CC BY
95
СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД К ПОИСКУ ПУТЕЙ СНИЖЕНИЯ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ В БОЛЬШОМ РЕГИОНЕ
И.И. Кукарекая
Кафедра акушерства и гинекологии Тюменская государственная медицинская академия Департамент здравоохранения Тюменской обл. ГЛПУ ТО «Перинатальный центр» ул. Даудельная, 1, 625002 г. Тюмень
В современном мире остается актуальной проблема снижения показателя материнской смертности. «Ключом» к спасению жизни женщины на сегодняшний момент является системный подход в решении проблемы с хорошо функционирующей системой организации здравоохранения с регулярным аудитом случаев развития критических состояний и квалифицированным персоналом, получающим непрерывно действующую программу повышения квалификации.
Ключевые слова: материнская смертность, анализ.
Поиску путей снижения материнской смертности посвящено в последнее десятилетие немало усилий. Риск материнской смерти в течение жизни взрослой женщины - вероятность умереть от акушерских причин на протяжении репродуктивного периода жизни женщины в 2005 г. в России составляла 1:2700 [10].
Возможно, не работает должным образом система оказания помощи [1; 2], не исключено, что причиной смерти женщин, связанной с беременностью, является то обстоятельство, что оказываемая им помощь является неадекватной или фактически вредной. Анализу данного фактора посвящено также большое число статей и аналитических обзоров [3; 4].
В разработке мер по профилактике и снижению материнских потерь большое значение имеют материалы об умерших женщинах от отдельных причин и «едва не умерших», т.е. оставшихся живыми при наличии той же патологии в силу каких-то других причин. Так, в Кемеровской области анализ социально-гигиенических особенностей и причин септических осложнений у погибших во время беременности, родов и в послеродовом периоде пациенток был построен на исследовании первичной документации.
В анализ были включены 145 случаев материнской смертности по региону за период 1998-2007 гг. Авторами установлено, что сепсис был доминирующей причиной материнской смертности (33,8%). В 73,5% случаев он
развился после аборта: в 77,8% - после криминального аборта, в 19,4% - после медицинского, в 2,8 % - после самопроизвольного выкидыша. Кроме того, было установлено, что женщины, погибшие от сепсиса, имели определенные социальные особенности, высокую частоту экстрагенитальных и гинекологических воспалительных заболеваний [2], что подтверждает выдвинутое выше предположение.
В Ростовской области также предпринята попытка комплексного сравнительного анализа случаев материнских потерь в 2001-2003 и 2004-2005 гг. Проведено изучение эволюции причин и структуры материнской смертности [5]. Исследователями оценено влияние «человеческого фактора» на уровень предотвратимых случаев материнской смертности в Ростовской области за период 2001-2005 гг. и проанализированы данные анкетного опроса специалистов основных звеньев службы родовспоможения о приоритетной роли факторов, в основном определяющих уровень репродуктивных потерь на региональном уровне. В результате доказано, что динамика показателя материнской смертности и уровень предотвратимых случаев в структуре материнской смертности определяются квалификацией врачебных кадров, материально-техническими возможностями лечебных учреждений и являются критерием эффективности мероприятий по снижению МС в регионе.
Таким образом, конечным результатом признания достаточного уровня организации медицинской помощи в родовспоможении является не только меньшее число материнских потерь по сравнению с предыдущими периодами, но и число сохраненных жизней, так называемых «едва не умерших» («near miss») при беременности пациентов.
Актуальность анализа случаев критических состояний, возникающих у рожениц в акушерской практике, продиктована необходимостью понимания ключевых недостатков и в организации медицинской помощи и санитарной просвещенности населения.
Необходимо также подвергнуть критическому осмыслению вопрос о том, как возникает тяжелая материнская заболеваемость, что является ранними, манифестными признаками критического случая, вмешалось ли «чудо» везения или спасение жизни матери - результат хорошо спланированных совместных усилий медицины? А возможно, наоборот, невмешательство в жизненно-важные процессы женщины способствовало восстановлению механизмов ауторегуляции и гомеостаза? Так, В.Е. Радзинский [6] утверждает, что беременность и роды - генетически детерминированный и эволюционно отточенный физиологический процесс, направленный на воспроизведение себе подобных. По данным ВОЗ [7], 50 000 случаев материнской смертности (каждая десятая смерть) явились следствием врачебных ошибок. Можно предположить, что половина из них - результат акушерской агрессии. Авторы исследования [6] убеждены, что элементы акушерской агрессии прочно вошли в будничную работу практического врача,
Кукарекая И.И. Системный подход к поиску путей снижения материнской смертности.
и сопровождают женщину, решившую стать матерью, в течение всего гес-тационного периода.
Угрожающее акушерское осложнение, требующее неотложного медицинского вмешательства в целях сохранения жизни матери, может закончиться выживанием с удовлетворительным качеством здоровья, инвалиди-зацией или летальным исходом. Отдаленные исходы критических состояний в акушерстве являются малоизученной темой. Широко обсуждаются последствия первого аборта, а женщины, перенесшие критические состояния при родах, остаются как бы «за кадром». Для улучшения работы системы родовспоможения извлечение уроков из аудита таких случаев может привести к совершенствованию медицинской помощи.
Организация анализа случаев «near miss» должна начинаться с создания так называемой аудиторской группы, состоящей из руководителей здравоохранения, врачей акушеров-гинекологов, анестезиологов, клинического па-томорфолога. За основу анализа необходимо брать имеющиеся в мире, стране и регионе программы, стандарты и протоколы. Между тем, результаты проводимого аудита оказания помощи в акушерстве-гинекологии публикуются редко, причины этого кроются как в разноречивых понятиях определения случая «near miss», так и в различиях статистических и аналитических подходов. В Тюменской области сформирована практика анализа критических состояний в акушерстве [8; 9]. При этом за основу приняты региональные клинические стандарты и протоколы. Данный мониторинг и аудит позволяет отнести факт тяжелого осложнения беременности и родов к категории с «соответствующим», «частично соответствующим» и «несоответствующим» ведением пациента. Выявление случаев, сбор информации и собственно аудит происходят как проспективно, в реальном времени, так и ретроспективно.
Основными видами патологии, определяющими категорию «несостоявшейся материнской смертности» (НМС), являются: массивное акушерское кровотечение более 2000 мл, тяжелая преэклампсия с осложнениями (олигу-рия, эклампсия, церебральные нарушения, дыхательная дисфункция, отек легких), возникновение синдрома полиорганной недостаточности, системного воспалительного ответа. Аудиту подвергаются все больные, которые находились в отделении анестезиологии и реанимации более 24 ч. Комиссией проводилась оценка потребности в гемотрансфузии, показания и своевременность начала ИВЛ, адекватность выбранного объема и качественного состава инфузионной терапии, своевременность и адекватность назначения антибактериальных препаратов. Анализировалась также тактика расширения показаний для акушерских оперативных пособий и дополнительных методов диагностики и терапии.
Подвергнуты анализу также конечные параметры, характеризующие результативность проводимой терапии: длительность нахождения пациентки в
отделении патологии беременности, возникновение критического состояния до или после поступления в стационар, длительность проведения ИВЛ, методов почечно-заместительной терапии, время нахождения в отделении реанимации, эффективность и преемственность в оказании акушерской помощи, квалификация персонала. Введен так называемый коэффициент, показывающий соотношение «near miss» к МС.
Показатель соотношения «near miss» к МС отражает в полной мере достоинства или недостатки существующей системы родовспоможения. Это, например, отсутствие эффективного механизма регионализации акушерской помощи, слабое взаимодействие врачей смежных специальностей, необоснованное отступление от протокола и стандарта оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам в ЛПУ первого и второго уровня. Отношение «near miss» к МС не должно заметно увеличиваться, иначе это свидетельствовало бы об отсутствии отлаженной командной работы. Вынесение вердикта о «предотвратимости» и «непредотвратимости» факта НМС, и даже ятрогении, находится в полномочиях экспертной группы. Аудит случаев «near miss» рассматривается нами в плане совершенствования системы родовспоможения на уровне учреждения и региона. Таким образом, «ключом» к спасению жизни женщины является хорошо функционирующая система родовспоможения с квалифицированным персоналом. В целях совершенствования организации помощи в данной сфере на территории Тюменской области внедрены мероприятия по следующим направлениям:
- организационно-управленческие: персонифицированный мониторинг течения, ведения и исхода беременности и родов (электронный журнал родов); трехуровневая система оказания акушерско-гинекологической помощи, выездные специализированные бригады на базе перинатальных центров; паспортизация и лицензирование акушерских учреждений с определением четких целей и пределов компетенции каждого из уровней и обеспечением преемственности в их деятельности;
- повышение качества медицинской помощи: разработка, утверждение и внедрение региональных стандартов (всего подготовлено 23 стандарта) и составление клинических протоколов оказания неотложной помощи при основных видах акушерской патологии (с использованием мирового опыта и принципов доказательной медицины), аудит их исполнения и соответствия; достаточная материально-техническая база родовспомогательных учреждений (диагностическая и лечебная аппаратура, одноразовые расходные материалы, современный шовный материал и ротация дезинфектантов);
- повышение квалификации медицинского персонала: подготовка и профессиональная переподготовка специалистов, возможность непрерывной рабочей стажировки врачей на базе ЛПУ третьего уровня; особое внимание к подготовке кадров среднего звена;
Кукарская И.И. Системный подход к поиску путей снижения материнской смертности.
- внедрение современных технологий - органосохраняющие методики при акушерских кровотечениях, аутоплазмодонорство, реинфузия аутоэрит-роцитов, аргонплазменная коагуляция в технике кесарева сечения, использование современных лекарственных средств (Ново-Сэвен, транексам);
- увеличение доли соматической патологии среди фертильных женщин требует координированных междисциплинарных усилий медицинского персонала, диктует необходимость модернизации анестезиологической службы, ориентированной на современное диагностическое и лабораторное оснащение, определение базы для повышения квалификации анестезиологов-реаниматологов, работающих в родовспомогательных учреждениях.
Следовательно, аудит указанных мероприятий по улучшению функционирования системы родовспоможения является одним из звеньев экспертной оценки случая «near miss».
В целом, для решения проблем профилактики и снижения МС необходимо обеспечить реализацию комплекса мер по аудиту управления рисками возникновения тяжелых осложнений в акушерской практике на всех уровнях службы родовспоможения. Это даст возможность оценить, способствуют ли существующие региональные стандарты обеспечению эффективной и безопасной медицинской помощи или требуют изменений и исправления недостатков. Разрабатываемые в результате аудиторской работы планы действий по представлению новых методов и технологий в обучающих тренингах персонала акушерского стационара должны стать доступными, запротоколированными и отражать корпоративные принципы.
Нельзя рассчитывать на немедленный успех аудита критических больных. Главная цель ближайшей перспективы - улучшение качества медицинской помощи. Достичь этого можно только путем профессионального роста, повышения уровня клинической компетенции и модернизации технологических процессов.
Таким образом, аудит существующих и предпринятых мер по оказанию помощи женщинам в критических состояниях, связанных с беременностью и родами, приводит к улучшению функционирования системы родовспоможения в целом и является одним из ключевых звеньев снижения материнской смертности.
Достижение целей тысячелетия требует повышенного внимания к проблеме охраны здоровья женщин, в том числе к оказанию высококачественной медицинской помощи во время беременности и родов, а также неотложной акушерской помощи.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Есиава Н.Г. Факторы риска и прогнозирование смертностиженщин во время беременности, родов, и послеродовом периоде в регионе с устойчиво высоким показателем материнской смертности: Автореф. дис. ... к.м.н. - Казань, 2005.
[2] Ушакова Г.А., Артымук Н.В., Зеленина Е.М., Тришкин А.Г., Шукевич Л.Е., Шин А.П., Власова В. В. Сепсис и материнская смертность в Кемеровской области // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2010. - № 1. - С. 7-10.
[3] Kramer H.M., Schutte J.M.,Zvart J.J. et all. Maternal mortality and severe morbidity from sepsis in the Netherlands // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 2009. - № 88 (6). -Р. 647-653.
[4] Maternal Risk Factors Related to Fetal and Infant Mortality [Материалы американского конгресса акушеров и гинекологов] // http://www.acog.org/departments/dept_noti-ce.cfm?recno=10&bulletin=614.
[5] Багдасарова И.Г. Клинико-экономические аспекты материнской смертности в Ростовской области.: Дис. ... к.м.н. - Ростов-на-Дону, 2008.
[6] Радзинский В.Е. Акушерская агрессия как причина снижения качества родовспоможения // Мат-лы VI Российского форума «Мать и дитя». - М., 2004.
[7] Maternal mortality in 2005: Estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA and the World Bank. - С. 20-23.
[8] Кукарская И.И. Запрет на материнскую смертность // Мат-лы I конгресса акушеров-гинекологов Урала с международным участием «Высокотехнологичные виды медицинской помощи на службе охраны здоровья матери и ребенка». - Екатеринбург, 2009.
[9] Кукарская И.И., Башмакова Н.В. Современные тенденции в структуре материнской смертности в крупном промышленном центре // Мат-лы конференции «Социально-значимые болезни». - Кемерово, 2004.
[10] WHO mortality database: tables. Geneva // WHO. - 2007 // http://www.who.int/health-info/morttables). - Р. 29.
THE SYSTEM APPROACH TO SEARCH OF WAYS OF DECREASE PARENT DEATH RATE IN THE BIG REGION
I.I. Kukarskaya
The Department of Obstetrics and Gynecology
Tyumen State Medical Academy Healthcare Department of the Tyumen Region Perinatal center Daudelnaya Srt., 1, 625002Tyumen
In the modern world there is actual a problem of decrease in an indicator of parent death rate. A «key» to rescue of life of the woman the system approach in a solution of a problem with well functioning system of the organization of public health services with regular audit of cases of development of critical conditions and the qualified personnel receiving continuously operating program of improvement of professional skill for today is.
Key words: parent death rate, the analysis.
