CC BY
377
Paprushenka T.V., Tserakhava T.N., Schakavets N.V.
Contemporary conception of primary teeth caries prevention and treatment
современная концепция профилактики и лечения кариеса временных зубов
Попруженко Татьяна Вадимовна, канд. мед. наук, доцент кафедры стоматологии детского возраста БГМУ Терехова Тамара Николаевна, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой стоматологии детского возраста БГМУ Шаковец Наталья Вячеславовна, канд. мед. наук, доцент кафедры стоматологии детского возраста БГМУ
Лечение от кариеса сегодня не может быть сведено к пломбированию зубов.
К. Anusavice
Исследователь и педагог G. Сос1| сравнивает выполнение хирургически-реставрационных манипуляций над кариозными зубами без предварительного и постоянного воздействия на кариесогенную ситуацию с попытками заменять сгоревшие двери в доме, где продолжает бушевать пожар, не принимая мер к его тушению [10]. Поскольку пациенты детского стоматолога, как правило, не готовы к сотрудничеству, традиционная установка на решение проблемы кариеса у детей одним только методом «препарирую - пломбирую» не выдерживают критики ни с теоретических, ни с этических, ни с практических позиций. При том что кариес до сих пор остается наиболее распространенным инфекционным заболеванием детского возраста, пломбы «достаются» лишь части детей. Так, у дошкольников в США пломбировано около 75% кариозных зубов, в Беларуси - 45%, в Шотландии - 9%, в Непале - 1%. Но и эти «вылеченные» дети уже очень скоро снова нуждаются в помощи (около половины пациентов, санированных в условиях общей анестезии, спустя год имеют вторичный кариес и новые кариозные полости) [1].
Решение проблемы предлагает медицинская модель профилактики и лечения кариеса зубов, постепенно приобретающая все больше сторонников в стоматологическом мире. В соответствии с новой парадигмой, кариес рассматривают не как дефект твердых тканей зубов, тре-
бующий ремонта, но как болезнь. И, соответственно, стратегии профилактики и лечения кариеса зубов строят на основе современных знаний этиологии и патогенеза болезни, с активным привлечением к менеджменту болезни самого пациента и/или его семью. Наиболее важным делом стоматолога становятся не реставрационные работы в зубах, но предупреждение болезни и пресечение ее развития на ранних стадиях. Стоматолог приобретает статус наставника, дающего пациенту знания и навыки салютогенеза1, обеспечивающего здоровье зубов на всю жизнь. Клинические открытые кариозные очаги на уровне эмали и наружной трети дентина лечат, как правило, консервативно. Концепция интерцептивного2 лечения включает в себя оздоровление ситуации в полости рта и замедление развития / «заживление» очагов с применением гигиенических мер, противомикробных средств и минерализующих препаратов. Классическим методом менеджмента глубоких кариозных полостей в дентине временных зубов остается полноценное (без нанесения неоправданного ущерба здоровым тканям) препарирование и надежная реставрация зуба композитами, амальгамой, модифицированными СИЦ компомером или коронками. Выполнение метода, как правило, требует фармакологического контроля поведения детей раннего возраста - когнитивной или глубокой седации, или общего обезболивания3.
'Салютогенез (от лат. salus - здоровье) - термин, предложенный A. Antonowsky как антоним термина патогенез; современная психология требует сместить акценты в санитарном просвещении - учить человека формировать и поддерживать свое здоровье вместо того, чтобы мотивировать его избегать болезней [2].
2От англ. intercept - перехватывать, преграждать, прерывать, откладывать, задерживать, отрезать путь,
останавливать.
Медицинская модель менеджмента кариеса зубов
Медицинская модель профилактики и лечения кариеса, особенности детей как пациентов (низкий уровень сотрудничества, невысокие требования к эстетике
временных зубов и ограниченный срок их пребывания в полости рта), дефицит ресурсов стали основой для внедрения в детскую практику альтернативных ме-
тодов, удовлетворительно замещающих описанный выше оптимальный метод с его интерцептивным и реставрационным этапами. Так называемые промежуточ-
ные, временные методы лечения кариеса (ART химико-механическое препарирование, IRT) предполагают минимизацию «сверления» или полную его замену ручной экскавацией части кариозных тканей. Термин «лечение, приостанавливающее развитие кариеса» (англ. arresting caries treatment - ACT) употребляют для характеристики различных методов менеджмента кариеса эмали и дентина, объединенных целью (приостановить дальнейшее развитие кариеса) и «усеченной» технологией. В разных методах ACT кариозные ткани не препарируют вовсе или ограничиваются удалением краев эмали, для пресечения активности кариеса организуют механические барьеры, отделяющие кариозные ткани от оральной среды, или модифицируют ткани при помощи химических агентов, или ограничиваются созданием условий для самоочищения очага и спонтанной (реже ятрогенной) реминерализации пораженных тканей (sACT метод инфильтрации, терапевтический силинг метод Hall, метод серебрения, метод фиксации)4.
Таким образом, сегодня задачи стоматолога, имеющего профессиональные контакты с детьми, отнюдь не сводятся только к пломбированию зубов только у сотрудничающих детей - проблему нужно решать как медицинскую, выбирая из арсенала современных методов профилактики и лечения кариеса зубов методы, адекватные потребностям ребенка и тем возможностям, которые предлагает рабочая ситуация (рисунок).
Об этиологии и патогенезе кариеса временных зубов
Признано, что кариес временных зубов (в частности, ранний детский кариес) имеет ту же инфекционную природу, что и кариес зубов в более зрелом возрасте, но отличается набором поведенческих факторов риска и, как правило, более агрессивным течением.
Главную роль в кариозном процессе сегодня отводят ацидофильной / ацидо-генной микрофлоре. Инициатором кари-
еса считают S. mutans5, который распространяется в человеческой популяции через ротовую жидкость посредством вертикальных и горизонтальных «слюнных контактов». Для ребенка источником кариесогенной инфекции чаще всего является мать (няня), реже другие взрослые члены семьи, братья и сестры, товарищи по играм и т.д. [27]. Инфицирование может быть прямым и непрямым. Прямое инфицирование предусматривает тесный физический контакт, когда микроорганизмы со слюной сразу переходят от одного хозяина к другому. При непрямом инфицировании микроорганизмы попадают в рот ребенку через предметы, побывавшие во рту другого человека, на которых они сохраняют свою жизнеспособность до 7 часов [19].
Способность S. mutans к колонизации в полости рта определяется количеством передаваемых колоний (показано, что для колонизации чистой гладкой поверхности зуба необходима концентрация 104 -10 5 КОЕ в 1 мл слюны, а фиссуры - 103 КОЕ [31]), частотой контактов, способностью микробных клеток к адгезии, «возрастом» и, соответственно, заселенностью зуба, углеводной нагрузкой и свойствами организма, определяющими чувствительность к микроорганизмам. Мать с высокой концентрацией S. mutans в ротовой жидкости при каждой пробе пищи ребенка его ложкой передает ему нескольких сотен колониеобразующих единиц S. mutans, что в сто раз больше, чем это бывает при низкой концентрации микроорганизмов в полости рта матери. Если в рацион ребенка входит содержащая сахар пища, то выполняется еще одно «требование» для колонизации стрептококков в полости рта (при интенсивном инфицировании рта ребенка S. mutans колонизация становится возможной даже при низком содержании сахаров в пище [23]).
Болезнь развивается не из-за присутствия S. mutans в полости рта (у здоровых людей он играет нейтральную и даже полезную роль симбионта), но из-за эко-
логического сдвига в биоценозе дентальной биопленки в пользу этого микроорганизма и ацидофильной микрофлоры в целом. Такой сдвиг является результатом адаптации многокомпонентного (до 500 видов микроорганизмов!) биоценоза дентальной биопленки к конкретным условиям полости рта - сообщество выживает силами тех, кому такие условия оказываются «по плечу» [29]. Селективным условием для ацидофильной микрофлоры является кислая среда, которая поддерживается поступлением углеводсодер-жащих пищевых продуктов (субстрата) и сахаролитической активностью ацидофильной / ацидогенной микрофлоры, способной ферментировать сахарозу, фруктозу, глюкозу и крахмалы, прошедшие термическую обработку, до кислот - молочной, уксусной, муравьиной, про-пионовой.
Преобладание S. mutans среди ацидо-филов устанавливается при помощи нескольких механизмов, в частности:
• заселение свободных ниш, реализуемое при раннем заражении ребенка (недавние исследования показали, что S. mutans способен колонизировать не только зубы, но и слизистую оболочку полости рта, складки языка - т.е. заселять рот ребенка вскоре после рождения, что особенно вероятно для детей, рожденных кесаревым сечением, т.е. не приобретших конкурентную микрофлору в родовых путях); свободные ниши могут появиться после антибиотикотерапии, т.е. в любом возрасте ребенка;
• высокая конкурентоспособность S.mutans среди других ацидофильных микроорганизмов в стрессовых условиях полости рта: S.mutans имеет несколько средств для прикрепления к гладким поверхностям зуба (в т.ч. глюкан, синтезируемый из сахарозы), способен синтезировать энергетические запасы, позволяющие выжить при эпизодических поступлениях пищи и колебаниях рН среды (гликоген, леван), при дефиците субстрата синтезирует бактерицидный мутацин для подавле-
3В современной стоматологической литературе используется ряд терминов, созвучных философии медицинской модели: мероприятия первичной профилактики и интерцептивного лечения можно найти в схемах активного менеджмента (стабилизации, супрессии, приостановления и обратного развития) ранних стадий кариеса, приоритет этиотропного лечения кариеса над хирургическими поддерживается концепциями консервативного менеджмента кариеса, минимальной интервенции, CAMBRA, Dental Houm.
'Описание методов, названных в этом и следующих перечнях, см. далее.
Некоторые авторы считают инициаторами кариеса эмали на гладких поверхностях зубов S. mutans и S. sobrinus, кариеса корня - Actinomyces; роль Lactobacillus одни видят в инициации кариеса окклюзионных поверхностей, другие - в продвижении кариеса в дентине.
ния других ацидофилов, имеет наиболее высокую толерантность к кислой среде (не страдает при рН = 5,5) [6].
Биохимическая активность, рост и размножение S. mutans возрастают с увеличением длительности нахождения зубного налета на поверхности зубов и времени воздействия на него слабых кислот и ферментируемых сахаров. Длительность экспозиции определяется не только частотой и дозой поступления продуктов с такими свойствами, но и продолжительностью пребывания продуктов или их остатков в полости рта в связи с каждым поступлением. Следовательно, биоактивность S. mutans возрастает при частых и длительных приемах соответствующей пищи, при потреблении клейких продуктов, при низком клиренсе продуктов из околозубной среды (т.е. при высокой вязкости слюны, в отсутствие механического удаления пищи щеткой / нитью, в ретенционных участках на поверхностях здоровых и кариозных зубов). Бактериологическими исследованиями подтверждено, что у детей с ранним детским кариесом, имеющих высокую углеводную нагрузку и плохую гигиену полости рта, доля S. mutans в налете превышает 30% микрофлоры зубного налета, тогда как у детей со здоровыми зубами эта доля не превышает 0,1% [4].
Потребление углеводной пищи не во всех случаях автоматически приводит к значительному снижению рН налета. Динамика рН определяется способностью зубного налета эффективно утилизировать углеводы, т.е. не только фактом присутствия в налете кариесогенных микроорганизмов, но и их количеством. В классическом опыте Stephan показано, что стандартная углеводная нагрузка, выполненная после механического очищения зубов, не приводит к критическому снижению рН в околозубной среде. Иными словами, при хорошем механическом и/или фармакологическом контроле налета прием пищи, содержащей сахара, может стать менее опасным.
Медицинская модель профилактики и лечения кариеса опирается на представлении о патогенезе кариеса как о перманентном чередовании периодов растворения и репреципитации апатитов твердых тканей зубов (де- и реминера-лизации) при циклическом изменении рН околозубной среды [32]. Сегодня этот
процесс считают неизбежным и даже находят в нем биологическую целесообразность: в частности, с ним связывают «постэруптивное созревание» - растворение лабильных (карбонатных) апатитов с последующей их заменой стабильными апатитами (фторсодержащими). Процесс минерального обмена эмали со средой приобретает клиническое значение, если растворение начинает преобладать над преципитацией: тогда изменяются оптические, а затем и механические свойства тканей зуба, что позволяет выявить проблему при обычном обследовании. Вначале появляется белое шероховатое пятно (начальный кариес, caries in-cipiens), затем патологический процесс продвигается в толщу эмали (Е1, Е2), переходит эмалево-дентинную границу и атакует дентин (D1). Под действием кислот и ферментов микроорганизмов (преимущественно Lactobacillus) дентин деминерализуется, а затем и дезорганизуется. В кариозном очаге в дентине уровня D2-3 различают две зоны: 1) «инфицированный» дентин - мертвый, обильно заселенный микроорганизмами, деминерализованный и дезорганизованный; глубжележащий и 2) «деминерализованный» (англ. affected - поврежденный) дентин - глубжележащий слой живой, мало инфицированной, утратившей часть минералов, но сохранившей коллагеновую структуру и способной к реминерализации (заживлению) ткани [37]. При снижении микробной агрессии и минеральной поддержке извне (для эмали и дентина) и/или со стороны пульпы (для дентина) кариозный процесс может быть остановлен, плотность тканей может восстановиться и даже превзойти исходную. При прогрессировании кариеса слой относительно сохранного «деминерализованного» дентина исчезает, в процесс вовлекается пульпа, а затем и периодонт с прилежащими тканями, в том числе и зачаток постоянного зуба [16].
Медицинская модель учитывает и тот факт, что минеральный баланс в твердых тканях временных зубов определяется не только активностью управляемых факторов агрессии (экологией зубного налета на поверхности зуба и в кариозном очаге, характером вскармливания ребенка), но и объективными детерминантами кариозного процесса: резервами минеральных тканей (прогноз резко ухудшается при
пороках преэруптивного формирования зубов!), а также качеством доступной зубу слюны. Активность слюнных желёз минимальна во время сна, наименьшую способность к клиренсу пищевых продуктов и нейтрализации кислот имеют лабиальные железы; эффекты слюны ограничены для проксимальных поверхностей в зоне плотных межзубных контактов, для эмали ямок и фиссур. Эти обстоятельства нельзя устранить, но важно учитывать.
Семья должна получить от врача ясное представление о природе потенциальной или уже существующей проблемы кариеса зубов и, соответственно, принять на себя конкретные обязательства по поддержанию здоровья (салютогенезу) и/или профилактическому (интерцептивному) лечению зубов своего ребенка [5].
Методы и средства профилактики
и лечения кариеса временных зубов
Первичная профилактика раннего детского кариеса
Первым объектом первичной профилактики является ближайшее окружение ребенка (мать, отец, сестры и братья, бабушки и дедушки; няня), которое рассматривается как потенциальный резервуар кариесогенных микроорганизмов. Поэтому еще до рождения ребенка семье следует принять меры для снижения микробной обсемененности полости рта матери и других членов семьи (санировать полость рта, наладить гигиенический уход за зубами, систематически использовать противомикробные препараты
- фторлак, ополаскиватели с хлоргексиди-ном или триклозаном) и минимизации вирулентности S. mutans (регулярное потребление ксилита в составе жевательных резинок снижает способность S. mutans к адгезии).
Прервать «инфекционную цепь» развития кариеса способно предупреждение переноса S. mutans из источника инфекции в полость рта ребенка. Следует разъяснить семье кариесогенное значение поведенческих стереотипов: пробы пищи из рожка / чашки / ложкой ребенка, пережевывание пищи для ребенка, еда «с одного куска» с ним, использование своей слюны для «очищения» упавшей пустышки и кожи вокруг рта ребенка, целование пальцев ребенка, позволение ребенку в игре класть свои пальцы в рот матери и т.д.
Еще одна мера профилактики кариеса
- конкурентное заселение полости рта ребенка пробиотиками, к которым относятся Lactobacillus и другая микрофлора
«живых» кисломолочных продуктов [6]. Это полезно как для малышей, так и для детей старшего возраста, прошедших курс антибиотикотерапии.
Эффективный шаг для предотвращения колонизации полости рта ребенка S. mutans6 или сдерживания численности этих микроорганизмов на безопасном уровне - предупреждение формирования селективных условий для них. Следует минимизировать поступление углеводов в полость рта ребенка. Родители должны знать о том, что грудное вскармливание ребенка после прорезывания верхних резцов может стать дополнительным фактором риска для здоровья этих и последующих зубов, если в зубном налете ребенка велика доля S. mutans вследствие раннего заражения и/или злоупотребления углеводами в прикорме или в основном питании ребенка. Большое число микроорганизмов может произвести значительное количество кислоты даже из лактозы. Риск становится еще большим, если ребенок спит всю ночь у груди матери, не выпуская сосок изо рта (обеспечивается постоянный приток субстрата для микробного производства кислоты). Риск реализуется тем быстрее, чем хуже качество тканей зуба (ткани зубов, гипоминерализованные вследствие пороков формирования, легко разрушаются даже при незначительном воздействии). Не следует прививать ребенку привычку к бутылочке и поилке с компотами, морсами, соками (в т.ч. разведенными и «без сахара») для успокоения (особенно для засыпания и во время сна) и для утоления жажды между приемами пищи. В этих целях следует использовать только воду. Все названные жидкости следует рассматривать как жидкое питание и предлагать их в основные кормления - с ложки, а позже из чашки.
Семья должна понимать, что угроза развития кариеса зубов у ребенка существенно возрастет не только тогда, когда в качестве перекусок ему доступны сахаросодержащие кондитерские изделия (конфеты, печенье, пирожные), но и в случаях, когда на зубах на долгое время остаются другие простые сахара (из фруктов) и сложные углеводы (из хлебобулочных изделий вроде сухариков
и сушек, готовых зерновых продуктов, кукурузных палочек, картофельных чипсов). Такие продукты лучше включать в основные приемы пищи, за которыми следует чистка зубов. В качестве «безопасных» перекусок можно рекомендовать сыр, орехи, мясо, сало. Не следует забывать о том, что источником углеводов для микрофлоры зубного налета могут быть витаминные препараты (например, таблетки глюкозы с аксорбиновой кислотой, поливитаминов для приготовления шипучих напитков) и лекарственные средства в форме сахаро-содержащих сиропов. Родителям ребенка с высоким риском кариеса следует оценить необходимость для ребенка в таких препаратах и, если от них нельзя отказаться, рекомендовать аналоги в форме ректальных свечей или препаратов для орального приема без сахара [1].
Гигиена полости рта ребенка - важная мера по сокращению времени пребывания углеводов в околозубной среде. Родители должны понимать, что, настаивая на качественной чистке зубов, врач говорит не только и не столько о привитии культурных навыков и красоте, сколько о создании здоровых условий в полости рта: о механическом удалении с поверхностей зуба основного количества микроорганизмов, удалении углеводного субстрата для производства кислоты и размножения микроорганизмов, восстановлении рН и, соответственно, ликвидации условий для селекции кариесогенной микрофлоры. Родители должны воочию увидеть микробный налет на зубах ребенка, убедиться в том, что его можно удалить, и научиться контролировать качество домашнего ухода. Эти задачи решаются при помощи демонстрационного окрашивания налета нестойкими красителями на консультативном приеме у стоматолога. Очищение зубов ребенка должно проводиться руками родителей при помощи влажной щетки выметающими (на вестибулярных поверхностях) и круговыми (на жевательных поверхностях) движениями дважды в день; особенно тщательно - непосредственно перед ночным сном, накануне долгого периода гипосаливации.
Использование антисептиков для сдерживания активности кариесогенной
микрофлоры целесообразно при наличии факторов, увеличивающих риск развития кариеса: например, при длительном ночном вскармливании и/или наличии высокого риска (или признаков) пре-эруптивной гипоминерализации тканей зубов. Европейская школа традиционно предлагает обработку зубов ребенка препаратами хлоргексидина (используют 0,05-0,12% раствор ежедневно в течение двух недель, курс повторяют каждые три месяца). Американские медики предпочитают назначать для таких целей препараты йода (еженедельные аппликации 10% раствора повидона йодида в течение года и более) [1].
Традиционно в комплекс первичной профилактики включают фториды. Полагают, что ведущий противокариозный эффект фторида - это его помощь в ре-преципитации ионов кальция и фосфата (в составе фторапатита) из околозубной среды в ткани зуба как в процессе постэруптивного созревания эмали и рутинного физиологического минерального обмена между средой и эмалью, так и на стадиях клинических проявлений кариеса. Иными словами, доминирующими считают эффекты т.н. лабильного фторида, присутствующего в околозубной среде. Его источниками могут быть «местные» фторпрепараты (зубные пасты, лаки) и «системные» средства фторпрофилак-тики (фторсодержащие коммунальная и бутилированная вода, соль, молоко, таблетки фторида натрия), обогащающие полость рта фторидами до проглатывания и около часа после того благодаря выведению фторида из крови слюнными железами. Меньшим, но значительным считается вклад «структурного» фторида в повышение кислотоустойчивости апатитов: фторид включается в апатиты на преэруптивных стадиях их формирования и на этапах постэруптивного ремодели-рования кристаллов апатитов в процессах де- и реминерализации [27].
Следует помнить о возможном негативном эффекте системной фторнагруз-ки: потребление 0,1 м^/кг в сутки может вызвать флюороз. Эта проблема особенно актуальна для детей в возрасте до 30 месяцев - до окончания минерализации коронок постоянных резцов, самых важ-
6Предотвращение заражения ребенка и колонизации его полости рта кариесогенной микрофлорой некоторые исследователи называют профилактикой кариеса.
«первично-первичной»
ных в эстетическом отношении зубов. Поскольку дети младшего возраста плохо контролируют глотание, фторсодержа-щие пасты становятся для них еще одним источником системной фторнагрузки. По этой причине для малышей нужно выбирать только один «ежедневный» источник фторидов. В Беларуси выбирать нужно между фторсодержащей пастой и йодированно-фторированной солью. Если выбор сделан в пользу пасты (обычно при высоком риске кариеса), для чистки зубов детей используются пасты с низким содержанием фторидов (не более 500 ppm). Хранить пасту следует в месте, не доступном для детей. Класть пасту на щетку ребенка родители должны только своими руками в строго контролируемом количестве («с полгорошины» или «с ноготок мизинца» ребенка), использовать пасту для чистки зубов не более двух раз в день.
Интерцептивное лечение кариеса
Первыми видимыми признаками деминерализации эмали временных зубов у малышей, как правило, являются поперечная матовая белая полоска на резцах, соответствующая линии родов, полосы и пятна на гладких свободных поверхностях первых моляров, белые пятна в ямках жевательных поверхностей моляров. У детей старше двух-трех лет первым признаком кариеса проксимальных поверхностей резцов и моляров может быть изменение прозрачности эмали над очагами (E1). Позже на эмали становятся заметными дефекты - неровности, сколы (E2), нередко обнажается дентин (D1). В лечении раннего детского кариеса воздерживаются от хирургических манипуляций до тех пор, пока есть шансы контролировать процессы на пострадавшем участке, фактически до образования полости с подрытыми краями в дентине (D2-3).
Задачи интерцептивного лечения кариеса на уровне E1-D1 - минимизировать агрессивные эффекты кариесогенной микрофлоры и организовать репреципи-тацию минералов в твердые ткани очага. Чтобы контролировать микрофлору полости рта ребенка, семья должна организовать уклад жизни в соответствии
с вышеизложенными рекомендациями в отношении гигиены полости рта, рациона и режима вскармливания, применения антисептиков. Реминерализация становится возможной при наличии в околозубной среде ионов кальция, фосфата, фторида в количестве, достаточном для перенасыщенности среды по этим элементам при ее реальном рН (чем ниже рН, тем больше ионов потребуется, и наоборот).
Реминерализация кариозных тканей
- сложный процесс, складывающийся из разнонаправленного движения ионов и их преципитации на разных уровнях очага. Если преципитация происходит преимущественно на поверхности, а деминерализация под ней сохраняется и прогрессирует, - говорят о подповерхностных очагах, скрытом кариесе. Хорошие результаты (тотальная реминерализация кариозного очага) более вероятны при одновременном обогащении околозубной среды ионами фторида, кальция и фосфатов. Фториды, как правило, назначают в составе детских паст. Предпочтительны пасты с аминофторидами ([F] = 250 -500 ppm F). Следует соблюдать меры предосторожности и воздерживаться от потребления других источников фторида
- фторсодержащей соли, минеральной воды, таблеток фторида натрия, фторсо-держащих витаминов и фторлаков7.
Среди современных кальций-фосфатных технологий наиболее успешными представляются основанные на производных молока - казеинатах. Молекула фосфопептида казеината Casein phos-phopeptide - CPP) удерживает в связи со своими фосфосерильными группами большое количество ионов кальция и фосфата (amorphous calcium phosphate -АСР). CPP-ACP сорбируется на поверхности эмали, при изменении рН и под действием микробных ферментов отдает ионы в околозубную среду, среда становится перенасыщенной по апатиту - происходит преципитация фосфата кальция в очаг и реминерализация тканей зуба. Для достижения реминерализации препараты фторида и кальция применяют поочередно. Например, чистят зубы ребенка фторпастой и следом апплицируют
на зубы препарат (пасту) с СРР-АСР. Оптимальные результаты дают препараты, соединяющие в одной тубе СРР-АСР и фторид8. Как правило, фторпаста остается постоянным назначением, кальций-фосфатную поддержку назначают 10-14-дневным курсом для реминерализации кариозных очагов и в дальнейшем повторяют такие курсы периодически (например, в течение 10 дней в каждом месяце, а также в ситуациях повышенного риска - во время болезни, когда нарушается режим питания и ухода, используются лекарственные сиропы и т.д.) [10].
Поскольку дентин содержит гораздо больше воды и меньше минералов, чем эмаль, он труднее реминерализуется (требует большей экспозиции фторида, кальция и фосфата) и легче утрачивает приобретенное, если контроль над карие-согенной ситуацией ослабевает.
В некоторых случаях развитие очагов Е1-Е2^1 может быть остановлено с помощью стеклоиономерного цемента (СИЦ) - материала, который является возобновляемым депо и пролонгированным источником фторида, что позволяет рассматривать СИЦ как альтернативу фтор-лаку. Одной или нескольких последовательных аппликаций слоя СИЦ может быть достаточно для реминерализации тканей в очаге. В работе с детьми удобны модифицированные СИЦ, так как они быстро отверждаются при помощи света.
Курс интерцептивного лечения кариеса имеет большое значение для ребенка и его семьи - не только тактическое (при должном усердии врача и родителей в течение нескольких недель удается «законсервировать» большую часть кариозных очагов и таким образом резко сократить объем необходимого на данном этапе инструментального вмешательства), но и стратегическое (семья принимает принципы и приобретает навыки салютогенеза, т.е. приобретает возможность остановить нашествие «ползучего» кариеса на остальные зубы). В прогрессивной детской стоматологии девиз «если не можешь поставить пломбу - лечи консервативно» уступает место девизу «только если не можешь вылечить консервативно - берись за бор» [6].
'Фторлаки и фторгели, как и фторсодержащие пасты, являются источниками системных фторидов, поэтому дозу этих препаратов для ребенка следует строго контролировать: в ходе аппликации стараются не уронить капли жидкого лака или геля с аппликатора в полость рта (держат рядом с аппликатором ватный валик), покрывают тонким слоем только уязвимые поверхности зубов.
'Доступные сегодня препараты СРР-АСР Р содержат 800 ррт Р и рекомендуются производителем детям старше 6 лет.
Реставрационное лечение
Еще раз подчеркнем, что, в соответствии с медицинской моделью менеджмента кариеса, для ребенка с кариозными полостями в дентине ^2^3) курс лечения должен начинаться с курса интерцеп-тивного лечения9. Как правило, после одно-, двухнедельного курса офисной и домашней помощи в кариозных тканях отмечаются позитивные изменения (ре-минерализуются наружные, а иногда и глубокие участки полости). Однако долговременный контроль над зонами, трудно доступными для домашней помощи, вряд ли может быть успешным. Для таких случаев в качестве оптимальных рекомендуются классические хирургически-реставрационные или альтернативные методы.
Самое надежное решение проблемы зуба с полостью в дентине - классическое препарирование и реставрация материалами, которые могут сохранить формы и функции зуба до его физиологической смены. Материалом выбора признаны композиты и амальгама, за ними следуют СИЦ, модифицированные кислотой, и компомеры. СИЦ уступают в механической прочности и поэтому могут быть рекомендованы как материал для постоянной реставрации только небольших полостей 1 класса.
С 1950-х годов на мировом рынке присутствуют стандартные преформи-рованные коронки (металлические, композитные, а в последние десятилетия и керамические) для временных моляров и резцов, рекомендованные для восстановления зубов с поражением более чем одной поверхности. Коронки для моляров обеспечивают большую, чем пластические материалы, сохранность окклюзии и проксимальных контактов (т.е. здоровья десны и длины зубной дуги). Коронки для резцов делают реставрацию относительно простой, надежной и эстетичной.
Материал для реставрационного лечения выбирают с учетом полости, требований к долговечности реставрации, ее эстетичности и возможностей для применения той или иной технологии [12].
Классическое реставрационное лечение возможно при условии, что пациент не мешает работе (не подвергает себя опасности травмы и аспирации, не сни-
жает качества препарирования и реставрации), и что это лечение не будет иметь негативных психологических последствий для него и его семьи. Дети младше 3-4 лет имеют незрелую психику и, как правило, не способны к сотрудничеству с врачом при длительных инвазивных процедурах. Проблема может быть решена при помощи общего обезболивания, глубокой или когнитивной седации. Последний метод, выполненный с препаратами бензодиазепинового ряда (чаще используют мидазолам), представляется оптимальным с точки зрения физической / психологической безопасности для ребенка, качества лечения и стоимости процедуры [1]:
• лечение в условиях седации выполняется в амбулатории;
• препарат вводится неинвазивно (per os или ректально);
• ребенок остается в сознании и сохраняет защитные рефлексы;
• уровень тревожности ребенка снижается;
• наступает мышечная релаксация, которая позволяет обеспечить медицинскую иммобилизацию ребенка силами родителей;
• все стоматологические технологии могут быть выполнены по полным схемам;
• эпизод лечения в памяти ребенка не сохраняется и поэтому не становится источником повышенной тревожности и стоматофобии.
Таким образом, оптимальная современная детская стоматологическая практика менеджмента неосложненного кариеса временных зубов основывается, прежде всего, на сотрудничестве врача с семьей ребенка в этиотропной и патогенетической профилактике. При клинических проявлениях кариозной болезни сотрудничество продолжается в форме интерцептивного лечения. При прогрес-сировании кариозных очагов в дентин в полостях, не доступных эффективному интерцептивному лечению, выполняют классическое препарирование и реставрацию зуба.
В ситуациях, когда оптимальная схема не может быть выполнена (сотрудничество с семьей невозможно, средства управления поведением ребенка на приеме
недоступны, техническая база неудовлетворительна), стоматологическую помощь оказывают альтернативными методами.
Альтернативные методы менеджмента
неосложненного кариеса временных зубов.
Альтернативные методы основаны на современных представлениях об этиологии и патогенезе кариеса. Их технологии отличаются от классических относительной простотой и малой инвазивностью. Они решают главную неотложную задачу - обеспечивают более или менее надежный контроль над кариозным процессом. Стабилизация процесса дает шанс предотвратить осложнения кариеса и сохранить временный зуб до лучших для реставрации времен, в ряде случаев - до его физиологической смены.
Методы, предполагающие щадящее удаление кариозного дентина и заполнение полости пломбировочными материалами обещают решить проблему боли и страха, ассоциируемого с классическим препарированием дентина, так как ограничиваются удалением только внешнего, нечувствительного и размягченного слоя кариозного дентина. Адепты методов полагают, что активность немногочисленной микрофлоры внутреннего слоя кариозного дентина может быть пресечена изоляцией от внешних источников питания (пломбировочными материалами), минерализация дентина может быть восстановлена работой одонтобластов, сохранившихся в трубочках этого слоя. Оздоровление проходит лучше, если в качестве пломбировочного материала выбирают стеклоиономер (материал проявляет некоторые антисептические свойства; ионообмен между ним и дентином приводит к созданию гиперминерализованного слоя, насыщенного кальцием, фосфатами, фторидом и стронцием).
ART - Atraumatic Restorative Treatment (англ.) - метод атравматичного ретав-рационного лечения, предполагающий работу в кариозных полостях без привлечения техники с последующим заполнением полостей и прилежащих фиссур стеклоиономерными цементами. Скалывание нависающей эмали и экскавацию инфицированного дентина выполняют острыми ручными инструментами, промывание и высушивание полости - ват-
9В ситуациях, связанных с осложненным кариесом, лечение должно начинаться с неотложных мер.
ными шариками. Метод, разработанный и описанный в 1994 г. Frencken как единственно доступный для реставрации зубов в минимальных условиях [2], вскоре был рекомендован ВОЗ для популяций с ограниченным доступом к традиционной помощи [30]. Атравматичность метода привлекает и врачей, работающих с маленькими детьми в относительно хорошо оснащенных кабинетах.
Ограничения, которые не позволяют считать ART достойной заменой классическим методам реставрационного лечения [1]:
• метод прост и эффективен лишь для обработки открытых полостей (практически - только у детей, которым недоступны фториды); наибольшие трудности вызывают удаление нависающих краев эмали и обработка эмалево-дентинной границы;
• визуально-тактильное обследование не позволяет точно определить границы между слоями кариозного дентина, вследствие чего инфицированный дентин часто удаляется не полностью;
• работа острыми инструментами создает риск травмы при работе с несо-трудничающим ребенком;
• ручная экскавация эмали и дентина требует много времени и, соответственно, высокого уровня сотрудничества от ребенка;
• СИЦы эффективны в одноплоскост-ных полостях (до 80% успеха через год), однако в остальных случаях родители должны быть готовы к периодическому восстановлению СИЦ-пломб.
Метод химико-механического препарирования дентина созвучен ART но делает акцент на избирательном растворении внешнего слоя кариозного дентина и последующем удалении размягченной ткани тупыми ручными инструментами. Пионер метода - Habib, в 1975 г. он начал тестировать растворение дентина гипохлори-том натрия.
В 1985 г. на американском рынке появилась система Caridex - щелочной препарат на основе гипохлорита натрия, дополненный для стабильности и безопасности хлоридом натрия и аминокислотой (монохлорглицином). Препарат, однако, не гарантировал полного сохранения здоровых тканей, требовал предварительного нагревания и специальной защитной экипировки, работал в больших
объемах - все это ограничивало его применение.
Альтернативой стала двухкомпонен-тная система Са^о1ч разработанная в Швеции в 1998 г. Система содержит 0,5% бесцветный гель гипохлорита натрия и окрашенный эритрозином гель, содержащий три аминокислоты (глютамина, лейцина, лизина). При смешивании гелей образуются ^монохлораминокис-лоты, которые более избирательно, чем гипохлорит, разрушают не защищенный минералами коллаген (разрывают водородные связи, формирующие его вторичную и четвертичную структуры) в инфицированном слое кариозного дентина [20]. Гель апплицируют в кариозную полость на 30 секунд (за это время гель растворяет часть дентина и мутнеет), затем тампоном убирают гель и неострыми инструментами специального дизайна экскавируют размягченный дентин. Процедуру прекращают, когда очередная порция геля, внесенная в полость, по прошествии 30 секунд остается прозрачной, а ткани на дне тактильно ощущаются как твердые.
Система Са^о^ позволяет работать, причиняя немного боли, атравматично, щадящее, но при этом относительно полно удаляется инфицированный дентин. Свойства оставленного дентина (микробиологическая чистота, иррегулярная поверхность и отсутствие смазанного слоя) позволяют реставрировать зубы не только СИЦ, но и композитами.
Ограничивают применение системы Са-^о^ в работе с детьми раннего возраста затруднения в ручном удалении эмали и высокая длительность препарирования дентина (до 15 минут!). Кроме того, дентин молодых временных зубов имеет невысокую минерализацию, что означает повышенный риск неспецифической де-протеинизации от хлорсодержащих препаратов [12].
В 2003 г. появился препарат для химико-механического препарирования Рарасапе - гель из папаина, хлорамина и толуидина голубого. Папаин - проте-олитический растительный фермент, похожий на пепсин человека. Папаин дезорганизует только деминерализованный («обнаженный») инфицированный дентин; коллаген аффектированного слоя кариозного дентина защищен не только минералами, но и плазматическим ингибитором протеазы альфа-1-антитрипсином.
Характеристики процедуры, ее восприятия пациентом и врачом, качества оставленного дентина примерно соответствуют таковым для системы Carisolv с той разницей, что папаин позволяет работать более точно и быстро (но медленнее, чем при традиционном препарировании) [4].
IRT (Interium Therapeutic Restoration (англ.) - промежуточная терапевтическая реставрация). Метод принят в 2001 г. Американской академией детских стоматологов для оказания первой, неспециализированной стоматологической помощи детям или в качестве первой процедуры в двухэтапном препарировании дентина в глубоких полостях [1]. IRT предполагает щадящее безболезненное ручное или машинное (на малой скорости) препарирование тканей и временное пломбирование полости СИЦ или модифицированными СИЦ. IRT позволяет снизить численность кариесогенных микроорганизмов в полости рта, приостанавливает прогрессирование кариеса, дает возможность реминерализации аффектированного и построения репаративного дентина. Может применяться для очагов, ограниченных одной поверхностью, или небольших очагов на двух поверхностях. Академия настаивает на временном характере реставрации, - она должна быть заменена на постоянную, как только зуб и/или ребенок позволят это.
Методы, приостанавливающие развитие кариеса изоляцией кариозных тканей от оральной среды.
В основе этих «сверхконсервативных» методов лежит идея, в соответствии с которой биологическая активность микрофлоры, населяющей кариозные ткани, практически прекращается с прекращением доступа в очаг пищевого субстрата из полости рта [7, 36]. Для изоляции очагов в эмали и дентине предлагаются композиты и металлические коронки.
Метод терапевтической герметизации. Метод «интерцептивного» силинга опирается на приведенную выше идею, а также на современную концепцию развития кариеса в фиссурах и ямках моляров. Теперь говорят о том, что проблема начинается и долгое время локализуется не в глубине фиссуры, но в месте основной ретенции микробного налета - у подножия бугров, т.е. в устьях фиссур, и поэтому может быть решена здесь же путем герметизации углубления, в том числе
и при наличии микробов в деминерализованной и даже деструктивной эмали. Предложение использовать силанты для контроля начального кариеса в фиссурах впервые было выдвинуто Зубоврачебным советом Великобритании в 1984 г. [24]. Терапевтическая герметизация выполняется по обычной неинвазивной технологии с использованием СИЦ или (лучше) композитных силантов.
Метод получил положительные оценки: по разным сведениям, он позволяет предотвратить прогрессирование кариеса в дентин в 62-100% случаев [34, 35]. Применение герметизации ограничивается трудностями в точной диагностике глубины кариозного поражения в фиссурах, а также значительной краевой течью при силинге кариозной эмали. Важно помнить о том, что при нарушении герметичности изоляции кариозный очаг снова обретает активность [17].
Метод инфильтрации предназначен для контроля над кариозными очагами в эмали и наружном дентине (E1 -E2 - D1) на гладких - проксимальных и свободных - поверхностях зубов. Концепция и технология разработана S. Paris в 2000-х годах на основе метода терапевтической герметизации [22]. Поскольку дефекты, подлежащие инфильтрации, имеют относительно большую глубину, проводят более жесткое протравливание (15% соляной кислотой в течение 2 минут). Для кондиционирования (высушивания) применяют этиловый спирт, дефект заполняют специально подобранным текучим композитом, увеличивая время ожидания до начала фотополимеризации инфильтранта до трех минут [26].
Инфильтрация очага дает несколько полезных противокариозных эффектов: прекращается доступ питательного субстрата в кариозный очаг (подавляется активность микроорганизмов в его недрах) и выравнивается поверхность зуба в области очага (уменьшается ретенция зубного налета). Инфильтрация композитом меловидных очагов на вестибулярной поверхности может значительно улучшить их оптические характеристики - воссоздать впечатление здоровой полупрозрачной эмали [25].
Опыт инфильтрации во временных зубах пока невелик (есть сведения о том, что у детей 6-8-летнего возраста рентгенологическое приостановление кариеса в ближайшие сроки после инфильтрации и однократной аппликации фторлака отмечено в 69-76% случаев). Метод атрав-матичен, но требует от ребенка высокого уровня сотрудничества (спокойного отношения к рентгенографии, коффердаму, способности неподвижно сидеть в течение несколько минут и т.д.) [17].
Метод Hall предполагает прекращение активности микрофлоры в кариозном дентине (в т.ч. - в инфицированном!) полостей D1 - D2 - D3 во временных молярах посредством изоляции очагов от оральной среды металлическими стандартными коронками, фиксированными на СИЦ. Метод описан в 2006 г. доктором Hall из Шотландии, в течение 15 лет использовавшим его в практике. Его распространенность растет [18].
Метод может быть применен для менеджмента кариеса моляров у детей, не имеющих риска бактериального эндокардита, способных к сотрудничеству при условии неприменения бормашины и анестезии. Показан для кариозных моляров с коронками нормальной формы, клинически и рентгенологически здоровой пульпой, с количеством твердых тканей, достаточным для фиксации коронки.
Поверхности зуба не препарируют, проксимальные пространства при необходимости расширяют при помощи пластиковых ортодонтических сепараторов. Обработка кариозной полости сводится к очищению от остатков пищи и, по возможности, высушиванию; полости больших размеров заполняют СИЦ.
Обеспечив меры безопасности, предупреждающие попадание коронки в дыхательные пути (устраивают «экран» из марлевой салфетки), коронку примеряют, заполняют СИЦ и припасовывают пальцем врача или с участием ребенка, которого просят сжать зубы.
Дискомфорт от процедуры минимален (пациенты, их родители и врачи считают метод гораздо менее неприятным, чем обычный, связанный с препарированием и реставрацией пластическими материалами), адаптация ребенка к новым ок-
клюзионным нагрузкам занимает около недели. Наблюдения за зубами, леченными методом Hall, позволяют говорить, что метод не проигрывает традиционному в части сохранения здоровья пульпы и долговечности. Вв течение двух лет утрату коронки и прогрессирование кариеса отметили в 5% зубов (в контрольной группе
- в 46% зубов), осложнения для пульпы
- в 2 и 15% случаев соответственно [28].
Методы, приостанавливающие развитие кариеса посредством химической модификации кариозных тканей.
Метод фиксации коллагена преследует цель приостановить дезорганизацию дентина посредством его химической стабилизации, т.е. повышения устойчивости тканей к действию протеолитичес-ких ферментов.
Цель может быть достигнута при помощи фиксаторов10 (2-5% раствора глютаральдегида, 0,5% раствора проан-тоцианидина, 0,625% раствора генипина), которые «прошивают» белковые молекулы, присоединяясь к ним своими активными группами, что приводит к необратимым изменениям вторичной и третичной структур белков.
Фиксация снижает дезорганизацию дентина в присутствии микробной бляшки, редуцирует утрату минералов и повышает механическую прочность ткани. Обычная скорость пенетрации фиксаторов в ткань 1 мм за 1 час. Методика, предложенная в 1992 г. G. Dijkman, предполагает двухминутные аппликации 2% подкисленного раствора глутаральдегида на кариозный дентин без предварительного препарирования и последующей реставрации тканей зуба. Процедуры рекомендуют периодически повторять [14].
Метод серебрения - метод химиотерапии кариеса. Stebbins в 1891 г. опубликовал рекомендации по применению ляписа (азотнокислого серебра) для лечения кариеса. Stebbins заметил, что ткани зуба в очагах, где кариес самопроизвольно приостанавливался, приобретали темный цвет и уплотненную структуру - как и белковые ткани, обработанные ляписом. Процедура серебрения (во влажную кариозную полость на 1-2 минуты вносили кусочек ляписа величиной с булавочную головку) помогала приостановить разру-
'"Химическая фиксация альдегидами (формальдегидом, глютаральдегидом) широко применяется для предотвращения аутолиза биологических образцов; есть опыт применения альдегидов в пульпотерапии; изучаются его возможности в приостановлении кариеса корня и профилактике вторичного кариеса.
шение больного зуба: спустя год находили прирост кариеса на других зубах, но полости, обработанные ляписом, оставались без изменения.
В 1898 г. Миллер писал: «Темная сторона этого средства заключается в том, что оно обусловливает сильную окраску зуба. Существуют тысячи людей, которые не в состоянии пломбировать свои зубы и для которых мы должны найти какой-нибудь метод лечения, чтобы они совершенно не лишились зубов. В особенности детям, которые слишком чувствительны, чтобы дать пломбировать зубы или, если их родители не имеют средств уплатить за пломбирование, должна же быть оказана помощь каким бы то ни было образом, для избежания как причиняемой ими сильной боли, так и быстрой потери молочных зубов, влекущей за собой иные дурные последствия».
В 1920-е гг. процедура серебрения стала двухэтапной: за аппликацией раствора нитрата серебра следовала аппликация препарата-восстановителя (аскорбиновой кислоты, гидрохинона, формалина и т.д.), в результате чего серебро переходило в металлическую форму и осаждалось в виде мелкодисперсных кристаллов на поверхность ткани. Главным противока-риозным механизмом серебрения стали считать бактерицидное действие серебра и коагуляцию белков; процедуру рекомендовали для приостановления кариеса эмали, но не в дентине.
В 1978 г. Craig внедрил в систему австралийской школьной помощи синтетическую процедуру «раскрашивания» зубов, объединявшую протективные потенциалы серебрения и фторирования: кариозный дентин временных зубов последовательно обрабатывали 40% раствором фторида серебра и 10% раствором фторида олова. Автор сообщал о полезном эффекте метода, однако высокая, потенциально опасная концентрация фторида в растворах и двухэтапность процедуры остановили его распространение [6].
В настоящее время для серебрения используют препараты, основу для которых - диаминофторид серебра (38% раствор Ag (NH3)2 F) - предложил в 1972 г. R. Yamaga [13]. Полагают, что диамино-фторид вступает в реакцию с апатитами тканей зуба, образуя малорастворимый
фосфат серебра (именно этому плотно@©
му слою и отводят главную роль в приостановлении прогрессирования кариеса, повышении микротвердости тканей и их окрашивании; при медленном растворении в щелочной среде фосфат серебра может стать источником ионного серебра, обладающего антимикробными, антиферментными и коагулирующими свойствами) и фторид кальция, работающий как депо фторида.
Диаминофторид рекомендуют как для профилактики, так и для приостановления кариеса эмали и дентина «во всех зубах и на всех поверхностях». Аппликации диаминосеребра в кариозные полости проводят с равным успехом после предварительной экскавации кариозного дентина или без нее 1 или 2 раза в год.
Метод сохраняет свою «темные» стороны (серое окрашивание и металлический привкус), но демонстрирует высокую активность против инициации кариеса (до 80% редукции прироста кариеса в течение 12-30 мес.) и его прогрессирования (стабилизируется до 70-100% полостей в молярах и резцах соответственно), что ставит клиническую и экономическую эффективность метода выше таковой программ с фторлаком и на один уровень с ART.
Препараты диаминофторида серебра (30-38%) стали основой ряда современных коммунальных программ в Латинской Америке, Китае, Австралии, Непале, решающих задачи предупреждения и приостановления кариеса временных зубов, а также профилактики кариеса в первых постоянных молярах у детей, не имеющих шансов на полноценную помощь [9, 15].
Метод, способствующий естественному приостановлению развития кариеса дентина.
Метод sACT (self Arresting Caries Treatment (англ.) - лечение, способствующее самоограничению кариеса) опирается на идею о снижении активности микробного налета через модификацию окружающей его среды.
Природной моделью «спонтанного» приостановления кариеса, подсказавшей идею sACT, является стабилизация и ре-минерализация очагов на проксимальной поверхности зуба вскоре после того, как он утратит соседа. Метод профилактики и консервирования кариеса через «подпиливание стенок» и «сошлифовывание полостей» ради ликвидации условий
для ретенции пищевого субстрата для микроорганизмов налета и улучшения возможностей очищения и отверждения кариозных тканей описали Arthur и Miller еще XIX веке. Но риск миграции моляров, утративших экваториальные выпуклости, и уродливость резцов с параллельными стенками (здесь длину зубной дуги сохраняли при помощи «плечиков», оставленных в пришеечной части коронки) ограничили популярность этого метода, а с развитием реставрационных материалов и технологий он был забыт.
В 1960-х годах идея зазвучала снова: M. Massler предложил сглаживать края кариозных очагов на поверхности корня, придавая полостям вид блюдца. Эффективность метода находилась в прямой зависимости от уровня гигиенической мотивации пациента [21].
В 2005 г. S. Soo-Ampon сообщил об успехе метода, названного автором SACT для консервирования кариеса дентина во временных молярах сельских дошкольников в Таиланде. В зубах, не причинявших сильной боли и не имевших других клинических признаков патологии пульпы, бормашиной иссекали стенки кариозных полостей, тем самым расширяя межпроксимальные пространства между зубами. На уплощенные кариозные поверхности апплицировали фторлак. Осмотры, проведенные спустя 10 месяцев, показали улучшение самоочищения участков, прилежащих к кариозным очагам (ретенция пищи отмечена только в 10% случаев вместо исходных 100%), приостановление кариозного процесса (отсутствие боли и абсцессов, т.е. отсутствие необходимости в оказании неотложной помощи) в 90% случаев и, кроме того, нормализацию состояния десны.
Метод нашел поддержку и у врачей Непала, подчеркивающих важное коммунальное значение sACT для развивающихся стран: благодаря самоочищению очагов и реминерализации слюной кариес в обработанных зубах приостанавливается и не требует скорой помощи [20].
Таким образом, руководствуясь медицинской моделью контроля кариеса и освоив практические манипуляции из арсенала современных методов менеджмента кариеса у детей, стоматолог может оказать действенную помощь каждому пациенту-ребенку в любых условиях.
Лучших результатов можно добиться совместной работой врача с семьей ребенка, начиная от первично-первичной профилактики кариеса и продолжая в режиме периодических встреч для обследования, оценки факторов риска и защиты и корректировки плана салю-тогенеза. При выявлении признаков деминерализации / деструкции тканей зубов следует организовать офисную и (главным образом!) домашнюю помощь ребенку в соответствии с принципами интерцептивного лечения. Полости в дентине, не поддающиеся контролю по объективным или субъективным причинам, следует обрабатывать по классическим правилам и реставрировать зубы надежными материалами, которые могут сохраниться в зубах на всю их жизнь. Следует в полной мере использовать бихевиоральный или фармакологический менеджмент поведения ребенка.
В ситуации, когда стоматолог располагает стандартным оснащением, семья готова к сотрудничеству, но должный контроль над поведением маленького ребенка установить не удается, важно сосредоточиться на интерцептивном лечении, а вместо классических реставраций использовать временные - в соответствии с методами IRT и ART Для менеджмента кариеса у детей дошкольного возраста, избегающих бормашины, можно пытаться организовать контроль кариеса и другими альтернативными способами - при помощи химико-механического препарирования, методами терапевтического силинга, инфильтрации и, при наличии стандартных коронок, методом Hall.
Если стоматологические ресурсы минимальны, а поведение семьи не позволяет рассчитывать на должную домашнюю помощь ребенку, подспорьем в контроле кариеса могут стать методы серебрения, фиксации и sACT
ЛИТЕРАТУРА
1. American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD). Guideline on infant oral health care. -Chicago (IL), 2009.
- 50 p.
2. An atrauamatic treatment (ART) technique; evaluation after one year / J.E. Frencken [et al.] // Int. Dent. J. - 1994.
- Vol. 44. - P. 460-464.
3. Antonovsky, A. Unraveling the Mystery of Health / A. Antonovsky. - San Francisco: Jossey-Bass Publ., 1987. - 238 p.
4. Berkowitz, R.J. Causes, Treatment and Prevention of Early Childhood Caries: A Microbiologic Perspective / R.J. Berkowitz // J. Can. Dent. Assoc. - 2003. - Vol. 69, N 5. - P. 304-307.
5. Beyond Access: The role of family and community in children's oral health / W.E. Mouradian [et al.] // J. Dent. Ed. - 2007. - Vol. 71, N 5. - P. 619-631.
6. Bonifait, L. Probiotics for oral health: myth or reality? / L. Bonifait, F Chandad, D. Grenier // J. Can. Dent. Assoc.
- 2009. - Vol. 75, N 8. - P. 585-590.
7. Cariostatic and ultraconservative sealed restorations. Nine year results among children and adults / E.J. Mertz-Fairhurst [et al.] // ASDC J. Dent. Child. - 1995. -Vol. 62. - P. 97-107.
8. Chemo-mechanical removal of caries in an adolescent patient using a papain gel: case report / S.K. Bussadori [et al.] // J. Clin. Pediatr. Dent. - 2008. - Vol. 32, N 3. -P. 177-180.
9. Chu, C.H. Promoting caries arrest in children with silver diamine fluoride: a review / C.H. Chu, E.C. Lo // Oral Health Prev. Dent. - 2008. - Vol. 6, N 4. - P. 315-321.
10. Coch, G. Pediatric dentistry - a clinical approach / G. Coch, S. Poulsen. - Copenhagen: Munskgaard, 2001. - 482 p.
11. Craig, G.C., Caries progression in progression in primary molars: 24-month results from a minimal treatment programme / G.C. Craig, K.R. Powell, M.H. Cooper // Comm. Dent. Oral Epidemiol. - 1981. - Vol. 9.
- P. 260-265.
12. Dental fillings for the treatment of caries in the primary dentition / V Yengopal [et al.] // Cochrane Database Syst. Rev. - 2009. - Apr 15;(2): CD004483.
13. Diamine silver fluoride and its clinical application / R. Yamaga [et al.] // J. Osaka Univ. Dent. Sch. - 1972.
- Vol. 12. - P. 1-2.
14. Dijkman, G.E. Effect of glutardialdehyde on secondary caries in situ / G.E. Dijkman, J. de Vries, J. Arends // Caries Res. - 1992. - Vol. 26, N 4. - P. 293-298.
15. Efficacy of Silver Diamine Fluoride for Caries Reduction in Primary Teeth and First Permanent Molars of Schoolchildren: 36-month Clinical Trial / J.C. Llodra [et al.] // J. Dent. Res. - 2005. - Vol. 84, N 8. - P. 721-724.
16. Featherstone, J.D.B. The Caries Balance: Contributing Factors and Early Detection / J.D.B. Featherstone // J. Calif. Dent. Association. - 2003. - Vol. 31, N 2. - P. 129-133.
17. Foley, J. Partial caries removal and cariostatic materials in carious primary molar teeth: a randomised controlled clinical trial / J. Foley, D. Evans, A. Blackwell // BDJ. -2004. - Vol. 197. - P. 697-701.
18. Innes, N.P. The Hall Technique; a randomized controlled clinical trial of a novel method of managing carious primary molars in general dental practice: acceptability of the technique and outcomes at 23 months / N.P. Innes, D.J.P. Evans, D.R. Stirrups // BMC Oral Health. - 2007. -Vol. 7. - P. 18 -24.
19. Köhler, B. Preventive measures in mothers influence
the establishment of the bacterium Streptococcus mutans in their infants / B. Kohler, D. Bratthall, B. Krasse // Archs. Oral Biol. - 1983.-Vol. 28, N 3. - P. 225-231.
20. Maragakis, G.M. Chemomechanical caries removal: a comprehensive review of the literature / G. M. Maragakis, P. Hahn, E. Hellwig // Int. Dent. J. - 2001.-Vol. 51, N 4.
- P. 291-299.
21. Massle, M. Control of caries: a new concept / M. Massler // New Zealand Dent. J. - 1962. Vol. 58.
- P. 69-73.
22. Meyer-Luecke, H. Improved Resin Infiltration of Natural Caries Lesions / H. Meyer-Lueckel // J. Dent. Res. - 2008. - Vol. 87, N 12. - Р. 1112-1116.
23. Mode of delivery and other maternal factors influence the acquisition of Streptococcus mutans in infants / Ge, Y [et al.] // J. Dent. Res. - 2005.
- Vol. 84. - P. 806 - 811.
24. National Institutes of Health Consensus Development Conference summary. Dental sealants in the prevention of tooth decay / NIHC // BDJ. - 1984.- Vol. 156,N 8. -P. 295-298.
25. Paris, S. Resin infiltration of natural caries lesions / S. Paris, H. Meyer-Lueckel, A.M. Kielbassa // J. Denr. Res. - 2007. Vol. 86. - P. 662-666.
26. Paris, S. Influence of application time on caries infiltration in primary teeth / S. Paris, A. J. Chatzidakis, H. Meyer-Lueckel1 // Int. J. Paediatr. Dent. -2009. -Vol. 19, suppl. 1. - P. 9.
27. Poureslami, H.R. Early Childhood Caries (ECC) an infectious transmissible oral disease / H. R. Poureslami, W. E. van Amerongen // Indian J. Pediatr. - 2009. -Vol. 76, N 2. - P. 191-194.
28. Rosenblatt, A. The Hall technique is an effective treatment option for carious primary molar teeth / A. Rosenblatt // Evid. Based Dent. - 2008. -Vol. 9, N 2. - P. 44-45.
29. Ruby, J. Nature of Symbiosis in Oral Disease / J. Ruby, M. Goldner // J. Dent. Res. - 2007.-Vol. 86, N 1.-P. 8-11.
30. Selection of restorative materials for the atraumatic restorative treatment (ART) approach: A review / H.K. Yip [et al.] // Spec. Care Dent. - 2001. - Vol. 21, N 6.
- P. 216-221.
31. Streptococcus mutans and Streptococcus sanguinis colonization correlated with caries experience in children / Y Ge [et al.] // Caries Res. - 2008.-Vol. 42. - P. 444448.
32. Ten Cate, J.M. Alternating demineralisation and remineralisation of artificial enamel lesions / J.M. Ten Cate, P. P. E. Duijsters // Caries Res. -1982. - Vol. 16.
- P. 201-210.
33. Thaweboon, S. Salivary mutans streptococci and lactobacilli after self arresting caries treatment / S. Thaweboon, K. Soo-Ampon // Southeast. Asian J. Trop. Med. Public Health. - 2005. - Vol. 36, N 3. - P. 765-768.
34. The effect of dental sealants on bacteria levels in caries lesions / E.M. Oong [et al.] // J. Am. Dent. Assoc.
- 2008. - Vol. 139. - P. 271-278.
35. The effectiveness of sealants in managing caries lesions / S.O. Griffin [et al.] // J. Dent. Res. -2008. -Vol. 87, N2. - P. 169-74.
36. The viability of microorganisms in carious lesions five years after covering with a fissure sealant / R. E Going [et al.] // J. Am. Dent. Ass. - 1978. - Vol. 97.-P. 455-462.
37. Wilding, R.J. C. Evidence based management of dental caries; a review of the repair potential of the pulp-dentine / R. J. C. Wilding // Dental Practice. - 1999.
- Vol. 36, N 10. - P. 1-5.
Поступила 28.09.2010
