CC BY
29
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(5) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-4-408-411
Original investigations
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017
УДК 614.2:616.127-005.8-036.11-08-039.72
Гарганеева А.А., Округин С.А., Борель К.Н., Кужелева Е.А.
СИСТЕМА ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА: 30-ЛЕТНЯЯ ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ
ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук» «Научно-исследовательский институт кардиологии», 634012, Томск
Цель. Изучить в сравнительном аспекте особенности догоспитального этапа (ДЭ) острого инфаркта миокарда (ОИМ) в Томске в 1984 г. и через 30 лет — в 2013 г.
Материал и методы. Исследование основано на материалах информационно-аналитической базы данных эпидемиологической программы ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда», действующей в Томске с 1984 г. Проанализировано 713 и 832 случаев заболевания ОИМ, зарегистрированных соответственно в 1984 и 2013 гг. В анализ не включались эпизоды гибели больных на ДЭ.
Результаты. В ходе исследования выявлено значительное увеличение числа больных с ОИМ, обратившихся за помощью в первые часы и сутки заболевания, улучшение качества диагностики ОИМ врачами первичного звена, а также существенное увеличение количества госпитализаций больных в первые 6 ч и в первые сутки с момента первичного врачебного осмотра. Все это привело к значительному увеличению числа больных с ОИМ, поступивших в специализированное кардиологическое отделение в первые 6 ч и в первые сутки от начала заболевания.
Заключение. Несмотря на положительную динамику некоторых показателей, характеризующих систему оказания экстренной помощи больным с ОИМ на ДЭ в Томске, ее деятельность за анализируемый период в целом нельзя признать удовлетворительной. Обращаемость за медицинской помощью больных с ОИМ недостаточно своевременна, а показатели госпитализации заболевших, особенно в первый час заболевания, недопустимо низкие. Необходима дальнейшая оптимизация санитарно-просветительнойработы среди населения с целью повышения санитарной грамотности, в первую очередь в отношении возможных ранних клинических проявлений ОИМ.
Ключевые слова : острый инфаркт миокарда; система экстренной помощи больным.
Для цитирования: Гарганеева А.А., Округин С.А., Борель К.Н., Кужелева Е.А. Система оказания экстренной медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда: 30-летняя динамика показателей. Клин. мед. 2017; 95(5): 408—411. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-5-408-411
Для корреспонденции: Гарганеева Алла Анатольевна — д-р мед. наук, проф., рук. отд-ния общеклинической кардиологии и эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний; e-mail: aag@cardio-tomsk.ru
Garganeeva A.A., Okrugin S.A., Borel K.N., Kuzheleva E.A.
THE SYSTEM OF PROVISION OF EMERGENCY MEDICAL AID TO PATIENTS WITH ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION; THE 30 YEAR EXPERIENCE
Tomsk National Research Medical Centre; Research Institute of Cardiology, 634012, Tomsk, Russia
Aim. The aim of the study was to compare characteristics of the prehospital stage of acute myocardial infarction (AMI) in the residents of Tomsk in 1984 and, 30 years later, in 2013.
Materials and methods. The study was based on the materials of research and information database of the WHO epidemiology program "Acute Myocardial Infarction Register" that has been operating in Tomsk since 1984. A total of 713 and 832 AMI cases, registered in 1984 and 2013 respectively were analyzed. The analysis did not include episodes of patient's death at the prehospital stage.
Results: The study revealed a significant increase in the number of AMI patients seeking medical help during the first hours and the first days after onset of the disease, improvement in the quality of AMI diagnosis by primary care physicians, and a significant increase in the number of patient hospitalized within the first six hours and the first days from initial medical examination. All these factors were responsible for a significant increase in the number of AMI patients admitted to the specialized cardiology department within the first six hours and the first days after the onset of AMI.
Conclusion. Despite positive dynamics of certain parameters characterizing the system of emergency medical care for AMI patients at the prehospital stage in Tomsk, its activities during the period of interest cannot be considered satisfactory due to untimely provision of medical aid to many AMI patients and the unacceptably low hospital admission rate especially during the first hours after the onset of AMI. Further optimization ofpreventive health education at the population level is required to improve medical awareness first of all in regard to early clinical manifestations of AMI. K e y w o r d s: acute myocardial infarction; emergency medical care system.
For citation: Garganeeva A.A., Okrugin S.A., Borel K.N., Kuzheleva E.A. The system of provision of emergency medical aid to patients with acute myocardial infarction; the 30 year experience. Klin. med. 2017; 95(5): 408—411. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-5-408-411
For correspondence: Alla A. Garganeeva — MD, PhD, prof., head Dpt. of General Cardiology and Epidemiology of Cardiovascular Diseases, Research Institute of Cardiology, E-mail: aag@cardio-tomsk.ru Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests. Acknowledgements. The study had no sponsorship.
Received 14.04.16 Accepted 17.05.16
Важным звеном в кардиологической службе является система экстренной помощи больным с острым инфарктом миокарда (ОИМ), которая включает спе-
циализированные кардиологические бригады скорой медицинской помощи и отделения неотложной кардиологии с палатами реанимации и интенсивной терапии.
Клиническая медицина. 2017; 95(4)
РР! http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-5-408-411
Оригинальные исследования
Приоритет в создании указанной системы принадлежит нашей стране. Еще в 1958 г. в Ленинграде по инициативе А.А. Кедрова и Н.А. Филатова была создана первая кардиологическая бригада [1]. За рубежом подобные бригады появились значительно позже — в конце 60-х годов, сначала в Северной Ирландии, затем в США, Швейцарии и др. [2]. Создание кардиологических бригад скорой медицинской помощи преследовало цель приблизить оказание высококвалифицированной помощи к месту заболевания, ускорить и повысить качество диагностики ОИМ, обеспечить проведение терапевтических и профилактических мероприятий по предупреждению осложнений, транспортировку и раннюю госпитализацию в отделение неотложной кардиологии. С момента своего образования система экстренной помощи больным с ОИМ всегда оставалась объектом пристального внимания со стороны медицинской науки и практики. В пользу этого свидетельствует значительное число публикаций, посвященных различным сторонам ее деятельности [3—7].
За прошедшее время система экстренной помощи больным с ОИМ постоянно совершенствовалась: внедрялось современное диагностическое и лечебное оборудование, использовались новые высокоэффективные лекарственные препараты, систематически разрабатывались и проводились мероприятия по оптимизации деятельности кардиологических бригад скорой медицинской помощи, отделений неотложной кардиологии и палат интенсивной терапии. В 70-х годах XX века произошло важное событие — внедрение в практику догоспитального коронарного тромболизиса, что позволило максимально приблизить специализированную медицинскую помощь к месту нахождения больного с ОИМ, а также повысить качество лечения и улучшить прогноз заболевания [3]. Вместе с тем, несмотря на все произошедшие изменения, работа системы экстренной помощи при ОИМ по-прежнему базируется на одном принципе — как можно более ранняя госпитализация больных в специализированное отделение. В этой связи догоспитальный этап (ДЭ) ОИМ, который является определенным индикатором эффективности работы системы экстренной помощи больным с ОИМ и своевременности госпитализации пациентов, сохраняет свою актуальность как фактор, влияющий наряду с остальными на эффективность лечения и в конечном счете на прогноз заболевания. Имеется мнение о том, что перераспределение средств в пользу догоспитальной помощи способно привести к более значительному снижению летальности у больных с ОИМ, чем дальнейшая интенсификация стационарного лечения [8].
Динамические изменения показателей, характеризующих деятельность системы экстренной помощи больным с ОИМ, представляют большой интерес с научной и практической точки зрения. Наиболее качественно изучить эффективность работы указанной системы и наметить пути ее дальнейшего совершенствования способны только многолетние, основанные на жестких диагности-
ческих критериях программы, к числу которых относится и «Регистр острого инфаркта миокарда» (РОИМ) [9]. Исследования, выполненные на базе таких программ, могут обеспечить понимание процессов, происходящих в реальной клинической практике, и позволят наиболее полно проанализировать состояние медицинской помощи указанному контингенту больных на всех этапах ее оказания, включая и ДЭ, и предоставить необходимую информацию для разработки и принятия решений на уровне регуляторных органов [10]. В Томске указанная программа работает с 1984 г. и продолжает свою деятельность уже более 30 лет [11]. Представлялось интересным выяснить, каким образом изменилась ситуация на ДЭ ОИМ в городе за столь длительное время. Все сказанное выше и обусловило актуальность настоящего исследования, целью которого явилось изучение в сравнительном аспекте некоторых показателей, характеризующих деятельность системы экстренной помощи больным с ОИМ в Томске в 1984 г. и через 30 лет — в 2013 г.
Материал и методы
Эпидемиология ОИМ изучалась среди постоянного населения города старше 20 лет. Исследование выполнялось по стандартной методике с использованием унифицированных диагностических (клинических, электрокардиографических, биохимических, патомор-фологических) критериев [9]. В процессе исследования в специально разработанный бумажный носитель вносились информация о времени и месте развития ОИМ, когда и куда впервые обратился больной за медицинской помощью, время первого медицинского осмотра, диагноз врача, впервые осмотревшего больного, и т. д. При сборе информации, кроме другой доступной медицинской документации, изучались также карты вызова скорой медицинской помощи, журналы учета госпитализации больных и журналы отказов в госпитализации. Для регистрации, накопления, архивирования и статистической обработки собранных данных была спроектирована, разработана и внедрена реляционная база данных с web-интерфейсом пользователя, универсальной средой формирования сводной и сводно-распределительной отчетно-аналитической подсистемой и возможностью импорта аналитических данных в экспертно-аналитиче-ские системы других производителей. Основой для настоящего исследования послужили материалы РОИМ, в котором в настоящее время содержится информация более чем о 40 тыс. фактических или подозрительных на ОИМ случаев, зарегистрированных в Томске с января 1984 г. В исследование были включены все случаи ОИМ, зарегистрированные в базе данных РОИМ соответственно в 1984 г. (п = 494) и 2013 г. (п = 620). Из анализа исключены случаи гибели больных на ДЭ.
Результаты
За 30-летний период наблюдения отмечено значительное утяжеление клинического течения ОИМ и анамнестического фона, на котором он развивался.
Особенности клинического течения ОИМ в 1984 и 2013 гг.
Среди больных с ОИМ увеличилась доля лиц, страдавших до развития коронарной катастрофы стенокардией напряжения, артериальной гипертонией, сахарным диабетом. Кроме того, отмечено значительное увеличение числа случаев осложненного течения ОИМ — с 31,3% в 1984 г. до 70,3% в 2013 г. (р < 0,001; см. таблицу).
В ходе проведенного исследования установлено, что в 1984 г. в течение первого часа с момента развития ОИМ за медицинской помощью обратилось 29,2% больных, в интервал времени от 1 до 6 ч — 40,3% и в течение 24 ч — 16,2% заболевших. Остальные 14,4% больных вызвали врача через сутки и более после развития ОИМ. Следовательно, в течение первых суток в 1984 г. обратилось за медицинской помощью 85,7% больных. В 2013 г. количество больных ОИМ, обратившихся за помощью в течение первого часа, составило 38%, в период от 1 до 6 ч — 48,3%, в течение 24 ч — 12,8%, вызвавших врача через сутки и более составило 0,96%. Таким образом, в 2013 г. число больных с ОИМ, обратившихся за медицинской помощью в течение 24 ч с момента появления первых признаков заболевания, по сравнению с 1984 г. существенно увеличилось и составило 99,3% от общего числа больных с ОИМ (р < 0,0001).
Установлено, что за время наблюдения при возникновении симптомов коронарной недостаточности больные при выборе профиля медицинского учреждения стали чаще обращаться на станцию скорой медицинской помощи (в 1984 г. — в 68,3% случаев, в 2013 — в 80,8%; р < 0,001), реже — в территориальные поликлиники (19,2 и 10,8% соответственно; р < 0,003) и другие лечебные учреждения — здравпункты, приемные отделения непрофильных стационаров (12,5 и 8,4% соответственно в 1984 и 2013 гг.; р < 0,05).
В результате исследования получены данные, указывающие на значительное улучшение качества диагностики ОИМ на ДЭ. Так, если в 1984 г. ОИМ после первого врачебного осмотра был правильно распознан у 55,9% больных, то в 2013 г. — у 84,5% (р < 0,001). Качество диагностики ОИМ повысилось не только среди врачей скорой медицинской помощи (59 и 86,1% соответственно в 1984 и 2013 гг.; р < 0,001), но и среди врачей поликлиник (43,2 и 85,7% соответственно в 1984 и 2013 гг.; р < 0,001), а также и в других лечебных учреждениях (50 и 70,9% соответственно; р < 0,05). Необходимо отметить, что одновременно произошло существенное увеличение числа
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(5) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-4-408-411
Original investigations
случаев гипердиагностики, когда диагноз ОИМ (преимущественно без зубца Q) врачи ставили пациентам, у которых в дальнейшем этот диагноз не подтвердился (с 30,4% в 1984 г. до 78,1% в 2013 г.; p < 0,001).
Выявленные изменения привели в конечном итоге к существенному увеличению числа больных с ОИМ, госпитализированных в первые 6 ч и в первые сутки с момента заболевания, с 48,2 до 72,6% (p < 0,01) и с 73,3 до 96,8% (p < 0,001) соответственно. Значительно уменьшилось число больных, госпитализированных через 24 ч и более, — с 26,7% в 1984 г. до 3,2% в 2013 г.
Обсуждение
Таким образом, проведенное исследование позволило выявить определенные положительные изменения ряда параметров, характеризующих как деятельность системы экстренной медицинской помощи больным с ОИМ, так и состояние ДЭ ОИМ в целом в Томске за 30-летний период наблюдения — с 1984 по 2013 г. Прежде всего необходимо отметить возросшую оперативность больных в принятии решения обратиться за медицинской помощью. Этот показатель, как известно, определяется многими факторами как объективного, так и субъективного характера и очень трудно поддается коррекции. По данным некоторых исследователей, к их числу относятся пол и возраст заболевших, уровень их образования, время суток возникновения и характер течения с ОИМ, наличие в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний и перенесенного в прошлом инфаркта миокарда [6, 7, 12, 13]. Необходимо отметить, что в литературе сведения подобного рода варьируют в большом диапазоне. Например, по данным отдельных авторов, число больных ОИМ, обратившихся за помощью в первый час заболевания, колеблется от 4,6 до 30% [6, 14], а в первые 6 ч — от 24 до 61,9% [4, 15]. По данным РОИМ, в Томске в 2013 г. эти показатели составили соответственно 38 и 86,3%, что совпадает с данными литературы [7, 13]. Утяжеление анамнестического фона, на котором развивался ОИМ, а также значительное увеличение числа случаев осложненного течения ОИМ не только повлияло на более быстрое обращение больных с ОИМ за помощью, но и во многом способствовало тому, что при выборе профиля лечебного учреждения больные с ОИМ стали чаще отдавать предпочтение станции скорой медицинской помощи.
Проведенное исследование также показало повышение как профессионального уровня, так и настороженности в отношении ОИМ у врачей первичного звена. На это указывает улучшение качества диагностики ОИМ на ДЭ, причем не только у врачей скорой медицинской помощи, но и у врачей лечебных учреждений некардиологического профиля. В отношении выявленного увеличения числа случаев гипердиагностики заболевания наше мнение полностью совпадает с мнением, высказанным в литературе, согласно которому высокая частота гипердиагностики ОИМ, особенно без зубца Q, обусловлена наличием объективной сложности догоспитальной диагностики этого варианта заболевания
Характеристика ОИМ 1984 г. 2013 г. Р
Стенокардия напряжения в анамнезе, % 50 61 <0,05
Артериальная гипертония в анамнезе, % 49 81 <0,05
Сахарный диабет в анамнезе, % 11 23 <0,05
Атипичная клиническая картина, % 8,4 27,3 <0,001
Осложненное течение ОИМ, % 31,3 70,3 <0,001
Клиническая медицина. 2017; 95(4)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-5-408-411
Оригинальные исследования
и высокой степенью настороженности врачей в отноше -нии ОИМ при низкой достоверности заболевания [16].
Прямым следствием всех перечисленных выше положительных изменений, касающихся ДЭ ОИМ, за 30-летний период явилась госпитализация подавляющего большинства больных в первые сутки заболевания, причем более 70% из них — в первые 6 ч после появления первых симптомов острой коронарной недостаточности.
Тем не менее, несмотря на положительную динамику некоторых показателей, характеризующих работу системы экстренной помощи больным с ОИМ на ДЭ в Томске за 30-летний период, следует признать, что резервы для дальнейшей оптимизации оказания медицинской помощи на этом этапе еще существуют. По нашему мнению, обращаемость больных с ОИМ за медицинской помощью в первые часы заболевания недостаточна, а госпитализация значительного числа заболевших несвоевременна. Указанное обстоятельство диктует необходимость усиления санитарно-просветительной работы среди населения с целью повышения грамотности в отношении возможности развития ОИМ. В первую очередь это относится к пациентам высокого риска сердечно-сосудистых осложнений, в частности развития ОИМ, причем особый акцент должен быть сделан на первые клинические проявления инфаркта миокарда и влияние своевременного вызова скорой медицинской помощи на прогноз заболевания. Целесообразно повышение санитарной грамотности и родственников пациентов, что подтверждается и данными литературы [17].
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
(остальные источники см. REFERENCES)
1. Фиалко В.А., Улыбин И.Б. О путях реформирования отечественной службы скорой медицинской помощи. Скорая медицинская помощь 2000; (3): 42—50.
2. Pantridge J.F. Pre-hospital coronary care. Br. Heart J. 1974; 36: 233—7.
3. Руда М.Я. Острый коронарный синдром: система организации лечения. Кардиология. 2011; (3): 4—9.
4. Ким З.Ф., Подольская А.А. Некоторые аспекты организации неотложной кардиологической помощи. Вестник современной клинической медицины. 2013; 6(5): 103—8.
6. Остроумова Л.А. Влияние базовой терапии на клинический исход острого инфаркта миокарда на догоспитальном этапе скорой медицинской помощи. Скорая медицинская помощь. 2013; (4): 39—45.
8. Верткин А.Л., Элкис И.С., Тополянский А.В. и др. Лечение инфаркта миокарда на догоспитальном этапе. Тер. арх. 2000; (1): 55—9.
9. Бетиг З., Мазур Н.А., Метелица В.И. Сравнительные данные по регистрам инфаркта миокарда в Москве и Берлине. В кн.: Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний. М.: Медицина; 1977: 166—93.
10. Бойцов С.А., Марцевич С.Ю., Кутишенко Н.П. и др. Регистры в кардиологии. Основные правила проведения и реальные возможности. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2013; 12(1): 4—9.
11. Гарганеева А.А., Округин С.А., Ефимова Е.В., Борель К.Н. «Регистр острого инфаркта миокарда» как информационная по-пуляционная система оценки эпидемиологической ситуации и медицинской помощи больным острым инфарктом миокарда. Сердце. 2013; 12(1): 37—41.
14. Пархоменко А.Н., Лутай Я.М., Даншан Н. Украинский регистр острого инфаркта миокарда как фрагмент Европейского: характеристика больных, организация медицинской помощи и госпитальная терапия. Укратьский медичний часопис. 2011; 81(1): 20—4.
15. Панкин О.А. Догоспитальные факторы больничной летальности при инфаркте миокарда. Клин. мед. 2004; 82(4): 36—40.
16. Панкин О.А. Догоспитальнаягипо- и гипердиагностика инфаркта миокарда без зубца Q. Тер. арх. 2004; 76(1): 8—12.
17. Гинзбург М.Л., Кутишенко Н.П., Марцевич С.Ю. Анализ факторов, влияющих на сроки поступления в стационар пациентов с острым коронарным синдромом (по данным исследования ЛИС — Люберецкое исследование смертности больных, перенесших острый инфаркт миокарда). Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2012; 8(2): 141—8.
REFERENCES
1. Fialko V.A., Ulybin I.B. The ways of reforming the national emergency medical services. Skoraya meditsinskaya pomoshch'. 2000; (3): 42—50. (in Russian)
2. Pantridge J.F. Prehospital coronary care. Br. Heart J. 1974; 36: 233—7.
3. Ruda M.Ya. Acute coronary syndrome: System of treatment management. Kardiologiya. 2011; (3): 4—9. (in Russian)
4. Kim Z.F., Podol'skaya A.A. Some aspects of emergency cardiac care management. Vestnik sovremennoy klinicheskoy meditsiny. 2013; 6(5): 103—8. (in Russian)
5. Bergmeijer T.O., Postma S., Vant Hof A.W. et al. Prehospital treatment of ST-segment elevation myocardial infarction patients. Future Cardiol. 2013; 9(2): 229—41.
6. Ostroumova L.A. Effects of background therapy on clinical outcome of acute myocardial infarction at the prehospital stage of emergency care. Skoraya meditsinskaya pomoshch'. 2013; (4): 39—45. (in Russian)
7. Gartner C., Walz L., Bauernschmitt E. et al. The causes of prehospital delay in myocardial infarction. Dtsch. Arztebl. Int. 2008; 105: 286—91.
8. Vertkin A.L., Elkis I.S., Topolyansky A.V. et al. Treatment of myocardial infarction at the prehospital stage. Ter. arkh. 2000; (1): 55—9. (in Russian)
9. Betig Z., Mazur N.A., Metelitsa V.I. Comparative data on registries of myocardial infarction in Moscow and Berlin. In: Epidemiology of Cardiovascular Biseases. Moscow: Meditsina; 1977: 166—93. (in Russian)
10. Boytsov S.A., Martzevich S.Yu., Kutishenko N.P. et al. Registers in cardiology. General rules of implementation and real capabilities. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika. 2013; 12(1): 4—9. (in Russian)
11. Garganeeva A.A., Okrugin S.A., Efimova E.V., Borel' K.N. 'Register of acute myocardial infarction' as informative population-based system of evaluation of epidemiology situation and medical help for patients with acute myocardial infarction. Serdtse. 2013; 12(1): 37—41. (in Russian)
12. Park Y.H., Kang G.H., Song B.G. et al. Factors related to prehospital time delay in acute ST-segment elevation myocardial infarction. J. Korean Med. Sci. 2008; 105: 864—9.
13. Robert J., Goldberg Ph.D., Daniel G. et al. Prehospital transport of patients with acute myocardial infarction: A community — wide perspective. Heart and Lung. 2008; 37: 266—74.
14. Parkhomenko A.N., Lutay Ya.M., Danshan N. Ukrainian register of acute myocardial infarction as a fragment of the European register: Characteristics of patients, medical help organization, and in-hospi-tal therapy. Ukrain'skiy medichniy chasopis. 2011; 81(1): 20—4. (in Russian)
15. Pankin O.A. Prehospital factors of in-hospital lethality in myocardial infarction. Klin. med. 2004; 82(4): 36—40. (in Russian)
16. Pankin O.A. Prehospital underdiagnosis and overdiagnosis of non-Q-wave myocardial infarction. Ter. arkh. 2004; 76(1): 8—12. (in Russian)
17. Ginzburg M.L., Kutishenko N.P., Martsevich S.Y. Analysis of factors affecting timing of hospital admission of patients with acute coronary syndrome (according to data of LIS: Lyubertsy study of mortality in patients who suffered acute myocardial infarction). Rastional'naya farmakoterapiya v kardiologii. 2012; 8(2): 141—8.
Поступила 14.04.16 Принята в печать 17.05.16
