CC BY
301
УДК: 616.5-004.1(08)
Г.Э. Гурский1, В.А. Гребенников1, В.В. Хоронько2
СКЛЕРОДЕРМИЯ: ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Ростовский государственный медицинский университет, 1кафедра кожных и венерических болезней, 2кафедра фармакологии и клинической фармакологии Россия, 344022, г. Ростов-на-Дону, пер.Нахичеванский, 29. E-mail: [email protected]
Представлены данные из различных литературных источников об особенностях течения ограниченной склеродермии (ОС). Обсуждается гипотеза - ОС и системная склеродермия (ССД) представляют собой разновидности одного патологического процесса, что подтверждается однонаправленностью метаболических сдвигов, общностью патогисто-логических изменений кожи при обеих формах болезни, а также случаями трансформации локализованного процесса в прогрессирующий системный склероз. Обсуждается частота встречаемости, преобладание тех или иных форм ОС, длительность жизни больных, клинические проявления и длительность течения ОС и ее связь с другими патологическими процессами. Рассматриваются различные схемы лечения ОС, которые носят многокурсовой и многокомпонентный характер.
Ключевые слова: ограниченная склеродермия (ОС), антибиотики и химиотерапевтические средства (метотрексат), кортикостероиды, фотохимиотерапия.
G.E. Gursky1, V.A. Grebennikov1,
SCLERODERMA: FEATURES OF THE CURRENT AND POSSIBILITY TREATMENTS. REVIEW REFERENCES
Rostov State Medical University, Department of Skin and Venereal Diseases, 2Department of Pharmacology and Clinical Pharmacology 29Nakhichevansky st, Rostov-on-Don, 344022, Russia. E-mail: [email protected]
Data from various references about features of a current limited склеродермии (OS) is presented interfaced. The hypothesis that OS and system scleroderma (SSD) represent versions of one pathological process that proves to be true presence an one-orientation of metabolic shifts, a generality skin changes at both forms of illness, and also cases of transformation of the localised process in a progressing system sclerosis Is discussed. Frequency of occurrence, prevalence of those or other forms of OS, longevity of patients, clinical displays and duration of a current of OS and its communication with other pathological processes is discussed. Various schemes of treatment of OS which have multicourse and multicomponent character are considered.
Keywords: Localized Scleroderma (OS), antibiotics and chemotherapeutic agents (metotrexate), corticosteroides, photochemotherapy.
V.V. Horonko2
Особенности течения ограниченной склеродермии (ОС) сопряжены с прогрессирующим поражением соединительной ткани, когда преобладают фиброзно-склеротические и сосудистые нарушения по типу облитерирующего эндартериолита с распространёнными вазоспастическими изменениями, развивающиеся преимущественно в коже и подкожной клетчатке [1]. В то же время в патологический процесс также вовлекаются внутренние органы (сердце, лёгкие [2], пищевод, желудок, кишечник [3], нервная система [4]). Частота встречаемости ОС составляет 32-45 случаев на 100 000 населения, причем за последнее десятилетие
отмечено увеличение числа заболевших, что составляет, по данным разных авторов, от 2 до 12 случаев на 1 000 000 жителей в год [5].
Дискуссии о взаимосвязи системной (ССД) и ОС продолжаются [6]. По мнению некоторых авторов, ОС и ССД представляют собой разновидности одного патологического процесса, что подтверждается наличием висцеропа-тий при ОС, однонаправленностью метаболических сдвигов, общностью патогистологических изменений кожи при обеих формах болезни, а также случаями трансформации локализованного процесса в прогрессирующий системный склероз [7]. Больных с таким заболеванием,
как ОС, становится все больше, и протекает оно агрессивнее [8].
Ограниченной склеродермией чаще болеют женщины, например, девочки болеют чаще мальчиков более чем в 3 раза, а женщины в возрасте 40-55 лет составляют 75% пациентов [9]. Заболевание может возникать в любом возрасте, даже у новорожденных, начинаясь обычно без каких-либо субъективных ощущений и нарушения общего состояния.
Патогенез склеродермии. Ограниченная склеродермия относится к числу дерматозов, в этиологии и патогенезе которых до настоящего времени остается много сложных и нерешенных аспектов [10]. Патогенез склеродермии связывают главным образом с обменными, сосудистыми и иммунными нарушениями. На возникновение ОС влияют также нарушения функций вегетативной нервной системы и нейроэндокринные расстройства, а также токсические воздействия [11].
Принято рассматривать ОС как своеобразное аутоиммунное заболевание, в основе которого лежат аутоиммунные и воспалительные реакции на различные антигены [12]. Противоречия данных литературы, вероятно, обусловлены тем, что характер и выраженность иммунологических, эндокринных и обменных сдвигов в значительной степени зависят от течения заболевания в целом и от степени поражения индивидуально [13].
Повышенный уровень коллагеновых белков, являясь источником активной антигенной стимуляции, создает фон, на котором при генетической предрасположенности реализуются аутоиммунные реакции. Возникающий порочный круг взаимовлияния лимфоидных и коллаген-синтезирующих клеток, нарушения метаболизма соединительной ткани проявляются гиперпродукцией коллагена фибробластами [14].
Особое патогенетическое значение при склеродермии придают изменениям микроциркуляции [15]. В их основе лежат поражения преимущественно стенки мелких артерий, артериол и капилляров, пролиферация и деструкция эндотелия, гиперплазия интимы [16].
Патогенетическая связь ОС с болезнью Лайма, также как и с атрофодермией Пазини-Перини, с синдромом Перри-Ромберга лишь предполагается [17].
С. ВопИаН и соавт. [18] обнаружили у мужчины 21 года одновременно линейную склеродермию на левой верхней конечности и одностороннее сегментарное витилиго на торсе. Поскольку эти два заболевания появились в один и тот же период и располагались на одной и той же стороне тела, а также прогрессировали параллельно, то авторами сделан вывод о неслучайной связи между ними.
Данные 8. СЬп81еп-7аесЬ и соавт. [19] указывают на преобладание ОС у девушек индоевропейской расы, и авторы предлагают метотрексат для ее лечения.
Ь. БеЬеп. и соавт. [20] изучили 76 больных с ОС (с наличием или с отсутствием линейной склеродермии) и проанализировали частоту, прогноз и предикторы внутренней патологии у подгруппы из 53 пациентов, у которых были обнаружены умеренные нарушения функций пищевода и легких, которые обычно нередки при ОС, но протекают в стертой форме.
МА. Оопгакг-Ьорег и соавт. [21] представили доказательства того, что генерализованная склеродермия (ГС) и первичный билиарный цирроз (ПБЦ) могут быть взаимосвязаны. Как известно, до настоящего времени в опу-
бликованных работах сообщалось только о шести таких случаях и все они наблюдались у женщин. Авторы описывали случай с 62-летним мужчиной с диагностированным М2-антитело-позитивным ПБЦ, у которого развились множественные генерализованные уплотненные бляшки на торсе и конечностях через 3 года после начала ПБЦ.
Goring H.D. с соавт., 1998 [22], оценивали связь между склеродермией, аутомитохондриальными антителами (АМА) и ПБЦ. Были проанализированы 40 больных с различной клинической картиной системной и ограниченной склеродермии. АМА в сыворотке крови были обнаружены у 5 пациентов (12,5%) с помощью метода непрямой флюоресценции. Установлено, что аутоантиге-нами к АМА являлись пируват дегидрогеназа, дегидроге-наза альфа-кетокислот с боковой цепью, альфа-кетоглу-тарат дегидрогеназа и пируват дегидрогеназа Е-1 альфа у всех пяти больных; ПБЦ было подтверждено биопсией печени и эндоскопической ретроградной холангиоскопией.
Преобладание частоты ПБЦ в группе больных с ОС встречалось от 8,3 x 102 до 2,5 x 103 раз чаще. В соответствии с клинической картиной склеродермии авторы обнаружили, что М2-антитело-позитивный ПБЦ у 2 женщин сочетался с CREST синдромом и у 1-й женщины -с сакральным типом прогрессирующей системной склеродермии. CREST синдром и сопутствующие М2-антитела в сыворотке являются риском констелляции при развитии ПБЦ. У 2 женщин в возрасте старше 50 лет Goring H.D. с соавт., 1998 [22], наблюдали сочетание диссеминирован-ной бляшечной ОС и М2-антитело-позитивного ПБЦ. У 2 больных женщин старше 50 лет авторы наблюдали совпадение диссеминированной склеродермии бляшечного типа с М2-позитивным ПБЦ. Введение урсодезоксихоле-вой кислоты (по 15 мг/кг массы тела) в 3-х случаях привело не только к значительному улучшению клинической симптоматики ПБЦ, как ожидалось, но также к значительному улучшению кожных поражений у 2 больных. Поэтому следует учитывать возможность наличия ПБЦ у больных с ОС особенно с CREST синдромом или распространенной ОС - это может иметь практическую терапевтическую ценность, а также иммунологическое значение.
I. Hayakawa с соавт., 2004 [23], наблюдали при ОС антитела к анти-ДНК топоизомеразе II альфа. IgG или IgM анти-топо II альфа антитела определялись у 76% (из 46) больных с ОС и у 85% (из 13) больных с генерализованной склеродермией, наиболее тяжелой формой ОС. Затемнение подтверждено при наличии IgG анти-топо II альфа антител в сыворотке у больных с ОС и показало отсутствие кросс-реактивности к анти-топо II альфа антител с топо I. Анти-топо I антитела не определялись у больных с ОС с помощью ELISA во всех сыворотках. Кроме этого, анти-топо I антитела при системном склерозе (systemic sclerosis = SSc) не давали перекрестных реакций с анти-топо II альфа. Наличие анти-топо II альфа антител было связано с большим общим числом склеротических и бля-шечных поражений. Кроме того, анти-топо II альфа антитела способны ингибировать топо II альфа ферментативную активность. Поэтому авторы на основе этих данных приходят к заключению, что анти-топо II альфа являются основными аутоантителами при ОС и отличаются от ан-ти-топо I антител при системном процессе.
Хотя ювенильная ОС обычно рассматривается как болезнь кожи, Zulian F. с соавт. [24] сообщили, что 22,4% больных имели внекожные проявления и что суставы по-
ражаются у таких больных довольно часто. Авторы проанализировали 750 больных с ювенильной ОС и выявили подгруппу лиц с высокой частотой внекожных проявлений.
В наблюдениях R.M Laxer, B.M Feldman [25] обнаружено, что склеродермия у детей почти всегда проявлялась ограниченной формой, в то время как у взрослых значительно чаще проявляется как системное заболевание. Лечение ОС все еще остается проблемным, в том числе вопрос о том, как оценить его результат.
Согласно R.M. Laxer и F. Zulian. [26], ОС, также известная как morphoea, имеет ряд проявлений, которые могут включать в себя и системные нарушения. Широкомасштабное мультицентровое исследование было проведено Педиатрическим ревматологическим европейским сообществом.
L.S. Peterson с соавт. [27] наблюдали несколько подтипов ОС, но такая классификация является довольно несовершенной и в определенной степени неполной, так как количество форм заболевания должно быть больше. Авторы предложили выделить 5 клинических форм ОС: бляшечную, генерализованную, буллезную, линейную и глубокую. Эта классификация основывается на клинических и морфологических особенностях и упрощает диагностику и терапевтические подходы. ОС представляет широкое разнообразие клинических проявлений, которые лежат на противоположной стороне спектра склеродермии при системном склерозе. Кожные поражения фактически включают спектр от склеротической до не-индурированной стадии, за которыми следуют остаточная гипопигментация или гиперпигментация. Гистологические образцы у больных с ОС сходны с теми, которые наблюдаются у больных с прогрессирующим системным склерозом.
L.S. Peterson с соавт. [28] определяли частоту встречаемости, преобладание тех или иных форм, длительность жизни, клинические проявления и длительность течения ОС на протяжении 33 лет, с 1960 по 1993 годы, в графстве Олмстед (Миннесота) в рамках Рочестерского эпидемиологического проекта. Было проанализировано 1030 историй болезней и идентифицировано 82 (59 женщин и 23 мужчины) случая ОС. Все пациенты прослеживались вплоть до наступления смерти или переезда из графства Олмстед, в среднем наблюдали по 754 человека в год. Частота проявления заболевания составляла на 100000 населения 2.7 (95%, доверительный интервал 2.1, 3.3). Частота проявления заболевания значительно возросла за 33-летний период (p = 0.0037) в среднем на 3.6% в год. Преобладание (оцениваемое с помощью кумулятивной заболеваемости), экстраполированное к возрасту в 80 лет, составило 2/1000. У 50% пациентов кожное размягчение (a cutaneous softening) или проявление улучшения течения болезни имело продолжительность 3,8 года. Наиболее короткая длительность активной фазы заболевания была обнаружена у больных с бляшечной формой ОС (50% кожного размягчения развилось за 2,7 года) по сравнению с 5,5 года в группе с глубокой ОС. Артралгии, синовиты, увеиты и контрактуры суставов выявились наиболее часто при линейной и глубокой ОС. Не было установлено случаев, когда ОС сочеталась с поражением внутренних органов или сменялась системной формой дерматоза.
Лечение ОС носит многокурсовой и многокомпонентный характер. Современное лечение ОС включает в себя использование антибиотиков и химиотерапевти-ческих средств (метотрексата) различными способами: местно, внутриочагово или системно - кортикостерои-дов, колхицина, аналогов витамина Д (кальцитриола и кальципотриола), фотохимиотерапии, лазерной терапии, противомалярийных средств, дифенина (фенитоина), Д-пеницилламина с различной степенью успешности применения.
При активном процессе количество курсов должно быть не менее 6, с интервалом 1-2 месяца; если процесс стабилизировался, интервал между курсовым лечением увеличивают до 4 месяцев; при остаточных клинических проявлениях и в целях профилактики проводится терапия 2-3 раза в год препаратами, улучшающими микроциркуляцию.
Антибиотики. При активном процессе в лечение ОС включают антибиотики в сочетании с другими препаратами.
Рекомендуемый курс - антибиотики пенициллиново-го ряда 15-20 млн. ЕД. При непереносимости пенициллина его можно заменить другими препаратами пени-циллинового ряда, которые необходимо назначать под прикрытием антигистаминных средств. Первые 3 курса лечения обязательно должны включать антибиотики.
Важное средство в терапии заболевания - лидаза, содержащая гиалуронидазу, которая расщепляет гиалуро-новую кислоту. Лидазу можно заменить алоэ или экстрактом плаценты, коллализином, актиногиалом, лонгидазой.
В терапии ОС обязательно следует использовать сосудистые средства. В первую очередь это препараты никотиновой кислоты, обладающие сосудорасширяющим действием, улучшающие углеводный обмен, обладающие гипохолестеринемической активностью (снижают три-глицериды и липопротеинемиды). Ксантинол никотинат (теоникол, компламин) является сочетанием теофиллина и никотиновой кислоты, расширяет периферические сосуды, улучшает мозговое кровообращение, уменьшает агрегацию тромбоцитов. Важно знать, что ксантинол ни-котинат не рекомендуется назначать в первом триместре беременности, при язве желудка; его также нельзя сочетать с гипотензивными средствами. Препаратами выбора являются трентал, милдронат.
Традиционные подходы к лечению ОС предполагают устранение или коррекцию различных звеньев патогенеза заболевания. При быстро прогрессирующей индурации назначают антифиброзные средства (Д-пеницилламин в дозе 600-1000 мг/сут, препарат растительного происхождения мадекассол внутрь в виде таблеток по 30 мг/ сут и наружно в виде мази и пудры), преднизолон по 1020 мг/сут, кетотифен по 1-2 мг/сут, а также ферменты (лидаза). Назначение различных вазоактивных препаратов (вазодилататоры, антагонисты кальция, дезагреган-ты и ангиопротекторы) целесообразно на всех стадиях заболевания [29].
Современные тенденции к уменьшению объема лекарственной терапии способствуют внедрению физиотерапевтических методов лечения, сочетающих в себе несколько терапевтических эффектов. Одним из новейших немедикаментозных способов лечения ОС является контактное воздействие на кожу крайне высокочастотного электромагнитного излучения миллиметрового диапазо-
на (КВЧ-терапия) в течение 10 минут ежедневно, общая экспозиция за сеанс 40 минут, в течение 15-20 дней [30].
Проводится также низкоинтенсивное лазерное облучение очагов ОС в щадящем режиме - местно, расфокусированным лучом гелий-неонового лазера (красный свет длиной волны 0,63 мкм) при выходной мощности на конце световода 3-5 мВт, диаметре пятна 4 мм (плотность мощности 0,4-0,6 мВт/см2) и экспозиции на каждый пораженный участок в течение 3 минут. Облучение осуществляется по методу «поле за полем», за один сеанс не более 3 полей кожи ежедневно, 8-10 процедур на курс лечения на фоне традиционного наружного лечения, включающего димексид и крем Унна [31].
Применяются низкие дозы ультрафиолетового облучения с длиной волны А-спектра на ограниченную склеродермию. Известен способ лечения ОС с различными стадиями кожного процесса (раннего воспаления и в более поздних - склерозирования и атрофии) путем назначения низких доз ультрафиолетового облучения с длиной волны «А» спектра - разовая доза 20 Дж/см 2-4 раза в неделю в течение 6 недель, а затем 1 раз в неделю в течение еще 6 недель [32].
Комбинированное лечение проводят с применением мази, содержащей кальципотриол, и низких доз ультрафиолетового облучения с длиной волны А-спектра. Назначают при ограниченной склеродермии у детей. Можно также комбинировать ультрафиолетовое облучение «А» спектра (340-400 нм) с нанесением на очаги поражения дважды в день мази, содержащей кальципотриол (0,005%). При этом облучение в дозе 20 Дж/см2 проводится 4 раза в неделю в течение 10 недель до достижения кумулятивной дозы 800 Дж/см2 [33].
A.E. Gliddon с соавт. [34] изучали возможность предотвращения сосудистых нарушений при склеродермии и аутоиммунном феномене Рейно в мультицентровом, рандомизированном, двойном слепом, плацебо контролируемом исследовании с использованием ингибитора ангиотензин конвертирующего фермента - квинаприла.
Так же как в случае лечения системной склеродермии при ОС и линейной склеродермии (ЛС) не существует какой-либо определенной, однозначно эффективной фармакотерапии. Исследования составляют все еще небольшое количество, и они не носят контролируемого характера. Несмотря на эту ситуацию, или именно благодаря ей, многие терапевтические модальности постоянно используются при лечении ОС, включая кортикостерои-ды, метотрексат, Д-пеницилламин, витамин Д и Е, фототерапию и плазмаферез. Возможные новые направления включают анти-ТОТ-а-моноклональные антитела и другие средства и даже талидомид [35].
Кортикостероиды. Прием внутрь кортикостероидов или их внутривенное введение в высоких дозах (пульс-терапия) показаны, когда ОС находится в быстро прогрессирующей стадии, характеризующейся относительно быстрым развитием повреждений кожи с активной атрофией тканей, уменьшением массы мышц и контрактурами, а также с задержкой роста пораженной конечности [36].
I. Unterberger с соавт. [37] обнаружили у 24-летней женщины при ЛС в форме «удар сабли» («en coup de sabre») на 33 неделе беременности развивающиеся неврологические осложнения. Дальнейшее прогрессирование неврологической симптоматики привело к необходимо-
сти кесарева сечения (был рожден здоровый ребенок). Анализ цереброспинальной жидкости указывал на вну-трицеребральный воспалительный процесс, а последовавшая кортикостероидная пульс-терапия привела к ремиссии неврологической симптоматики и значительному уменьшению поражений мозга, видимых на МРТ томограмме.
A. Kreuter с соавт. [38] в проспективном, нерандомизированном, открытом пилотном исследовании изучили 15 больных с подтвержденной гистологически ОС. Все пациенты принимали внутрь метотрексат (15 мг 1 раз в неделю) в комбинации с пульс-терапией - преднизолоном внутривенно (1000 мг в течение 3 дней ежемесячно) в течение, по крайней мере, 6 месяцев. Результат был благоприятным.
D-Пеницилламин используется в лечении как ОС, так и системной склеродермии, а также при лечении ревматоидного артрита с 1980 года. V. Falanga, T.A. Medsger с соавт. [39] в контролируемом двойном слепом исследовании отметили улучшение повреждений кожи у пациентов в течение 3-6 месяцев от начала лечения после применения D-пеницилламина в дозе 5 мг/кг/сутки. Эту дозу можно постепенно наращивать в зависимости от толерантности и клинической реакции больных, не превышая 10 мг/кг/ сутки [40].
Y. Uziel с соавт. [41] использовали метотрексат (MTX) в дозах 0,3-0,6 мг/кг/нед. при лечении 10 больных с ОС, которые болели более 4 лет до начала лечения (в среднем 6,8 лет). В дополнение к еженедельному приему MTX девять из 10 больных получали внутривенно предни-золоновую пульс-терапию (30 мг/кг/сутки). Такое лечение в течение 3 дней, а затем по одному 3-дневному курсу пульс-терапии раз в месяц в течение 3 месяцев. У одного больного лечение было прекращено через 1 месяц. Остальные 9 больных получали полноценное лечение в течение 3 месяцев. Авторы делают вывод о том, что комбинация MTX и пульс-терапии метил-преднизолоном хорошо переносится и эффективна при лечении ОС.
Эффективность витамина D и его аналогов при лечении ОС была впервые описана Cunningham B.B. с соавт. [42]. Оценивалась эффективность мази с кальципотри-еном 0,005% (синтетический аналог витамина D) в открытом исследовании в течение 3 месяцев у больных с системным склерозом и у больных с ОС. Мазь наносилась дважды в день на участки ОС при позитивной клинической динамике.
Витамин E используется при лечении ОС в дозах по 400 мг/сутки. Механизм действия связан со стабилизцией мембран липосом, предотвращающих высвобождение гидролитических ферментов. Он также действует как анти-оксидант, внося вклад в инактивацию свободных радикалов. Eubanks L.E. с соавт. [43] сообщили о двух случаях заболевания детей ОС, когда наблюдалось улучшение течения заболевания после применения витамина Е.
Фототерапия. Облучение кожи ультрафиолетовыми лучами в диапазоне A1 от 340 до 400 нм (UVA1) может снижать коллагеновую активность человеческих фи-бробластов в области склеродермических поражений. О благоприятном влиянии фототерапии при ОС сообщили Kerscher M. с соавт. [44].
Вариант развития пансклеротической склеродермии описан в работе K.S. Kochanek с соавт. [45]. Эта разно-
видность дерматоза характеризуется быстрым развитием кожного фиброза с поражением суставов и связок. При этом обычно наблюдаются выраженные контрактуры суставов и кожные изъязвления. Больные получали UVA1 терапию в течение 2-6 месяцев. При таком лечении у больных наблюдается заживление язвенных поражений и улучшение подвижности суставов, а также снижение кожного склероза [46].
A. Kreuter с соавт. [47] сообщили о лечении 19 детей с ОС низкими дозами UVA1 с мощностью облучения 20 J/см2, 4 раза в неделю в течение 10 недель в комбинации с местным применением кальципотриола (0,005%) дважды в сутки [48]. К концу лечения наблюдалось значительное улучшение, что говорит об эффективности комбинированной терапии.
Плазмаферез в сочетании с преднизолоном применили при лечении 3-х больных с ОС F. Walch с соавт. [49] в течение 5 месяцев. У одной из заболевших (5-летней девочки с выраженной генерализованной склеродермией) отмечен высокий титр ANA (antinuclear antibody). Эффективность лечения оценивалась в соответствии с улучшением кожных поражений и суставов. Во всех случаях наблюдалось значительное улучшение через 2 месяца лечения. Авторы рекомендуют плазмаферез при тяжелых вариантах ОС, сопряженных с высоким титром ANA.
В последнее время появились новые подходы к лечению ОС, которые вселяют надежду на улучшение результатов лечения. Это препараты из группы ингибиторов фактора некроза опухолей(ТОТ)-а. На сегодняшний день существует 3 основных блокатора ФНО-а: инфликсимаб, этанерцепт и адалимумаб (АДА). Первым из них широко
был применен инфликсимаб - химерное (75% человеческого белка и 25% мышиного) моноклональное антитело к ФНО-а. АДА начал активно назначаться позже, чем 2 других препарата этого класса. По мере накопления опыта использования ингибиторов ФНО-а было установлено, что нейтрализация ФНО-а способна приводить не только к значительному подавлению иммуно-воспали-тельного процесса, но и к развитию ряда серьезных побочных эффектов. Этанерцепт успешно использовали при лечении ОС у взрослых [50].
Новые данные о сложных внутриклеточных процессах, лежащих в генезе ОС, подтверждены в работах по использованию талидомида при анализе его влияния на иммунную систему. Они открывают новые перспективы в лечении данной патологии [51].
Обширное мультицентровое исследование проведено по эпидемиологии и клиническим проявлениям ювениль-ной ОС, особенно при системных проявлениях. Была подтверждена обоснованность назначения при лечении ОС метотрексата и кортикостероидов. Продемонстрирована также эффективность фототерапии. Новый иммуно-модулятор имиквимод показал эффективность в лечении этого дерматита [52]. Крем имиквимод 5% (Aldara®), индуцирующий интерферон и угнетающий TGF-в, целесообразен для лечения ОС. Ограниченная склеродермия характеризуется развитием фиброза, что связано с увеличением продукции коллагена и других компонентов ма-трикса фибробластами. Процесс возникает как реакция на воспаление и опосредуется рядом цитокинов, включая трансформирующий фактор роста transforming growth factor в (TGF-в).
ЛИТЕРАТУРА
1. Гусева Н. Г. Системная склеродермия: клиника, диагностика, лечение // Рос. журн. кож. и вен. болезней. - 2002. - № 4. -С. 5-15.
2. Connolly M.K. Pulmonary Arterial Hypertension in Scleroderma: A New Treatment// «Scleroderma Voice». - 2002. - № 2 // www. scleroderma.org/medical/pulmonary_articles/ Connolly_2002. shtm - 32k.
3. Sjogren RW. Gastrointestinal features of scleroderma // Curr Opin Rheumatol. - 1996. - Nov;8(6):569-75. // www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/9018461.
4. Pathak R. Gabor A.J. Scleroderma and central nervous system vasculitis// Stroke. - 1991. - Vol 22. - P. 410-413.
5. Галлямова Ю.А. Очаговая склеродермия// Лечащий врач. -2008. - № 05// www.lvrach.ru/doctore/2008/05/5157128/ - 59k.
6. Zulian F. Systemic manifestations in localized scleroderma // Current Rheumatology Reports. - 2004. - Volume 6, Number 6. -P. 417-424.
7. Болотная Л.А., Сербина И.М. Современная патогенетическая терапия склеродермии // «Международный медицинский журнал». - 1999. - № 3. - С. 56-58.
8. Коробейникова Э.А., Мартынова Л.М., Анисимова А.В. Клинические аспекты ограниченной склеродермии // Рос. журн. кожн. и вен. бол. - 2004. - № 3. - С. 27-29.
9. Furst A. Scleroderma: a fascinating, troubling disease // Advanced Practice Nursing journal. - 2004. - № 4 (2).
10. Болотная Л.А., Шахова Ф.Б., Сербина И.М. Новое в патогенезе и терапии ограниченной склеродермии// II Вестн. дер-матол. венерол. - 2004. - № 2. - С. 31-34.
11. Alexandrescu D.T., Bhagwati N. S., Wiernik P. H. Chemotherapy-induced scleroderma: a pleiomorphic syndrome// Clinical and
Experimental Dermatology. - 22 Feb 2005. - Volume 30 Issue 2. -P. 141-145.
12. Gliddon AE et al., Prevention of vascular damage in scleroderma and autoimmune Raynaud's phenomenon: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of the angiotensin-converting enzyme inhibitor quinapril. // Arthritis Rheum. - 2007. - Nov;56(11):3837-46.
13. Довжанский С. И. Клинико-иммунологические параллели при ограниченной и системной склеродермии // Рос. журн. кожн. и вен. бол. - 2002. ж № 4. - С. 26-29.
14. Asano Y., Ihn H., Jinnin M., Mimura Y., Tamaki K. Involvement of v5 Integrin in the Establishment of Autocrine TGF- Signaling in Dermal Fibroblasts Derived from Localized Scleroderma// Journal of Investigative Dermatology. - 2006. - №126. - P. 17611769.
15. Milenkovica S., Petrovicc L., Risimica D., et al. Choroidal Sclerosis in Localized Scleroderma (Morphea en Plaque)// Ophthalmic Res. - 2008. - № 40. P. 101-104.
16. Carlson J.A., Chen, Ko-Ron, Cutaneous Vasculitis Update: Neutrophilic Muscular Vessel and Eosinophilic, Granulomatous, and Lymphocytic Vasculitis Syndromes// The American Journal of Dermatopathology. - February 2007. - Volume 29, Issue 1. -P. 32-43.
17. Потекаев Н.С., Потекаев Н.Н. Болезнь Лайма и обусловленные ею поражения кожи // Вестник дерматологии и венерологии. - 2006. - № 6. - С. 3-9.
18. Bonifati C, Impara G, Morrone A, Pietrangeli A, Carducci M. Simultaneous occurrence of linear scleroderma and homolateral segmental vitiligo // J Eur Acad Dermatol Venereol. - 2006. -№ 20 (1): 63-5.
19. Christen-Zaech S.; Hakim M. D.; Afsar F.S., Paller A.S., Pediatric morphea (localized scleroderma): Review of136 patients// Journal of the American Academy of Dermatology. - September 2008. -Volume 59, Issue 3. - P. 385-396// www.journals.elsevierhealth. com/periodicals/ymjd/article/PIIS01909622080... - 35k.
20. Dehen L, Roujeau JC, Cosnes A, et al. Internal involvement in localized scleroderma // Medicine (Baltimore). - 1994. - V. 73. -P. 241-245.
21. González-López MA, Drake M, González-Vela MC, Armesto S, Llaca HF, Val-Bernal JF. Generalized morphea and primary biliary cirrhosis coexisting in a male patient // J. Dermatol. -2006. - V.33 (10): 709-13.
22. Göring HD, Panzner M, Lakotta W, Ziemer A. Coincidence of scleroderma and primary biliary cirrhosis. Results of a systematic study of a dermatologic patient sample// Hautarzt. - 1998, May. -V.49(5). - P. 361-366.
23. Hayakawa I, Hasegawa M, Takehara K, Sato S. Anti-DNA topoisomerase IIalpha autoantibodies in localized scleroderma // Arthritis Rheum. - 2004. - V. 50 (1). - P. 227-232.
24. Zulian F, Vallongo C, Woo P, et al. Localized scleroderma in childhood is not just a skin disease // Arthritis & Rheumatism. -2005. - V. 52. - P. 2872-2881.
25. Laxer RM, Feldman BM. General and local scleroderma in children and dermatomyositis and associated syndromes. // Curr Opin Rheumatol. - 1997 Sep. - V. 9(5). - P. 458-464.
26. Laxer RM, Zulian F. Localized scleroderma // Curr Opin Rheumatol. - 2006. - V. 18 (6). - P. 606-613.
27. Peterson LS, Nelson AM, Su WPD. Classification of morphea (localized scleroderma) // Mayo Clin Proc. - 1995. - V. 70. -P. 1068-1076.
28. Болотная Л.А., Сербина И.М. Современная патогенетическая терапия склеродермии // Международ. мед. Журнал. -1999. - № 3. - C. 56-58.
29. Смирнов А.В., Курников Г.Ю., Пересторонина В.С. КВЧ-терапия в лечении ограниченной склеродермии // Миллиметровые волны в биологии и медицине. - 2000. - № 2(18). -C. 34-35.
30. Коколина В.Ф., Харыбина Е.И., И.Л., Уколова Е.С.Киреева Клинико-иммунологические особенности и модификация комплексного лечения при очаговой склеродермии наружных гениталий у девочек с помощью курсовой низкоинтенсивной лазерной терапии // Педиатрия. - 2001. - № 3. -C. 106-108.
31. Gruss,-C-J; Von-Kobyletzki,-G; Behrens-Williams,-S-C et al. Effects of low dose ultraviolet A-1 phototherapy on morphea» // Photodermatol-Photoimmunol-Photomed. - 2001 Aug. -V. 17(4). - P. 149-55
32. Kreuter,-A; Gambichler, -Т; Avermaete, A. et al. Combined treatment with calcipotriol ointment and low-dose ultraviolet A1 phototherapy in childhood morphea // Pediatr-Dermatol. - 2001 May-Jun. - V.18 (3). - P. 241-245.
33. Gliddon AE, Doré CJ, Black CM et al., Prevention of vascular damage in scleroderma and autoimmune Raynaud's phenomenon: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of the angiotensin-converting enzyme inhibitor quinapril. // Arthritis Rheum. - 2007, Nov. - V. 56(11). - P. 3837-3846.
ПОСТУПИЛА: 27.09.2009
34. Bruns A., Lacerda C.G., de Assis Goulart L.S., Trevisani V.M.E The treatment of localized scleroderma in childhood // Pediatric Rheumatology Online Journal// www.pedrheumonlinejournal. org/Sept0ct/pdf/localized%20scleroderma.pdf.
35. Cassidy JT, Petty RE: The sclerodermas and related disease. // Textbook of Pediatrics Rheumatology. - 4th ed. - Philadelphia, Pennsylvania, W.B. Saunders. - 2001. - P. 505-541.
36. Unterberger I., Trinka E, Engelhardt K, A Muigg1, P Eller1, M Wagner3, N Sepp2, G Bauer1 . Linear scleroderma «en coup de sabre» coexisting with plaque-morphea: neuroradiological manifestation and response to corticosteroids // Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry. - 2003. - V.74. -P. 661-664.
37. Kreuter A., Gambichler T., Breuckmann F., et al. Pulsed HighDose Corticosteroids Combined With Low-Dose Methotrexate in Severe Localized Scleroderma// Arch Dermatol. - 2005. -V. 141. - P. 847-852.
38. Falanga V, Medsger TA: D-пеницилламин in the treatment of localized scleroderma // Arch Dermatol. - 1990. - V126. -P. 609-612.
39. Hilário MO. Esclerodermia. //Oliveira SK, Azevedo EC. Reumatologia Pediátrica. - Rio de Janeiro: Revinter, 2000, p295.
40. Uziel Y, Feldman BM, Krafchik BR, Yeung RS, Laxer RM: MTX and corticosteroid therapy for pediatric localized scleroderma // J Pediatr. - 2000. - V 136(1). - P. 91-95.
41. Cunningham BB; Landells IDR, Langman C, et al: Topical calcipotriene for morphea/linear scleroderma // J Am Acad Dermatol. - 1998. - V.39. - P. 211-215.
42. Eubanks LE, Mc Burney EI, Galen W, Reed R: Linear Scleroderma in Children // Int J Dermatol. - 1996. - V.35(5). - P. 330-336.
43. Kerscher M, Volkenandt M, Gruss C, et al: Low-dose UVA1 phototherapy for treatment of localized scleroderma // J Am Acad Dermatol. - 1998. - V.38. - P. 21-26.
44. Kochanek KS, Goldermann R, Lehmann, et al: PUVA phototherapy in disabling pansclerotic morphea of children. -1995, p 423.
45. Gruss C, Stucker M, Von Kobyletzki G, et al: Low-dose UVA1 phototherapy in disabling pansclerotic morphea of childhood // Br J Dermatol. - 1997. - V.136. - P. 293-294.
46. Kreuter A, et al: Linear scleroderma "en coup de sabre" treated with topical calcipotriol and psoralen plus UVA // J Eur Acad Dermatol Venereol. - 2003. - V17(5). - P. 601-602.
47. Kreuter A, et al: Combined treatment with Calcipotriol ointment and low-dose ultraviolet A1 phototherapy in childhood morphea // Pediatric Dermatology. - 2001. - V.18(3). - P. 241-245.
48. Walch F, Ullrich H, Schitz G, et al: Treatment of severe localized scleroderma by plasmapheresis - report of three cases // Br J Dermatol. - 1995. - V.133. - P. 605-609.
49. Lam G.K., Hummers L.K., Woods A., Wigley F.M. Efficacy and Safety of Etanercept in the Treatment of Scleroderma-Associated Joint Disease// J.Reumatol. vol. 34: NO. 7 july 2007.
50. Oliver SJ, Moreira A, Kaplan G. Immune stimulation in scleroderma patients treated with thalidomide.// Clin Immunol. 2000 Nov;97(2):109-20.
51. Man J. Dytoc M.T. Use of Imiquimod Cream 5% in the Treatment of Localized Morphea // Journal of Cutaneous Medicine and Surgery: Incorporating Medical and Surgical Dermatology. Volume 8, Number 3 / Июнь 2004 г.
