CC BY
339
СИСТЕМНАЯ ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ. ПУТИ И ЦЕЛИ ПРОФИЛАКТИКИ
Терехова Тамара Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой стоматологии детского возраста Белорусского государственного медицинского университета, Минск Луцкая Ирина Константиновна, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой терапевтической стоматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск
Terekhova T. N., Lutskaya I. K. Belarusian State Medical University, Minsk Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk Systematic prevention of oral diseases in children. Ways and purposes of the prevention
Резюме. Названы факторы риска, которые способствуют развитию стоматологических заболеваний у детей. Предложены основные направления системной профилактики: рациональное питание, системное применение препаратов фтора и гигиена полости рта с фторсодержащими средствами. Ключевые слова: факторы риска, системная профилактика стоматологических заболеваний.
Современная стоматология. — 2015. — №1. — С. 32—36. Summary. Factors, which contribute to the development of oral diseases, are called risk. The basic directions of systematic prevention of dental diseases in children including rational nutrition, systemic use of fluoride and oral hygiene products containing fluoride are proposed. Keywords: risk factors, systematic prevention of oral diseases in children. Sovremennaya stomatologiya. — 2015. — N1. — P. 32—36.
Профилактика - это система государственных, социальных, гигиенических, медицинских мер, направленных на обеспечение высокого уровня здоровья и предупреждение развития болезней.
В настоящее время известен большой перечень факторов риска, наличие которых способствует развитию заболеваний, в том числе и зубочелюстной системы. Предложена классификация, согласно которой выделяют: эндогенные и экзогенные, специфические и неспецифические факторы риска. К экзогенным можно отнести особенности климата, состав воды, почвы, жилищно-бытовые условия, питание, режим жизни. К эндогенным -возрастные и анатомо-физиологические особенности отдельных органов и систем, индивидуальные особенности реактивности организма, иммунитет, семейную и генетическую предрасположенность.
Предупреждение развития кариеса зубов, как и других болезней, можно проводить на массовом (популяционном), групповом и индивидуальном уровнях. Массовые профилактические мероприятия в стоматологии планируются, исходя из заболеваемости детского населения кариесом зубов, ориентируясь на 12-летних детей (рекомендации Всемирной организации здравоохранения, 1981).
Определившись с основной причиной и факторами, способствующими возникновению и развитию кариеса, а также с
наиболее эффективными средствами, оказывающими противокариозное воздействие, эксперты Всемирной организации здравоохранения наметили основные направления профилактики. Это рациональное питание, системное применение препаратов фтора и гигиена полости рта с фторсодержащими средствами.
Рациональное питание
Хорошо известно, что закладка и формирование органов и тканей челюстно-лице-вой области происходит во внутриутробном периоде и после рождения ребенка. Насколько качественно и полноценно пройдут эти этапы, настолько организм будет устойчивым к неблагоприятным факторам внешней и внутренней среды.
По данным Всемирной организации здравоохранения, существенное влияние на формирование организма оказывает характер питания, грубые нарушения нормативов которого являются причиной ослабления иммунитета и низкой кариес-резистентности.
Сбалансированное питание в профилактике стоматологических заболеваний имеет не меньшее значение, чем в предупреждении других болезней. Принимаемая пища должна обеспечить необходимое число калорий, которое зависит от возраста, общего состояния, вида деятельности и т. п.
Основные правила рационального питания - полноценность, разнообразие и
умеренность. Биологическая ценность пищи определяется содержанием в ней всех необходимых организму веществ в определенных количественных соотношениях. Человек должен получать с пищей в течение суток:
• 1-2 г/кг массы тела белков (в том числе 50-60% животного происхождения),
• 1-2 г/кг жиров (в том числе не менее 30% растительных),
• 4-6 г/кг углеводов (в том числе не более 30% рафинированных сахаров),
• 1-2 г кальция,
• 0,02-0,05 мг/кг фтора.
Белок является структурным компонентом клеток, тканей, выполняет пластическую функцию. Недостаток белков в питании вызывает задержку роста, снижение сопротивляемости и трудоспособности, приводит к нарушению процессов кроветворения. Больше всего аминокислот основной элемент строения белка, содержится в говядине, мясе кролика, кур и индеек, а также в свекле.
Жиры - пластические вещества и источники энергии, содержатся в животных и растительных жирах. При сгорании 1 г жира образуется 37,7 кДж. В состав жира входят вещества, обладающие высокой биологической активностью.
Углеводы1 имеют большое значение в питании как источник энергии, обеспечивая 50% суточной энергетической ценности рациона. Они быстро всасываются и хорошо усваиваются в организме. Углеводы не-
©@ВРЕ
обходимы для нормальной функции мозга, работы мышц, печени, почек. Основной источник - природные растительные продукты (фрукты, ягоды) либо кондитерские изделия. Одним из основных дефектов питания современного человека является потребление избыточного количества углеводов, отрицательно воздействующих не только на зубы, но и на организм в целом. Они приводят к быстрому насыщению калориями и препятствуют поступлению необходимых аминокислот, витаминов, микроэлементов и т. п. (эти жизненно важные компоненты редко сочетаются с углеводами в традиционных блюдах).
Отрицательное влияние «сладостей» непосредственно на зуб и периодонт имеет два основных аспекта. Первый - их отложение в зубном налете и последующая ферментация микроорганизмами с выделением кислот. Второй - содержащая низкомолекулярные углеводы пища (кондитерские изделия) как правило, мягкая, липкая. Она не способствует очищению зубов, не обеспечивает функциональную жевательную нагрузку на зуб и окружающие ткани. Негативное воздействие углеводов не означает полного их запрещения, поскольку они необходимы для нормальной жизнедеятельности организма. Достаточно снизить их потребление до оптимального уровня. Однако полезное уменьшение количества сахаров в пище оказалось задачей непростой, поскольку их трудно заменить другими продуктами, сохраняя вкусовые качества пищи. Несмотря на эти трудности, необходимо приучать детей с раннего возраста к ограничению в рационе питания кондитерских изделий. Полезна замена их продуктами растительного происхождения, например, фруктами, ягодами.
Ограничить потребление сахаров позволит использование синтетических аналогов - сахарозаменителей. Различают калорийные и некалорийные подслащивающие вещества. К калорийным сахароза-менителям относят манит, ксилит, сорбит. Ксилит содержится в ягодах и овощах, его также производят из некоторых видов деревьев, например, березы. Препарат всасывается в желудочно-кишечном тракте лишь частично, поэтому прием более 50 г у взрослого (30 г - у ребенка) может вызвать диарею. Ксилит является некариесогенным заменителем сахара. Сорбит входит в состав многих растений. Его получают путем гидрогенизации глюкозы. Сорбит в кишечнике всасывается медленно и частично, поэтому при частом употреблении сорбита может развиться диарея. Хотя сорбит частично подвергается метаболизму бактериями Str. mutans, снижение уровня рН при этом незначительное, поэтому
содержащие сорбит подслащивающие вещества считаются некариесогенными. В качестве некалорийных подсластителей преимущественно используют сахарин, цикламат и аспартам (фенилаланин). Поскольку они не повышают уровень кислотности межзубного пространства, их считают некариесогенными.
Уменьшить отрицательное воздействие углеводов можно путем сокращения кратности приема и времени контакта углеводов с зубами. Для этого необходимо выполнять следующие условия:
- сладкое блюдо не должно быть последним в рационе;
- принимаемые в конце еды продукты должны хорошо очищать зубы;
- нужно искусственно очищать зубы после приема сладкого, если не выполняется второе требование.
Для ребенка очень важно естественное вскармливание, оказывающее огромное влияние на правильное его развитие, в том числе на формирование зубочелюстного аппарата. Питание детей в последующие периоды жизни также должно состоять из полноценных продуктов. Обязательно в рационе молоко, составные элементы которого хорошо усваиваются организмом.
В качестве существенного дефекта питания современного человека следует назвать дефицит жевательной нагрузки, который способствует формированию функционально ослабленного жевательного аппарата.
Стоматологическое здоровье тесно связано с употреблением жесткой пищи. Так, около 80% лиц со здоровыми зубами на протяжении всей жизни предпочитают активное жевание. Здесь четко прослеживается причинно-следственная связь явлений: жесткая пища способствует сохранению здорового жевательного аппарата, а здоровые зубы обеспечивают высокую жевательную активность. Если говорить о механизмах влияния жесткой пищи, то их можно объяснить улучшением кровоснабжения периодон-та под воздействием функциональной жевательной нагрузки. Кроме того, зубы механически очищаются от микробного налета, увеличивается количество слюны и снижается ее вязкость. Наконец, в ответ на механическое раздражение в тканях зуба происходят компенсаторные изменения, повышающие его устойчивость к внешним воздействиям. Твердые ткани становятся более прочными и менее подверженными кариесу.
Таким образом, употребление жесткой пищи (сырые овощи, твердые фрукты), требующей активного жевания и вызывающей обильное слюноотделение, является одним из путей повышения самоочищения полости
рта, профилактики гингивита, улучшения обменных процессов в пародонте. Такую пищу следует рекомендовать детям для воспитания у них привычки к жеванию, для интенсификации роста и развития зубочелюстной системы, повышения ее резистентности. Важнейшим моментом является употребление овощей и фруктов после приема сладких, липких, мягких пищевых продуктов, а также в промежутках между основными приемами пищи.
Родители должны осознать необходимость приучать детей к активному жеванию, с потреблением необработанных продуктов растительного происхождения, что обеспечивает целый ряд положительных моментов, в частности, нормальное формирование зубных дуг поддержание мышечного тонуса. В момент действия вертикальных сил на зуб раздражаются рецепторы периодон-та, включающие рефлекторную дугу со слизистой оболочки желудка. Активное жевание способствует выделению слюны, омывающей зубы, что само по себе способствует их самоочищению. Жесткая пища обеспечивает физиологическое стирание зубов, которое в свою очередь является стимулом к образованию защитного заместительного дентина и повышению минерализации.
Роль минеральных веществ,
микроэлементов и витаминов
Стоматологическую профилактику невозможно представить без применения витаминов, минеральных компонентов, отсутствие или недостаток которых может привести к заболеваниям органов полости рта.
Минеральные вещества и микроэлементыI являются жизненно важными компонентами пищи, используемыми организмом для построения химических структур, для процессов тканевого дыхания и внутриклеточного обмена.
Описаны основные пути поступления в ткани зуба минеральных и органических веществ: транспорт минеральных компонентов из пульпы через дентин в эмаль и поступление веществ в эмаль непосредственно из слюны. Различные ионы активно связываются с тканями зуба.
Для сохранения минерализующего потенциала ротовой жидкости минералы должны поступать в организм человека как с продуктами питания, так и в виде специальных витаминно-минеральных комплексов. В этом случае поддерживается динамическое равновесие между процессами де- и реминерализации.
Кальций является одним из важнейших макроэлементов, основная масса которого сосредоточена в минерализованных тканях в виде фосфатов (апатиты, фосфориты). Однако жизненно важное значение имеет
©©ВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N1 2015
прежде всего поддержание нормального уровня кальция в крови, так как это необходимо для обеспечения гемостаза, проведения нервных импульсов для мышечных сокращений, стабильности клеточных мембран и т. д. Кальций составляет основу скелета и зубов. В теле человека содержится около 1,5 кг кальция. Он играет важнейшую роль в формировании и минерализации зубов (вначале молочных, а затем постоянных) и должен в эти периоды поступать в организм в достаточном количестве. Средний уровень потребности в поступлении кальция в организм с пищевыми продуктами составляет 1500 мг в сутки в сочетании с поступлением витамина D в количестве 400 МЕ/сутки.
В течение жизни потребность в кальции может варьировать: детям и подросткам требуется больше кальция, чем взрослым, а в пожилом возрасте нуждаемость в этом элементе также увеличивается. При этом следует отметить, что при попадании с пищей в организм кальций усваивается только от 10 до 40%. При содержании в рационе большого количества жиров, злаков, фосфатов, щавелевой кислоты кальций всасывается значительно хуже, при злоупотреблении кофе, сахаром, шоколадом, какао процент усвоения кальция еще ниже.
Наибольшее количество кальция содержится в эмали (около 40%) и в дентине (свыше 25%). Процесс накопления кальция в эмали зуба и дентине нарушается при недостатке витамина D, увеличении активности паращитовидных желез, снижении или резком возрастании секреции каль-цитонина, низком содержании кальция в рационе. Недостаточное поступление кальция в организм является одним из ведущих факторов риска развития остеопороза, отрицательно сказывается на процессе формирования костных структур паро-донта, а также кристаллов апатита зуба. Назначение кальция с целью профилактики остеопороза повышает сохранность зубов.
В качестве добавок кальция используют его различные соединения: хлорид, лактат, глюконат, глицерофосфат, карбонат (соли названы по мере убывания усвояемости из них кальция). Препараты назначают по согласованию с врачом-педиатром (терапевтом, акушером) в возрастных дозировках периодически повторяющимися курсами по 2-4 недели. В зимнее время рекомендуют сочетать добавки кальция с препаратами витамина D.
Наибольшее количество фосфора (85%) находится в костной ткани и зубах. В возникновении кариеса значительную роль играет соотношение кальция и фосфора (Са/Р): преимущественный выход Са++ приводит к разрушению кристаллов апатита.
Перенасыщенность слюны ионами Са++ препятствует растворению эмали и способствует диффузии в нее ионов кальция и фосфора, что имеет существенное значение в профилактике кариеса.
Фтор участвует в построении минерального матрикса костей и зубов, где он представлен труднорастворимым фтор-гидроксиапатитом, который образуется путем обмена ионов С1- и ОН- на фтор в кристаллах апатита. Фтор повышает резистентность эмали, следовательно, препятствует развитию кариеса.
В организме содержится около 25 г магния, большая часть которого сосредоточена в костях и зубах. Поскольку Мд2+ легко образует комплексы с фосфатами, он участвует в построении кристаллов апатита костной ткани и зубов. В зрелой эмали содержится 0,3-0,9% магния; в дентине зуба концентрация этого элемента в 3 раза превышает таковую в костях.
Марганцу принадлежит важная роль в биосинтезе протеогликанов (мукополиса-харид - белковые комплексы), которые входят в структуру дентина зуба. Преимущественным глюкозаминогликаном являются хондроитинсульфаты, локализующиеся в местах кальцификациии.
В организме человека содержится около 2 г цинка, который входит и в состав дентина. Поскольку по своей структуре дентин напоминает грубоволокнистую костную ткань, недостаточность цинка способствует нарушению формирования тканей зуба.
Молибден модулирует метаболизм кальция, магния, меди, повышая устойчивость зубов к кариесу. По данным научных исследований, в кариесиммунных зубах концентрация молибдена увеличена. Напротив, в участках, склонных к кариесу, этого микроэлемента (наряду со фтором) содержится меньше.
Бор необходим для всасывания кальция. Он участвует в обмене кальция, магния и фтора. Бор улучшает метаболизм костной ткани, препятствуя ее деминерализации.
Кремний содержится в соединительной ткани, однако больше всего - в эмали зуба, что обеспечивает ее стойкость и прочность. Он ускоряет процесс минерализации, а также синтеза коллагена на стадии реакций гидроксилирования. Кремний входит в состав глюкозаминогликанов и их биологических комплексов, он принимает участие в формировании органической матрицы костей и зубов.
Основные проявления недостатка витамина D (кальциферол) сводятся к симптоматике недостаточности кальция. Гиповитаминоз D у детей приводит к рахиту, остеомаляции (размягчение костей), у пожилых - к развитию остеопороза. Общим поражением во всех случаях гиповитамино-
за Ц следовательно, и недостатка кальция, является кариес зубов.
Витамин С необходим для нормального развития костной ткани и зубов, что обусловлено, прежде всего, его влиянием на процесс биосинтеза коллагена. При недостаточности витамина С остеобласты не синтезируют «нормальный» коллаген, что приводит к нарушению процесса обызвествления костной ткани. В состав дентина входит фибриллярный коллаген I типа, который является структурным компонентом многих тканей организма.
Витамин К. В формировании белковой матрицы зуба участвуют Са-связывающие белки. Так, трехмерная сеть эмали образуется путем объединения в пространстве молекул Са-связывающего белка при помощи ионов Са2+. Эта сеть становится зоной нуклеации для ориентированного роста кристаллов апатита. Незаменимым коферментом является витамин К.
Витамин А (ретинол). К неколлагеновым белкам дентина относятся, в частности, протеогликаны. Преимущественным глю-козаминогликаном в их составе является хондроитин-4-сульфат, для синтеза которого необходим витамин А. Ретинол -структурный компонент клеточных мембран, регулирует рост и дифференцировку клеток эмбриона и молодого организма, а также деление и дифференцировку эпителиальных тканей, хряща и кости. При недостатке ретинола нарушается структура костной ткани и останавливается рост.
Кариестатический и противовоспалительный эффект обусловлен антиоксидантной активностью витамина Е (токоферол). Помимо этого витамин Е и цинк уменьшают аккумуляцию молочной кислоты в бактериальной бляшке за счет активации лактатдегидрогеназы.
Таким образом, в синтезе неорганической матрицы зуба принимают участие кальций, фосфор, магний, фтор, марганец, цинк, молибден, бор, хром, олово и кремний. В синтезе органической матрицы зуба участвуют витамины С, В6, К, А, Е, а также медь.
Биологически активные добавки серии «Витус» применяют с целью восполнения недостатка витаминов у взрослых и детей и усиления защитных функций организма при повышенных психоэмоциональных и физических нагрузках. В качестве красителя используется р-каротин (провитамин витамина А). Рекомендуется взрослым и подросткам старше 12 лет по 1 таблетке, детям от 4 до 12 лет - по У таблетки один раз в день во время или после еды в виде напитка, получаемого путем растворения таблетки в 100-150 мл воды.
Компоненты, необходимые для построения органической и неорганической ма-
©4 ©©ВРЕМЕННАЯ ©Т@МАТ©Л@ГИЯ N1 201
трицы зуба и кости, содержит витаминно-минеральный комплекс «ДентоВитус» и «Витус Кальций 500».
«ДентоВитус» представляет собой сбалансированную композицию витаминов (С, Е, А, В6, К, D3), макроэлементов (кальций, фосфор, магний) и микроэлементов (фтор, марганец, цинк, молибден, медь, бор, кремний, олово, хром). Макро- и микроэлементы в растворенном виде взаимодействуют с эмалью зубов в ротовой полости и лучше всасываются в желудочно-кишечном тракте. «ДентоВитус» способствует укреплению зубов и снижению риска развития кариеса и пародонтита. Способ применения: взрослым по 1 таблетке 1 или 2 раза в день во время или после еды. Таблетки перед употреблением должны растворяться в 100-200 мл воды.
Фтор в профилактике кариеса
Одним из наиболее изученных средств предупреждения кариеса является фтор. Фтор - наиболее активный галоген, который в зависимости от дозы оказывает на организм позитивное или негативное влияние. Такой дозозависимый эффект характерен для большинства химических и физических факторов - кислорода, солнечного света, тепла и т. п. Задача медицинской науки - установить точные количественные границы между полезными и вредными количествами вещества и разработать способы оптимизации уровня его поступления в организм. Возможны различные пути использования его соединений. Механизмы противокариозного действия фтора связывают с его способностью повышать устойчивость эмали к кариесу, образуя фторапатит. Фториды также нормализуют обмен веществ в зубах. Кроме того, они угнетают рост микроорганизмов в полости рта, значит, снижают скорость образования кислот, разрушающих зуб. Для профилактики кариеса используются неорганические и органические соединения фтора (Naff SnF2, CaF2, NaHPO3F CuF2, аминофториды).
Фтор участвует в построении минерального матрикса костей и зубов, где он представлен труднорастворимым фтор-гидроксиапатитом, который образуется путем обмена ионов Cl- и OH- на фтор в кристаллах апатита. Основой для определения оптимального уровня фторнагрузки послужили исследования американских дантистов под руководством H. T Dean в 1930-1940-х годах. Анализ состояния зубов населения в городах США, использующих питьевую воду с различным естественным содержанием фторид-иона, доказал, что при изменении уровня F в воде от 0,1 до 1,8 мг/л частота кариеса резцов верхней челюсти снижалась в 14 раз, а распростра-
ненность легких форм флюороза не превышала 10%. При повышении концентрации F в воде от 2 до 5 мг/л дальнейшего снижения заболеваемости кариесом не наблюдалось, но увеличивались распространенность и тяжесть флюороза.
Содержание F 1,0 мг/л в питьевой воде в условиях умеренного климата является оптимальной концентрацией фторида, при которой заболеваемость населения и кариесом, и флюорозом зубов находится на минимальном, приемлемом уровне. Поэтому считают, что для защиты от кариеса каждому человеку следует обеспечить такую же фторнагрузку, которую имеет население регионов с оптимальным содержанием фторидов в воде.
Основой для расчетов послужили данные о суточном поступлении фторидов в организм среднестатистического жителя «оптимального» региона - взрослого мужчины с массой тела 65 кг и энергетическими расходами 12,6 МДж/сутки. Всемирная организация здравоохранения утвердила норматив: 1,5^4,0 мг/сутки.
В последнее время рекомендуются более «консервативные» уровни нагрузки: от 1,45 (соответствует 0,6 мг/л в питьевой воде) до 2,90 мг/сутки (соответствует 2,0 мг/л в питьевой воде). Из воздуха - через легкие, из воды и пищи - через желудочно-кишечный тракт фторид по градиенту концентрации поступает в кровь и вместе с ней проникает во все органы и ткани. Часть поступившего фторида (около 50% у детей, 45% у подростков 16-19 лет и 40% у взрослых) остается в организме и избирательно накапливается в минерализованных (кости, зубы) и покровных (кожа, волосы, ногти) тканях. Выведение фторида из организма отчасти организуется слюнными и потовыми железами (до 1%), но основную работу по экскреции выполняют почки: фторид появляется в моче уже через несколько минут после поступления per os, период его полувыведения составляет 5 часов, к концу суток выведение фторида с мочой практически завершается.
После принятия принципиального решения о целесообразности организации системной профилактики кариеса на попу-ляционном, групповом или индивидуальном уровне главной проблемой становится выбор адекватного носителя добавок фторида. В качестве таковых более или менее успешно применяют питьевую воду, капли и таблетки, поваренную соль и молоко.
Наиболее широкий охват профилактикой обеспечивается при фторировании питьевой воды. Фторирование воды - первый опыт борьбы с кариесом, начатый в 1945 г. Этот метод был широко распространен по всему миру, в настоящее время фто-
рированную воду пьют 170 млн. человек в 39 странах. Применение фторированной питьевой воды, по данным экспертов Всемирной организации здравоохранения, на протяжении 10-15 лет снижает интенсивность кариеса на 50%, причем кариеспро-филактический эффект более выражен при употреблении фторированной воды в период формирования зубов и может быть достигнут при стабильном многолетнем поддержании фтора на оптимальном уровне. Метод используется в районах с пониженным содержанием фтора в воде (менее 0,5 мг/л). С помощью фтораторных установок доводят его содержание до 0,8-1,2 мг/л. Данный способ, однако, не позволяет индивидуально дозировать прием препарата. Кроме того, по назначению используется только небольшой процент фторированной воды, поэтому данная мера профилактики оказывается весьма неэкономной.
Однако наличие таких преимуществ, как техническая доступность проекта (требуется только одна фтораторная установка на входе воды в городскую сеть); относительная дешевизна (0,2$/ чел/год при соотношении расходов на профилактику и экономии на лечении как 1:50); возможность «автоматического» оздоровления населения вне зависимости от уровня его профилактической мотивации; при стабильном многолетнем поддержании концентрации фторидов в воде на оптимальном уровне в регионах достигается 50-55% редукции кариеса временных и постоянных зубов, позволяет, несмотря на недостатки, реализовать коммунальное фторирование воды в настоящее время в 39 странах мира для 470 млн. человек.
Опыт фторирования воды в 10 городах Беларуси, предпринятый в 60-70-е годы ХХ века, не получил продолжения из-за отсутствия достоверных данных о медицинской и экономической эффективности мероприятий.
Альтернативным носителем фтора могут являться продукты питания: морская рыба и приготовленные из нее консервы, морская капуста.
Фторирование молока осуществляют в Швейцарии, Англии, США, Болгарии. Метод, апробированный на небольших группах, показал хорошие результаты. Фторированное молоко как носитель добавок фторида для детского населения сочетает в себе достоинства применяемых на групповом уровне воды и таблеток: с одной стороны, молоко как обязательный в детском рационе продукт принимается без дополнительных усилий по раздаче, с другой, - доза добавок достаточно хорошо
контролируется (каждый ребенок выпивает ежедневно 200 мл молока с заданной в заводских условиях концентрацией фторида, чаще всего 2,5-5 мг/л).
К особенностям программ по применению фторированного молока относится ограничение контингента потребителей возрастом. Но это негативное на первый взгляд обстоятельство обеспечивает известную выгоду, так как добавки получают дошкольники и младшие школьники - именно те, кто в них нуждается в соответствии с особенностями состояния тканей постоянных зубов.
Особое место в профилактике кариеса занимает поваренная соль, искусственно обогащенная фтором. Соль является таким же необходимым компонентом рациона людей всех возрастов, как питьевая вода, поэтому прием добавок вместе с солью не связан с такими психологическими трудностями, как прием таблеток.
Обеспечение оптимальной концентрации фтора в поваренной соли позволило существенно снизить заболеваемость кариесом в Швейцарии. Имеется опыт применения такой соли с целью профилактики кариеса в западных районах Украины. Употребление фторированной соли «Полесье» (Беларусь), содержащей 250-350 ррт фтора, в течение 2 лет позволило снизить распространенность кариеса в детских садах Мозыря на 6%. Интенсивность кариеса у детей уменьшилась на 1,32. Медицинская эффективность применения фторированной соли детьми дошкольного возраста в Беларуси соответствует 40-60% редукции ежегодного прироста интенсивности кариеса при соотношении расходов на профилактику и экономии на лечении как 1:80. В настоящее время поваренная фторированная соль, содержащая 250±100 мг/кг, является важным компонентом профилактической программы для населения Беларуси.
Эксперты Всемирной организации здравоохранения и отечественные специалисты считают, что употребление в пищу фторированной соли наряду с гигиеной полости рта и местным использованием фторидов на данный момент является одним из наиболее эффективных методов предупреждения кариеса в регионах со сниженным количеством фтора в воде.
Возможно также использование минеральных вод, содержащих фтор, таких как «Лазаревская», «Вярская», «Бобруйская». Для обогащения эмали фтором рекомендуется задерживать во рту каждую порцию воды перед проглатыванием.
Во многих странах используются лекарственные препараты, позволяющие индивидуально дозировать количество
получаемого фтора. Так, восполнить недостаток потребляемого фтора позволяют таблетки фторида натрия. Назначение фторида натрия показано при содержании фтора в воде ниже 0,5 мг/л. Рекомендуют принимать препарат после приема пищи 1 раз в день. При этом целесообразно задерживать таблетку во рту до полного растворения, поскольку фторид натрия оказывает также и местное воздействие, повышая устойчивость эмали. Доза зависит от возраста: 0,0011 мг/сутки - детям 2-6 лет; 0,0022 мг/сутки - детям старше 6 лет. Рекомендуется принимать таблетки фторида натрия детям и подросткам не менее 250 дней в году до достижения ими 14-летнего возраста. На летние месяцы делается перерыв, поскольку в этот период значительно возрастает потребление воды.
Полное соблюдение сроков и методики применения таблеток фторида натрия обеспечивает редукцию кариеса временных зубов на 70-93%, постоянных - на 30-60%. При назначении таблеток фторида натрия следует исключить эндогенное получение фторидов из других источников (минеральная вода, фторированное молоко, фторсодержащая соль). Необходимость использования оптимального количества фтора обусловлена возможностью развития флюороза или помутнения эмали при чрезмерно высокой его концентрации. Противопоказано применение натрия фторида в регионах, где содержание фтора в воде превышает 0,8 мг/л. Одновременно с фторидом натрия не рекомендуется использовать препараты, содержащие кальций. Не следует назначать фторид натрия при беременности, тяжелых поражениях печени, обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
С точки зрения эффективности и безопасности назначение добавок фторида в виде фармакологических препаратов выгодно отличается тем, что обеспечивает персональную адресность добавок и точность их дозировки.
При разжевывании таблеток создается длительный контакт эмали зубов и фторида, который проявляет в таких высоких концентрациях местные профилактические свойства: минерализующие, противоми-кробные, антигликолитические и т. д.
К недостаткам метода относят потенциальную опасность отравления при случайном приеме большого количества таблеток, высокие требования к уровню ответственности родителей, организующих безопасное хранение, относительно высокую стоимость препаратов и соответствующих программ.
В умеренном климатическом поясе не рекомендуется давать таблетки в летний период, так как в это время возрастает потребление питьевой воды.
Медицинская эффективность применения таблеток на групповом уровне в течение нескольких лет соответствует 30-50% редукции кариеса зубов.
В центре внимания профилактической стоматологии традиционно находятся витамины А, С, D, В1 и В2, имеющие отношение к формированию матрицы эмали и ее минерализации. Для эндогенной профилактики кариеса предназначен комплексный препарат «Витафтор», представляющий собой раствор, содержащий в 1 мл 0,22 мг натрия фторида, 0,36 мг ретинола пальмитата, 0,002 мг эргокаль-циферола, 12,0 мг кислоты аскорбиновой. Фтор оказывает противокариозное действие, ретинол и эргокальциферол способствуют нормальному развитию тканей зуба и других костных структур скелета, аскорбиновая кислота предупреждает побочное влияние фтора. Ви-тафтор назначают детям, проживающим в районах с недостаточным содержанием фтора (менее 0,5 мг/л) в питьевой воде. Витафтор принимают внутрь во время или через 10-15 минут после еды ежедневно 1 раз в день в течение 1 месяца, после 2-недельного перерыва курс повторяют. Проводят 4-6 месячных курсов в год с перерывом на летние месяцы. Разовая доза для детей от 1 года до 6 лет - У чайной ложки, от 7 до 14 лет - 1 чайная ложка. Препарат противопоказан при содержании фтора в питьевой воде свыше 1,5 мг/л, при наличии другого источника эндогенного поступления фтора в организм. Витафтор не назначают в случаях употребления ребенком других витаминных препаратов, при патологии почек и аллергических заболеваниях.
Витаминные комплексы включают в индивидуальные профилактические программы для детей групп здоровья по согласованию с лечащим врачом. При назначении комплексных витаминных препаратов следует учитывать дозировки их различных компонентов, в том числе макро- и микроэлементов (это особенно важно в случае применения витаминов на фоне системных добавок фторидов).
Таким образом, учеными предложены различные методы системной профилактики стоматологических болезней, но не следует забывать важное правило -применять только один метод системной фторпрофилактики, чтобы избежать избыточного поступления фторида в организм ребенка.
Поступила 06.10.2014
©©ВРЕМЕННАЯ ©Т@МАТ@Л@ГИЯ N1 201
