CC BY
14
CYTOLOGY
ЦИТОЛОГИЯ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2019
Сарибекян Э.К.1, Беляков М.М.1, Славнова Е.Н.1, Тукмаков А.Ю.1,2
КОМПЛЕКСНАЯ МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ (ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ, ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ) ДИАГНОСТИКА ПАПИЛЛОМАТОЗА СОСКА В СОЧЕТАНИИ С СУБАРЕОЛЯРНОЙ СКЛЕРОЗИРУЮЩЕЙ ПРОТОКОВОЙ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ (СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ)
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава РФ, 125284, Москва, Россия; 2ГБОУ ВПО Сеченовский университет, кафедра онкологии и радиотерапии, 119991, Москва,Россия
Представлено клиническое наблюдение доброкачественного пролиферативного образования молочной железы редкой гистологической формы - субареолярной склерозирующей протоковой гиперплазии в сочетании с папилломатозом соска. Патология относится к группе комплексных склерозирующих поражений. При постановке морфологического (цитологического, гистологического) диагноза необходимо учитывать клиническую картину - состояние сосково-ареолярного комплекса, в частности наличия/отсутствия выделений из соска и его вовлеченность в патологический процесс.
Ключевые слова: субареолярная склерозирующая протоковая гиперплазия; папилломатоз соска; аденоз; комплексное склерозирующее поражение; внутрипротоковая папиллома.
Для цитирования: Сарибекян Э.К., Беляков М.М., Славнова Е.Н., Тукмаков А.Ю. Комплексная морфологическая (цитологическая, гистологическая) диагностика папилломатоза соска в сочетании с субареолярной склерозирующей протоковой гиперплазие (случай из практики). Клиническая лабораторная диагностика. 2019; 64 (8): 481-483 DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-2084-2019-64-8-481-483
SaribekyanE.K.1, BelyakovM.M.1, SlavnovaE.N.1, TukmakovA.Yu.12
COMPLEX MORPHOLOGICAL (CYTOLOGICAL, HISTOLOGICAL) DIAGNOSTICS OF PIPILLOMATOSIS NIPPING IN COMBINATION WITH SUBAREOLAR SCLROSE PROTECTIVE HYPERPLASIA (CASE FROM PRACTICE)
1P.Hertsen's Moscow Oncology Research Institute - branch of the National Medical Research Centre of Radiology of the Ministry of Public Health of Russian Federation;
2Medical University Sechenovskiy University, Department of Oncology and Radiotherapy
A case of benign proliferative formation of the mammary gland of a rare histological form - subareolar sclerosing ductal hyperplasia in combination with papillomatosis of the nipple is presented. Pathology belongs to the group of complex sclerosing lesions. When setting the morphological (cytological, histological) diagnosis, it is necessary to take into account the clinical picture - the state of the nipple-areola complex, in particular, the presence / absence of nipple discharge and its involvement in the pathological process.
Keywords: subareolar sclerosing ductal hyperplasia; papillomatosis of the nipple; adenosis; complex sclerosing lesion; intraductal papilloma.
For citation: Saribekyan E.K., Belyakov M.M., Slavnova E.N., Tukmakov A.Yu. Complex morphological (cytological, histological) diagnostics of pipillomatosis nipping in combination with subareolar sclrose protective hyperplasia (case from practice). Klinicheskaya Laboratornaya Diagnostika (Russian Clinical Laboratory Diagnostics). 2019; 64 (8): 481-483 (in Russ.). D01:http://dx.doi.org/10.18821/0869-2084-2019-64-8-481-483
For correspondence: Slavnova E.N., Doctor of Medical Sciences, lead researcher of the department of cytology; e-mail: slavnov@rambler.ru
Acknowledgment. The study had no sponsor support.
Conflict of interests. The authors declare absence of conflict of interests.
Received 15.04.2019 Accepted 12.07.2019
Введение. В центральной зоне молочной железы, включающей сосок, ареолу и ретроареолярную область, имеется много эпителиальных клеточных структур, которые могут быть источником развития разнообразных гиперпластических и диспластических процессов,
Для корреспонденции: Славнова Елена Николаевна, д-р мед. наук, цитолог, вед. науч. сотр. отд-ния онкоцитологии ФГБУ; e-mail: slavnov@rambler.ru
формирования доброкачественных и злокачественных новообразований. В единичных публикациях описаны редкие гистологические формы образований - субареолярная склерозирующая протоковая гиперплазия и флоридный (цветущий) папилломатоз соска. По гистологическим препаратам, особенно по данным доопера-ционной соге-биопсии, дифференцировать вышеуказанные поражения затруднительно. Для правильной диагностики необходимо учитывать и макроскопическую
КЛИНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА. 2019; 64(8) DOI: http://dx.doi.org/ 10.18821/0869-2084-2019-64-8-481-483
ЦИТОЛОГИЯ
картину изменений, и клинические факторы: наличие или отсутствие вовлечения соска и кровянистых выделений из него.
Комплексное склерозирующее гиперпластическое поражение (Complex sclerosing papillary hyperplastic lesion) - изменения молочной железы, характеризующиеся наличием склеротически изменённой стромы, различных вариантов протоковой эпителиальной гиперплазии, перемежающимися участками склерозирующегося аденоза и небольшими, часто склерозирующимися микропапилломами [1]. Типичным представителем этой группы образований можно считать субареолярную склерозирующую протоковую гиперплазию (Subareolar sclerosing ductal hyperplasia) (ССПГ) - термин впервые использованный Rosen в 1987 году для описания особого варианта поражения молочных желёз, расположенного в подсосковой области [2]. Для описания данных изменений, иногда используются обобщённые клинические термины - «склерози-рующая папиллома», «комплексная склерозирующая папиллома», «склерозирующая протоковая пролиферация», «неинкапсулированное склерозирующее поражение», «инфильтрирующий эпителиоз» и «протоковый папил-ломатоз» [3]. Дифференциальную диагностику комплексного склерозирующего папиллярного гиперпластического поражения необходимо проводить с «эпителиозом» (типичной протоковой гиперплазией), «индуративной мастопатией», радиальным рубцом, внутрипротоковой папилломой и инвазивным раком.
Субареолярная склерозирующая протоковая гиперплазия может создавать опухолевидную массу в суба-реолярной или центральной зонах молочной железы без вовлечения соска или ареолы. Крайне редко образования достигают размеров, позволяющих проводить их фи-зикальное исследование [4]. При маммографии иногда неровные, звёздчатые контуры поражения могут имитировать инвазивный рак. Использовать термин ССПГ возможно лишь в тех случаях, когда имеющиеся изменения имеют чёткие клинико-патологоанатомические отличия от папилломатоза соска. С 1987 г. имеется всего три публикации наблюдений пациенток с таким вариантом поражения молочной железы: P.Rosen [2], E.Tresserra и соавт. [7], E.Cheng и соавт. [5]. Как правило, при гистологическом исследовании трепан-биоптата ССПГ интерпретируют как доброкачественное папиллярное поражение или склерозирующую папиллому. Макроскопически удалённый препарат выглядит как опухолевидная масса, зачастую округлой или овальной формы, серого цвета, иногда с желтоватыми прослойками, с нечёткими контурами, обычно размерами от 0,4 до 3,0 см (средний - 1,3 см). При микроскопическом исследовании определяется склерозирующее папиллярное образование с фиброэла-стозной стромой, наиболее выраженной в центре поражения, крупными, сливающимися между собой протоками, формирующими экспансивные, ровные края образования. Структура образования имеет сходство с радиальным рубцом (радиальным склерозирующим поражением). В некоторых случаях по краю имеется мелкие гиперпла-зированные протоки, симулирующие инфильтративное поражение. Редко встречающаяся хрящевая метаплазия стромы, чаще всего отмечается в склеротическом ядре. В пролиферирующем люминальном эпителии и миоэпи-телии встречаются рассеянные фигуры митоза. В крайне редких случаях в ССПГ развивается рак.
E. Cheng и соавт. [5] наблюдали группу из 35 пациенток. Из них у 13 в очаге ССПГ обнаружена атипическая
протоковая гиперплазия, в 1 наблюдении - протоковая карцинома in situ, в 1 наблюдении - типичная дольковая карцинома in situ и в 1 наблюдении - аденосквамозный рак (низкой степени злокачественности), располагающийся на периферии ССПГ, без фоновой карциномы in situ в окружающей ткани молочной железы. Пациентке была выполнена радикальная мастэктомия, период безрецидивной выживаемости, на момент публикации, составлял более 12 лет. В наблюдении с протоковой карциномой in situ, также располагающейся на периферии ССПГ, пациентке была выполнена эксцизионная биопсия с последующей лучевой терапией, период безрецидивной выживаемости на момент публикации составлял более 6 лет. Пациентка с дольковой карциномой in situ получила гормональную терапию. Во всех наблюдениях атипической дольковой гиперплазии и долькового рака очаги поражения располагались непосредственно в участках ССПГ. Не было зарегистрировано ни одного случая рецидива ССПГ в послеоперационном периоде. При последующем наблюдении у 6 пациенток в период от 12 до 50 мес после установления диагноза ССПГ маммографически выявлены скопления микрокальцинатов. При патоморфологи-ческом исследовании материала эксцизионной биопсии выявлены 3 случая протоковой карциномы in situ (2 в той же молочной железе, 1 в контралатеральной), 2 случая атипичной протоковой гиперплазии ADH (оба случая в той же молочной железе) и 1 случай атипичной долько-вой гиперплазии в той же молочной железе. Ни один из 3 диагностированных случаев протоковой карциномы in situ не был расположен в субареолярной зоне [5].
Учитывая, что ССПГ встречается крайне редко, данное поражение молочной железы представляет интерес с точки зрения патоморфологической диагностики. Вследствие комплексности и солидности структуры, вышеуказанные изменения могут быть расценены морфологами как опухолевый процесс. Отсутствие осведомлённости о данном типе образований может быть причиной неверной трактовки гистологической картины, и выработки неправильной тактики ведения пациента. Дифференциальную диагностику ССПГ проводят с инвазивным раком, типичной папилломой, флоридным папилломатозом соска, радиальным рубцом. При центральной папилломе, расположенной в непосредственной близости с сосково-ареолярным комплексом клинически выявляются кровянистые выделения, в то время как при ССПГ такие выделения отсутствуют. Крупный проток, в котором расположена папиллома, отчётливо различим в окружающих тканях при инструментальных методах исследования. Гистологически солитарная вну-трипротоковая папиллома характеризуется пальцевидными фиброзно-сосудистыми сосочками, выстланными эпителиальными и миоэпителиальными клетками в просвете крупных протоков субареолярной зоны, без склеротических изменений окружающей стромы железы. Основным отличием ССПГ от флоридного папилломатоза соска, является то, что последний локализуется внутри и вокруг собирательных протоков молочной железы [6]. Радиальный рубец характеризуется неправильной звёздчатой конфигурацией, имитирующей инвазивную карциному, с центральной плотной зоной гиалиноза и эластоза, в то время, как ССПГ имеет более ровные контуры и более равномерно распределённую строму. Кроме того, в отличие от радиального рубца, обычно не выявляются кистозные изменения, апокриновая и плоскоклеточная метаплазия эпителия. В отличие от инвазивного рака молочной железы в ССПГ отмечается дольчатая структура образования, гистологи-
чески и иммуногистохимически выявляются миоэпители-альные клетки, фиброзная и гиалинизированная строма, отсутствует десмоплазия (реактивная фибробластическая пролиферация).
Клиническое наблюдение. Больная Х., 40 лет, самостоятельно обнаружила образование в левой молочной железе. Обратилась в Московский научно-исследовательский институт им П.А. Герцена.
Status localis при поступлении: молочные железы среднего размера, симметричные. Кожные покровы и сосково-ареолярные комплексы без изменений. Выделений из сосков нет. В центральном отделе с переходом на верхние квадранты пальпируется опухоль размером 5х4 см, неправильной формы, бугристая, с четкими контурами, подвижная относительно грудной стенки. Кожа над опухолью подвижна с небольшим ограничением.
На обзорных маммограммах обеих молочных желез, выполненных в стандартных проекциях (CC и MLO), картина нерезко выраженной фиброзно-кистозной мастопатии, на фоне которой в левой молочной железе на границе верхних квадрантов определяется тень опухолевого образования размером 3,5х3,3 см, с достаточно ровными полициклическими контурами. В проекции данного образования определяются отложения кальци-натов смешанного характера, в том числе по типу скле-розирующего аденоза. Дополнительные образования не выявлены. Заключение: в правой молочной железе изменения соответствуют категории BI-RADS 2, в левой - BI-RADS 4. Фиброзно-кистозная мастопатия, картина объёмного образования левой молочной железы.
При ультразвуковом исследовании обеих молочных желез имеется картина фиброзно-кистозной мастопатии, на фоне которой слева в проекции пальпируемого образования на границе верхних квадрантов визуализируется очаг гипоэхогенной структуры, с неровными полициклическими контурами, размерами 33х18х28 мм, в проекции которого визуализируются единичные кальцинаты среднего калибра. При цветном доплеровском картировании регистрировалось незначительное усиление кровотока, при эла-стографии коэффициент жесткости SR - 2,7 ед. При УЗИ аксиллярных лимфатических узлов - визуализировались лимфатические узлы размером до 12 мм без структурных изменений. Заключение: правая молочная железа BI-RADS 2, левая молочная железа - BI-RADS 4. Слева картина узлового пролиферата, фиброзно-кистозной мастопатии, возможно наличия фиброаденомы (рис.1, см.обложку).
Произведены core-биопсия образования левой молочной железы и получены выделения из соска.
Гистологическое заключение по трепан-биоптату: фрагменты ткани молочной железы с картиной склеро-зирующего аденоза, протоковой папилломой.
Цитограмма выделений из соска слева представлена небольшими по размеру комплексами эпителиальных клеток, имеющих сосочковое и папиллярное строение, макрофагами, изменненными эритроцитами. Заключение: внутрипротоковая папиллома (рис.2, см.обложку).
Выполнено хирургическое лечение - секторальная резекция левой молочной железы. Произведен периа-реолярный разрез кожи. При ревизии опухоль неоднородного серого цвета, неправильной формы, с четкими границами, плотная, эластичная по консистенции, с незначительным ослизнением. Образование удалено в пределах здоровых тканей.
Гистологическое заключение, сделанное по операци-онномуматериалу. Макрокопически: плотно-эластичный
CYTOLOGY
опухолевидный узел с относительно чёткими краями, обрывками прилежащей жировой клетчатки, размерами 5х3х2 см, на разрезе однородный, серого цвета, с зернистой поверхностью срезов (рис.3, см.обложку).
Микроскопически: образование представлено полями протоковой гиперплазии с участками солидного и па-пилломатозного строения (рис. 4, а, см.обложку). Строма образования, богатая эластическими и коллагеновыми волокнами, преобладает в центре поражения, а по периферии определяются преимущественно крупные, сливающиеся между собой протоки, формирующие ровные, экспансивные контуры поражения, что придаёт ему узловой вид, со склерозом и эластозом окружающей стромы (рис. 4, б, в, см.обложку), что придаёт дискретный вид поражению. Эпителий протоков подчёркнут хорошо заметным слоем гиперплазированных миоэпителиальных клеток. В отдельных участках образование имеет аденозную структуру (рис. 4, г, см.обложку). Как в люминальных, так и миоэпителиальных клетках встречаются нередкие фигуры митоза (рис. 4, д, см.обложку). Гистологическое заключение: учитывая предоставленные клинические данные (поражение подсосковой зоны) и морфологическую структуру, образование представляет собой склеро-зирующую протоковую гиперплазию с папилломатозом.
Заключение. Данный клинический пример представляет собой наблюдение субареолярной склерозирующей протоковой гиперплазии с папилломатозом (редкая форма поражения), имеющей особенности клинического течения и морфологического строения. Редкость образования, имеющего специфическую морфологическую структуру и неосведомлённость морфологов может привести к ошибкам диагностики на операционном материале. На сегодняшний день единственным методом лечения больных с таким диагнозом является хирургическое удаление образования, а выбор адекватного объема хирургического вмешательства зависит от правильной дооперационной диагностики, которая возможна только при проведении клинико-морфологических сопоставлений и комплексном цитологическом и гистологическом исследовании.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Lakhani S.R., Ellis I.O., Schnitt S.J., Tan P.H. WHO Classification of Tumours of the Breast, Fourth Edition. IARC WHO Classif. Tumours. 2012; 4: 240.
2. Rosen Р.Р. Subareolar sclerosing duct hyperplasia of the breast. Cancer. 1987; 59 (11), 1927-30.
3. Eusebi V., Millis R. R. Epitheliosis, infiltrating epitheliosis, and radial scar. Semin. Diagn. Pathol. 2010; 27 (1): 5-12.
4. Sloane J. P., Mayers M.M. Carcinoma and atypical hyperplasia in radial scars and complex sclerosing lesions: importance of lesion size and patient age. Histopathology. 1993; 23 (3): 225-31.
5. Cheng E., Alfonso T. M. D', Arafah M., Marrero Rolon R., Ginter P. S., Hoda S. A. Subareolar Sclerosing Ductal Hyperplasia. Int. J. Surg. Pathol. 2017; 25 (1): 4-11.
6. Haagensen, A. P. Stout, and J. S. Phillips, "The Papillary Neoplasms of the Breast," Ann. Surg. 1951; 133 ( 1): 18-36.
7. Tresserra F., Monzóna M., Grases P.J. Hiperplasia ductal esclerosante subareolar de la mama: presentación de ocho casos (subareolar sclerosing ductal hyperplasia of the breast: report of eight cases). Rev. Senol. Patol. Mam. 2003;16: 31-4.
Поступила 15.04.19 Принята к печати 12.07.19
