CC BY
51
Э.А. Китаева,
к.м.н., ФГБОУ ВО Казанский государственный медицинский университет Минздрава РФ, Казань, Россия, e-mail: kitaevaenge@mail.ru Т.А. Суетина,
к.э.н., доцент, ФГБОУ ВО Казанский национальный исследовательский технический университет им. А.Н. Туполева - КАИ, г. Казань, Россия, e-mail: suetinat@mail.ru М.Р. Китаев,
к.м.н., ГАУЗ «Рыбно-Слободская центральная районная больница», п.г.т. Рыбная Слобода, Россия, e-mail: Mansur.Kitaev@tatar.ru
СИСТЕМА ПОДТАЛКИВАЮЩИХ ВОЗДЕЙСТВИЙ (NUDGE) КАК ФАКТОР ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ У НАСЕЛЕНИЯ ПРИВЕРЖЕННОСТИ К ЗДОРОВОМУ ОБРАЗУ ЖИЗНИ
УДК 614.2, 616-082, 314.4, 616-08-039.71, 616.831-009.11, 616.1
Китаева Э.А, Суетина Т.А.., Китаев М.Р. Система подталкивающих воздействий (Nudge) как фактор повышения эффективности формирования у населения приверженности к здоровому образу жизни (ФГБОУ ВО Казанский государственный медицинский университет Минздрава РФ, Казанский национальный исследовательский технический университет им. А.Н. Туполева - КАИ, г. Казань, Россия; ГАУЗ «Рыбно-Слободская ЦРБ», п.г.т. Рыбная Слобода, Россия)
Аннотация. В обзоре литературы представлены результаты исследований, посвященных изучению роли системы подталкивающих воздействий на повышение эффективности профилактики неинфекционных заболеваний и формирование приверженности к здоровому образу жизни. Данные литературы свидетельствуют, что комплекс мероприятий по повышению эффективности профилактики неинфекционных заболеваний и подталкивания населения к ведению здорового образа жизни путем изменения контекста среды и косвенного воздействия на их представления относительно здорового образа жизни обладают доказанной эффективностью и имеют определенный потенциал для снижения риска развития неинфекционных заболеваний. Статья построена на экспериментальных исследованиях зарубежных ученых, связанных с выявлением особенностей мыслей и поведения людей при оценке и прогнозировании неопределенных ситуаций, в рамках которых, в частности, показано, что люди ошибаются при принятии решений, и их ошибки подчинены определенным психологическим закономерностям, которые выявлены и хорошо экспериментально обоснованы исследователями. Речь идет об основных законах социальной психологии в области принятия решений: эвристики в принятии решений, субъективная вероятность, психология прогнозирования, иррациональная предсказуемость, каузальное и диагностическое умозаключение, теория атрибуции и ошибки атрибуции, склонность к конформности, оценка сложных вероятностей, интуитивное прогнозирование и др. Наиболее полно описание экспериментов на русском языке представлено у Д. Канемана [16], а прикладной аспект наиболее полно представлен в [8]. На основании проведенного анализа (в зарубежной и российской литературе) подходов к организации профилактики в области неинфекционных заболеваний и формирования здорового образа жизни нами выделены стимулы и факторы, которые не несут в себе прямых запретов или ограничений, но способны оказать необходимое влияние на людей с точки зрения формирования здорового образа жизни и профилактики неинфекционных заболеваний.
Ключевые слова: неинфекционные заболевания, профилактика, подталкивание, Nudge, поведенческая экономика.
течение уже многих лет медицина всех стран бьют тревогу по поводу возрастающей «эпидемии» неинфекционных заболеваний (НИЗ) (сердечно-сосудистые заболевания, онкология, хронические респираторные заболевания и диабет). Именно они являются, как отмечает ВОЗ в «Глобальном плане действий по профилактике НИЗ и борьбе с ними на 2013-2020 г.г.» [1], основными причинами смертности в мире. По данным ВОЗ, ежегодно на НИЗ приходится более 60% смертей в мире (более 36 млн. человек), почти половину из которых составляют люди в возрасте до 70 лет. По прогнозам экспертов ВОЗ, при сохранении имеющихся тенденций к 2030 г.
© Э.А. Китаева, Т.А. Суетина, М.Р. Китаев, 2019 г.
енеджер №2
здравоохранения 2019
HLH_HJHLHLW
смертельный исход от НИЗ может угрожать уже 52 млн. человек в мире.
Несмотря на то, что исследования ВОЗ охватывают весь мир, включая и страны с низким уровнем дохода, для которых угроза от НИЗ крайне велика, данные статистики по России, в целом, повторяют данные ВОЗ: в России смертность от основных НИЗ составляет 68,5% от общей смертности населения на фоне снижающейся тенденции последней [2, 3]. Опасность НИЗ состоит также в том, что средний возраст заболевших имеет тенденцию к снижению, что говорит о возрастающей опасности НИЗ для людей трудоспособного возраста [2, 3]. НИЗ даже в случае нелетального исхода в большинстве своем имеют очень серьезные последствия и приводят к длительным периодам нетрудоспособности, а, часто, и инвалидности. Лечение НИЗ требует высоких затрат на лечение и вторичную профилактику [2, 3]. Таким образом, НИЗ приводят не только к человеческим потерям, но и к большим экономическим потерям для страны, обусловленным не только прямыми затратами на лечение, но и значительными потерями за счет снижения трудовых ресурсов [4-6]. Профилактика хронических неинфекционных заболеваний обозначена Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как приоритетный проект второго десятилетия XXI века, направленный на улучшение качества жизни населения всего мира [7-9].
Еще с Фрамингемского исследования [10] хорошо известно, что на развитие заболеваний сердечнососудистой системы влияет шесть главных факторов риска: высокое артериальное давление, высокий уровень холестерина, курение, ожирение, диабет и малоподвижный образ жизни. Следует заметить, что диабет часто является важным фактором развития сердечно-сосудистых заболеваний. Однако диабет, наряду с генетическими факторами риска в качестве относительных факторов риска, также имеет недостаточную физическую активность и неправильное питание, которые в комплексе приводят к ожирению. Курение, в различных его воплощениях - один из важнейших факторов заболеваний органов дыхания и онкозаболеваний [11]. В рамках настоящего исследования наряду с НИЗ рассматриваются также наиболее распространенные отклонения психического здоровья, т.е. психические расстройства, такие как: неврастения, депрессия, тревожное и паническое расстройство, зависимость от алкоголя и психоактивных веществ. В исследование включены те виды психических расстройств, с которыми может столкнуться каждый человек,
и которые, наряду с прочими факторами риска, имеют в качестве факторов риска стресс или могут провоцироваться злоупотреблением алкогольных напитков. Большинство перечисленных выше факторов риска имеют поведенческую природу, т.е. могут быть устранены или скорректированы за счет изменения поведенческих привычек людей, их динамических стереотипов. И, хотя в области профилактики и лечения НИЗ Россия, как и большинство развитых стран, продвинулась очень далеко, пока не удается найти эффективное решение проблемы НИЗ.
Цель исследования — предложить метод повышения эффективности профилактики неинфекционных заболеваний и формирования приверженности населения Республики Татарстан к здоровому образу жизни.
Статья построена на экспериментальных исследованиях зарубежных ученых, связанных с выявлением особенностей мыслей и поведения людей при оценке и прогнозировании неопределенных ситуаций, в рамках которых, в частности, показано, что люди ошибаются при принятии решений, и их ошибки подчинены определенным психологическим закономерностям, которые выявлены и хорошо экспериментально обоснованы исследователями. Речь идет об основных законах социальной психологии в области принятия решений: эвристики в принятии решений, субъективная вероятность, психология прогнозирования, иррациональная предсказуемость, каузальное и диагностическое умозаключение, теория атрибуции и ошибки атрибуции, склонность к конформности, оценка сложных вероятностей, интуитивное прогнозирование и др. Наиболее полно описание экспериментов на русском языке представлено у Д. Канемана [22], а прикладной аспект наиболее полно представлен в [14]. В рамках статьи не представляется возможным описать все проведенные эксперименты. Авторами экспериментальные исследования не проводились. Вопрос ставится о необходимости пилотного внедрения разработанного комплекса мероприятий и оценки возможного влияния. Данное исследование основано на достижениях психологии и экономики и их синергетического соединения, воплотившегося в итоге в науку под названием «Поведенческая экономика и финансы». Наиболее известными учеными в области поведенческой экономики и финансов являются Даниел Ка-неман (Нобелевский лауреат по экономике 2002 г.) и Амос Тверски [12, 113], Ричард Талер (Нобелевский лауреат по экономике 2017 г.) и Касс Санстейн [14-17], Роберт Шиллер (Нобелевский лауреат по
с
#хс
№2 Менеджер
2019 здравоохранения
экономике 2013 г.) [17, 18], Дэн Ариэли [19] и др. Большое количество социальных экспериментов, изучающих поведение людей при принятии различного рода решений, в том числе и решений в области собственных пристрастий и привычек относительно различных аспектов жизни и деятельности, было проведено в разное время. Их обобщенная версия наиболее полно представлена в изложении Роберта Чалдини [20]. Проведенные социальные эксперименты поставили под сомнение рациональность многих суждений и решений людей и показали наличие ошибочных решений и поступков, характерных для больших групп людей, продемонстрировав таким образом, что человек в сущности иррационален и часто иррационален вполне закономерным образом. Нельзя утверждать, что люди повсеместно выбирают правильную диету, отказываются от вредных привычек или без устали занимаются фитне-сом, эффективно инвестируют средства, страхуют жизнь и имущество, создают накопления и проч. Данный феномен получил название «предсказуемая иррациональность» или «ограниченная рациональность» [12, 20]. Очень упрощенно ограниченная рациональность объясняется неприязнью человека к неопределенности. Предсказуемой иррациональностью людей активно пользуются маркетологи и продавцы, а также мошенники разного рода. В ходе проведенных исследований наряду с ограниченной рациональностью были выявлены проблемы большинства людей, связанные с самоконтролем и их подверженность общественному влиянию. Весь этот выявленный феноменологический комплекс имеет весьма разрушительный потенциал, который нельзя недооценивать. Ключевую роль в принятии ошибочных решений часто играют банальные человеческие слабости. Но этот же феноменологический комплекс может быть использован и на благо людей, причем очень ненавязчивым способом. Этот подход получил название Nudge, что можно перевести как «легкий толчок локтем» [14]. Все мероприятия, относящиеся к категории подталкивания, оказывают небольшие, но психологически значимые действия. Основную суть подталкивания можно представить как шаги (намёки), которые призваны «помочь людям справляться со сложным выбором, противостоять соблазнам и избегать заблуждений, навязываемых обществом» [14]. Эти шаги могут быть предприняты различными людьми или группами людей, вплоть до законодательной власти. Основная сущность подталкивания состоит в том, что эти шаги не должны навязывать человеку какой-то конкретный выбор, а именно подталкивать
его к тому, чтобы сделать правильный, с точки зрения выгоды для самого человека и общества в целом, выбор. Таким образом, подталкивание является противоположностью прямого регулирования, которое включает в себя ограничения, запреты, мониторинг, контроль, поощрения и наказания. Цель Nudge как раз и состоит в том, чтобы подталкивающими стимулами заменить требования и запреты. Подход к формированию подталкивающих стимулов в течение последних лет с успехом применяется во многих западных странах, оказывая воздействие на формирование выгодного поведения в области пенсионного обеспечения, налоговых сборов, страхования и даже трансплантации органов [14-19]. Элементы подталкивания относительно заявленной темы могут быть применены практически во всех областях, на которые мы хотим оказать воздействие с целью профилактики НИЗ и формирования здорового образа жизни. Правильно разработанные комплексы подталкивающих стимулов могут помочь нам сформировать нужные привычки относительно режима питания, отказа от курения, употребления алкоголя и повышения физической активности. При разработке подталкивающих стимулов необходимо постоянно сопоставлять характер стимула и возможную ответную реакцию, т.е. получаемый человеком сигнал должен соответствовать желаемому действию.
Результаты. На основании проведенного анализа обзора научной литературы были приведены примеры девяти основных ситуаций: находясь дома с семьей, в школе, на работе, в магазине, в супермаркете, в медицинском учреждении и проч., человек имеет возможность совершить тот или иной выбор относительно приобретения какого-то товара или просто собственного поведения. В данном случае поведение рассматривается не в социальном аспекте, как правильное или неправленое, а именно в аспекте движения в сторону сохранения собственного здоровья и здоровья близких с точки зрения профилактики НИЗ. [14-19]. Далеко не всегда человек в условиях выбора действует рационально, чему мешают и сформированные динамические стереотипы, и действующие в настоящий момент доминанты, и прочие поведенческие аспекты выбора. Ядром системы подталкивающих воздействий является создание соответствующих условий для того, чтобы человек имел возможность сделать правильный, т.е. направленный на сохранение здоровья выбор в каждой конкретной ситуации выбора.
Предложения по формированию контекста среды бывает достаточно сложно разделить с прямым
енеджер №2
здравоохранения 2019
регулированием. Однако подчеркнем, что большинство предлагаемых мероприятий носят характер необязательный, они не ограничивают свободу выбора индивида. Если, например, мы рекомендуем магазину перенести шоколад из прикассовых зон, то мы не ограничиваем тем самым покупателя, но и не стимулируем его к спонтанной покупке неполезных товаров. При этом мы и магазину не навязываем это в качестве обязательной меры, но поощряем его путем возможного использования соответствующего логотипа, например, «Объект здорового образа жизни». Магазин имеет полное право его не использовать. При соответствующей информационной поддержке рост потребительских запросов с точки зрения здорового образа жизни будет приводить к тому, что «Объекты здорового образа жизни» будут иметь конкурентное преимущество. Таким же образом, магазин вправе сам решать использовать ли ему «тележки здоровья», которые стимулируют покупателя к приобретению продуктов в соответствии с их полезностью или нет. Сам покупатель тоже не ограничивается в приобретении тех или иных товаров, но подсознательно может следовать предлагаемым нормам.
По данным Глобального опроса взрослого населения о потреблении табака 97,2% взрослых заметили предупреждающую информацию о вреде табака, но только 35,9% задумались об отказе от курения из-за предупреждающих надписей [21]. Необходимо влияние более близких человеку социальных групп, в частности, создание соответствующего контекста на рабочем месте, а также в семье, но без явного целенаправленного давления, которое зачастую у курильщиков вызывает явное неприятие и еще большую приверженность привычке. Во многих ситуациях может помочь использование принципа положительного социального доказательства [13] и упоминание того, что большинство людей некоторой социальной группы (институт, рабочий коллектив, население города и проч.) избегают курения. Природная конформность и подверженность социальному влиянию могут сыграть важную роль в появлении у человека желания отказаться от этой привычки. Для того, чтобы описанная система контекстных стимулов обладала высокой эффективностью, необходимо предварительно разработать и начать внедрять два важных элемента предлагаемой системы подталкивающих воздействий: «Дифференцированную систему информационного воздействия» и «Систему маркировки товаров и объектов ЗОЖ». Конкретные
элементы системы информационного воздействия неразделимы с другими мероприятиями и должны внедряться в комплексе. Задача информационного воздействия - сформировать представления людей о важности и опасных последствиях неинфекционных заболеваний, а также дать людям информацию о конкретных способах предотвращения неинфекционных заболеваний, т.е. о конкретных способах ведения здорового образа жизни. Также необходимо сформировать представление о том, что вести здоровый образ жизни легко, приятно и выгодно. Важнейшим элементом системы информационного воздействия должно стать психологическое образование среди широких масс, популяризация психотерапевтической помощи совместно с обеспечением доступности и качества психотерапевтической помощи.
Система маркировки товаров и объектов здорового образа жизни призвана обеспечить автоматизм в выборе товаров из категории здорового образа жизни. Как показывает анализ научной литературы наиболее необходимы и эффективны следующие виды маркировок:
• маркировки для товаров, характеризующие содержание соли и сахара;
• маркировки магазинов, например «Объект здорового образа жизни» или «С заботой о вашем здоровье»;
• маркировки пунктов общественного питания (столовых, кафе, ресторанов), например: здоровое питание, смешанное, фастфуд - в зависимости от процентного содержания в меню различных продуктов и блюд;
• маркировки уровня полезности блюд в пунктах общественного питания;
• маркировки спортивных учреждений и фитнес-центров, участвующих в программе профилактики НИЗ, например, если они оказывают дополнительные услуги или консультационную поддержку;
• маркировки медицинских центров и аптек, например, если они предоставляют услуги по профилактике НИЗ, консультационную поддержку;
• маркировки для учебных заведений, если они выступают партнерами Министерства здравоохранения по профилактике НИЗ.
Выводы. Системное применение подталкивающих воздействий имеет интегративные свойства и способно оказать синергетический эффект в формировании здорового образа жизни и качественно дополнить усилия в области профилактики неинфекционных заболеваний.
с
#хс
№2 Менеджер
2019
iggy
-гР
зЯо
Литература
1. Глобальный план действий по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними на 2013-2020 гг. Всемирная организация здравоохранения, 2014. Режим доступа: http://www.who.int.
2. Бойцов С.А., Деев А.Д., Шальнова С.А. Смертность и факторы риска неинфекционных заболеваний в России: особенности, динамика, прогноз. Терапевтический архив 2017; 89(1): 5-13.
3. Здравоохранение в России. 2017: Стат. сб./Росстат. - М., 2017. - 170 с.
4. Бабенко А.И., Пушкарев О.В. Методологические основы комплексной оценки медико-экономической эффективности здравоохранения // Бюллетень СО РАМН. - 2014. - Т. 34. - № 2. - С. 89-94.
5. Гильманов А.А. Причины и факторы, определяющие необходимость изменений в сельском здравоохранении // Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. Семашко. - 2016. - № 3. -С. 29-39.
6. Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать //- 2-е изд. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 704 с.
7. Борьба с неинфекционными заболеваниями. Решения, оптимальные по затратам. - Женева: Всемирная организация здравоохранения, 2017. - 25 с.
8. Global status report on noncommunicable diseases 2014. - Geneva: World Health Organization, 2014. - 302 р. 240
9. WHO global strategy on diet, physical activity and health: a framework to monitor and evaluate implementation. - Geneva: World Health Organization, 2009. - 50 р.
10. Куликова В.А. Фремингемское исследование сердца: 65 лет изучения причин атеросклероза // Вестник ВГМУ. -2012. - Т. 11. - № 2.
11. Vaz. M, Hwang S.Y., Kagiampakis I, Phallen J. at al. Chronic Cigarette Smoke-Induced Epigenomic Changes Precede Sensitization of Bronchial Epithelial Cells to Single-Step Transformation by KRAS Mutations // Cancer Cell, V. 32, Issue 3, P. 360-376. E6, 2017. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ccell.2017.08.006.
12. Канеман Д. Думай медленно... решай быстро. - М.: АСТ, 2013. - 625 с.
13. Канеман Д., Тверски А. Рациональный выбор, ценности и фреймы // Психологический журнал. - 2003. - Т. 24. -№ 4. - С. 31-42.
14. Талер Р., Санстейн К. Nudge. Архитектура выбора = Nudge: Improving Decisions About Health, Wealth, and Happiness. -Манн, Иванов и Фербер, 2017. - 240 с. - I SBN 978-5-00100-785-2.
15. Richard H. Thaler, Cass R. Sunstein. Nudge: Improving Decisions about Health, Wealth, and Happiness. Yale University Press, 2008.
16. Талер Р. Новая поведенческая экономика. Почему люди нарушают правила традиционной экономики и как на этом заработать = Misbehaving: The Making of Behavioral Economics. - Эксмо, 2017. - 368 с. - I SBN 978-5-699-90980-3.
17. Shiller R. The Subprime Solution: How Today's Global Financial Crisis Happened, and What to Do about It. - Princeton University Press, 2008. - 208 с. - I SBN 0691139296.
18. Шиллер Р. Иррациональный оптимизм. Как безрассудное поведение управляет рынками = Irrational Exuberance. Second Edition Revised & Updated. - М.: Альпина Паблишер, 2013. - 422 с. - I SBN 978-5-9614-1845-3.
19. Ариэли Д. Предсказуемая иррациональность: скрытые силы, определяющие наши решения. - М.: Манн, Иванов и Фербер, 2010.
20. Чалдини Р., Гольдштейн Н., Мартин С. Психология убеждения М.: МИФ, 2016. - 224 с.
21. Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака: Краткий обзор, 2016 г. Европейский офис ВОЗ по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними. Режим доступа: http://www.euro.who.Int/ru/NCDoffice.
22. Канеман Д., Словик П., Тверски А. Принятие решений в неопределенности. Правила и предубеждения. 2-е изд./ Пер. с англ. - Х.: Изд-во «Гуманитарный центр», при участии Гритчиной О.В., 2018. - 536 с. [D. Kaneman, P. Slovik, A. Tverski Prinyatie reshenij v neopredelennosti. Pravila I predubezhdeniya. - 2-e izd. Per s angl. H.: Izd-vo Gumanitarnyj-centr pri uchastii-Gritchinoj O.V. 2018.
UDC 614.2: 616-082: 314.4: 616-08-039.71: 616.831-009.11: 616.1
Kitaeva E.A., Suetina T.A., Kitaev M.R. Sistem of the pushing influences (Nudge) as a factor of increase in efficiency of formation at the population of commitment to a healthy lifestyle (FGBOOU WAUGH Kazansky the state medical university of the Russian Ministry of Health, Kazansky the national research technical university of A.N. Tupolev - KAI, Kazan, Russia; GAUZ "Fish and Suburban Central District Hospital", the uts. Fish Settlement, Russia)
Abstract. Results of the researches devoted to studying of a role of a system of the pushing impacts on increase in efficiency of prevention of noninfectious diseases and formation of commitment to a healthy lifestyle are presented in the review of literature. These literatures demonstrate that a complex of actions on increases in efficiency of prevention of noninfectious diseases and pushing of the population to maintaining a healthy lifestyle by change of a context of the environment and indirect impact on their representations concerning a healthy lifestyle have the proved efficiency and has a certain potential for reduction of risk of development of noninfectious diseases. Article is constructed on pilot studies of the foreign scientists connected with identification of features of thoughts and behavior of people at assessment and forecasting of uncertain situations within which, in particular, it is shown that people are mistaken at decision-making and their mistakes are subordinated to certain psychological regularities which are revealed and well experimentally proved by researchers. It is about fundamental laws of social psychology in the field of decision-making: heuristics in decision-making, the subjective probability, forecasting psychology, irrational predictability, causal and diagnostic conclusion, the theory of attribution and an error of attribution, tendency to conformality, assessment of difficult probabilities, intuitive forecasting, etc. Most fully the description of experiments in Russian is submitted at D. Kahneman [16], and the applied aspect is most fully presented in [8].
On the basis of the carried-out analysis of foreign and Russian literature of approaches to the organization of prevention in the field of non-infectious diseases and formation of a healthy lifestyle we allocated incentives and factors which do not bear in themselves the direct bans or restrictions, but are capable to have a necessary impact on people in terms of formation of a healthy lifestyle and prevention of noninfectious Keywords: noninfectious diseases, prevention, pushing, Nudge, behavioural economy.
1енеджер № 2
здравоохранения 2019
