CC BY
33
9. Hupperts R., Pfeil J., Kaps H.-P. // Z. Orthop., 1990. Bd.128, Nr.l. S.90-95.
10. Niedzielski K., Synder M., Fabis J. // Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol. 1994. Vol.109, Supl.l. S.178-181.
11. Szybinski A. // Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol. 1994. Vol.109, Supl.l. S. 182-185.
12. Maffuli N., Huches Т., Fixsen J. // J. Bone It. Surg. 1992. Vol.74-B, No.l. P.130-131.
13. Young J.W.R., Kostrubiak I.S., Resnik C.S., Paley D. // Am. J. Roentgenol. 1990. Vol.154, No.l. P.125-128.
14. Ciminari R., Galletti S., Pelotti P., Donzelly 0. // Giornale Ital. Ortop. Traumatol. 1991. Vol. 17, Fasc.3. P.l41-142.
15. Manetta F., Peppo M.L. // Giornale It. Ortop. Traumatol. 1991. Vol.17, Fasc.3. P.133-136.
16. Richter D., Hahn M.P., Ostermann P.A. et al. // Chirurg. 1996. Vol.67, No.ll. P.l 152-1159.
17. Friedrich R.E., Hellner D., Plambeck K., Schmelzte R.J. // Oral Maxillofac. Surg. 1997. Vol.55, N0.6. P.635-640.
18. Lukas R., Carrilon Y., Breton P., Freidel M. // Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac. 1996. Vol.97, No.5. P.313-320.
19. Snela S., Gregosiewicz A., Konera W., Karaski J. // Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol. 1994. Vol.109, Supl.l. S.171-177.
20. Ilizarov G.A., Ermak E.M. // Abstr. Anniv. Sei. Conf. Kurgan, 1991. P.218-220.
21. Шевцов В.И., Ермак E.M. // Травматол. и ортопед. России. 1995. №2. С.13-16.
22. Ермак Е.М. Ультрасонография дистракци-онного регенерата при удлинении голени по Или-зарову: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Курган, 1996. 21 с.
23. Ермак E.H. // Ультразвуковая диагностика. 2000. №1. С.83-88.
24. Шевцов В.И., Ермак Е.М. // Гений ортопедии. 1996. №2-3. С.66-67.
25. Ермак Е.М., Чиркова А.М., Ерофеев С.А. / / Гений ортопедии. 1995. №2. С.53-58.
26. Ермак Е.М., Климов О.В. // Гений ортопедии. 1999. №1. С.26-31.
27. Шевцов В.И., Щуров В.А., Долганова Т.И., Гребенюк Л.Ю. (сост.) Ультразвуковая диагностика состояния костного регенерата и способ оценки микроподвижности костных отломков у ортопедо-трав-матологических больных: Методические рекомендации / МЗ РФ; РНЦ "ВТО". Курган, 1999. 16 с.
28. Hans D., Fuerst Т., Duboeuf F. // Eur Radiol. 1997. Vol.7, Suppl.2. S43-S50.
29. Hamanishi Ch., Misima A., Kawabats T. et al. // Kinki Univ. School Med. Short communication. Osaka, 1996. 6 p.
30. Вовченко А.Я. // Тр. Крымского мед. унта. 1999. Т.135. 4.2. С.166-167.
31. Caruso G., Lovane А., La Топа G. et al. //Abstr. 10th Eur. Congr. Radiol. Amsterdam, 1997. P. 1358.
32. Caruso G., Lagalla R., Derchi L. et al. // J. Clin. Ultrasound. 2000. Vol.28, No.l. P.20-27.
33. Щуров B.A., Гребенюк JI.A., Горбачева Л.Ю. Способ оценки микроподвижности костных отломков: Заявка № 97119364/14 РФ МКИ6 А61 В17/56.
□ □□
УДК 616 - 006 - 07 В.К. Змеул, Н.А. Чушкин
СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД И СИНДРОМНЫЙ ПРИНЦИП ДИАГНОСТИКИ в онкологии
Дальневосточный государственный медицинский университет, г. Хабаровск
История развития мировой и отечественной биологии и медицины показывает, что в изучении живых организмов использовались как аналитические, так и синтетические подходы. По-видимому, аналитический подход остается оправданным для определенного исторического периода развития любой отрасли знания, когда идет процесс накопления фактов, когда преобладает сфера анализа, а не синтеза.
Продолжающаяся дифференциация науки, человеческой деятельности, узкая специализация в медицине вместе с глубоким изучением отдельных сто-
рон человеческого организма приводят к недооценке его как целого, способствуют субординационным перестановкам акцентов, когда доминирующая роль отводится части.
Принцип системности, уходящий своими корнями в глубь истории. Это прежде всего философский принцип, содержащий представление о целостности объективного мира, о "взаимоотношениях целого и частей" [2, 9]. "Один из методов является синтетическим, другой аналитическим, но каждый имеет свои возможности, свои пределы, и каждый из них должен дополнять другой" {Р. Лериш [5]).
В своем знаменитом письме к молодежи И.П. Павлов призывал ее к накоплению и анализу фактов. А чуть позже П.К. Анохин [1] отмечал: "Исключительно бурный рост числа публикаций в области конкретных естественных наук приводил к столь же бурному росту чувства беспомощности исследователя перед половодьем аналитических фактов". Несомненно, в пылу полемики по этому вопросу И.ГГ. Павлов говорил: "Само собой разумеется, живой организм есть целое, есть система. Очень выдвигают целое и хотят умалить, исключить знакомство с элементами, совершенно не считаясь с тем, что с них надо начинать". Сам И.П. Павлов рассматривал организм прежде всего как целостную систему, в связи с чем уместно привести характеристику органа, данную им: "Система в высшей степени саморегулирующаяся, сама себя поддерживающая и даже совершенствующаяся ".
Рассматривая пути повышения эффективности научных исследований, П.К. Анохин [1] отмечал, что "...подавляющее большинство ученых с большим трудом отказываются от устоявшихся традиций рассматривать все научное накопление в аналитическом аспекте. Такой переход (к системному подходу — авт.) требует радикального изменения самих принципов подхода к элементарным процессам и общей тактике исследования ".
Столь подробное цитирование известных во всем мире ученых, оставивших в своем творческом наследии и важные методологические ориентиры научной деятельности, приведено с целью показать, что, во-первых, системный подход как метод синтетического, междисциплинарного исследования остается важным, но недостаточно используемым инструментом научной деятельности в современной науке, могущим, во-вторых, изменить продолжающиеся "устоявшиеся традиции" в научной, педагогической и практической деятельности ученых, педагогов и практиков современной медицины.
Информационный поток в современной медицине, в том числе и в онкологии, действительно напоминающий "половодье", продолжает расти, становится плохо усвояемым, нередко многократно дублирующим однотипный материал, в лучшем случае отличающийся цифровыми данными и тщетными попытками, по образному выражению Р. Лери-ша [5] "в упоении пережевывать давно рассмотренные темы и не в силах сказать ничего, что не было бы однажды сказано ".
Не умаляя значимости разработки отдельных, частных разделов онкологии (эпидемиологии злокачественных опухолей с ее краевыми региональными особенностями; диагностики с ее современными возможностями; лечения опухолевых больных с использованием как отдельных методов, так и их комбинаций; диспансеризацией населения), следует признать настоятельную необходимость использования в ней системного, междисциплинарного подхода в целях выяснения эффективности проводимой работы, прежде всего улучшения качества диагностики злокачественных опухолей и, как следствие, результатов лечения онкологических больных.
К сожалению, изучение этих вопросов в динамике показывает, что на протяжении десятилетий ситуация в диагностике злокачественных новообразований остается неизменной и по-прежнему три четверти онкологических больных выявляются в запущенных, 3 и 4 стадиях заболевания [7, 8]. Доля радикально излеченных больных в отдаленном периоде наблюдения оказывается ничтожно малой по отношению к возрастающему потоку вновь выявляемых больных (5-20%). Так, заболеваемость злокачественными опухолями за последние 20 лет возросла на 1/3 (с 201,6 на 100 тыс. населения в 1979 г. до 302,5 в 1999 г.) [6, 8].
В связи с этим в области онкологии актуальными являются системные исследования с использованием изменяющихся демографических, экономических, миграционных и других тенденций современного общества. Подобный подход, несомненно, будет отвечать критериям современности исследования, настоящей научной новизны и оптимальной эффективности выводов работы.
Появившиеся тенденции внутрисистемной динамики заболеваемости населения (уменьшение рака желудка и заметное нарастание рака толстой кишки) могут быть выяснены только с позиций системного подхода ко всему желудочно-кишечному тракту, а не изучением заболеваемости его подсистем (отдельно желудка и толстой кишки).
Наряду с объективными факторами внешней среды, влияющими на интенсивность онкологической патологии, важное значение приобретает субъективный, человеческий фактор. "Устоявшиеся традиции" (П.К. Анохин), к сожалению, имеют место и в современной системе медицинского образования, последипломной подготовке врачей и их практической деятельности.
Увлечение сложными техническими и, несомненно, высокоинформативными методами диагностики злокачественных опухолей (фиброволокон-ная, эндоскопическая, ультразвуковая диагностика, флюорография, компьютерная томография и др.) привело к нивелированию общеклинических методов обследования и, соответственно, к недооценке клинического мышления как определяющего приема первичной диагностики, независимо от места работы врача и его оснащенности техническими средствами.
Однако общий подход к системе медицинского образования в стране позволяет констатировать, что в ней продолжают доминировать традиции использования преимущественно нозологического, наиболее старого, трудоемкого и малоэффективного принципа клинического мышления. Об этом свидетельствует большинство учебников и монографий даже последних лет. На основе нозологического принципа диагностики внедряется в систему медицинского образования не менее обременительный и тяжеловесный тестовый контроль знаний, когда студенту или врачу в предлагаемой информации, на 80% ложной, необходимо найти 20% сомнительной истины.
В эпоху быстронарастающих потоков информации и информационных перегрузок процесс обучения должен осуществляться не путем усложне-
ния, а путем упрощения, преследующего экономное, рациональное мышление. На наш взгляд, таким средством на определенных этапах обучения (на старших курсах в вузе и в процессе последипломной подготовки врача) может стать синдром-ный принцип клинического мышления, совпадающий с целями и задачами системного подхода как методологического направления. Синдром с этой точки зрения следует рассматривать как целое, как совокупность взаимосвязанных проявлений заболевания, объединенных единым патогенезом и, наконец, как отражение структурно-функциональных изменений в организме.
Судя по тому, что слово "синдром" имеется и в латинском, и в греческом языках, это понятие находило применение с глубокой древности. В современной онкологии используется ряд синдромов, получивших свои названия по фамилиям врачей, их описавших (синдром Гарднера, Пейтца-Егерса и др.)
В качестве примеров мы приводим синдромы рака желудка и толстой кишки, используемые нами много лет как в своей практической деятельности, так и в процессе обучения студентов и врачей.
Используя рациональную классификацию отделов желудка (проксимальный, дистальный отделы и тело желудка), предложенную Б.Е. Петерсоном [7] и Ю.Е. Березовым [3], при раке желудка мы выделяем всего 4 синдрома: синдром дисфагии (проксимальный отдел), синдром нарушения эвакуации (дистальный отдел), синдром общих проявлений (большая кривизна) и "болевой" синдром (малая кривизна). При раке толстой кишки (включая и прямую) в соответствии с известными анатомо-физиологически-ми особенностями разных отделов (проксимального и дистально-терминального) мы выделяем синдром общих проявлений (проксимальный отдел), синдром
дисфункции кишки (дистальный отдел) и синдром патологических выделений (преимущественно терминальный отдел — прямая кишка).
Усвоение практическим врачом единичного (симптома) является более низким уровнем познавательной деятельности по сравнению с познанием более общего (синдрома), являющегося взаимосвязанным целым, отражающим чаще уже уровень научного знания. Использование практическим врачом син-дромного мышления приближает его работу к теоретическим обобщениям, к научной деятельности.
Учитывая современные тенденции подготовки врачей общелечебной и семейной медицины, использование синдромного принципа диагностики злокачественных новообразований приобретает весьма актуальное значение.
Литература
1. Анохин П.К. Очерки по физиологии функциональных систем. М.: Медицина, 1975.
2. Афанасьев В.Г. // Вопр. философии. 1973. №6.
3. Березов Ю.Е. Хирургия рака желудка. М.: Медицина, 1976.
4. Змеул В.К. Рак желудочно-кишечного тракта (опыт системного исследования). Хабаровск, 2001.
5. Лериш Р. Основы физиологической хирургии. Л.: Медгиз, 1961.
6. Напалков Н.П. и соавт. // Вопр. онкологии. 1981. Т.27, №11. С.З.
7. Петерсон Б.Е. Рак проксимального отдела желудка. М.: Медицина, 1972.
8. Чиссов В.И. и соавт. Ошибки в клинической онкологии. М.: Медицина, 1972.
9. Югай Г.А. Диалектика части и целого в живой природе. М.: Знание, 1962.
□ □□
Проблемы образования
УДК 78.147: 001.8
Н.В. Воронина, Л.В. Лихобабина, Н.И. Соломенко
О РОЛИ ГУМАНИТАРНОГО СОВЕТА В СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ МЕТОДОЛОГИИ ПРЕПОДАВАНИЯ ГУМАНИТАРНЫХ И СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ ДИСЦИПЛИН
Дальневосточный государственный медицинский университет, г. Хабаровск
Согласно Положению о совете по гуманитарному образованию высшего медицинского и фармацевтического учебного заведения (1997), совет курирует гуманитарную и социально-экономическую подготовку и обучение студентов всех факультетов по номенклатуре дисциплин, предусмотренных Госстандартом, а также гуманитарную подготовку на последипломном факультете. В положении указано, что центральной задачей высшего медицинского образования является целостное познание человека на основе интеллектуального и этико-мораль-ного потенциала преподавателей и студентов. При этом определена позиция высшей школы: "при решении задач подготовки специалистов в области врачевания и управления качеством должны формироваться и личностные качества специалистов ".
В соответствии с планом деятельность совета строилась по трем основным направлениям:
— обсуждение и утверждение новых учебных программ, их методическое обеспечение по гуманитарным и социально-экономическим дисциплинам;
— проведение микро-социологических исследований по оценке личностных качеств студентов и выпускников вуза, знаний профессиональной этики, деонтологии, правоведения, психологии;
— деонтологическое и правовое обучение преподавателей, согласно требованиям реформ здравоохранения и новой концепции образования.
Комплекс этих факторов определяет устойчивую жизненную позицию специалиста. Советом регулярно рассматривались вопросы по совершенствованию преподавания дисциплин, новые учебно-методические материалы кафедр философии и ис-
тории Отечества, иностранных языков, гигиены, ВГ, социальной медицины, экономики и организации здравоохранения. Оценивая систематическую работу с кафедрами, можно констатировать, что все тематические учебные курсы обеспечены новыми рабочими программами, утвержденными гуманитарным советом и ЦМС в 1998-2000 гг. Согласно планам работы кафедр разрабатываются новые учебно-методические материалы, и деятельность кафедр контролируется деканатами факультетов и ЦМС.
Программное и методическое обеспечение учебного процесса на кафедрах гуманитарного профиля за последние 3 года представлено следующими показателями:
кафедра иностранных языков
кафедра философии
и истории Отечества кафедра гигиены, В Г кафедра социальной медицины, экономики и организации здравоохранения кафедра физического воспитания
— 8 программных курсов /11 учебно-методических изданий
-9/9, -4/20,
- 5/16, -1/1.
На кафедрах проводится плановая работа по разработке и внедрению авторских обучающих компьютерных программ с тестовыми заданиями.
В целях совершенствования образовательных программ, их коррекции с учетом личности студента и выпускника вуза советом по гуманитар-
Социологические исследования, проводимые советом по гуманитарному образованию в ДВГМУ за период с 1997 по 2000 г.
Направление исследования Ответственные исполнители Принятие решений по итогам исследований
Профессиональная ориентация на новые взаимоотношения пациента и врача (1997-1998 гг.)* Кафедры иностранных языков, социальной медицины, экономики и организации здравоохранения Рекомендации по совершенствованию рабочих программ на кафедрах гуманитарного профиля в целях формирования нового экономического и профессионально-этического мышления (программы утверждены на гуманитарном совете и ЦМС)
Оценка личности студента и выпускника вуза, его нравственных позиций, знаний новой концепции деонтологии (1998-1999 гг.) Кафедры философии и истории Отечества, терапии УПОиС Рекомендации по совершенствованию рабочих программ на кафедрах клинического и гуманитарного профиля
Подготовка внутривузовской образовательной программы по деонтологии и правоведению для преподавателей (утверждена на ЦМС в 1999 г.)
Проведение "круглых столов" по проблемным вопросам гуманитарной подготовки специалиста и деонтологии
Оценка знаний преподавателями ДВМГУ вопросов медицинского права, реформ здравоохранения (1999 г.) Кафедры социальной медицины, экономики и организации здравоохранения, терапии УПОиС Итоги анкетирования использованы дня составления внутри-вузовской образовательной программы для преподавателей по вопросам права и профессиональной этики, по которой с 1999 г. начат курс обучения
Примечание, * — продолжение исследований по российско-американской программе.
ному образованию в 1997-2000 гг. были проведены программные социологические исследования, Они проводились по двум направлениям и основывались на итогах анкетирования по вопросам, составленным с участием специалиста по социологическим исследованиям. Эти исследования явились логическим продолжением аналогичной работы (анкетирования), проводимой кафедрами иностранного языка, социальной медицины, экономики и организации здравоохранения в рамках СНО и выполнения программы партнерства с университетом Кентуки (США). Перечень социологических исследований, проведенных советом по гуманитарному образованию в ДВМГУ в рамках реформирования учебного процесса, представлен в таблице.
Анализ этой работы позволил выявить особенности профессиональной этической ориентации сту-* дента, выпускника и преподавателя, что явилось предметом обсуждения на заседаниях совета по гуманитарному образованию. Общие выводы по итогам исследований, обсуждаемые в 1999-2000 гг. на заседаниях совета по гуманитарному образованию и деонтологической конференции:
1. У педагогов ДВГМУ отсутствует четкое понимание новых концепций педагогического процесса, которые отвергают административно-приказную методологию педагогики, профессиональной этики и деонтологии (педагогика сотрудничества), и включают потребности в изучении вопросов медицинского права.
2. На клинических кафедрах нет достаточной преемственности формирования у студентов устойчивых этических и профессиональных норм поведения.
3. На последипломном уровне образования более половины клиницистов не знакомы с новыми деонтологическими стандартами поведения врача.
4. В образовательных программах подготовки врачей-интернов, клинических ординаторов, врачей-курсантов недостаточно отражены вопросы профессиональной этики, медицинского права; при этом, по данным анкет, имеется высокая потребность в получении знаний по этим вопросам.
В целях формирования нового педагогического подхода к обучению студентов, повышения уровня гуманитарной подготовки преподавания советом по гуманитарному образованию ДВГМУ было запланировано проведение этой работы по следующим программным направлениям:
— создание обучающей программы для преподавателей по вопросам деонтологии, биоэтики и правоведения (1998 г.);
— внедрение обучающего курса для преподавателей в рамках ФПК (1999 г.);
— создание межкафедральной программы деон-тологического образования в ДВГМУ на дипломном и последипломном уровне (с февраля 2000 г.);
— подготовка методических рекомендаций для студентов и врачей по биоэтике, деонтологии и медицинскому праву на основе методических разработок кафедр.
Итогом обучения в вузе, по нашему мнению, должно быть формирование такой структуры личности специалиста, при которой он не только имеет университетскую подготовку, моральные знания, умения, нравственные убеждения, но и поступает согласно им и имеет потребности в реализации своих нравственных качеств.
□ □□
