CC BY
39
анализе достоверности различий морфометрических показателей использовали непараметрические критерии. Внутригрупповые различия зависимых переменных оценивали по критерию Фридмана (для сравнения ряда зависимых переменных) и критерию Уилкоксона (для парных сравнений в группах). Различие между количественными данными считали достоверным при р<0,05.
Результаты. В ходе исследований показано, что у всех прооперированных животных (2-5 группы) в течение двух недель развиваются воспалительно-деструктивные изменения в тканях пародонта. На 7 сутки выявлены: отек и гиперемия десен и десневых сосочков, увеличение их размера и округлости формы; при зондировании глубина пародонтальных карманов составляла 2,4±0,05 мм. На 14 сутки патологические изменения были более выражены (табл. 2): десны имели синюшный оттенок; наблюдалось серозно-гнойное отделяемое из пародонтальных карманов, глубина которых увеличилась до 2,7±0,06 мм; диагностировалась подвижность нижних фронтальных зубов в вестибуло-оральном направлении (2-я степень по классификации ВОЗ).
У контрольных крыс в эти же сроки наблюдались типичные клинико-морфологические признаки здорового пародонта: десны имели бледно-розовый цвет, глубина пародонтальных карманов составляла 1,0±0,05 мм. Инъекции гидрозолей наноалмазов в ткани пародонта этой группе животных в течение 2 недель не привели к сколько-нибудь явному изменению их состояния. Клинико-морфологические признаки, выявленные на 21 и 28 сутки, не отличались от таковых на 14 сутки. Десны были без патологических изменений и имели бледно-розовый цвет; не отмечалось отделяемого из пародонтальных карманов, глубина которых составляла 1,0±0,05 мм; подвижности зубов не было. Наноалмазы выявлялись в месте инъекций в виде гелеобразного круглого образования, имеющего темный цвет. Результаты, полученные на контрольной группе крыс, подтверждают, что детонационные наноалмазы не дают негативного влияния на ткани здорового пародонта, что согласуется с итогами исследований in vivo на животных разных видов с использованием модифицированных наноалмазов и свидетельствующих о высокой биосовместимости и малой токсичности этого наноматериала [13-15].
Инъекции наноалмазов крысам в ткани пародонта с воспалительно-деструктивными изменениями оказывают лечебное действие и этот эффект возрастает с повышением концентрации наночастиц (табл. 2). Инъекции животным 2 и 3 групп гидрозолей наноалмазов (концентрация наночастиц 0,25 мас.% и 1 мас.% соответственно) позволяют, как минимум, стабилизировать воспалительный процесс и деструктивные изменения тканей паро-донта. Причем, сравнительный анализ клинико-морфологических показателей у этих групп животных уже позволяет отметить положительную тенденцию действия наночастиц в зависимости от их концентрации. Так, на 21 и 28 сутки у животных группы 2 выявлялось серозно-гнойное отделяемое из пародонтальных карманов, глубина которых составляла 2,7±0,15 мм. В тоже время, у крыс группы 3 в указанные сроки из пародонтальных карманов наблюдалось только серозное отделяемое, а глубина карманов составляла 2,6±0,13 мм. Явный терапевтический эффект действия наноалмазов (концентрация 5 мас.%) отмечался у животных 4 группы, о чем свидетельствует улучшение клиникоморфологических показателей. Наиболее характерно значительное уменьшение глубины пародонтальных карманов, которая на 28 сутки составляла 1,7±0,08 мм, и отсутствие отделяемого из них при пальпации. Однако при этом подвижность нижних фронтальных зубов все-таки сохранялась. У животных группы 5, которым инъекции наноалмазов не делали, шло нарастание воспалительно-деструктивных изменений в тканях пародонта, о чем говорит ухудшение клинико-морфологических показателей (табл. 2): образование свищей, обильное гнойное отделяемое из пародонтальных карманов, глубина которых выросла на 28 сутки до 4,2±0,19 мм, подвижность зубов 3 степени. На 26-е сутки для двух крыс из этой группы зарегистрирован летальный исход.
Эти данные согласуются с результатами гистологических исследований препаратов тканей пародонта животных. У крыс 1 группы в месте введения наночастиц определялись скопления групп макрофагов, цитоплазма которых был заполнена гранулами коричневого цвета (наноалмазами); скудная инфильтрация сегментоядерными лейкоцитами и клетками лимфо-гистиоцитарного ряда, что можно рассматривать, как проявление уколочной реакции с учетом особенностей местного иммунитета. У животных 23 групп (инъекции наноалмазов 0,25 мас.% и 1 мас.% на фоне
воспалительно-деструктивных изменений) преобладали явления альтеративной и экссудативной стадий воспаления: очаги некроза, выраженная инфильтрация сегментоядерными лейкоцитами, сравнительно небольшое количество лимфоцитов, развитие грануляционной ткани. При этом у особей 4 группы (инъекции наночастиц 5 мас.%) преобладали явления пролиферативной стадии воспаления: развивающаяся грануляционная ткань с выраженными процессами организации, доминирование клеток лимфо-гистиоцитарного ряда. У крыс 5 группы (без инъекций наноалмазов) при микроскопии отмечалось прогрессирующее воспаление с очагами некроза, тенденцией к микроабсцедированию, с переходом воспаления на костную ткань зубной альвеолы.
Выводы. Наноалмазы детонационного синтеза не оказывают выраженного токсического действия на ткани здорового па-родонта подопытных животных. При двухнедельных инъекциях гидрозолей наноалмазов с концентрацией наночастиц 5 мас.% крысам в ткани пародонта не наблюдается существенных изменений их клинико-морфологических признаков. Инъекции гидрозолей этого наноматериала в ткани пародонта с воспалительнодеструктивными изменениями сопровождаются лечебным действием, зависящим от концентрации наночастиц. Терапевтическое действие наноалмазов может объясняться следующим. Возможно связывание и нейтрализация медиаторов воспаления на поверхности наноалмазов как адсорбента. Ионы двухвалентных металлов (Са, Mg, Fe), обнаруживаемые на поверхности наночастиц в виде микропримесей [12], могут стабилизирвать стенки кровеносных сосудов, нормализуя процессы кровоснабжения в очаге воспаления. И, наконец, нельзя исключить, что наночастицы с адсорбированными медиаторами и продуктами воспаления могут активно фагоцитироваться макрофагами в очаге воспаления, что также будет усиливать противовоспалительный эффект.
Литература
1. Грудянов А.И., Безрукова И.В. // Стоматология.- 2000.-№5.- С.24-25.
2. Дмитриева Л.А. Современные аспекты клинической па-родонтологии.- М.: Медпресс, 2001.- 125 с.
3. Курякина Н.В., Кутепова Т.Ф. Заболевания пародонта.-
Н. Новгород.- 2003.- С 5-25.
4. Люлякина Е.Г., Орлова Е.Е. //Актуальные вопросы стоматологии.- Красноярск 2001.- С. 36-37.
5. Ставер А.М и др. // Физика горения и взрыва.- 1984.-№3.- С.100-104.
6. Чиганова Г.А. // Коллоидный ж.- 1994.- №2.- С.266-268.
7. Чиганова ГА. // Неорганические материалы.- 1999.-№5.- С.581-586.
8. Бондарь В.С. и др // Физика твердого тела.- 2004.- Т.46.-С.737-739.
9. Purtov K.V. et al. // Nanotechnology.- 2008.- Vol.19.- P.1-3.
10. Puzyr A.P. et al. // Diamond and Related Materials.- 2007.-Vol.16.- P.2124-2128.
11. Бондарь В.С., Пузырь А.П. // Конструкции из композиционных материалов.- 2005.- Вып.4.- С.80-94.
12. Бондарь В.С., Пузырь А.П. // Физика твердого тела.-2004.- Т.46.- С.698-701.
13. Пузырь А.П. и др. // Сибирское мед. обозрение.- 2004.-Т.2-3.- С.25-28.
14. Пузырь А.П. и др. // Сибирское мед. обозрение. 2004.-Т.4.- С.19-23.
15. Тян А. Г. Морфологическая характеристика органов экспериментальных животных при пероральном введении детонационных наноалмазов: Дис...к.м.н.- Красноярск.- 2005.- С.96.
УДК: 615.9-616.61
СИСТЕМА УПРАВЛЕНИЯ КАК ТЕХНОЛОГИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ
В.П. КУЗНЕЦОВА, Н.П. СОБОЛЕВА, А.П. ФИЛАТОВ, П.А. ВЕТРОВ*
Вопросам управления качеством медицинской помощи в литературе уделяется большое внимание [7]. Рассматриваются теоретические, методологические, методические аспекты и проблемы ресурсного обеспечения качества медицинской помощи. Несмотря на наметившуюся тенденцию к снижению роста и даже
*Москва, ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения
некоторому снижению показателей смертности населения в целом по России она продолжает оставаться одной из самых высоких в Европе [3]. В структуре общей смертности сердечнососудистые заболевания занимают ведущее место. По оценке специалистов наиболее важной причиной значительного роста этих показателей у мужчин и женщин продолжают оставаться ишемическая болезнь сердца и нарушения мозгового кровообращения. Положительные изменения в сторону улучшения можно ожидать только через активизацию системы профилактики и укрепления здоровья, как на уровне государственной политики, так и на уровне практического здравоохранения [6].
Наиболее перспективным методом активизации системы медицинской профилактики, в отношении влияния на общественное здоровье и на показатели смертности следует считать сочетание стратегий массовой профилактики и высокого риска развития заболевания [1]. В связи с проведением и усовершенствованием лечебных мероприятий среди лиц, уже имеющих клинические проявления заболеваний, можно ожидать лишь снижения летальности больных. Достичь снижения смертности среди населения можно только в результате раннего выявления заболеваний и внедрения комплекса лечебно-профилактических мер как среди больных (вторичная профилактика), так и среди лиц с факторами риска (ФР) - (первичная профилактика) [4].
В комплексе государственных и медицинских мероприятий первичной профилактики следует выделить мероприятия медицинского характера, принципиально отличающиеся от лечебных мероприятий. В первичной профилактике врачу приходится иметь дело с людьми, не предъявляющими жалоб на свое здоровье, но имеющими те или иные ФР, требующие врачебного вмешательства. Задача медицинского работника (врача, медицинской сестры, фельдшера) - убедить пациента в необходимости сделать шаг в сторону своего оздоровления: отказаться от вредных привычек и перейти к здоровому образу жизни. Необходимо учитывать, что, давая рекомендации, медработники вторгаются в его личную жизнь, в связи с чем необходимо знание психотерапевтических подходов и основ медицинской психологии. Это ориентирует пациента на собственное здоровье в нужном направлении.
Материалы социологического опроса [2] показывают, что для большинства людей нет ничего более сложного, чем пересмотр жизненных привычек и сложившихся стереотипов профилактики заболеваний. Если она начата в период формирования личности и установок поведения, в детском и подростковом возрасте, то результативность ее выше. Например, у взрослых отказ от привычек - дело длительное и трудное. Сложности испытывает и пациент и врач. В связи с этим врачу, необходимо быть не только хорошим и широко эрудированным клиницистом, но и грамотным психотерапевтом, владеющим основами медицинской психологии.
В реальных условиях амбулаторно-поликлиническая помощь в области профилактики заболеваний нуждается в реформировании. Наиболее важные причины: отсутствие у врача должной настороженности в отношении возможности развития у пациента болезни; отсутствие ощутимого, видимого для пациента и врача эффекта профилактических мероприятий; отсутствие достаточной подготовки в области профилактики; недостаток времени. Результаты материалов массовых профилактических исследований [2] показывают, что при обследовании трудоспособного населения только 1/5 взрослого населения не имеют симптомов неинфекционного заболевания и ФР их развития. Эти лица не нуждаются в индивидуальных медицинских рекомендациях и для профилактики заболеваний и укрепления здоровья им вполне достаточно общих рекомендаций по здоровому образу жизни, здоровому питанию, физической культуре и т.п. Здоровье этой группы людей, прогноз их жизни - во многом зависит от самого человека, его знаний, отношения к своему здоровью, желания его сохранить на долгие годы и выполнения советов оздоровительной направленности.
Более половины населения трудоспособного возраста имеют повышенные риски различного сочетания, в результате чего суммарный риск заболевания у них значительно увеличивается. Эта группа лиц нуждается не только в общих сведениях по здоровому образу жизни, но и в индивидуальной подготовке их в школе здоровья. Наличие признаков одного или нескольких хронических заболеваний (ишемической болезни сердца, мозгового инсульта, артериальной гипертонии, хронического бронхита, сахарного диабета) выявляемые у каждого четвертого - требует проведения достаточно широкого комплекса лечебных и профи-
лактических мероприятий, а в ряде случаев дополнительных обследований. Их здоровье и прогноз жизни во многом зависят от врача и достижений медицины, а также в значительной степени от медицинской культуры пациента. Первичная профилактика заболеваний и укрепление здоровья не предполагает внедрения в деятельность практического врача поэтапного подхода в оказании профилактической помощи населению, используя рабочее время. Для выполнения комплекса назначенных исследований и мероприятий, определения их очередности - учет результатов для каждого обследуемого требует совершенствования и проведения с этой целью ряда организационных мер. С учетом этого необходимо создание модели системы управления профилактикой.
В основу методического обеспечения были положены наработки группы американских и российских ученых [7]. В системе управления профилактикой особое место занимает теоретическое обоснование системы, процесса и структуры управления. Качество медпомощи - совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной помощи имеющимся потребностям пациента (населения), его ожиданиям и современному уровню доказательной медицинской науки и технологии. Характеристики качества профилактики: профессиональная компетенция, доступность медицинской службы, результативность, межличностные взаимоотношения, эффективность, непрерывность (преемственность), безопасность, удобство, удовлетворенность потребителя
Деятельность медицинского работника по обеспечению качества профилактической помощи может быть направлена на одну или несколько характеристик из этого ряда. Они были разработаны на основе анализа литературных данных и синтеза идей разработчиков руководства [7] и подчиняются ряду географических (место жительства), экономических (наличие транспорта, расстояние, время в пути и другие факторы, препятствующие пациенту получить необходимую помощь), социальных, (возраст, инвалидность и др.), культурных и организационных (степень удобства организации работы медицинских служб).
Качество профилактической помощи зависит от результативности существующих норм и стандартов. Эффективная профилактическая помощь обеспечивает оптимальную (при имеющихся ресурсах), а не максимальную помощь. Неэффективные алгоритмы и плохая организация, которые обычно отнимают много времени и средств, должны быть изменены. В то же время нельзя надеяться, что улучшение качества никогда не требует дополнительных средств. Однако, анализируя эффективность, можно выбрать наилучшую альтернативу. Непрерывность (преемственность) означает, что пациент получает всю необходимую профилактическую помощь без задержки и перерывов в процессе проведения профилактических мероприятий. Несоблюдение этого принципа негативно влияет на результативность, снижает эффективность и ухудшает межличностные взаимоотношения. Безопасность, как одна из характеристик качества, означает сведение к минимуму риска возможных травм, инфекций, от побочных эффектов от проводимых профилактических мероприятий. Соблюдение мер безопасности очень важно при проведении профилактических мероприятий. Удовлетворенность потребителя непосредственно влияет на его здоровье. Для пациентов, обслуживаемых в каком-либо конкретном медучреждении, качество профилактической медпомощи определяется тем, насколько она отвечает их потребностям, является своевременным. Управление качеством состоит из трех основных видов деятельности: дизайн, улучшение и контролирование качества Сюда входят все виды деятельности, направленные на создание новой системы качественной работы, такие, как повышение качества существующей системы и контролирование качества (установление стандартов, аудит, мониторинг, самооценка, обратная связь, управляющие решения, оценки качества, процесс (ре) дизайна).
Методология - это учение о научном методе познания, совокупность методов применяемых в отдельных науках [5]. Построение системы и организация процессов оказания медицинской профилактической помощи для удовлетворения потребностей и ожидания потребностей - ключевой момент понимания управления качеством.
Другим чрезвычайно важным моментом в улучшении качества является учет вариабельности процесса. Вариабельность (отклонения, разброс параметров) существует повсюду. В реальности существуют сотни факторов, оказывающих влияние на развитие даже рутинных процессов. Многие традиционные методы «хорошего управления» не являются эффективными, а иногда
даже могут мешать продуктивному развитию процессов. Это чаще всего бывает, когда речь идет о вариабельности и связанных с ней проблемах. Участники лечебного процесса (врачи, медсестры, технический персонал, работники хозяйственной части и др.) должны стать единой командой с единой целью для достижения успеха. Использование их знаний для улучшения качества требует нового подхода к мотивации у них, а также по-настоящему партнерских отношений между руководителями и сотрудниками организации. Необходимы организационные преобразования с внедрением новой культуры труда со своей системой ценностей. Это становится возможным только в том случае, если руководитель разделяет и поддерживает эти новые принципы.
Любой вид деятельности, в том числе и профилактической, может быть представлен в форме процесса. В свою очередь он может быть определен как совокупность этапов, которые преобразуют исходные вложение (вход) в конечную отдачу (выход), получаемую потребителями. В профилактике различаются следующие типы потоков: поток пациентов, информации, материалов, процесса оказания профилактических мероприятий, при необходимости лечебной помощи или любую другую комбинацию этих потоков. Качество результата во многом зависит от качества процесса, который предопределяет полученный результат. Поэтому, процесс должен быть постоянно в центре внимания в течение проводимой работы по улучшению качества. Ненужные этапы процесса и избыточные виды деятельности являются причинами неудовлетворительных результатов и больших затрат. Множество серьезных проблем качества возникает в «промежутках» между этапами процесса, различными функциями процесса или во взаимоотношениях между различными подразделениями, принимающими в нем участие.
Все недостатки процесса дают в конечном счете дополнительные затраты, которые не улучшают качества услуг, получаемых потребителем. Это так называемые «затраты на плохое качество». Деятельность по улучшению качества может сократить потери. Четкое представление о системе управления медицинской профилактикой может быть продемонстрировано на примере модели обеспечения качества в «Школе пациентов с артериальной гипертонией».в данной схеме процессы представляют собой технологии обучения медработников и пациентов и пути достижения качества обучения - за счет различных видов деятельности.
Таким образом, при использовании системы управления медицинской профилактикой как технологии можно получить три следствия: улучшение качества требует изменения системы. Однако не все изменения являются улучшениями, и не все улучшения являются изменениями; улучшение качества требует изменения не только частей и элементов системы, но и изменения их взаимодействия. Совершенствования отдельных частей системы часто бывает недостаточно. Важны также изменения в кооперации, координации, взаимодействии и взаимозависимости; нужно понимать, что необходимо изменить саму систему, а не действовать методами вознаграждения, наказания, инспектирования и т.д., которые не могут повлиять на положение вещей. В частности, изменение само по себе не может улучшить систему, и только изменение в ней приводит к улучшению качества.
Литература
1. Бритов А.Н. // Леч. врач.- М.- 1998.-№ 2.- С. 31-35.
2. Еганян Р.А. и др. Первичная профилактика неинфекционных заболеваний в практическом здравоохранении: Пос. для врачей.- М.- 1998.
3. К здоровой России - Политика укрепления здоровья и профилактики заболеваний: приоритет - основные неинфекционные заболевания / Под ред. Р.Г. Соснова, Р.А. Халитова, Г.С. Жуковского.- М., 1994.
4. Константинов В.В. и др. // Кардиол.- 1996.- 11.- 54.
5. Ожегов С.И. Словарь русского языка // Под ред. Шведовой Н.Ю.- М.-1984.- С.300.
6. Профилактика через первичное здравоохранение. Евробюро ВОЗ (ЕиМСР/СШЭ 9401/РВ01).- Копенгаген.- 1995.
7. Рашад Массуд и др. Руководство по управлению качеством Россия - США, 2000.
8. Розанов В.Б., Александров А.А. Факторы риска заболеваний, связанных с атеросклерозом. Повышенное артериальное давление. Акт. проблемы профилактики НИЗ // Тез. докл.-М.-1997.- С.207-208.
УДК 616.517; 616.5-003.329.95
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЛОКАЛЬНОЙ АППЛИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ ГИАЛУРОНАТСОДЕРЖАЩИМ ГЕЛЕМ «ГИАСУЛЬФ» ПРИ СУСТАВНОМ СИНДРОМЕ
О.С. АВДЕЕВА*, Е.А. БЕЛЯЕВА*, А.А. ХАДАРЦЕВ*, И.А. ФЕДОРИЩЕВ *
Суставной синдром включает любые возможные отклонения со стороны суставов (боль, скованность, ограничение объема движений и т.д.), связанные как с воспалительными, так и с дегенеративно-дистрофическими и травматическими факторами. Известно ~60 форм ревматологических заболеваний, ассоциирующихся с суставным синдромом. Несмотря на то, что проявления суставного синдрома многообразны, обращение пациентов к врачу связано с появлением и прогрессированием боли.
Лечение суставного синдрома направлено на уменьшение боли и подавление активного воспаления в суставах, снижение риска обострений и вовлечения в процесс других суставов, уменьшение трофических нарушений, улучшение местного кровотока, предотвращение мышечной гипотрофии, деформации и деструкции суставов, уменьшение выраженности функциональной недостаточности, замедление и предотвращение ее прогрессирования и инвалидизации пациентов.
При лечении суставного синдрома патогенетически обоснованным является применение наряду с системной терапией локальных методов лечения, к которым относятся: аппликационная терапия мазями и гелями, местное лечение физическими факторами, локальная инъекционная (внутрисуставная и периар-тикулярная) терапия. Достоинствами локальной терапии являются непосредственное воздействие на очаг поражения, уменьшение потребности в системно назначаемых лекарственных средствах и хорошее сочетание с лечением, воздействующим на организм в целом. Наиболее распространенным методом локальной терапии является аппликационное применение лекарственных препаратов. Для проведения этой методики не требуется дополнительных условий, она проста, безопасна и безболезненна. Применение мазей, кремов, гелей с противовоспалительным, местнораздражающим, улучшающим микроциркуляцию действием является эффективным методом лечения суставного синдрома. При аппликационном воздействии терапевтическая концентрация действующего вещества создается в месте нанесения, что имеет большое значение при поражении суставов и периартикулярных структур, например, при тендинитах, энтезитах и т.д.
Цель работы - изучение эффективности и переносимости гиалуронатсодержащего геля «Гиасульф» при комплексном лечении суставного синдрома.
Основным действующим веществом геля «Гиасульф» является гиалуроновая кислота. Гиалуроновая кислота -несульфатированный глигозаминогликан, в организме человека встречается повсеместно и является одним из основных компонентов межуточного вещества. В медицине в последние годы нашла широкое применение для лечения поражений кожи, патологии глаза, заболеваний и травм суставов, как индуктор остеогенеза, регулятор фагоцитарной функции, средство контролируемой доставки лекарств. Применение гиалуроновой кислоты в ревматологии обусловлено ее положительным влиянием на синовиостаз (синовиальную среду сустава) и улучшение эффекта смазки сустава. Кроме лубрикационной и амортизационной функции, гиалуроновая кислота является субстратом для синтеза протеогликанов, защищает болевые рецепторы синовиальной оболочки от раздражения, улучшает свойства синовиальной жидкости, проникновение питательных веществ и веществ, необходимых для синтеза хряща. Механизм действия гиалуроновой кислоты связан с ингибированием провоспалительных медиаторов, стимуляцией анаболических и замедлением катаболических процессов в матриксе хряща.
Второй основной компонент, содержащийся в геле, - диме-тилсульфоксид, оказывающий противовоспалительное, аналгети-ческое и фибринолитическое действие и являющийся «проводником» для сопутствующих компонентов лекарственного препарата (лидокаин, диклофенак натрия, нипасет, карбопол экстракты конского каштана, аралии, зверобоя, черемухи, полыни) - ис-
* Тульский государственный университет , мединститут
