CC BY
25
■
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
ЛИТЕРАТУРА
1. Труфанов Г.Е., Хубулава Г.Г., Перец В.И., Рязанов В.В., Шайдаков Е.В. Лучевая диагностика и хирургическая профилактика тромбоэмболии легочной артерии. СПб. 2006. 170 с.
Trufanov G.E., Khubulava G.G., Perec V.I., Ryazanov V.V., Shaydakov E.V. Luchevaya diagnostika i khirurgicheskaya profilaktika tromboembolii legochnoy arterii. SРb. 2006. 170 s.
2. Верткин А.Л., Зайратьянц О.В. Тромбоэмболия лёгочной артерии: эпидемия, о которой все молчат. Архивъ внутренней медицины. 2014. № 1. С. 33-39.
Vertkin A.L., Zayrat'yanc O.V. Tromboemboliya legochnoyarterii: epidemiya, o kotoroy vse molchat. Arkhiv' vnutrenney mediciny. 2014. № 1. S. 33-39.
3. McGoon M., Gutterman D., Steen V., Barst R., McCroryD.C., Fortin T.A. et al. Screening, early detection, and diagnosis of pulmonary arterial hypertension:ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2004. № 126. Р. 14-34.
4. Рабочая группа Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению тромбоэмболии легочной артерии. Рекомендации по диагностике и лечению тромбоэмболии легочной артерии. Рациональная Фармакотерапия в кардиологии. 2009. № 1-2.
Rabochaya gruppa Evropeyskogo obschestva kardiologov po diagnostike i lecheniyu tromboembolii legochnoy arterii. Rekomendacii po diagnostike i lecheniyu tromboembolii legochnoy arterii. Racional'naya farmakoterapiya v kardiologii. 2009. № 1-2.
5. Feigenbaum H. Echocardiography. Philadelphia. 2005. Рр. 296-305, 310-311, 323-346, 531-545.
6. Bouhemad B., Ferrari F., Leleu K., Arbelot C., Lu Q., Rouby J.J. Echocardiography Doppler estimation of pulmonary artery pressure in critically ill patients with severe hypoxemia. Anesthesiology. 2008. № 108. Р. 55-62.
7. Kitabatake A., Inoue M., Asao M., Masuyama T., Tanouchi J., Morita T. et al.Noninvasive evaluation of pulmonary hypertension by a pulsed Doppler technique. Circulation. 1983. № 68. Р. 302-309.
8. Quinones M.A., Otto C.M., Stoddard M. et al. Recommendations for quantification of Doppler echocardiography: a report from the Doppler Quantification Task Force of the Nomenclature and Standards Committee of the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2002. № 15. Р. 167-184.
9. Chemla D., Castelain V., Humbert M., Hebert J.L., Simonneau G., Lecarpentier Y. et al. New formula for predicting mean pulmonary arterypressure using systolic pulmonary artery pressure. Chest. 2004. № 126. Р. 1313-1317.
10. Safford R., Clinic М., Rochester. Современная эхокардиографическая оценка правого желудочка в клинической практике. Новости медицины и фармации. Кардиология. 2011. № 359.
11. Otto C.M. Textbook of clinical echocardiographhhy.Philadelphia: WB Sauders. 2000. P. 120-122.
12. Фокин А.А., Приходько В.В., Медведев А.П., Владимирский В.В. Хирургическая профилактика и лечение тромбоэмболии легочных артерий. Монография. Челябинск. 2010. 297 с.
Fokin A.A., Prikhod'ko V.V., MedvedevA.P., Vladimirskiy V.V. Khirurgicheskaya profilaktika i lechenie tromboembolii legochnoy arterii. Monografiya. Chelyabinsk. 2010. 297 s. ___
03
УДК: 616.12-005.6:616.12-005.1:591.471.32 Код специальности ВАК: 14.01.21
СКЛОННОСТЬ К ТРОМБООБРАЗОВАНИЮ У БОЛЬНЫХ С МЕЗЕНХИМАЛЬНОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ И СОСУДИСТЫМИ МАЛЬФОРМАЦИЯМИ НА ФОНЕ ГОТОВНОСТИ К КРОВОТОЧИВОСТИ
В.А. Елыкомов1-2, А.Н. Копылов1-2, С.А. Федянин1-2,
1КГБУЗ «Алтайская краевая клиническая больница», г. Барнаул,
2ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет», г. Барнаул
Копылов Андрей Николаевич - e-mail: kopylovandrei2011@yandex.ru
Дата поступления 07.11.2016
В данной статье описано исследование, обнаружившее скрытую склонность к тромбообразованию у больных с проявлениями сосудистого синдрома при мезенхимальной дисплазии. В ходе исследования было установлено, что у пациентов с дисплазией соединительной ткани наряду с тенденцией к кровоточивости обнаружена склонность к тромбообразованию за счет умеренной тромбинемии, активации VIII фактора свертывания крови. Показано, что в группе исследуемых больных обнаружена высокая частота мутаций и полиморфизмов в генах системы гемостаза, превышающая по нескольким типам полиморфизмов встречаемость в обшей популяции, что свидетельствует о предрасположенности к тромбофилическим состояниям. Совокупность полученных данных позволяет говорить о наличии тромбогенного потенциала системы крови у пациентов с сосудистыми мальформациями при дисплазии соединительной ткани.
Ключевые слова: тромбоз, мезенхимальная дисплазия, система гемостаза, генетический полиморфизм.
This article describes a study that found a hidden tendency to thrombosis in patients with manifestations of the vascular syndrome with mesenchymal dysplasia. The study found that in patients with connective tissue dysplasia, alongside a tendency to bleeding, found the tendency to thrombs formation due to the moderate thrombinemia, activation of coagulation factor VIII. It is shown that in the investigated patients revealed high frequency of mutations and polymorphisms in the genes of the hemostatic system, by a number of parameters exceeding the incidence in the General population, indicating a predisposition to thrombophia. The obtained data allows to speak about thrombogenic potential of blood in patients with vascular malformations in connective tissue dysplasia.
Key words: thrombosis, mesenchymal dysplasia, hemostatis system, genetic polymorphism.
IVK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Введение
Сосудистый синдром является частым проявлением дисплазии соединительной ткани. Он включает в себя аневризмы артерий, варикозное расширение вен, геман-гиомы и телеангиоэктазии, дисфункцию эндотелия, а также патологическую извитость артерий, перегибы, нарушающие нормальный кровоток [1, 2]. В то же время, в литературе описана взаимосвязь возникновения тром-ботических состояний с диспластическими изменениями кровеносных сосудов [3, 4]. Это может быть связано с местным нарушением гемодинамики, снижением тром-борезистентности сосудистой стенки, активацией тромбоцитов в кровеносных сосудах [3, 5]. Кроме того, аномалии соединительной ткани, сопровождающиеся гематогенными тромбофилиями, могут сопровождаться различными нарушениями гемостаза, такими как дефицит фактора Виллебранда, нарушениями конечного этапа свертывания крови, чаще всего обусловленного замедлением самосборки фибрин-мономеров, либо комбинированными видами этих патологических сдвигов в системе гемостаза [6]. Данные состояния могут привести к развитию опасных тромбоэмболических осложнений, которые могут привести к преждевременной смерти и инвалиди-зации [7].
Целью данного исследования является изучение нарушений гемостаза и факторов тромбогенного риска у пациентов с проявлениями сосудистого синдрома при мезенхимальной дисплазии.
Материал и методы
Методом случайной выборки в исследование были включены участие 43 пациента, жители Алтайского края, из них 17 мужчин, 26 женщин в возрасте от 35 до 80 лет (средний возраст больных составил 57,4±1,9 года; соотношение мужчины/женщины - 4/6, все исследуемые пациенты относят себя в европеоидной расе). Все больные находились на стационарном лечении в КГБУЗ «Алтайская краевая клиническая больница». Критериями отбора было наличие КТ-подтвержденных признаков сосудистых мальформаций. У 21 больного (49%) выявлены аневризмы мозговых артерий на фоне патологической извитости, у 5 больных (9,4%) - аневризмы внутренней сонной артерии, у 6 больных (14%) - аневризмы инфра-ренального отдела аорты, у 11 больных (25,6%) - геман-гиомы тел поясничных и грудных позвонков. Всем больным проведено развернутое исследование системы гемостаза на базе лаборатории гемостаза КГБУЗ «Алтайская краевая клиническая больница». Исследования проводились на гематологическом анализаторе «МЕК 7222» (производитель Nihon Kohden, Япония), оптическом автоматическом коагулометре «СА-1500» (производитель «Sysmex Corporation», Япония), оптическом агрего-метре «490-4D» (производитель «Chronolog Corporation», США). В группу контроля для анализа нарушений гемостаза вошли 39 здоровых людей, жителей Алтайского края, в возрасте от 30 до 70 лет, 15 мужчин и 24 женщины (средний возраст 54,3±3,7 года, соотношение мужчины/ женщины - 4/6, все исследуемые пациенты относят себя в европеоидной расе), без признаков патологии гемостаза и проявлений мезенхимальной дисплазии, которым проведено аналогичное обследование. Критериями
исключения из группы контроля были признаки дисплазии соединительной ткани, заболевания системы крови. Исследуемые группы пациентов были сопоставимы по полу, возрасту, национальности.
Всем больным, принявшим участие исследовании, было проведено молекулярно-генетическое тестирование на выявление мутаций в генах системы гемостаза и системы фолатного цикла, которое выполнялось методом ПЦР. Исследование проводилось на базе лаборатории клинической иммунологии и ВИЧ КГБУЗ «Алтайская краевая клиническая больница». Исследования проводились на детектирующем амплификаторе «ДТ-96» (ООО «НПО ДНК- Технология», Россия) методом «кривых плавления». Исследуемым больным проведены УЗИ почек, ЭхоКГ, дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов, осмотр травматолога для выявления признаков дисплазии соединительной ткани. В качестве контрольной выборки для анализа генетических мутаций и полиморфизмов нами использованы данные популяционного исследования жителей Алтайского края в подростковом возрасте (n=1306, мальчиков - 580, девочек - 726, средний возраст составил 15,4±1,4 года, соотношение мальчики/девочки - 4/5,5, все исследуемые пациенты относят себя в европеоидной расе), исследуемые группы пациентов были сопоставимы по полу и национальности. Как известно из литературных данных, нарушения в генах гемостаза являются врожденными дефектами и не могут появляться и исчезать в разном возрасте. В этой связи возрастные различия не могут быть критерием исключения из группы контроля [10].
Обработка данных. Статистическая обработка полученных данных осуществлена с использованием программ Microsoft Excel и Statistica 6.1. Объективную проверку на нормальность распределения проводили с помощью статистического критерия (тест Колмогорова-Смирнова). При наличии нормального распределения статистическую значимость различий исследуемых выборочных данных определяли при помощи t-критерия Стьюдента с учетом разницы дисперсий. При обнаружении выборочных распределений, отличных от нормального, применяли непараметрический критерий Манна-Уитни. Определение достоверности различий при сравнении частот проводилось с помощью критерия Хи-квадрат Пирсона. Статистически значимыми считали различия, при которых вероятность события была меньше 0,05. Полученные данные представлены в виде средних значений (М) и их среднеквадратичных отклонений (a).
Результаты и их обсуждение
Данные изучения гемостаза у пациентов с КТ-подтвержденнными признаками сосудистых проявлений мезенхимальной дисплазии представлены в таблице (таблица 1).
У исследуемых больных выявлен более высокий уровень концентрации фибриногена и D-димеров по сравнению с группой контроля, а также угнетение Х11а-зависимого фибринолиза у 82,5% больных (среднее значение 20,5 сек). У большинства больных (75%) отмечается повышение уровня VIII фактора свертывания крови, повышение фактора Виллебранда - у 37,5% обследованных пациентов. Изучение агрегации тромбоцитов
■
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
показало умеренное снижение агрегационной способности по адреналину при общем уровне тромбоцитов 257,3±10,5.
Поскольку соединительная ткань присутствует во всех органах и системах, нарушения в сосудистой стенке не могут быть изолированными. Нами был применен диагностический скрининг системных соединительнотканных нарушений. Изучение системных проявлений мезен-химальной дисплазии показало наличие митральной и трикуспидальной регургитации у 77,5% больных, поражение мозговых артерий в виде патологической извито-
сти, вплоть до петлеобразования, - у 35% больных, нефроптоз - у 2,5% больных, астенический синдром - у 82% больных, синдром патологии стопы, проявляющийся продольным и поперечным плоскостопием, - у 35% больных, синдром гипермобильности суставов - у 15% больных, торакодиафрагмальный синдром с проявлениями сколиоза и кифосколиоза - у 40% больных. Таким образом, пациенты с сосудистыми мальформациями имеют системную дисплазию соединительной ткани, что необходимо учитывать при лечении и динамическом наблюдении данной категории больных.
Генетическая предрасположенность является одним из ведущих патогенетических механизмов тромбогенности. Диагностика данных генетических дефектов широко используется в современной клинической практике, в том числе в Алтайском крае [8, 9].
Данные изучения полиморфизмов генов системы гемостаза у больных с сосудистыми проявлениями дис-плазии соединительной ткани приведены в таблице в сравнении с частотой их встречаемости в общей популяции в Алтайском крае [9] (таблица 2).
Мутация гена протромбина G20210A у исследуемых больных обнаружена не была. Гетерозиготный вариант мутации FV 169^/А (мутация Лейдена) выявлен у 3% пациентов в изучаемой группе, гомозиготное носитель-ство не обнаружено.
Распространенность тромбогенного полиморфизма РА1-1 в Алтайском крае составляет 79,4%, что сопоставимо с результатами в группе пациентов с мезенхимальной дис-плазией (80,7%). В проведенном наблюдении статистически значима разница встречаемости полиморфизмов MTHFR С677/Т и А1298/С в группе обследованных больных
ТАБЛИЦА 1.
Нарушения гемостаза у пациентов с сосудистыми мальформациями
Показатель гемостаза Среднее значение у исследуемых больных Контроль P
Фибриноген 3,55±1,3 3,1±0,65 p<0,05
РФМК 7,04±1,05 5,8±0,6 p>0,05
D-димер 280±58,7 118,1±22,7 p<0,01
Антитромбин III 102,2±9,1 103,6±14,3 p>0,05
Протеин С 1,09±0,1 3,55±1,3 p>0,05
Х11а зависимый фибринолиз 20,5±12,9 9,2±3,25 p<0,01
Агрегация тромбоцитов по АДФ 74,2±15,1 72,3±9,1 p>0,05
Агрегация тромбоцитов по адреналину 59,9±25,3 69±7,8 p<0,05
Агрегация тромбоцитов по коллагену 68,8±15,6 72,2±4,6 p>0,05
Фактор Виллебранда 154,4±37,7 109±35,7 p<0,001
VIII фактор свертывания крови 170,64±26,7 96,7±15,6 p<0,001
ТАБЛИЦА 2.
Генетические полиморфизмы системы гемостаза у пациентов с сосудистыми мальформациями
Тип полиморфизма системы гемостаза Частота встречаемости полиморфизма у исследуемых больных Частота встречаемости полиморфизма в Алтайском крае (n=1306) [23] p
В гетерозиготном варианте в гомозиготном варианте Общая (n=43)
Мутация FII гена протромбина G20210A 20210 G/A 0 20210 A/A 0 0 G/A+A/A2,68% >0.05
Мутация FV Leiden G1691A 1691 G/A 3% 1691 A/A 0 3% G/A+A/A 3,22% >0.05
MTHFRC677T 677 C/T 50,7% 677 T/T 15,4% 66,1% C/T + T/T 49,53% <0.05
MTHFR A1298C 1298 A/C 49.9% 1298 C/C 14.9% 64.8% A/C+ C/C 49.15% <0.05
MTRR A66G 66 A/G 50,7% 66 G/G 28,9% 79,6% A/G + G/G 71,15% >0.05
PAI-I 5G-6754G 675 4G/5G 51,9% 675 4G/4G 28,8% 80,7% 4G/5G +4G/4G 79,4% >0.05
ITGA 2-гликопротеин C807T 807 C/T 46,2% 807 T/T 11,5% 57,7% C/T + T/T 30% <0.01
ITGB 3 -гликопротеин Т1565С 1565 T/C 25% 1565 C/C 5,8% 32,8% T/C+ C/C 20,5% >0.05
ген фибриногена FGB G455A 455 G/A 32,7% 455 A/A 7,7% 40,4% G/A+A/A 37,75% >0.05
фактора свертывания VII G10976A 10976 G/A 27% 10976 A/A 0 27% G/A+A/A 17,77% >0.05
ген F13 G226A 226 G/A 42,3% 226 A/A 3,8% 46,1% G/A+A/A 40,66% >0.05
ivk
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
в сравнении с общей популяцией (66,1% больных, гомозиготный вариант - в 15,4% случаев). Также у обследуемых больных мутантный G аллель в гене метионин синтазы редуктазы MTRR встретился в 79,6% случаев, что статистически не значимо в сравнении с общей популяцией (71,15%).
При сопоставлении частот отдельных генотипов установлено, что статистически не значима разница частоты встречаемости тромбогенного полиморфизма G455A в гене фибриногена в группе больных с проявлениями сосудистого синдрома мезенхимальной дисплазии (40,4%) по сравнению с общей популяцией (37,75%). Гомозиготный мутантный аллель А/А выявлен у 7,7% обследованных больных.
В Алтайском крае тромбогенный полиморфизм С807Т в гене ТОА2 встречается в 30% случаев, в то время как в группе исследуемых больных Т-аллель встретился в 57,7% случаев, что является статистически значимым различием (р<0.01), в т. ч. в гомозиготном варианте у 11,5% больных, в гетерозиготном варианте у 46,2% больных.
Гомозиготное носительство «мутантного» тромбогенного генотипа СС в гене ТОВ3 отмечается у 5,8% пациентов с проявлениями сосудистого синдрома дисплазии соединительной ткани, в то же время «мутантный» гетерозиготный аллель С/Т встречался у 25% пациентов, тогда как в общей популяции Алтайского края встречаемость аллеля С не превышает 20,5%.
Что касается полиморфизмов, снижающих риск тром-бообразования, то частота встречаемости полиморфизма фактора XIII ^226А) в Алтайском крае составляет 40,66%, в то время как в группе исследуемых больных данный аллель встретился - в 46,1% случаев (статистически не значимо). Гетерозиготное носительство дефекта в гене VII фактора свертывания крови ^10976А) выявлено у 27% исследованных больных. Гомозиготный мутантный генотип А/А, ассоциированный со снижением риска тромбообразования, не встречался в группе исследованных больных.
Заключение
1. У пациентов с КТ-призаками сосудистых мальформа-ций до 82% случаев встречаются клинические проявления мезенхимальной дисплазии, что необходимо учитывать при лечении данной категории больных.
2. У пациентов с мезенхимальной дисплазией и маль-формациями сосудов выявлены умеренная тромбинемия по D-димеру и нарушение внутреннего ХНа-зависимого фибринолиза на фоне повышенной активации VIII фактора свертывания крови. При этом агрегация тромбоцитов по адреналину у этой категории больных была снижена.
3. У пациентов с мезенхимальной дисплазией обнаружены скрытые генные маркеры тромбофилии, которые достоверно преобладают в исследуемой группе по сравнению с общей популяцией: полиморфизм гена MTHFR в вариантах C667/T и A1298/C (p<0,05), полиморфизм гена мембранного гликопротеина ITGA2 (p<0,01). При этом преобладание способствующих гипокоагуляции полиморфизмов VII и XIII факторов свертывания крови статистически не значимо.
ЛИТЕРАТУРА
1. Kim S.H., Lee J.S., Kwon O.K. Prevalence study of proximal vertebral artery stenosis using high-resolution contrast-enhanced resonance angiography. Acta Radiol. 2005. № 46. Р. 21-31.
2. Шмидт И.Р. Вертеброгенный синдром позвоночной артерии. Новосибирск: Наука, 2001. 171 c.
Shmidt I.R. Vertebrogeni syndrome pozvonochnoi arterii. Novosibirsk: Nauka Publ., 2001. S. 171.
3. Долгих Г.Б. Церебральные артериальные и венозные дистонии у детей
(механизмы, клиничнские проявления и лечение): автореф. дисс.....д. м.н.
Казань, 2009. 182 с.
Dolgih G.B. Cerebralnye arterialnye i venoznye distonii u detei (mehanizmi, klinicheskie proyavlenia i lechenie): avtoref. diss.... d. м. n. Kazan, 2009. 182 s.
4. Balotta E., Thiene G., Baracchini C., Ermani M, Militello C, Da Giau G, Barbon B, Angelini A. Surgical vs medical treatment for isolated internal carotid artery elongation with coiling or kinking in symptomatic patients: a prospected randomized clinical study. J. Vasc. Surg. 2005. Vol. 42. № 5. Р. 838-846.
5. Суханова Г.А. Клиника, диагностика и коррекция геморрагических и тромботических синдромов при мезенхимальной дисплазии: автореф. дисс. ... д. м. н. Барнаул, 2004. 247 с.
Sukchanova G.A. Klinika, diagnostika i korrectia hemorragicheskich i tronboticheskich syndromov pri mezenchimalnoi dysplasii: avtoref. diss.... d. м. n. Brnaul, 2004.. S. 247.
6. Кудинова Е.Г. Генетические тромбофилии у девушек с мезенхимальной дисплазией. Сибирский медицинский журнал. 2011. Т. 26. № 2-3. С. 97-99.
Kudinova E.G. Geneticheskie trombofilii u devuchek s mezebchimalnoi dysplasiei. Sibirskii medicinskii journal. 2011. Vol. 26. № 2-3. Р. 97-99.
7. Назаров В.В. Инсульт у лиц молодого возраста. Особенности патогенеза и диагностики: автореф. дисс. д. м. н. Санкт-Петербург, 2009. 240 с.
Nazarov V.V. Unsult u lic molodogo vozrasta. Osobennosti patogenesa i diagnostiki: avtoref. diss. ... d. м. n. St.-Petersburg, 2009. 240 s.
8. Номоконова Е.А., Елыкомов В.А., Ефремушкина А.А. Первые результаты внедрения регистра ХИБС в Алтайском крае. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2015. Т. 14. № 1. С. 63-69.
Nomokonova E.A., Elykomov V.A., Efremushkina A.A. Pervie resultati vnedrenia registra HIBS v Altayskom krae. Kardiovaskularnaya terapia i prophilactika. 2015. Vol. 14. № 1. Р. 63-69.
9. Момот А.П., Строзенко Л.А., Цывкина Л.П., Ройтман Е.В., Клименко О.В. и др. Первичная тромбопрофилактика у детей Алтайского края на основе выявления и модификации постоянных и временных факторов тромбогенно-го риска. Барнаул: Изд-во АГМУ, 2013. 83 с.
Momot A.P., Strozenko L.A., Tsivkina L.P, Roitman E.V., Klimenko O.V. i dr. Pervichnaya tromboprofilactika u detei Altaiskogo kraya na osnove vyavlenia i modifikacii postoyannich i vremennich faktorov trombogennogo riska. Barnaul: ASMU Publ., 2013. 83 s. rra
