CC BY
82
■
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
24. RubiniGimenez M., Hoeller R., Reichlin T., et al. Rapid rule out of acute myocardial infarction using undetectable levels of high-sensitivity cardiac troponin. Int J Cardiol. 2013. № 168. P. 3896-3901.
25. Reichlin T., Twerenbold R., Wildi K., et al. Prospective validation of a 1-hour algorithm to rule-out and rule-in acute myocardial infarction using a high-sensitivity cardiac troponin T assay. CMAJ. 2015. № 187. P. 243-252.
26. RubiniGimenez M., Twerenbold R., Jaeger C., et al. One-hour rule-in and rule-out of acute myocardial infarction using high-sensitivity cardiac troponin I. Am J Med. 2015. № 128. P. 861-870.
27. Johannes T.N., et al. Diagnosis of myocardial infarction using a high-sensitivity troponin I 1-hour algorithm. JAMA Cardiol. 2016. № 1 (4). P. 397-404.
28. Edward C. et al. Evaluation of high-sensitivity cardiac troponin I levels in patients with suspected acute coronary syndrome. JAMA Cardiology. Publishedonline. 2016. June 1.
29. Mills N.L., Lee K.K., McAllister D.A., et al. Implications of lowering threshold of plasma troponin concentration in diagnosis of myocardial infarction: cohort study. BMJ. 2012. № 344. P. 1533-1544.
30. Eggers K.M. Consequences of the implementation of a high-sensitivity cardiac troponin assay at Swedish coronary care units. Presented at: European Society of Cardiology Congress. London. 2015. September 1. it i
УДК: 616.131-005.6-073.48 Код специальности ВАК: 14.01.13; 14.01.26
ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
М.Л. Калинина1, Е.Н. Земскова2, Е.В. Юрасова2, Е.В. Сандалкин1,
1ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия»,
2ГБУЗ НО «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница», г. Н. Новгород
Калинина Мария Львовна - e-mail: kalininaml@list.ru
Дата поступления 25.05.2017
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) относится к частым сердечно - сосудистым осложнениям, при которых требуется неотложная помошь. С марта 2008 по май 2016 г. ультразвуковое трансторакальное исследование выполнено 100 пациентам, прооперированным в ГБУЗ НО «СККБ» по поводу ТЭЛА. Данные эхокардиографического обследования были сопоставлены с результатами пульмоноангиографии, КТ с контрастированием и интраоперационными данными. ЭхоКГ - доступный и безопасный метод исследования, являющийся наиболее информативным неинвазивным скрининговым методом диагностики легочной гипертензии, позволяющий осуществить дифференциально-диагностический поиск, оценить структурно-функциональное состояние сердца и прогностические параметры легочной гипертензии, оценить тип кровотока в легочной артерии, рассчитать давление в легочной артерии.
Ключевые слова: тромбоэмболия легочной артерии, легочная гипертензия, эхокардиография.
Pulmonary thromboembolism (PE) refers to the frequent cardiovascular complications that require emergency care. From March 2008 to May 2016, ultrasound transthoracic examination was performed in 100 patients operated in the Specialized Clinical Cardiac Surgical Hospital for PE. Echocardiography data were compared with pulmonary angiography, CT with contrast and intraoperative data. Echocardiography is an accessible and safe method of investigation, which is the most informative non-invasive screening method for diagnosing pulmonary hypertension, allowing differential diagnostic search, assessing the structural and functional state of the heart and prognostic parameters of pulmonary hypertension, assess the type of blood flow in the pulmonary artery, and calculate the pressure in the pulmonary artery.
Key words: pulmonary thromboembolism, pulmonary hypertension, echocardiography.
Тромбэмболия легочной артерии (ТЭЛА) относится к ■ частым сердечно-сосудистым осложнениям, при которых требуется неотложная помощь. По данным Фрамингемского исследования ТЭЛА как непосредственная причина смерти составляет 15,6% от всей внутриго-спитальной летальности, на хирургических больных приходится 18%, а 82% составляют больные с терапевтической патологией [1]. Трагедия проблемы состоит в том, что только небольшая часть пациентов, умерших от ТЭЛА (менее 10%), получали антитромботическую терапию, а более 90% смертельных исходов наблюдалось у пациентов, не получавших лечения из-за отсутствия точного диагноза или подозрения на ТЭЛА [2, 3]. У выживших пациентов чаще всего развивается хроническая легочная гипертензия, ведущая к снижению трудоспособности и качеству жизни. По данным клинико-морфологического анализа причин летальных исходов более 15% смертель-
ных осложнений составляет именно ТЭЛА, являясь в то же время наиболее частой причиной расхождения диагноза (у каждого пятого пациента) [4]. Таким образом, от своевременной, быстрой диагностики и, следовательно, от адекватного лечения зависит судьба пациента.
Цель настоящего исследования: определение возможностей эхокардиографии (ЭхоКГ) в экстренной диагностике ТЭЛА. ЭхоКГ имеет ряд преимуществ: быстроту исследования и возможность выполнения у постели больного, кроме того, неинвазивный характер и простота выполнения позволяют многократно проводить исследования для динамического наблюдения.
Материал и методы
С марта 2008 по май 2016 г. ультразвуковое трансторакальное исследование выполнено 500 пациентам, поступивших в ГБУЗ НО «СККБ» с легочной гипертензией различной этиологии и подозрением на ТЭЛА. Данные
ivk
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
эхокардиографического обследования были сопоставлены с результатами пульмоноангиографии, КТ с контрастированием и/или интраоперационными данными. 100 пациентам с ТЭЛА выполнена эмболэктомия из ветвей легочной артерии, из них 53,3% составили рецидивирующие формы. У 12,2% пациентов первым этапом лечения был тромболизис в других лечебных учреждениях. Средний возраст оперированных составил 39,5±24,5 года (от 17 до 75 лет). Пациенты находились в III, IV функциональных классах по NYHA.
Ультразвуковое исследование проводилось на аппарате VIVID-7 GE. Исследование состояло из сканирования сердца в двухмерном (2D) и одномерном (М) режимах, допплерографии в импульсном (PW) и постоянно-волновом (CW) режимах, цветовом картировании (CFM). Протокол исследования включал измерение правого желудочка (ПЖ) и правого предсердия, выявление признаков перегрузки ПЖ, оценку систолической функции ПЖ, трикуспидального клапана (ТК), легочной артерии (ЛА); определение характера кровотока в легочной артерии, расчёт среднего и максимального систолического давления в легочной артерии.
Статистическая обработка материала проводилась с использованием программы Statistica 6.0. Результаты представлены в виде М±ст, где М - среднее, ст - стандартное отклонение.
Для анализа структур и функции правых отделов использовались следующие стандартные плоскости:
- парастернальная позиция - длинная ось левого желудочка (измерение ПЖ, толщины передней стенки ПЖ);
- парастернальная позиция - короткая ось на уровне створок аортального клапана (оценивается выводной отдел ПЖ, передняя стенка ПЖ, клапан легочной артерии, ствол, бифуркация ЛА);
- парастернальная позиция - короткая ось ЛЖ на уровне папиллярных мышц (визуализируется передняя, боковая, нижняя стенка ПЖ, характер движения межжелудочковой перегородки (МЖП));
- 4-камерная позиция (оценка размеров правого предсердия, ПЖ, состояние трикуспидального клапана, кровоток через ТК);
- субкостальная 4-камерная позиция (оценивается толщина стенки ПЖ, размеры ПЖ и ПП, целостность меж-предсердной перегородки).
- субкостальная позиция - короткая ось (оценка выводного, приточного отделов ПЖ, клапана, ветвей ЛА).
Оценку легочной гипертензии проводили расчетными методами. Максимальное систолическое давление в легочной артерии рассчитывали по максимальному градиенту потока трикуспидальной регургитации с учетом давления в правом предсердии от 5 до 15 мм рт. ст., в зависимости от степени коллабирования нижней полой вены при дыхании [5, 6]. Нормальные расчетные показатели максимального давления в легочной артерии составляют 15-30 мм рт. ст. Среднее давление в легочной артерии рассчитывалось по времени ускорения потока (АТ) в выводном отделе правого желудочка (ВОПЖ): Р среднее = 90-0,62хАТ [7, 8]. При отсутствии легочной гипертензии время ускорения потока в выводном отделе правого желудочка составляет более 100 мсек, нормальные рас-
четные показатели среднего давления в легочной артерии 12-16 мм рт. ст. [9].
Результаты и их обсуждение
У всех пациентов с ТЭЛА высокого риска наблюдались увеличение полости правого желудочка и правого предсердия (35,0±4,3 мм и 46,3±4,3 мм соответственно), расширение ствола легочной артерии (30,0±2,1 мм), признаки перегрузки правого желудочка разной степени выраженности (систолическое уплощение МЖП, парадоксальное движение МЖП, регургитация на ТК 2-3-й степени, повышение давление в ЛА). Расчетное среднее давление в легочной артерии составило 56,8±5,6 мм рт. ст. У четырех пациентов выявлены тромбы в ПЖ, ПП; у четырех пациентов - тромбы в стволе, на бифуркации ЛА.
Главным патогенетическим фактором ТЭЛА является окклюзия ветвей легочной артерии, что приводит к нарушению кровотока, вазоконстрикции и повышению давления в малом круге кровообращения. Эти механизмы увеличивают постнагрузку на ПЖ, в результате полость правого желудочка расширяется, повышается конечно-систолическое и конечно-диастолическое давление. Увеличение давления обуславливает аномальную геометрию МЖП, она смещается влево, уменьшая объем левого желудочка. Дилатация ПЖ сопровождается трикуспидальной недостаточностью. Окклюзия в системе легочного артериального кровообращения может приводить к остро развивающейся и угрожающей жизни, но потенциально обратимой недостаточности ПЖ.
Скрининговое ультразвуковое исследование пациента с подозрением на ТЭЛА включало:
1. Выявление признаков перегрузки ПЖ.
2. Определение характера кровотока и расчет среднего давления в легочной артерии.
3. Поиск возможных причин легочной гипертензии.
4. По возможности установление источника тромбоэм-болических масс.
Морфофункциональные особенности строения правого желудочка - треугольная форма, тонкие стенки толщиной 3-5 мм, множественные трабекулы, поперечный модератерный пучок, особенности сокращения поперечной волной от приносящего тракта к выносящему тракту, приводят к тому, что любая нагрузка давлением или объемом ведет к его увеличению [10].
Главными критериями перегрузки ПЖ является его дилатация: базальный поперечный диаметр становится более 30 мм, нарушается соотношение КДР ПЖ/КДР ЛЖ (конечно-диастолический размер ПЖ к конечно-диастолический размеру ЛЖ) более 0,9-1,0, происходит систолическое уплощение МЖП, парадоксальное движение МЖП.
Дополнительные признаки увеличения ПЖ выявляются при исследовании верхушки сердца, которая в норме в четырехкамерной проекции образована верхушкой левого желудочка. Нормальные размеры правого желудочка составляют 2/3 от величины ЛЖ. При увеличении ПЖ начинает участвует в формировании верхушки сердца. При легкой степени дилатации площадь ПЖ составляет от 60 до 100% площади ЛЖ, при умеренной степени площадь ПЖ может равняться площади ЛЖ, а при тяжелой степени дилатации площадь ПЖ часто превышает площадь ЛЖ (рис. 1) [11].
Щ
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
РИС. 1.
В-режим. Ремоделирование верхушки сердца. Дилатация правого желудочка. RV - правый желудочек; IV - левый желудочек.
РИС. 2.
М-режим. Систолическая дисфункция ПЖ, TAPSE 14 мм.
РИС. 3.
М-режим. Систолическая функция ПЖ не нарушена, TAPSE 20 мм.
РИС. 4.
Систолическая скорость движения трикуспидального клапана, режим TVI, систолическая дисфункция ПЖ.
РИС. 5.
PW допплер. Нормальный кровоток в ЛА. АТ=155 мс, среднее давление 11 мм рт. ст.
РИС. 6.
PW допплерограмма. Обструктивный тип кровотока при ТЭЛА. АТ=55 мс, среднее давление 56 мм рт. ст.
РИС. 7. PW допплерограмма при резком
митральном стенозе. АТ=55 мс, среднее давление 56 мм рт. ст.
РИС. 8.
PW допплерограмма при легочной патологии (врожденная брон-хоэктатическая болезнь, состояние после правосторонней лобэктомии). АТ=44 мс, среднее давление 61 мм рт. ст.
▲1
вя
Прогрессирующая систолическая дисфункция правого желудочка является фактором риска развития сердечной недостаточности, внезапной смерти у пациентов с рецидивирующем течением ТЭЛГ. Рецидивы наблюдаются у 9,4-34,6% больных с ТЭЛА [4]. Простыми и воспроизводимыми методами оценки систолической функции ПЖ являются показатели систолической экскурсии фиброзного кольца трикуспидального клапана в М-режиме (TAPSE) и пиковая систолическая скорость движения трикуспидального клапана, рассчитанная методом тканевой импульсной допплерографии (TVI). TAPSE более 18 мм говорит о более высоком сердечном индексе и лучшем прогнозе. TAPSE коррелирует с фракцией выброса ПЖ: при показателе равном 20 мм фракция выброса ПЖ составляет 50%, 15 мм - 40%, 10 мм - 30%. При индексе менее 18 мм выживаемость больных с легочной гипер-тензии в течении года составляет 60% [12].
Маркером систолической дисфункции правого желудочка является снижение пиковой систолической скорости движения ТК менее 11,5 см/с, чувствительность метода составляет 90%, специфичность - 85% [13].
В нашей группе пациентов с ТЭЛА систолическая дисфункция ПЖ имела место у 15 пациентов с рецидивирующими формами, показатель TAPSE составил менее 18 мм. У всех пациентов с острой ТЭЛА высокого риска систолическая функция ПЖ была сохранена (рис. 2, 3, 4).
Признаки перегрузки правого желудочка имеют место при легочной гипертензии различной этиологии: идиопа-тической, обусловленной врожденными пороками сердца, патологией левых камер сердца, заболеваниями легких, обструкцией ЛА.
Наши наблюдения показывают, что более специфичным для дифференциальной диагностики легочной гипертензии является вид допплерограммы, отражающий тип кровотока в ВОПЖ в период изгнания. Нормальный кровоток в легочной артерии имеет форму равнобедренного треугольника (рис. 5). У пациентов с ТЭЛА высокого риска в ВОПЖ регистрировался двухфазный кровоток с выраженной инцизурой, иногда только в виде пика в раннюю фазу изгнания с последующей низкоскоростной фазой и даже с реверсией в конце фазы изгнания. Такой измененный кровоток, имеющий
место при острой массивной ТЭЛА, мы обозначаем как кровоток «обструктивного» типа (рис.6), отличающийся по своей конфигурации от допплерограммы кровотока в ВОПЖ при легочной гипертензии другой этиологии. Примеры представлены на рисунках (рис. 7, 8, 9).
В диагностике ТЭЛА и определении тактики ведения больного, в частности, предотвращения рецидива, большое значение имеет выявление источника эмболии. Ультразвуковое исследование позволяет визуализировать тромбы и тромбоэмболы в полостях правого предсердия и правого желудочка, в стволе легочной артерии, что во многом определяет тактику ведения пациента и является показанием к экстренной операции. Источником тромбоэмбола в легочной артерии может быть венозный тромбоз любой локализации. Наиболее опасным является бассейн нижней полой вены [12]. При массивной ТЭЛА патология бассейна нижней полой вены обнаружена у 92% больных, в 8% это были признаки острого тромбоза с флотирующей головкой тромба, посттромбофлебитическая болезнь (ПТФБ) имела место в 84% случаев. Таким образом, в нашей группе пациентов наиболее частой вероятной причиной массивной ТЭЛА является ПТФБ, что определяет необходимость своевременного выявления и активной профилактики этого заболевания.
Заключение
Диагностика и лечение тромбоэмболии легочной артерии остаётся одной из самых актуальных проблем медицины. Точный и своевременный диагноз определяет адекватное лечение, от которого зависит судьба пациента. Диагностика ТЭЛА весьма сложна из-за недостаточной специфичности клинических проявлений. Принципиальным является раннее установление диагноза, поскольку незамедлительно начатое лечение может быть очень эффективным. Однако, инструментальные методы обследования, имеющие высокую диагностическую чувствительность и специфичность (КТ, сцинтигра-фия легких, пульмонангиография, МРТ), могут быть отсрочены из-за тяжести состояния больного или недоступности в данном медицинском учреждении.
ЭхоКГ - доступный и безопасный метод исследования, являющийся наиболее информативным неинвазивным методом диагностики легочной гипертензии, позволяющий осуществить дифференциально-диагностический поиск. ЭхоКГ даёт возможность оценить структурно-функциональное состояние сердца и прогностические параметры легочной гипертензии, оценить тип кровотока в легочной артерии, рассчитать давление в легочной артерии.
У больных с шоком или артериальной гипотонией отсутствие ЭхоКГ-признаков перегрузки ПЖ практически полностью исключает ТЭЛА, как причину нарушения гемодинамики. Напротив, определение признаков перегрузки правого желудочка при нарушенной гемодинамике у больных с предполагаемой ТЭЛА дает основание для подтверждения диагноза и применения активной тактики лечения в тех случаях, когда в связи с критическим состоянием больного для диагностики приходится ограничиваться только методами, применимыми у постели больного.
РИС. 9.
PW допплерограмма при первичной легочной гипертензии АТ=44 мс, среднее давление 61 мм рт. ст.
■
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
ЛИТЕРАТУРА
1. Труфанов Г.Е., Хубулава Г.Г., Перец В.И., Рязанов В.В., Шайдаков Е.В. Лучевая диагностика и хирургическая профилактика тромбоэмболии легочной артерии. СПб. 2006. 170 с.
Trufanov G.E., Khubulava G.G., Perec V.I., Ryazanov V.V., Shaydakov E.V. Luchevaya diagnostika i khirurgicheskaya profilaktika tromboembolii legochnoy arterii. SРb. 2006. 170 s.
2. Верткин А.Л., Зайратьянц О.В. Тромбоэмболия лёгочной артерии: эпидемия, о которой все молчат. Архивъ внутренней медицины. 2014. № 1. С. 33-39.
Vertkin A.L., Zayrat'yanc O.V. Tromboemboliya legochnoyarterii: epidemiya, o kotoroy vse molchat. Arkhiv' vnutrenney mediciny. 2014. № 1. S. 33-39.
3. McGoon M., Gutterman D., Steen V., Barst R., McCroryD.C., Fortin T.A. et al. Screening, early detection, and diagnosis of pulmonary arterial hypertension:ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2004. № 126. Р. 14-34.
4. Рабочая группа Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению тромбоэмболии легочной артерии. Рекомендации по диагностике и лечению тромбоэмболии легочной артерии. Рациональная Фармакотерапия в кардиологии. 2009. № 1-2.
Rabochaya gruppa Evropeyskogo obschestva kardiologov po diagnostike i lecheniyu tromboembolii legochnoy arterii. Rekomendacii po diagnostike i lecheniyu tromboembolii legochnoy arterii. Racional'naya farmakoterapiya v kardiologii. 2009. № 1-2.
5. Feigenbaum H. Echocardiography. Philadelphia. 2005. Рр. 296-305, 310-311, 323-346, 531-545.
6. Bouhemad B., Ferrari F., Leleu K., Arbelot C., Lu Q., Rouby J.J. Echocardiography Doppler estimation of pulmonary artery pressure in critically ill patients with severe hypoxemia. Anesthesiology. 2008. № 108. Р. 55-62.
7. Kitabatake A., Inoue M., Asao M., Masuyama T., Tanouchi J., Morita T. et al.Noninvasive evaluation of pulmonary hypertension by a pulsed Doppler technique. Circulation. 1983. № 68. Р. 302-309.
8. Quinones M.A., Otto C.M., Stoddard M. et al. Recommendations for quantification of Doppler echocardiography: a report from the Doppler Quantification Task Force of the Nomenclature and Standards Committee of the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2002. № 15. Р. 167-184.
9. Chemla D., Castelain V., Humbert M., Hebert J.L., Simonneau G., Lecarpentier Y. et al. New formula for predicting mean pulmonary arterypressure using systolic pulmonary artery pressure. Chest. 2004. № 126. Р. 1313-1317.
10. Safford R., Clinic М., Rochester. Современная эхокардиографическая оценка правого желудочка в клинической практике. Новости медицины и фармации. Кардиология. 2011. № 359.
11. Otto C.M. Textbook of clinical echocardiographhhy.Philadelphia: WB Sauders. 2000. P. 120-122.
12. Фокин А.А., Приходько В.В., Медведев А.П., Владимирский В.В. Хирургическая профилактика и лечение тромбоэмболии легочных артерий. Монография. Челябинск. 2010. 297 с.
Fokin A.A., Prikhod'ko V.V., MedvedevA.P., Vladimirskiy V.V. Khirurgicheskaya profilaktika i lechenie tromboembolii legochnoy arterii. Monografiya. Chelyabinsk. 2010. 297 s. ___
03
УДК: 616.12-005.6:616.12-005.1:591.471.32 Код специальности ВАК: 14.01.21
СКЛОННОСТЬ К ТРОМБООБРАЗОВАНИЮ У БОЛЬНЫХ С МЕЗЕНХИМАЛЬНОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ И СОСУДИСТЫМИ МАЛЬФОРМАЦИЯМИ НА ФОНЕ ГОТОВНОСТИ К КРОВОТОЧИВОСТИ
В.А. Елыкомов1-2, А.Н. Копылов1-2, С.А. Федянин1-2,
1КГБУЗ «Алтайская краевая клиническая больница», г. Барнаул,
2ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет», г. Барнаул
Копылов Андрей Николаевич - e-mail: kopylovandrei2011@yandex.ru
Дата поступления 07.11.2016
В данной статье описано исследование, обнаружившее скрытую склонность к тромбообразованию у больных с проявлениями сосудистого синдрома при мезенхимальной дисплазии. В ходе исследования было установлено, что у пациентов с дисплазией соединительной ткани наряду с тенденцией к кровоточивости обнаружена склонность к тромбообразованию за счет умеренной тромбинемии, активации VIII фактора свертывания крови. Показано, что в группе исследуемых больных обнаружена высокая частота мутаций и полиморфизмов в генах системы гемостаза, превышающая по нескольким типам полиморфизмов встречаемость в обшей популяции, что свидетельствует о предрасположенности к тромбофилическим состояниям. Совокупность полученных данных позволяет говорить о наличии тромбогенного потенциала системы крови у пациентов с сосудистыми мальформациями при дисплазии соединительной ткани.
Ключевые слова: тромбоз, мезенхимальная дисплазия, система гемостаза, генетический полиморфизм.
This article describes a study that found a hidden tendency to thrombosis in patients with manifestations of the vascular syndrome with mesenchymal dysplasia. The study found that in patients with connective tissue dysplasia, alongside a tendency to bleeding, found the tendency to thrombs formation due to the moderate thrombinemia, activation of coagulation factor VIII. It is shown that in the investigated patients revealed high frequency of mutations and polymorphisms in the genes of the hemostatic system, by a number of parameters exceeding the incidence in the General population, indicating a predisposition to thrombophia. The obtained data allows to speak about thrombogenic potential of blood in patients with vascular malformations in connective tissue dysplasia.
Key words: thrombosis, mesenchymal dysplasia, hemostatis system, genetic polymorphism.
