CC BY
155ф ЛЕКЦИИ
Новости клинической цитологии России Russian News of Clinical Cytology
2022, т.26, №3, с. 14-18 2022, vol.26, № 3, pp. 14-18
https://doi.org/10.24412/1562-4943-2022-3-0003
СКЛЕРОЗИРУЮЩИЙ АДЕНОЗ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
О.В. БОРИСОВА
Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П. А Герцена - филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России (МНИОИ им. ПА. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦРадиологии» Минздрава России), Москва, Российская Федерация
Резюме
В лекции освещается проблема диагностики скле-розирующего аденоза. Представлены данные по этиологии, патогенезу, маммографической и морфологической картинах, дифференциальной диагностики склерозирующего аденоза. Склерозирующий аденоз -это доброкачественное пролиферативное поражение молочной железы, характеризующееся лобулоцентри-ческой пролиферацией ацинусов вокруг терминального протока со стромальным склерозом и компрессией просвета.
Ключевые слова: склерозирующий аденоз молочной железы, морфологическая диагностика, цитологическое исследование.
Информация об авторах:
Борисова О.В. - к. м. н., старший научный сотрудник отделения онкоцитологии МНИОИ им. П. А. Герцена -филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, https://orcid.org 0000-0001-5160-3168
Автор, ответственный за переписку:
Борисова Олеся Владимировна - e-mail: mnioict@mail.ru
Как цитировать:
Борисова О.В. Склерозирующий аденоз молочной железы. Новости клинической цитологии России. 2022;26(3):14-18. https://doi.org/10.24412/1562-4943-2022-3-0003
Склерозирующий аденоз (СА) - это доброкачественное пролиферативное поражение молочной железы (МЖ), характеризующееся лобулоцентри-ческой пролиферацией ацинусов вокруг терминального протока со стромальным склерозом и компрессией просвета. При наличии СА в 1,5-2 раза повышен относительный риск развития ин-вазивной карциномы или на 5-7% рака молочной железы в течение жизни (для обеих молочных желез).
Этиология,патогенез, генетика
В развитии СА может играть роль гормональный дисбаланс и нарушение регуляции рецепторов эстрогенов (РЭ). При СА отмечают повышенную экспрессию РЭ и пролиферативного маркера <<167 по сравнению с нормальным доброкачественным эпителием молочной железы. Скле-розирующий аденоз и другие пролиферативные поражения молочной железы наиболее часто развиваются у женщин, принимающих гормональную заместительную терапию; ассоциирован с ожирением (при повышенном уровне эндогенных эстрогенов). Специфических генетических нарушений при СА не известно.
Клиническая картина
СА чаще всего обнаруживается у женщин в пе-рименопаузе при маммографическом скрининге в виде микрокальцинатов, однако, возрастной диапазон может варьировать от 20 до 70 лет. Пациенты могут жаловаться на боль и чувствительность в МЖ. Регресс СА отмечен у женщин в постменопаузе.
Большинство очагов СА имеет размер менее 2 см. Очаги могут быть моно- или мультифокаль-ными. СА выявляется в 12-20% всех неопухолевых биопсий МЖ. СА часто находят в ткани МЖ, пациентов оперированных по поводу других процессов.
Несколько реже СА может быть представлен пальпируемыми массами; рядом расположенные очаги СА могут сливаться и при ММГ и пальпации расцениваться как опухолевый узел в МЖ с неровными контурами. При узловой форме возможно наличие большого узла, клинически неотличимого от карциномы.
Маммографическая картина
Наиболее частым маммографическим признаком являются микрокальцинаты на фоне неоднородной плотности: типичные аморфные или не-
четкие кальцинаты (кластерные, диффузные или рассеянные), плеоморфные кальцинаты или/и реже пунктирные и точечные.
Маммографически невозможно отличить ми-крокальцификаты при СА от микрокальцинатов при криброзном типе протоковой карциномы in situ.
При СА также встречаются опухолеподоб-ные узлы неоднородной плотности или дольчатой структуры, узел может иметь звездчатую форму средним размером около 2х см (диапазон 0,5-4,5 см).
При ультразвуковом исследовании СА представляет собой хорошо очерченные гипоэхоген-ные солидные дольчатые массы неправильной формы.
Макроскопическая картина
Макроскопически СА можно охарактеризовать как дольчатый узел с четкими контурами - 0,5 см до 3,0 см, в среднем 1,5 см, эластической или плотной консистенции, однородный, желтовато-коричневого цвета. Большинство узлов - мелкие и нечеткие.
Если СА присутствует на фоне фиброзно-ки-стозных изменений, то отмечаются очаги более плотной белесоватой ткани (фиброз), могут присутствовать мелкие кисты (1-3 мм). Вместе с этим, СА может не иметь видимых макроскопических признаков.
Гистологическое строение
Для СА характерна дольковая пролиферация с увеличением количества ацинарных структур и выраженный склероз стромы. Лобулоцентриче-ская картина является важным диагностическим признаком (вокруг терминального протока или протоков «кружатся» ацинусы). При просмотре на малом увеличении СА имеет инфильтративный, закрученный вид, который сложно оценить при исследовании трепанобиоптата, кроме того, в склеротических очагах поражения или при больших разрастаниях терминальный проток может быть незаметен (вклейка 3, рис.4). Дольки увеличены и деформированы, содержат множественные аци-нусы, внутриацинарные пространства могут «стираться»; как правило, дольки сильно различаются по размеру. Ацинусы образованы 2 слоями клеток: люминальными и миоэпителиальными клетками. Соотношение люминальных и миоэпителиальных клеток может существенно различаться: в некоторых случаях - наблюдается значительная атрофия эпителия и преимущественное разрастание миоэ-пителиальных клеток, в других случаях - оба компонента (эпителиальный и миоэпителиальный) выглядят гиперпластическими. Протоки кистоз-но расширены, с внутрипротоковыми папилломами. Строма может быть рыхлой или фиброзной, гиалинизированной. Разрастание стромы ведет к сдавливанию ацинусов, которые могут иметь вид
солидных тяжей. В дальнейшем развивается атрофия ацинусов. В некоторых случаях клеточный состав может быть трудно оценить из-за сдавления склерозом, сжатия и деформации эпителия, особенно выраженного в центре поражения. Иногда склероз преобладает и складывается впечатление об инвазивном росте рака, что приводит к гипердиагностике, особенно при исследовании трепан-биоптата (центр поражения может быть ошибочно принят за периферию поражения). СА имитирует высокодифференцированный инвазивный рак, особенно тубулярный.
Микрокальцинаты присутствуют в более чем 50% наблюдений, могут присутствовать либо в фиброзной строме, либо в просветах ацинусов и протоков. В некоторых случаях представлена псевдо-периневральная инвазия (около 2% наблюдений). Инфильтративная способность эпителия при СА может способствовать проникновению в нервы, а также в прилежащую строму и жировую ткань. Очаговый некроз внутрипротокового эпителия возникает в 10% случаев, что может приводить к ошибочному диагнозу угревидного рака.
СА часто ассоциирован с другими пролифера-тивными поражениями (фиброзно-кистозные из-мененния, склерозирующая папиллома, сложные склерозирующие поражения, фиброаденома, радиальный рубец, С^, ADH, DCIS, LCIS).
СА является предиктором мультицентричного роста, особенно, долькового РМЖ.
Иммуногистохимический профиль
Зажатые миоэпителиальные клетки можно обнаружить с помощью иммунореакций с маркерами а^МА, р63 и Са1рошп. Рекомендуется использовать более 1 маркера или коктейль маркеров, так как в СА экспрессия некоторых из них редуцирована. Люминальные клетки экспрессируют СК 7/8/18, экспрессия СК5/6 отсутствует в трети случаев СА.
Цитологическое исследование
При цитологическом исследовании материала СА клеточность вариабельна.
Картина при СА вариабельна: могут быть мелкие и более крупные группы эпителиальных клеток с различной степенью пролиферации (вклейка 3, рис 1-3). Чаще обнаруживаются плотные железистые группы пролиферирующих клеток ацинар-ного эпителия, несколько скученно расположенных, смешанных с обрывками соединительной ткани. Пласты протокового эпителия не характерны. Ацинарные шаровидные структуры более характерны для СА, но в цитологических препаратах встречается редко. Фон содержит немногочисленные биполярные «голые» ядра. Стромальный компонент состоит из небольших, плотных, гиалини-зированных, волокнистых фрагментов, которые тесно связаны с эпителиальными пластами. В мазках, высушенных на воздухе, стромальный мате-
риал выглядит метахроматическим, тогда как на фиксированных мазках он полупрозрачный и может быть менее заметен. Некоторые клетки образуют структуры по типу трубочек, имитируя тубу-лярную карциному.
Трудности диагностики возникают при ядерной атипии клеток эпителия. Сочетание аномальной структуры и пролиферативных процессов клеток эпителия долек можно принять за инвазивный рак. Гипердиагностика рака при СА является наиболее частой цитологической ошибкой. Наличие миоэпителиальных клеток указывает на доброкачественный характер процесса, иногда миоэпи-телиальные клетки могут пролиферировать и их также сложно дифференцировать с клетками опухоли. Один из основных признаков СА - лобуло-центрическая структура не может быть оценена цитологически.
Апокринная метаплазия в СА представляет собой скопления или отдельно лежащие клетки, иногда с образованием криброзных структур, с обильной эозинофильной, гранулярной цитоплазмой, возможна вакуолизация цитоплазмы. Ядра - укрупнены, с немного неправильной формой ядерных мембран, гранулированным хроматином и выраженными ядрышки. Такие ядерные особенности могут привести к неправильной интерпретации пролиферации как атипия или злокачественное новообразование. СА необходимо дифференцировать с поражениями с обильным стромальным компонентом: фиброаденомой, фи-брозно-кистозными изменениями, а также с высо-кодифференцированными карциномами, такими как тубулярный и дольковый рак.
Дифференциальная диагностика
СА — частая причина ложноположительных заключений о раке как при цитологическом исследовании материала тонкоигольной пункции, так и при гистологическом исследовании трепанбиоп-тата: ошибочно диагностируют DCIS (в 60%), инва-зивный рак без признаков специфичности (в 15%), тубулярный рак (в 10%). Нередко точная диагностика возможна только после удаления опухолевого узла.
Тубулярный рак молочной железы (ТРМЖ)
Особенно сложно проводить дифференциальную диагностику, когда СА ассоциирован с прото-ковой карциномой in situ, дольковой карциномой in situ или апокринной метаплазией. Для ТРМЖ не характерна лобулоцентрическая структура. При ТРМЖ часто имеется инфильтративный рост вокруг нормальных протоков и долек, и в жировую ткань (СА при исследовании трепанбиоптата может симулировать инфильтративный рост, особенно когда распространяется на прилегающую жировую ткань). Характерны угловые тубуляр-ные структуры с открытым просветом, отсутствие слоя миоэпителиальных клеток, что подтвержда-
ется ИГХ. Тубулярный РМЖ ассоциирован с более клеточной десмопластической стромой. Также при ТРМЖ отсутствуют мелкие атрофичные аци-нусы.
Дольковый РМЖ
Часто шаровидные «кружащиеся» разрастания мелких клеток можно ошибочно принять за дольковый РМЖ, особенно при исследовании тре-панбиоптата. Также при исследовании трепанби-оптата сложно оценить лобулоцентрическую архитектуру. Сочетание СА с LCIS встречается чаще чем с DCIS. При LCIS с СА - ацинусы полностью заполнены клетками с морфологией дольково-го рака (разрозненные клетки с небольшими эксцентричными ядрами), могут иметь место перстневидные клетки. Иммуногистохимический профиль СА похож на LCIS без аденоза: определяется слой миоэпителия, опухолевые эпителиальные клетки, вовлекающие протоки, не экспресси-рующие E-кадгерин.
DCIS
СА в сочетании с DCIS может имитировать ин-вазивный рак, и это один из частых ошибочных диагнозов при исследовании трепанбиоптата. DCIS ассоциированная с СА чаще бывает низкой степени злокачественности и сохраняет те же структурные особенности как LCIS, ассоциированная с аде-нозом, но клетки, заполняющие и расширяющие протоки имеют характеристики DCIS (цитологическая атипия, комедонекроз при поражениях высокой степени злокачественности).
Нормальный физиологический аденоз
Нормальная паренхима МЖ с возрастом подвергается инволюции и склерозу и дольки могут напоминать СА. Дольки МЖ увеличиваются при беременности и лактации и это обычно диффузный процесс, при регрессе эти изменения можно принять за СА. Обширную инволюцию долек может быть сложно отличить от СА, но атрофия эпителия более выражена при физиологическом аде-нозе, в СА клетки эпителия пролиферируют, в том числе хорошо выражены миоэпителиальные клетки.
Микрогландулярный аденоз
Для микрогландулярного аденоза (МА) не характерна лобулоцентрическая структура. МА гистологически имеет структуру мелких округлых беспорядочно разбросанных трубочек, просветы желез открытые и содержат коллоидоподобное вещество, в отличие от сдавленных закрытых просветов при СА. В кубических клетках могут присутствовать светлоклеточные изменения.
При МА часто отсутствует строма или присутствует в малом количестве.
Аденомиоэпителиома
Редкое доброкачественное поражение из про-лиферирующих люминальных и миоэпителиаль-ных клеток. При этом миоэпителиальные клетки преобладают над люминальными, а склероз не характерен.
Тубулярная аденома
Тубулярная аденома - образование с четким ровным контуром, при котором отмечается пролиферация мономорфных округлых ацинусов. Строма менее выражена, ацинусы не сдавлены.
Инвазивная карцинома
Апокринный аденоз с вовлечением СА может быть сложно отличить от инвазивной карциномы из-за увеличения клеточности и наличия атипии. Для инвазивной карциномы не характерна лобу-лоцентрическая структура и имеется инфильтра-тивный рост. При инвазивной карциноме строма - более клеточная, десмопластическая, в то время как при СА - плотная фиброзная. При ИК отсутствует миоэпителий, что подтверждается иммуно-гистохимическим исследованием с маркерами ми-оэпителия.
Лечение
СА не требует обязательного хирургического лечения, если данные гистологического исследования трепанбиоптата согласуются с данными маммографического исследования и клинической картины, однако, при атипичном апокринном аде-нозе рекомендуется иссечение.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Dabbs D. J. Breast Pathology / D. J. Dabbs, Elsevier S-е изд., 2012.
2. Indu Agarwal, M.D., Luis Blanco, Jr. M. D. Breast General WHO classification / M. D. Indu Agarwal, M.D., Luis Blanco, Jr., 2020.
3. Kristen A. Atkins C. S. K. Practical Breast Pathology. A Diagnostic Approach / C. S. K. Kristen A. Atkins, Elsevier S-е изд., 2013.
4. Kundu UR, Guo M, Landon G, Wu Y, Sneige N, Gong Y. Fine-needle aspiration cytology of sclerosing adenosis of the breast: a retrospective review of cytologic features in conjunction with corresponding histologic features and radiologic findings. Am J Clin Pathol. 2012 Jul;138(1):96-102. https://doi.org/10.1309/ajcp8mn5gxfzulrd
5. Milinda E. Sanders J. F. S. Pathology, Breast / J. F.
5. Milinda E. Sanders, Eurospan-е изд., 2014
6. Oiwa M, Endo T, Ichihara S, Moritani S, Hasegawa M, Iwakoshi A, Sato Y, Morita T, Hayashi T, Kato A. Sclerosing adenosis as a predictor of breast cancer bilaterality and multicentricity. Virchows Arch. 2015 Jul;467(1):71-8.
https://doi.org/10.1007/s00428-015-1769-9
7. Puay Hoon Tan A. A. S. Atlas of Differential Diagnosis in Breast Pathology / A. A. S. Puay Hoon Tan, Springer-е изд., 2017.
8. Rakha E, Beca F, D'Andrea M, Abbas A, Petrou-Nunn W, Shaaban AM, Kandiyil A, Smith S, Menon S, Elsheikh S, ElSayed ME, Lee AH, Sharma N. Outcome of radial scar/complex sclerosing lesion associated with epithelial proliferations with atypia diagnosed on breast core biopsy: results from a multicentric UK-based study. J Clin Pathol. 2019 Dec;72(12):800-804. https://doi.org/10.1136/jclinpath-2019-205764
9. Saldanha P, Kannoli FC. Diagnostic pitfalls in the fine needle aspiration cytology of the breast. MGM J Med Sci 2020;7:5-9
http://www.mgmjms.com/text. asp?2020/7/1/5/286109
10. Susan C. Lester, David G Hicks Diagnostic Pathology: Breast, 2nd Edition, Elsevier, 2016. ISBN-13: 978-0323377126
11. Shabb NS, Boulos FI, Chakhachiro Z, Abbas J, Abdul-Karim FW. Inconclusive or erroneous fine-needle aspirates of breast with adequate and representative material: a cytologic/histologic study. Diagn Cytopathol. 2014 May;42(5):405-15. https://doi.org/10.1002/dc.23054
12. Sharma T, Chaurasia JK, Kumar V, Mukhopadhyay S, Joshi D. Cytological diagnosis of sclerosing adenosis of breast: Diagnostic challenges and literature review. Cytopathology. 2021 Nov;32(6):827-830. https://doi.org/10.1111/cyt.13041
13. Simona Stolnicu I. A.-C. Practical Atlas of Breast Pathology / I. A.-C. Simona Stolnicu, Springer-е изд., 2018.
14. Spruill L. Benign mimickers of malignant breast lesions. Semin Diagn Pathol. 2016 Jan;33(1):2-12. https://doi.org/10.1053/j.semdp.2015.09.002
15. Sreedharanunni S, Das A, Veenu S, Srinivasan R, Singh G. Nodular sclerosing adenosis of breast: A diagnostic pitfall in fine needle aspiration cytology. J Cytol. 2013 Jan;30(1):49-51. https://doi.org/10.4103/0970-9371.107514
16. Yu BH, Tang SX, Xu XL, Cheng YF, Bi R, Shui RH, Tu XY, Lu HF, Zhou XY, Yang WT. Breast carcinoma in sclerosing adenosis: a clinicopathological and immunophenotypical analysis on 206 lesions. J Clin Pathol. 2018 Jun;71(6):546-553. https://doi.org/10.1136/jclinpath-2017-204751
SCLEROSING ADENOSIS OF THE BREAST
O.V. BORISOVA
PA Herzen Moscow Oncology Research Institute, Branch, National Medical Radiology Research Center, Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia
Abstract
The lecture highlights the problem of diagnosing sclerosing adenosis of the breast. Data on the etiology, pathogenesis, mammographic and morphological patterns of sclerosing adenosis, as well as problems of differential diagnosis are presented. Sclerosing adenosis is a benign proliferative lesion of the breast characterized by lobulocentric proliferation of acini around the terminal duct with stromal sclerosis and lumi-nal compression.
Keywords: sclerosing adenosis of the breast, morphological diagnostics, cytological examination.
Information about the authors:
Borisova O.V. - https://orcid.org/0000-0001-5160-3168 Corresponding author:
Olesya Vladimirovna Borisova - e-mail: mnioict@mail.ru To cite this article:
Borisova O.V. Sclerosing Adenosis of the Breast. Russian News of Clinical Cytology. 2022;26(3):14-18. https://doi. org/10.24412/1562-4943-2022-3-0003
The author declares no conflict of interest.
Иллюстрации к статье «СКЛЕРОЗИРУЮЩИИ АДЕНОЗ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ». Борисова О.В., стр. 14 Illustrations for the article «SCLEROSING ADENOSIS OF THE BREAST». Borisova O.V., page 14
Рис. 1. Цитологический препарат материал ТИАБ. Склерозирующий аденоз: атипическая гиперплазия эпителия. Окрашивание азур-эозином, х 200. Fig. 1. Cytological smear. FNA.
Sclerosing adenosis: atypical hyperplasia of the epithelium. Azure-eosin staining, x 200.
Рис. 2. Цитологический препарат материал ТИАБ. Склерозирующий аденоз: атипическая гиперплазия эпителия. Окрашивание азур-эозином, x 630.
Fig. 2. Cytological smear. FNA.
Sclerosing adenosis: atypical hyperplasia of the epithelium. Azure-eosin staining, x 630.
Рис. 3. Цитологический препарат материал ТИАБ. Склерозирующий аденоз: скопление клеток эпителия МЖ с умеренной пролиферацией с образованием железистоподоб-ной структуры и тесно связанный с эпителием стромальный компонент.
Окрашивание азур-эозином, х 630. Fig. 3. Cytological smear. FNA.
Sclerosing adenosis: glandular cluster of epithelial cells of mammary gland with moderate proliferation and stromal component closely connected with the epithelium. Azure-eosin staining, x 630.
Рис. 4. Гистологический препарат.
Склерозирующий аденоз.
Окрашивание гематоксилин-эозином, x 100.
Fig. 4. Histological slide. Sclerosing adenosis. Hematoxylin-eosin staining, x 100.
