CC BY
38
© Коллектив авторов, 2011 УДК 616.831-005-056.4
СКРИНИНГ-ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, С ПОЗИЦИИ КОНСТИТУЦИОНАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
В.В. Чурсин, З.М. Татаркулова, К.В. Небытов Ставропольская государственная медицинская академия
Клинические проявления хронических цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) нередко обусловливают причину обращаемости пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и ги-перлипидемией (ГЛ) к врачам первичного звена. Задачей интернистов, помимо лечения основного заболевания, является своевременная оценка тяжести цереброваскулярного осложнения, прогнозирование, адекватная терапия, а также определение целесообразности привлечения невролога к лечебно-профилактическим мероприятиям [1,2]. Большинство амбулаторных медицинских учреждений в РФ оснащено набором рутинных диагностических методик, включая ангиологические - реоэнцефалографию (РЭГ), ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) [3,4]. Интерпретация полученных показателей изолированно от неврологического статуса, когнитивных, конституционально-типологических особенностей пациента, затруднена и сомнительна для постановки диагноза начальной дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ). Кроме того, разнообразие диагностических маркеров в рутинной ангионеврологии требует систематизации для своевременной скрининговой диагностики хронических ЦВЗ [1].
Цель исследования: сравнительный анализ диагностических критериев ДЭ для выявления наиболее значимого взаимосочетания маркеров, характеризующих различные подгруппы больных.
Материал и методы. Методика комплексного исследования включала РЭГ, УЗДГ сосудов головного мозга, оценку региональных морфодисплазий (РМД), психотипологические характеристики и шкалы клинического опросника.
В исследовании приняло участие 149 больных, имеющих клинические признаки начальной ДЭ, из них 89 женщин, 60 мужчин 24-56 лет (средний возраст женщин 39,3±5,56 года, мужчин - 41,2±4,72 года). Давность АГ и ГЛ с момента обнаружения ЦВЗ составила от 1,7±0,5 до 5,8±1,5 года. Конституциональные особенности пациентов были представлены качественноколичественным составом региональных морфодисплазий лицевого черепа, области глазниц и носа, губ
Чурсин Владимир Валериевич, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры психиатрии, психотерапии, медицинской психологии с курсом неврологии ИПДО СтГМА, тел.: 89624467123; e-mail: [email protected].
Татаркулова Зухра Магометовна,
врач невролог ЦРБ г. Усть-Джегута, соискатель кафедры психиатрии, психотерапии, медицинской психологии с курсом неврологии ИПДО СтГМА, тел.: (8652)956556.
Небытов Константин Владимирович, заведующий психологической лабораторией Клиники пограничных состояний психиатрии, психотерапии, медицинской психологии с курсом неврологии ИПДО СтГМА, тел.: 89887647612.
и ротовой полости, ушных раковин, волосяного покрова и кожи области головы и шеи, кистей (табл. параметры 1-6) [5,6]. Критерии РЭГ представляли собой нарушение кровенаполнения, затруднение венозного оттока, повышенный, сниженный или смешанный измененный тонус сосудов, выраженность и асимметрию нарушения кровотока, вовлечение того или иного цереброваскулярного бассейна (параметры 7-17) [3,4]. Показатели УЗДГ сосудов головного мозга оценивались по повышенному, пониженному или смешанному сосудистому тонусу, снижению эластичности сосудистой стенки, выраженности и асимметрии нарушения кровотока, вовлечению того или иного цереброваскулярного бассейна (параметры 18-27). Психотипологическая конституция определялась описанием типов акцентуаций по К. Леонгарду [7]: демонстративный, педантичный, застревающий, возбудимый, гиперти-мический, дистимический, тревожно-боязливый, циклотимический, аффективно-экзальтированный, эмо-тивный (параметры 28-37), проводилась корреляция с выраженностью шкал клинического опросника для выявления и оценки невротического состояния [8]: тревоги, невротической депрессии, астении, истерического реагирования, обсессивно-фобических нарушений и вегетативных нарушений (параметры 38-44, табл.). Разнородные диагностические критерии всей группы больных систематизированы с помощью кластерного анализа в структуре статистической программы БТА^БТЮА, версия 8.0.
Результаты. Полученные после статистической обработки средние математические значения каждого параметра позволили доказать существование пяти кластеров (р<0,00001), которые составили однотипные подгруппы больных с особым взаимосочетанием диагностических параметров, характеризующих каждый диагностический кластер или подгруппу.
Естественно, возникает вопрос о причине дифференциации клинически единой группы больных с ЦВЗ в виде ДЭ на пять подгрупп - какие факторы лежат в основе разделения, и почему объединяют выделяемые подгруппы.
Определяющими, высокодостоверными критериями дифференциальной диагностики сравниваемых подгрупп явились психотипологические характеристики пациентов (параметры 28-43, р<0,00001), детерминирующие внутригрупповое статистическое разделение изучаемых параметров больных ДЭ на пять однородных кластеров-подгрупп (табл., рис.).
Необходимо отметить, что достоверного различия между подгруппами больных с ДЭ по ангиологическим диагностическим критериям (параметры РЭГ - 7-17, р<0,05 и параметры УЗДг - 18-27, р<0,05) выявить не удалось, что указывает на невозможность использования ангиологических показателей в дифференциальной диагностике и прогнозировании течения ДЭ. Даже визуально выраженность нарушений РЭГ, УЗДГ и диапазон их размаха на кластерной диаграмме (рис.)
Таблица
Кластерное распределение больных с клиническими признаками дисциркуляторной энцефалопатии на основе взаимосочетания диагностических параметров*
Параметры Значения в кластере 1 Значения в кластере 2 Значения в кластере 3 Значения в кластере 4 Значения в кластере 5
1. 2,07407 1,83333 2,45833 2,12121 2,6957
2. 1,37037 1,38889 1,54167 1,57576 1,7391
3. 1,59259 1,16667 1,52083 1,27273 1,5217
4. 2,22222 2,27778 1,70833 2,69697 1,7826
5. 0,77778 0,27778 0,41667 0,60606 0,5652
6. 8,11111 6,94445 7,60417 8,00000 8,2609
7. 0,33333 0,55556 0,56250 0,45455 0,6087
8. 0,74074 0,77778 0,70833 0,72727 0,7391
9. 0,29630 0,27778 0,29167 0,33333 0,3913
10. 0,14815 0,11111 0,12500 0,18182 0,0870
11. 0,62963 0,61111 0,62500 0,45455 0,5652
12. 0,70370 0,50000 0,68750 0,51515 0,7391
13. 0,29630 0,50000 0,31250 0,51515 0,2609
14. 0,74074 0,55556 0,52083 0,69697 0,5217
15. 0,07407 0,11111 0,02083 0,09091 0,0000
16. 0,33333 0,27778 0,39583 0,24242 0,3913
17. 0,62963 0,61111 0,58333 0,66667 0,6087
18. 0,51852 0,61111 0,58333 0,63636 0,6522
19. 0,40741 0,16667 0,12500 0,15152 0,1304
20. 0,44444 0,44444 0,47917 0,42424 0,3043
21. 0,33333 0,44444 0,47917 0,39394 0,3043
22. 0,81481 0,72222 0,60417 0,66667 0,8261
23. 0,18519 0,27778 0,39583 0,33333 0,1739
24. 0,37037 0,38889 0,43750 0,42424 0,3913
25. 0,07407 0,11111 0,12500 0,21212 0,0870
26. 0,55556 0,44444 0,56250 0,33333 0,5652
27. 0,37037 0,55556 0,33333 0,51515 0,3478
28. -3,17037 3,58333 -9,50417 -2,18485 -15,3696
29. -1,16296 3,31111 -1,15833 -0,29091 -5,7783
30. -1,28519 4,48889 -4,56875 0,15758 -6,6957
31. -1,53704 2,82222 -4,81875 -1,01515 -8,2739
32. -2,37407 1,87222 -5,09375 -2,10303 -8,7435
33. -1,91111 3,48889 -2,72917 -0,26061 -6,5652
34. 12,55556 12,16667 13,25000 11,63636 13,8261
35. 10,59259 10,33333 11,25000 11,15152 11,3043
36. 16,44444 12,16667 13,93750 12,45455 14,7391
37. 11,92593 6,55556 9,83333 9,57576 13,4783
38. 8,11111 5,33333 8,31250 7,45455 8,2174
39. 17,44444 7,50000 12,75000 12,00000 19,3043
40. 14,96296 13,22222 14,25000 14,66667 15,0435
41. 13,88889 6,66667 9,93750 7,90909 14,3478
42. 16,33333 11,00000 14,50000 13,18182 16,6957
43. 20,22222 12,33333 12,25000 10,54545 16,4348
44. 2,07407 1,83333 2,45833 2,12121 2,6957
* - Достоверность в пределах от 0,05 до 0,00001.
Рис. Выраженность диагностических параметров РЭГ и УЗДГ в выделенных кластерах у больных с дисциркуляторной энцефалопатией.
у подавляющего большинства пациентов была между кластерами практически на одном уровне. По дизон-тогенетическим параметрам можно отметить достоверность изменчивости между подгруппами, в первую очередь, по параметру общего количества РМД (р<0,001), а также по 1 -3 параметрам РМД (дисплазии лицевого черепа, области орбит и носа, губ и ротовой полости, области ушных раковин) (р<0,001), подтверждая вероятность проведения экспресс-диагностики ДЭ в структуре ЦВЗ. В то же время у больных внутри кластеров были обнаружены достоверные различия только по показателям РМД и психотипологическим параметрам (р<0,001).
Таким образом, доказано, что конституциональнотипологические особенности больных с ДЭ лежат в основе дифференциальной диагностики между подгруппами. Групповые клинические проявления ДЭ стандартны, указывая на индивидуальные конституциональные характеристики как основу этиопатоге-неза.
Обсуждение. Достоинство кластерного анализа состоит в том, что он позволяет производить разделение внешне клинически однородной группы больных с ДЭ не по одному диагностическому параметру, а по набору признаков, выделяя взаимосочетания, имеющие этио-патогенетические или конституциональные взаимосвязи. Кластерный анализ в клинической неврологии, в отличие от большинства математико-статистических методов, не накладывает ограничений на вид рассматриваемых объектов и позволяет подвергнуть анализу множество исходных данных практически произвольной природы, определяя большую или меньшую значимость тех или иных диагностических параметров. Кластерный анализ дает возможность рассматривать достаточно большой объем информации, делая его компактным, наглядным и взаимосвязанным на основе, в частности, механизмов конституциогенеза ДЭ. В результате проведенного кластерного анализа было доказано, что индивидуально- психотипологические особенности больных ДЭ, в первую очередь, отличаются возбудимостью, циклотимностью, дистимностью, экзальтированностью, соответствуя эпилептоидному, циклоидному и истероидному личностным психотипам, чем достоверно различаются в разных подгруппах (кластерах) и дают основание для распределения больных по конституционально-психотипологическим критериям во всех пяти кластерах.
Заключение. Конституциональные характеристики больного с ЦВЗ в виде определённого набора РМД, когда выявляется определенное взаимосочетание параметров лицевого черепа, области глазниц и носа, губ и ротовой полости, ушных раковин, а также общее
количество РМД можно оценить как фактор органической предиспозиции, врожденной недостаточности головного мозга. Значимость перечисленных параметров в дифференциальной диагностике обнаруженных подгрупп повышается при сочетании с психотипологическими характеристиками. В совокупности они могут представлять данный метод верификации начальных проявлений хронического ЦВЗ в качестве скрининг-диагностических индивидуально-типологических показателей ДЭ.
Литература
1. Канарейкин, К.Ф. Клиника и диагностика начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга. / К.Ф. Канарейкин, Л.С. Манвелов, В.Т. Бахур // Клиническая медицина.
- 1991. - №2. - С. 64-66.
2. Клиническая неврология с основами медикосоциальной экспертизы. / Под ред. А.Ю. Макарова. / Руководство для врачей. - Санкт-Петербург, 1998. - 602 с.
3. Мухарлямов, Н.М. Клиническая ультразвуковая диагностика / Н.М. Мухарлямов, Ю.Н. Беленков, О.Ю. Атьков / Под ред. Н.М. Мухарлямова.
- Москва, 1987. - 620 с.
4. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В. Митькова. - Москва, 1997. - Т.4. - 387 с.
5. Корнетов, Н.А. Глоссарий стандартизированного описания региональных морфологических дисплазий для клинических исследований в психиатрии и неврологии / Н.А. Корнетов. -Томск, 1996. - 73 с.
6. Куряченко, Ю.Т. О некоторых аспектах изучения региональных морфологических дисплазий / Ю.Т. Куряченко, Б.М. Доронин / Материалы научно-практической конференции ГОКБ. - Новосибирск, 1999. - С. 236-238.
7. Леонгард, К. Акцентуированные личности / К. Леонгард. - Ростов-на-Дону, 2000. - 504 с.
8. Яхин, К.К. Клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний. / К.К. Яхин, Д.М. Менделевич. - Москва, 2005. -С. 432.
СКРИНИНГ-ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ,
С ПОЗИЦИИ КОНСТИТУЦИОНАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
В.В. ЧУРСИН, З.М. ТАТАРКУЛОВА, К.В. НЕБЫТОВ
Своевременное выявление клинических признаков начальных цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) у больных артериальной гипертонией и/или гипер-липидемией является одной из важных и актуальных лечебно-профилактических и социальных задач в практике врача первичного звена. Диагностические рутинные неинвазивные ангиологические методы в сочетании с маркерами конституциональной органической и психотипологической предиспозиции с высокой степенью вероятности могут служить основой скрининг-диагностики хронических ЦВЗ.
Ключевые слова: региональные морфологические дисплазии, реоэнцефалография, ультразвуковая допплерография, психотипология, конституция
SCREENING-DIAGNOSTICS OF CHRONIC
CEREBROVASCULAR DEFICIENCY FROM
THE POSITION OF CONSTITUTIONAL MEDICINE
CHURSIN V.V., TATARKULOVA Z.M., NEBYTOV K.V.
Early revealing of initial cerebrovascular deficiency at the patient with arterial hypertension and-or hyperlipidemia is one of the important and actual treatment-and-prophylactic problems in practice of the primary care physician. Diagnostic routine noninvasive vascular methods in a combination to hereditary organic and psychotypological predisposition markers with high degree of probability can form a basis of screening-diagnostics of chronic cerebrovascular diseases.
Key words: regional morphological dysplasia,
rheoencephalography, ultrasonic Doppler examination, psychotypology, constitution
© Коллектив авторов, 2Q11 УДК 616.831-001.34
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ТЕХНОЛОГИИ И ПЛАЦЕБО-ТЕРАПИИ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ЛЕГКИХ ЗАКРЫТЫХ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМ
О.И. Боев, Л.Н. Мексичева, С.В. Золотарев, Е.Н. Мухиярова Ставропольская государственная медицинская академия
Среди причин смерти в молодом и среднем возрасте первое место занимает травма [11,13], что особенно актуально для военнослужащих, участников боевых действий. Сотрясения головного мозга (СГМ) - это наиболее легкая, частая (70-80%) и обратимая форма закрытых черепно-мозговых травм (ЗЧМТ). Ушиб головного мозга (УГМ) лёгкой степени патоморфологически характеризуется сгруппированными точечными кровоизлияниями, ограниченными разрывами мелких глиальных сосудов и участками локального отека вещества мозга, встречается у 10-15% пострадавших с ЗЧМТ. Легкая ЗЧМТ часто сочетается с хлыстовой травмой шеи [10]. В связи с этим
Боев Олег Игоревич, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры психиатрии, психотерапии, медицинской психологии с курсом неврологии ИПДО СтГМА, тел.: 89283214202.
Мексичева Лариса Николаевна, врач невролог МСЧ ГУВД СК, соискатель кафедры психиатрии, психотерапии, медицинской психологии с курсом неврологии ИПДО СтГМА, тел.: (8652)956556.
Золотарев Сергей Владимирович, кандидат психологических наук, заведующий психофизиологической лабораторией Клиники пограничных состояний СтГМА, тел.: 89624499453; e-mail: [email protected].
Мухиярова Елена Наильевна, кандидат психологических наук, соискатель кафедры психиатрии, психотерапии, медицинской психологии с курсом неврологии ИПДО СтГМА, тел.: (8652)956556.
проблема разработки и использования восстановительных технологий для комбатантов чрезвычайно высока.
Цель исследования: объективизировать терапевтическую эффективность разработанной комплексной (патогенетическая интенсивная комплексная психофармакотерапия - ПИКТ) и комбинированной (ПИКТ в сочетании с общей магнитотерапией - ОМ) восстановительной технологии по сравнению с плацебо-терапией у военнослужащих, перенесших легкие ЗЧМТ
Материал и методы. В клинико-терапевтическом исследовании приняло участие 100 пациентов - военнослужащих МВД после перенесенных неоднократных легких ЗЧМТ, без признаков конституциональнотипологической предиспозиции головного мозга. У всех комбатантов развитие пограничныхнервно-психических расстройств (ПНПР) протекало по пути преобладающей неврозоподобной симптоматики, коморбидным аффективным и астеническим расстройствам.
В зависимости от проводимой терапии были выделены 3 группы больных: 1 группа состояла из 40 комбатантов до начала терапии. В сравнительную 2 группу вошли 40 пациентов, прошедших комплексную и комбинированную медицинскую реабилитацию в виде сочетанной технологии ПИКТ и Ом. Контрольная 3 группа состояла из 20 пациентов, получавших плацебо-терапию.
Клинико-неврологический осмотр комбатантов выявил незначительные рассеянные симптомы
