CC BY
113
АКУШЕРСКИЙ СЕПСИС КАК МЕЖДИСЦИПЛИНАРНАЯ ПРОБЛЕМА И ФАКТОР ФОРМИРОВАНИЯ ПРЕДПОСЫЛОК МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ
И.И. Кукарекая
Кафедра акушерства и гинекологии ФПК и ППС Тюменская государственная медицинская академия Департамент здравоохранения Тюменской обл. ГЛПУ ТО «Перинатальный центр» ул. Даудельная, 1, 625002, г. Тюмень
Актуальность анализа случаев критического состояния, возникающих у рожениц в акушерской практике, продиктована необходимостью снижения уровня показателя материнской смертности, а также это позволит глубже изучить проблемы возникновения тяжелой материнской заболеваемости.
Ключевые слова: материнская смертность, сепсис, анализ.
Известно, что тяжелые формы септических осложнений - одна из главных причин материнской смертности, которая является критерием своевременной и квалифицированной помощи. Акушерский сепсис представляет собой важную междисциплинарную проблему. Развиваясь как результат заболеваний, передающихся половым путем, аднекситов и послеродовых эндометритов, сепсис является причиной развития нарушений репродуктивного здоровья [1]. Вследствие высокой распространенности и отсутствия тенденции к снижению послеродовые гнойно-септические заболевания являются одной из актуальных проблем современного акушерства.
Распространенность и частота возникновения акушерского сепсиса широко варьирует в зависимости от ряда причин. Так, в Европе ежегодно регистрируют до 500 000 случаев сепсиса. В России частота акушерских гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) в структуре материнской смертности составляет от 5 до 26%, по некоторым данным - до 45-75% [2], в Украине - от 6 до 27%; в структуре материнской смертности эта патология находится на 2-3 месте [3; 4]. Являясь не самой ведущей причиной материнских потерь в Уральском федеральном округе [5], сепсис, между тем, не теряет своей актуальности даже в самых благополучных странах.
Возбудителями акушерского сепсиса могут быть почти все существующие патогенные и условно-патогенные микроорганизмы. Наиболее распространенными в 1930-е гг. считались стрептококки, в 1940-1960-е гг. - ста-
филококки, в 1970-1980-е гг. - грамотрицательные аэробы (E. coli). Удельный вес возбудителей, участвующих в развитии гнойно-септического процесса, постоянно меняется, что обусловлено трансформацией патогенных свойств микроорганизмов. Так, в последнее время возрастает удельный вес аэробно-анаэробной микст-инфекции с преобладанием анаэробов. В течение последних лет в акушерстве наблюдается постоянная смена лидерства бактериальных возбудителей гнойно-септических заболеваний. Если после применения пенициллина таковыми были стафилококки, то после широкого внедрения антистафилококковой группы антибактериальных препаратов (АБП) на первый план вышла грамотрицательная гноеродная флора. При использовании новых АБП, активных в отношении этих возбудителей, все чаще стала встречаться анаэробная флора [6].
Среди причин высокого уровня частоты септических осложнений следует отметить снижение иммунной реактивности организма в условиях ухудшения экологической обстановки и неблагоприятных социальных факторов, наиболее чувствительными к которым оказываются именно молодые люди [7; 8]. Расширение показаний к проведению оперативных вмешательств, их объема и продолжительности, особенно в акушерской практике, внедрение новых инвазивных методов исследования повышают риск проникновения и развития инфекции [9]. С развитием медицинских технологий возрастает частота беременностей и родов у женщин с экстрагенитальной патологией, в том числе при тяжелых ее формах. Учитывая вышеизложенное, изучение проблемы акушерского сепсиса как фактора возможного формирования материнских потерь представляет важную научно-практическую задачу даже для сравнительно благополучного в этом отношении региона.
Цель работы: изучить причины развития, особенности течения и результаты интенсивной терапии акушерского сепсиса в Тюменской обл.
Материал и методы. Исследование проводилось на базе Тюменского перинатального центра, где оказывается помощь всем женщинам Тюменской обл. и г. Тюмени с тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологией за 11 лет (с 2000 по 2010 г.). Выполнен анализ течения критического состояния, осложненного сепсисом и синдромом системного воспалительного ответа у 33 женщин в возрасте 28,6 ± 1,9 лет (16-38). При постановке диагноза сепсиса мы пользовались критериями диагностики сепсиса и классификацией АССР/SCCM (1992), критериями органной дисфункции при сепсисе Baue A. 2000 г., основными рекомендациями, принятыми в России.
Обсуждение полученных результатов. Септические осложнения у женщин, перенесших критическое состояние с развитием полиорганной недостаточности в структуре критических состояний у беременных и рожениц Тюменской области, составили 13,6%. При анализе МС, развившейся в результате сепсиса, нами выявлено 3 случая. На основании клинических разборов случаев МС, 1 был признан условно предотвратимым и 2 - непредот-
вратимыми, вследствие развития у пациентки рефрактерного септического шока. Основными проблемами при оказании медицинской помощи этим пациенткам были: позднее обращение, неполный объем оказанной помощи, неадекватное клинико-лабораторное обследование, недооценка тяжести состояния, а также ошибки, заключающиеся, в основном, в поздней диагностике критического состояния.
У первой пациентки септические осложнения возникли после криминального аборта в домашних условиях в сроке 18-20 недель беременности. Эта женщина имела незапланированную беременность, не состояла на учете и не пользовалась контрацептивной защитой. Доставлена в стационар в состоянии септического шока. Во втором случае имело место прерывание беременности по медицинским показаниям, в связи с регрессирующей беременностью в сроке 29-30 недель, на фоне сопутствующей инфекции (хламидиоз, уреа-плазмоз, ЦМВ, ВПГ). Пациентка наблюдалась в женской консультации, тяжесть состояния была обусловлена остро развившимся гестационным пиелонефритом, уросепсисом, септическим шоком. Третья пациентка поступила в акушерский стационар в сроке 24 недели беременности. Тяжесть ее состояния была обусловлена туберкулезным менигоэнцефалитом, перикардитом, плевритом, тяжелой цебербальной и дыхательной надостаточностью. Летальный исход наступил в связи с экстрагенитальным заболеванием.
Летальный исход у 30 остальных пациенток удалось предотвратить. Причины развития синдрома системного воспалительного ответа, сепсиса и полиорганной дисфункции у них распределились следующим образом: у 15 (50%) пациенток - уроинфекция, у 10 (33,3%) - пневмония и у 5 (16,6%) -послеродовые и послеабортные воспалительные заболевания (аднекситы и эндометриты). Структура полиорганной дисфункции выживших женщин представлена в табл. 1.
Таблица 1
Структура полиорганной дисфункции у пациенток с акушерским сепсисом
Вид дисфункции Обще число случаев % в структуре
Дыхательная 22 73,3
Сердечно-сосудистая 22 73,3
Кишечная 19 63,3
Церебральная 16 53,3
Почечная 12 40,0
Двс 7 23,3
Как видно из представленной таблицы, у пациенток доминировали дыхательная и сердечно-сосудистая дисфункции. Так, у всех 22 женщин с этими видами нарушения функции органов потребовалось применение про-
дленной искусственной вентиляции легких и инотропной поддержки миокарда. Учитывая наличие у большинства из них тяжелой гипоксемии в остром периоде критического состояния, хорошо видны органы-мишени: это кишечник (энтероцит наиболее уязвим к централизации кровообращения) -в 63,3%, церебральная (клетки ЦНС оказались более устойчивы в связи с приоритетами гемодинамики) - 53,3%, почечная (как результат гипоперфу-зии почек) в 40% случаев.
Синдром кишечной недостаточности манифестировал парезом (11 случаев) или кровотечением из стрессовых язв верхних отделов желудочно-кишечного тракта (8 случаев). Во всех случаях проводилась профилактика стресс-обусловленных повреждений, видимо в результате этого мы не видели профузных кровотечений. У большинства женщин это были хлопья коричневого цвета в желудочном содержимом и в 2 случаях - содержимое типа «кофейной гущи». Церебральная дисфункция проявлялась в виде дезориентации, заторможенности, оглушения и замедленного выхода из седа-ции. Из 12 женщин, у которых развилась почечная дисфункция, у 7 выполнялась заместительная почечная терапия. Показанием к ее началу было наличие полиорганной дисфункции, отеков, снижения почасового диуреза, нарушение водно-электролитного обмена.
Среди возбудителей инфекции доминировали анаэробы и факультативные аэробы. Из культуры отделяемого из родовых путей, а также из мочи наиболее часто выделялись Staphylococcus epidermidis, Enterobacteriaceae (E. Coli); Pseu-domonas aeruginosa, Enterococcus spp., Streptococcus hemoli-ticus. Все возбудители имели хорошую (от 66 до 100%) антибиотикочувст-вительность, что, по всей видимости, способствовало быстрой эрадикации возбудителя и стабилизации состояния.
Опыт, полученный при проведении лечения пациенток с акушерским сепсисом, позволил сделать нам следующие выводы:
Ранняя диагностика септического состояния в акушерстве зависит от настороженности специалистов различных служб, от поликлинической до реанимационной, а успех в лечении во многом предопределяется превентивными подходами (ранний перевод на ИВЛ, начало заместительной почечной терапии до развития анурии и интерстициального отека легких, профилактика стресс-обусловленных повреждений верхних отделов желудочно-кишечного тракта).
Необходимо совместное с клиническим фармакологом и специалистом бактериологической лаборатории назначение оптимальной схемы антибактериальной терапии, пересмотр которой должен осуществляться каждые 3 суток.
Обязательно раннее и эффективное лечение очага инфекции, так как пока не удален септический очаг, будут существовать и условия для развития и прогрессирования ПОН, а также и риск развития неблагоприятного исхода. Для дифференциальной диагностики бактериальной природы разви-
тия критического состояния необходимо использовать тест с определением
уровня прокальцитонина.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Акушерский сепсис как репродуктивная проблема //Акушерство и гинекология. - М. - 2007. - № 3. - С. 38-42.
[2] Серов В.Н. Акушерский сепсис - диагностика и терапия // 2-й Российский форум «Мать и дитя». - М., 2000. - С. 130-131.
[3] Гойда Н.Г., Жилка Н.Я. Репродуктивне здоров'я (ситуащйний анатз) // Медико-сощальш проблеми ам'1. - 2003. - Т. 8. - № 2. - С. 3-12.
[4] Доввдник з питань репродуктивного здоров'я / Шд ред. Н.Г. Гойди. - К.: Вид-во Раевського, 2004.
[5] Башмакова Н.В., Давыденко Н.Б., Кукарская И.И. Высокотехнологичная медицинская помощь в Уральском федеральном округе // IV Международный конгресс по репродуктивной медицине (Москва, 18-21 января 2010 г.). - М., 2010.
[6] Гордеева Г.Д. Антибиотикотерапия в комплексе лечебных мероприятий при акушерских инфекционных осложнениях // Фармацевтика и медицина: Электронный журнал. - 2009, октябрь // http://www.pharmed.uz/41642-antibiotikoterapiya.html.
[7] Колесникова Н.Ю. Научное обоснование организации медико-профилактической помощи студентам в современных условиях: Автореф. дис. ... к.м.н. - СПб., 2009.
[8] Кочорова Л.В., Колесникова Н.Ю. Отношение студентов к состоянию своего здоровья // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - 2007. - № 1. - С. 150-151.
[9] Адамян Л.В., Сухих Г. Т. Состояние и перспективы репродуктивного здоровья населения России. Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. - М., 2007. - С. 5-19.
OBSTETRIC SEPSIS AS THE INTERDISCIPLINARY PROBLEM AND THE FACTOR OF FORMATION OF PRECONDITIONS OF PARENT MATERNAL MORTALITY
I.I. Kukarskaya
The Department of Obstetrics and Gynecology
Tyumen State Medical Academy Healthcare Department of the Tyumen Region Perinatal center Daudelnaya Str., 1, 625002Тyumen
The problem of reducing maternal mortality and searching the ways the organizational, medical - diagnostic and tactical problems causes the necessity to consider the near miss cases in obstetrics, which were close to fatal, but due to high - quality care refer to the cases of prevented maternal mortality.
Key words: maternal mortality, sepsis, analysis.
