2013. 14(7). 686-93. doi: 10.1097/ PCC.0b013e3182917fad.
53. Balamuth F., Weiss S.L., Neuman M.I., Scott H., Brady P.W., Paul R., Farris R.W., McClead R., Hayes K., Gaieski D., Hall M. Pediatric severe sepsis in US children's hospitals. Pediatric critical care medicine: a journal of the Society of Critical Care Medicine and the World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies. 2014. 15(9). 798. doi: 10.1097/PCC.0000000000000225.
54. Seymour C.W., Liu V.X., Iwashyna T.J., Brunkhorst F.M., Rea T.D., Scherag A., Rubenfeld G., Kahn J.M., Shankar-Hari M., Singer M., Deutschman C.S. Assessment of clinical criteria for sepsis: for the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016. 315(8). 762-74. doi: 10.1001/jama.2015.14123.
55. Махмудов О.С., Пулатова Р.З. Опыт внедрения современных методов диагностики и лечения сепсиса у детей раннего возраста. Педиатрия. 2012. 3(4). 88-91.
56. King E.G., Bauza G.J., Mella J.R., Remick D.G. Pathophysiologic mechanisms in septic shock. Laboratory investigation. 2014. 94(1). 4.
57. Mossie A. Pathophysiology of sepsis. World Journal of Medicine and Medical Science. 2013. 1(8). 159-168. https://doi. org/10.1038/labinvest.2013.110.
58. Faix I.D. Biomarkers of sepsis. Crit. Rev. Clin. Lab. Scl. 2013. 50(1). 23-36.
59. Тузенко Б.В. Алгоритм дiагностики оптового бактерiаль-ного сепсису. Запорожский медицинский журнал. 2013. 5. 19-22.
60. Delongui F., Carvalho Grion C.M., Ehara Watanabe M.A., Kaminami Morimoto H., Bonametti A.M., Maeda Oda J.M., Kal-laur A.P., Matsuo T., Vissoci Reiche E.M. Association of tumor necrosis factor в genetic polymorphism and sepsis susceptibility. Experimental and Therapeutic Medicine. 2011. 2(2). 349-56. https://doi. org/10.3892/etm.2011.213.
61. Surbatovic M., Veljovic M., Jevdjic J., Popovic N., Djord-jevic D., Radakovic S. Immunoinflammatory response in critically ill patients: severe sepsis and/or trauma. Mediators of inflammation. 2013. 2013. http://dx.doi.org/10.1155/2013/362793.
62. Brochner A.C., Toft P. Pathophysiology of the systemic inflammatory response after major accidental trauma. Scandinavian journal of trauma, resuscitation and emergency medicine. 2009. 17(1). 43. https://doi.org/10.1186/1757-7241-17-43.
63. Gentile L.F., Cuenca A.G., Efron P.A., Ang D., McKinley B.A., Moldawer L.L., Moore F.A. Persistent inflammation and immunosuppression: a common syndrome and new horizon for surgical intensive care. The journal of trauma and acute care surgery. 2012. 72(6). 1491. doi: 10.1097/TA.0b013e318256e000.
64. Namath Allen, Andrew J. Patterson. Genetic polymorphisms in sepsis. Critical Care Nursing Clinics. 2011. 23(1). 181-202. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ccell.2010.12.011.
65. Wang H., Wei Y., Zeng Y., Qin Y., Xiong B., Qin G., Li J., Hu D., Qiu X., Sooranna S.R., Pinhu L. The association of polymorphisms of TLR4 and CD14genes with susceptibility to sepsis in a Chinese population. BMC medical genetics. 2014. 15(1). 123. https://doi. org/10.1186/s12881-014-0123-4.
66. Kumpf O., Schumann R.R. Genetic variation in innate immunity pathways and their potential contribution to the SIRS/ CARS debate: evidence from human studies and animal models. Journal of innate immunity. 2010. 2(5). 381-94. https://doi. org/10.1159/000314269.
67. Wischmeyer P.E. Malnutrition in the acutely ill patient: is it more than just protein and energy? South African Journal of Clinical Nutrition. 2011. 24(3). S1-7. http://dx.doi.org/10.1080/16070658.2 011.11734372.
68. Hughes S.M., Amadi B., Mwiya M., Nkamba H., Tom-kins A., Goldblatt D. Dendritic cell anergy results from endotoxemia in severe malnutrition. The Journal of Immunology. 2009. 183(4). 281826. DOI: https://doi.org/10.4049/jimmunol.0803518.
69. Cabrera-Perez, J., Condotta S.A., Badovinac V.P., Griffith T.S. Impact of sepsis on CD4 T cell immunity. Journal of leukocyte biology. 2014. 96(5). 767-77. https://doi.org/10.1189/ jlb.5MR0114-067R.
Отримано/Received 13.11.2019 Рецензовано/Revised 03.12.2019 Прийнято до друку/Accepted 08.12.2019 ■
Сорокина ЕЮ.1, Коваль М.Г.2
1ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина 2КУ «Одесский областной клинический медицинский центр», г. Одесса, Украина
скрининг и диагностика сепсиса при тяжелых ожогах
Резюме. На сегодняшний день много усилий прикладывается для разработки более точной диагностики, профилактики и своевременного выявления сепсиса у больных разных возрастных групп. Несмотря на современные достижения в профилактике и лечении, сепсис остается основной причиной смертности при тяжелой ожоговой травме. Угроза развития сепсиса у ожоговых больных остается до тех пор, пока раны не будут полностью закрыты. Цель обзора: рассмотреть современные данные литературы по проведению скрининга и ранней диагностики сепсиса у больных с ожогами. В статье проведен анализ литературы с использованием PubMed, Scopus, GoogleScholar и освещены актуальные проблемы профилактики и диагностики ожогового сепсиса, возникающего у больных разных возрастных групп. На третьем международном консенсусе «Сепсис-3» в 2016 году сепсис был определен как угрожающая жизни органная дисфункция, вызывающая нарушения реакции организма пациента на инфекцию. В статье представлены различия патофизиологических изменений в раннюю и позднюю фазы течения ожоговой болезни, когда развивается органная недостаточность. Определено, что при проведении стратификации сепсиса для взрослых и детей определяются критерии высокого, умеренного и низкого риска на основании анам-
неза, изменений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, кожи, циркуляции и гидратации пациента. Хотя критерии развития ожогового сепсиса соответствуют общепринятым, однако следует учитывать развитие системного воспалительного ответа с первых дней тяжелой ожоговой болезни, что отличает ожоговый сепсис от сепсиса в общей популяции интенсивной терапии и усложняет диагностику и лечение. В статье рассмотрены вопросы информативности биохимических маркеров, в частности динамики прокальцитонина, С-реактивного белка, пресеп-сина. Сделан вывод, что у больных с термической травмой до момента закрытия ожоговых ран имеют место синдром системного воспалительного ответа, гиперметаболизма-гиперкатаболизма и возможны проявления органной недостаточности. Поэтому многие научные работы направлены на поиск и разработку точного алгоритма диагностики ожогового сепсиса. Развитие генетических методов диагностики ожогового сепсиса — одно из перспективных направлений в прогнозировании и предупреждении тяжелых осложнений, что позволит своевременно спрогнозировать и корректировать развитие сепсиса.
Ключевые слова: ожоги; скрининг и диагностика сепсиса; обзор
O.Yu. Sorokina1, M.G. Koval2
1 SI "Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine", Dnipro, Ukraine
2 ME "Odesa Regional Clinical Medical Centre", Odesa, Ukraine
Screening and diagnosis of sepsis in severe burns
Abstract. A large amount of effort is being applied to develop a more accurate diagnosis, prevention and timely detection of sepsis in patients of different age groups. Despite current advances in prevention and treatment, sepsis remains the leading cause of death for severe burn injury. The threat of developing sepsis in burn patients remains until the wounds are completely closed. The study aimed to review the current literature on screening and early diagnosis of sepsis in burn patients. This article analyzes the literature using PubMed, Scopus, GoogleScholar and highlights the current problems of the prevention and diagnosis of burn sepsis that occurs in patients of different age groups. At the third international consensus (Sepsis-3) in 2016, sepsis was defined as a life-threatening organ dysfunction, causing a disturbance in the patient's response to infection. The article presents the differences of pathophysiological changes in the wound and late phase of burn disease, when manifestations of organ failure develop. The criteria for high, moderate and low risk based on anamnesis, changes in respiratory and cardiovascular systems, skin, circulation and hydration of the patient were determined during the
stratification of sepsis for adults and children. Although the criteria for the development of burn sepsis are consistent with generally accepted, however, the development of a systemic inflammatory response from the first days of severe burn disease should be taken into account, which distinguishes burn sepsis from sepsis in the general intensive care population and complicates the diagnosis and treatment. The article deals with the expediency of biochemical markers, in particular the dynamics of procal-citonin, C-reactive protein, and presepsin. It is concluded that patients with thermal trauma until the moment of the closure of burn wounds have a systemic inflammatory response syndrome, hypermetabolism-hypercatabolism and possible manifestations of organ failure. Therefore, many scientific papers are aimed at finding and developing an accurate algorithm for the diagnosis of burn sepsis. The development of genetic methods for the study of burn sepsis is one of the promising directions in the prediction and prevention of serious complications, which will allow timely prognosis and correction of the development of sepsis. Keywords: burns; screening and diagnosis of sepsis; review
