CC BY
22
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016
УДК 614.2:616.127-005.8-036.11-053-082
ОКРУГИН С.А., ГАРГАНЕЕВА А.А., КУЖЕЛЕВА Е.А., ТУКИШ О.В., БОРЕЛЬ К.Н.
ВОЗРАСТНО-ГЕНДЕРНЫЕ АСПЕКТЫ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ДОГОСПИТАЛЬНОГО ЭТАПА ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА (5-ЛЕТНЯЯ ДИНАМИКА)
ФГБУ «НИИ кардиологии», 634012, г Томск
Представлены результаты изучения продолжительности догоспитального этапа (ДЭ) острого инфаркта миокарда (ОИМ) и составляющих его периодов у больных в Томске в зависимости от возраста и пола больных. Проанализировано 627 и 840 случаев заболевания, зарегистрированных в Регистре ОИМ соответственно в 2008 и 2013 гг. Весь ДЭ был разделен на 3 временных периода: 1-й — от момента развития ОИМ до обращения больного за медицинской помощью, 2-й — от обращения за медицинской помощью до первого врачебного осмотра и 3-й — от осмотра до госпитализации. За 5 лет продолжительность ДЭ сократилась за счет более оперативной работы бригад скорой медицинской помощи, что способствовало увеличению числа больных, госпитализированных в течение первых 6 ч и первых суток от начала заболевания. Самые большие временные потери в плане своевременности обращения больных за помощью оказались неизменными. Показано, что пол и возраст больных не являются стабильными факторами, влияющими на обращаемость больных ОИМ за медицинской помощью. Сделан вывод о необходимости улучшения санитарной грамотности населения, в первую очередь среди больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Ключевые слова: острый инфаркт миокарда; догоспитальный этап.
Для цитирования: Здравоохранение Российской Федерации. 2016; 60 (1): 13—16. DOI 10.18821/0044-197Х-2016-60-1-13-16
Okrugin S.A., Garganeeva A.A., Kuzheleva E.A., Tukish O.V., Borel K.N.
THE AGE-GENDER ASPECTS OF DURATION OF PRE-HOSPITAL STAGE OF ACUTE MYOCARDIUM INFARCTION (5 YEARS DYNAMICS)
The research institute of cardiology, 634012, Tomsk, Russia
The article presents the results of studying of duration ofpre-hospital stage of acute myocardium infarction and its composing periods in patients depending on age and gender of patients. The analysis was applied to 627 and 840 cases of disease registered in the register of acute myocardium infarction in 2008 and 2013 correspondingly. The pre-hospital stage was divided on three time periods: 1st — from moment of development of acute myocardium infarction to addressing of patient for medical care; 2d —from addressing of patient for medical care to first physician's examination; 3d — from examination to hospitalization. During five years duration of pre-hospital stage decreased at the expense of more operative activity of emergency care teams. This occurrence promoted increasing of number ofpatients hospitalized during first six hours and first day from the onset of disease. The largest losses related to timeliness of addressing of patients for medical care remained invariable. It is demonstrated that gender and age of patients are not stable factors effecting appealability of patients with acute myocardium infarction for medical care. The conclusion is made concerning necessity of amelioration of sanitary competence of population primarily among patients with cardio-vascular diseases.
Key words: acute myocardium infarction; pre-hospital stage.
For citation: Zdravookhraneniye Rossiyskoy Federatsii. 2016; 60(1): 13—16. (In Russ.)
DOI 10.18821/0044-197Х-2016-60-1-13-16
For correspondence: Sergey A. Okrugin, MD, PhD, DSc; e-mail: [email protected]
Received 08.05.15
Введение
Более 50 лет назад при разработке принципов и создании системы медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда (ОИМ) предполагалась их ранняя госпитализация в специализированные отделения, причем этот постулат остается незыблемым и в настоящее время, о чем свидетельствуют современные рекомендации по терапии ОИМ [1]. В связи с этим очевидно значение догоспитального этапа (ДЭ), поскольку именно он является своеобразным индикатором работы системы оказания помощи больным ОИМ: чем он короче, тем эффективнее эта система действует.
В 70—80-е годы прошлого столетия ДЭ ОИМ служил объектом пристального внимания и изучения со сторо-
ны как ученых, так и организаторов здравоохранения. В пользу этого свидетельствуют многочисленные публикации в отечественной и зарубежной печати, в которых широко освещались и анализировались различные аспекты данного вопроса [2, 3]. Постепенно интерес к ДЭ ОИМ снизился, что, по-видимому, в определенной степени связано с развитием тромболитической терапии и внедрением тромболизиса на ДЭ. Это позволило существенно приблизить специализированную медицинскую помощь к пациентам. Тем не менее, проблема ДЭ ОИМ сохраняет актуальность. По мнению М.Я. Руды, в случае окклюзии коронарной артерии необратимые изменения в миокарде начинаются через 30—40 мин и заканчиваются через 3—6 ч. Именно это время и является
Для корреспонденции: Округин Сергей Анатольевич, д-р мед. наук, старший научный сотрудник отделения общеклинической кардиологии и эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний; e-mail: [email protected]
оптимальным для восстановления коронарного кровотока, а проведение реперфузионной терапии после 12 ч от начала приступа уже нецелесообразно [4]. Таким образом, очевидна исключительная роль фактора времени в успешном лечении ОИМ. Согласно данным литературы, общая продолжительность ДЭ (ОПДЭ) определяется своевременностью обращения больных за помощью, уровнем организации специализированной медицинской помощи и квалификацией персонала, оказывающего эту помощь, причем ведущее место принадлежит первому компоненту [2, 3]. Решение пациента о необходимости срочного обращения за скорой медицинской помощью (СМП) зависит не только от степени толерантности к болевому приступу, но и от других факторов: возраста и пола заболевшего, перенесенного в прошлом ОИМ, времени суток, наличия или отсутствия продромальных симптомов и т. д. [5—8]. Такая многофакторность делает необходимым проведение собственных исследований по данному вопросу, что и определило актуальность настоящей работы, цель которой заключалась в оценке продолжительности ДЭ ОИМ у больных в Томске в динамике за 5 лет (2008—2013) и влияния на нее возраста и пола больных.
Материал и методы
В основу исследования положены данные информационно-аналитической базы данных эпидемиологической программы ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда» за 2008 и 2013 гг. [9, 10]. Под ДЭ подразумевался
интервал времени от момента развития заболевания до госпитализации больного. Началом заболевания считался момент резкого изменения развития симптомов, который заставлял больного обратиться к врачу или предшествовал наступлению внезапной смерти. Весь ДЭ был разделен на 3 временных периода: 1-й — от момента развития ОИМ до обращения больного за медицинской помощью, 2-й — от обращения за медицинской помощью до первого врачебного осмотра и 3-й — от осмотра до госпитализации. Следовательно, 1-й период характеризовал состояние медицинской грамотности населения, 2-й — уровень организации медицинской помощи и 3-й — степень квалификации врачей первичного звена, в основном врачей СМП, их умение своевременно поставить правильный диагноз и принять решение об экстренной госпитализации больного. В ходе исследования было проанализировано 627 случаев ОИМ в 2008 г. и 840 — в 2013 г. В первый год исследования соотношение больных моложе и старше 60 лет составило 33,2 и 66,8%, через 5 лет — 24,8 и 75,2% соответственно. В 2008 г. в группе больных моложе 60 лет было 84,6% мужчин и 15,4% женщин, в группе старше 60 лет — 47,5 и 52,5% соответственно. В 2013 г. ситуация практически не изменилась, и среди больных молодого возраста соотношение мужчин и женщин составило 83,2 и 16,8%, а среди больных старше 60 лет — 46,5 и 53,5% соответственно.
Статистическую обработку данных проводили с использованием программы 81ай8йоа 10.0. Для каждого показателя, измеряемого в количественной шкале, осу-
Таблица 1
ОПДЭ ОИМ у больных в Томске в 2008 и 2013 гг. (в мин)
Период ДЭ Оба пола Мужчины Женщины
2008 г. 2013 г. Р 2008 г. 2013 г. Р 2008 г. 2013 г. Р
ОПДЭ 240 (160—427) 215 (140- —369) < 0,001 231 (150—410) 207 (132—355) 0,03 255 (165—446) 225 (145—328) 0,01
1-й 104 (50—247) 99 (41— -229) 0,2 90* (45—223) 90 (38—221) 0,5 126 (60—310) 110 (47—236) 0,3
2-й 22 (17—30) 23 (17— 30) 0,1 22 (17—30) 23 (17—30) 0,8 21 (16—29) 24 (17—30) 0,06
3-й 78 (56—110) 65 (48— 93) < 0,001 77 (56—110) 64 (45—90) < 0,001 80 (55—109) 68 (50—95) 0,01
Примечание. Здесь и в табл. 2 и 3: ОПДЭ — приступ — госпитализация, 1-й период — приступ — обращение, 2-й период — обращение — осмотр, 3-й период — осмотр — госпитализация; р — достоверность различий показателя в 2008 и 2013 гг.; * — р < 0,05 по отношению к показателю у женщин.
Таблица 2
ОПДЭ ОИМ у больных моложе 60 лет (в мин) в Томске в 2008 и 2013 гг.
Период Оба пола Мужчины Женщины
ДЭ 2008 г. 2013 г. Р 2008 г. 2013 г. Р 2008 г. 2013 г. Р
ОПДЭ 237 (155—443) 190 (120—320) < 0,001 235 (154—442) 185 (120—317) 0,002 260 (155—524) 215 (150 —357) 0,4
1-й 87 (49—220) 75 (32—189) 0,08 87 (49—203) 73 (32—192) 0,07 82 (48—362) 89 (38— -184) 0,8
2-й 22 (17—29) 22 (16—30) 0,8 22 (17—30) 22 (16—30) 0,4 19 (14—27) 26 (19— 33) 0,11
3-й 80 (56—121) 62 (44—92) < 0,001 80 (56—119) 61 (41—88) < 0,001 81 (53—130) 74 (50— 125) 0,6
Таблица 3
ОПДЭ ОИМ у больных старше 60 лет (в мин) в Томске в 2008 и 2013 гг.
Период Оба пола Мужчины Женщины
ДЭ 2008 г. 2013 г. Р 2008 г. 2013 г. Р 2008 г. 2013 г. Р
ОПДЭ 240 (160—420) 225 (145—390) 0,06 230 (148—386) 227 (145—387) 0,8 252 (165—447) 225 (145— 395) 0,02
1-й 111 (50—250) 110 (47—249) 0,7 91* (42—234) 103 (46—239) 0,6 127 (63—309) 111 (48— 252) 0,3
2-й 22 (17—30) 23 (17—30) 0,1 23 (17—30) 23 (17—31) 0,3 22 (17—29) 23 (16— 30) 0,2
3-й 76 (56—105) 66 (50—94) 0,002 76 (55—104) 66 (50—95) < 0,05 80 (56—106) 67 (50— 94) 0,02
Примечание. * — р < 0,05 по отношению к показателю у женщин.
ществляли проверку на нормальность, в случае нормального закона распределения определяли среднее значение и среднеквадратичное отклонение. Описание количественных признаков, распределение которых не соответствовало нормальному закону, приводили в виде медианы и интерквартильного размаха (Ме ^25; Р75). Сравнение двух независимых выборок осуществлялось при помощи критерия Манна—Уитни. Для оценки значимости различий качественных признаков применяли непараметрический критерий х2 для парных значений, а также критерий Фишера для особо малых величин. Различие считали статистически значимым прир < 0,05.
Результаты и обсуждение
В 2008 г. ОПДЭ у больных ОИМ в возрасте старше 20 лет составила в среднем 240 (160—427) мин, а через 5 лет значительно сократилась до 215 (140—369) мин (р < 0,001) благодаря более оперативной работе врачей СМП, т. е. за счет сокращения временных потерь в 3-м периоде ДЭ — с 78 (56—110) до 65 (48—93) мин (р < 0,001). Аналогичная ситуация отмечена как у мужчин, у которых ОПДЭ снизилась с 231 (150—410) до 207 (132—355) мин (р < 0,03), так и у женщин: снижение с 255 (165—446) до 225 (145—328) мин (р < 0,01) (табл. 1).
Следует отметить, что в 2008 г. на ДЭ ОИМ женщины значительно дольше, чем мужчины, принимали решение о необходимости обратиться за помощью, однако к 2013 г. эти различия нивелировались. В целом ОПДЭ как у мужчин, так и у женщин в 2008 и 2013 гг. существенно не различалась.
Проведенный анализ показал, что по истечении 5-летнего периода исследования было отмечено сокращение ОПДЭ у больных моложе 60 лет с 237 (155—443) до 190 (120—320) мин (р < 0,001) за счет снижения временных затрат в 3-м периоде ДЭ с 80 (56—121) до 62 (44—92) мин (р < 0,001), что было обусловлено более оперативным принятием решения о госпитализации пациента врачами первичного звена (преимущественно врачами СМП). Следует отметить, что выявленная динамика оказалась характерной только для мужчин, у которых ОПДЭ сократилась с 235 (154—442) до 185 (120—317) мин (р < 0,002) преимущественно за счет 3-го периода. У женщин продолжительность ДЭ и его составляющих существенно не изменились (табл. 2).
У больных старше 60 лет за 5 лет значительных изменений ОПДЭ не отмечено. На динамику продолжительности этого этапа у данного контингента больных не повлияло даже снижение временных потерь в 3-м периоде ДЭ с 76 (56—105) до 66 (50—94) мин (р < 0,002), отмеченное как у мужчин — с 76 (55—104) до 66 (50—95) мин (р < 0,05), так и у женщин — с 80 (56—106) до 67 (50—94) мин (р < 0,02). При этом у женщин сокращение временных потерь в этом периоде повлекло за собой соответствующее уменьшение ОПДЭ, что, однако, не привело к снижению данного показателя среди больных указанного возраста в целом (табл. 3).
По результатам исследования установлено, что в 2008 г. ОПДЭ среди больных моложе 60 лет практически не отличалась от таковой у больных старше 60 лет. Аналогичная ситуация отмечена у мужчин и женщин. Однако в 2013 г. этот показатель у больных старших возрастных групп оказался значительно больше, чем у больных молодого и среднего возраста, — 225 (145—390) и 190 (120—320) мин (р < 0,006) за счет более быстрого обращения больных моложе 60 лет за помощью — 185 (120—317) и 227 (145—387) мин (р < 0,01). Между тем
эти изменения отмечены только в мужской когорте больных. В 2013 г. ОПДЭ у больных мужчин моложе 60 лет оказалась значительно меньшей, чем у лиц старших возрастных групп, — 185 (120—317) и 227 (145—387) мин (р < 0,01), также благодаря быстрому обращению за помощью молодого контингента заболевших — 73 (32—192) и 103 (46—239) мин (р < 0,04). У женщин все изменения носили несущественный характер.
Необходимо отметить, что зарегистрированное за 5 лет сокращение ОПДЭ ОИМ способствовало увеличению (хотя и незначительному) числа госпитализированных больных в первые 6 ч от начала приступа с 68,8 до 73,2% и в первые сутки заболевания с 95,1 до 97,2%, чем в более поздние временные периоды.
Таким образом, за период с 2008 по 2013 г. ОПДЭ ОИМ у больных в Томске значительно сократилась, следствием чего явилось некоторое увеличение числа больных, госпитализированных в первые 6 ч и в первые сутки от начала заболевания. Сокращение ДЭ произошло вследствие уменьшения временных затрат в 3-м периоде за счет повышения оперативности работы врачей первичного звена здравоохранения, включая СМП. Следует отметить, что ОПДЭ ОИМ у больных в Томске совпадает с отдельными аналогичными данными, представленными в литературе [11]. В то же время необходимо признать, что самые большие временные потери на ДЭ, связанные со своевременностью обращения больных за помощью, остались неизменными. Из результатов исследования становится очевидным тот факт, что пол и возраст больных ОИМ, хотя и способны оказывать влияние на своевременность обращения больных за помощью, что согласуется с данными литературы [7, 8], но как конкретный фактор они не являются стабильными и проявляются далеко не всегда. Вероятно, время, необходимое больному для принятия решения вызвать СМП, — понятие в высшей степени субъективное и скорее всего определяется степенью информированности его о характере, течении и прогнозе ОИМ, пониманием сущности заболевания и т. д. [12]. Повлиять на своевременность обращения больных за помощью чрезвычайно трудно, а, по мнению некоторых исследователей, даже не реально [13, 14]. С другой стороны, нельзя не согласиться с мнением отдельных авторов, которые считают, что мероприятия, направленные на улучшение санитарной грамотности населения, особенно больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, повышение их комплаентности способны положительно повлиять на этот трудно поддающийся коррекции фактор [10].
ЛИТЕРАТУРА
1. Национальные рекомендации по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2007; 8(6, приложение 1).
2. Голиков А.П., Закин А.М. Современные принципы развития неотложной терапии. Терапевтический архив. 1985; 5: 24—7.
3. Takano T., Endo T., Tanoka K. et al. Current status of prehospital care of patients with acute myocardial infarction in Tokyo: Analysis of 3-year experience with coronary care unit network. Jap. Circulat. J. 1987; 51 (3): 338—43.
4. Руда М.Я. Острый коронарный синдром: система организации лечения. Кардиология. 2011; 3: 4—9.
5. Остроумова Л. А. Влияние базовой терапии на клинический исход острого инфаркта миокарда на догоспитальном этапе скорой медицинской помощи. Скорая медицинская помощь. 2013; 4: 39—45.
6. Гинзбург М.Л., Кутишенко Н.П., Марцевич С.Ю. Анализ факторов, влияющих на сроки поступления в стационар па-
циентов с острым коронарным синдромом (по данным исследования ЛИС — Люберецкое исследование смертности больных, перенесших острый инфаркт миокарда). Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2012; 8(2): 141—8.
7. Пайков В.Л. Острый коронарный синдром: оценка своевременности обращаемости населения и оказания скорой медицинской помощи. Вестник современной клинической медицины. 2012; 5(3): 9—11.
8. Супрядкина Т.В., Черепанова В.В., Миролюбова О. А. Современные тенденции течения острого коронарного синдрома у молодых женщин в условиях урбанизированного севера (на примере г. Архангельска). Экология человека. 2014; 11: 55—60.
9. Гафаров В.В. Эпидемиология и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в условиях крупного промышленного центра Западной Сибири. Новосибирск; 1992.
10. Гарганеева А.А., Округин С.А., Зяблов Ю.И. Программа ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда»: 25-летнее эпидемиологическое изучение инфаркта миокарда в средне урбанизированном городе Западной Сибири. Сибирский медицинский журнал. 2010; 1: 44—9.
11. Эрлих А.Д., Мацкеплишвили С.Т., Грацианский Н.А., Бузи-ашвили Ю.И. Лечение больных с острым коронарным синдромом в Москве на догоспитальном этапе (данные первого Московского регистра). Кардиология. 2013; 53(11): 9—16.
12. Ким З.Ф., Подольская А. А. Некоторые аспекты организации неотложной кардиологической помощи. Вестник современной клинической медицины. 2013; 6(5): 103—8.
13. Гафаров В.В, Фейгин В. Л., Светлов В.Н. и др. Популяцион-ное изучение острого инфаркта миокарда и мозгового инсульта в Новосибирске. Кардиология. 1984; 11: 49—53.
14. Cagan S., Stefanovic R., Besedova I. Minimizing the prehospital delay in patients with acute myocardial infarct. Bratisl. Lek. Listy. 1999; 7: 352—7.
REFERENCES
1. National Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika. 2007; 8(6, pril. 1). (in Russian)
2. Golikov A.P., Zakin A.M. Modern principles of development of emergency medicine. Terapevticheskiy arkhiv. 1985; 5: 24—7. (in Russian)
3. Takano T., Endo T., Tanoka K. et al. Current status of prehospital care of patients with acute myocardial infarction in Tokyo:
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016
Analysis of 3-year experience with coronary care unit network. Jap. Circulat. J. 1987; 51 (3): 338—43.
4. Ruda M. Ya. Acute coronary syndrome: a system of treatment. Kardiologiya. 2011; 3: 4—9. (in Russian)
5. Ostroumova L. A. the Influence of basic therapy on the clinical outcome of acute myocardial infarction in the prehospital emergency care. Skoraya meditsinskayapomoshch. 2013; 4: 39—45. (in Russian)
6. Ginzburg M. L., Kutichenko N. P., Martsevich S. Y. Analysis of factors influencing admission time to cardiovascular care unit in patients with acute coronary syndrome (according to research LIS — Luberetskiy study of mortality in patients after acute myocardial infarction). Ratsional'nayafarmakoterapiya v kardi-ologii. 2012; 8(2): 141—8. (in Russian)
7. Paykov V.L. Acute coronary syndrome: timeliness of appealability and emergency medical care. Vestnik sovremennoy kliniches-koy meditsiny. 2012; 5(3): 9—11. (in Russian)
8. Supryadkina T. V., Cherepanova V. V., Mirolyubova O.A. Modern trends of acute coronary syndrome among young women in urban North (on the example of Arkhangelsk). Ekologiya che-loveka. 2014; 11: 55—60. (in Russian)
9. Gafarov V. V. Epidemiology and Prevention of Cardiovascular Diseases in a Large Industrial Center of Western Siberia [Epi-demiologiya i profilaktika serdechno-sosudistykh zabolevaniy v usloviyakh krupnogo promyshlennogo tsentra Zapadnoy Sibiri]. Novosibirsk; 1992. (in Russian)
10. Garganeeva A.A., Okrugin S.A, Zyablov Yu. I. WHO programme «Register of acute myocardial infarction: a 25-year epidemiological study of myocardial infarction in the medium urbanized city in Western Siberia. Sibirskiy meditsinskiy zhurnal. 2010; 1: 44—9. (in Russian)
11. Erlikh A. D., Matskeplishvili S.T., Gratsianskiy N. A., Buziash-vili Yu. I. Treatment of patients with acute coronary syndrome in Moscow in the prehospital phase (data of first Moscow registry). Kardiologiya. 2013; 53(11): 9—16. (in Russian)
12. Kim Z. F., Podolskaya A. A. Some aspects of emergency cardiac care. Vestnik sovremennoy klinicheskoy meditsiny. 2013; 6(5): 103—8. (in Russian)
13. Gafarov V. V., Feygin V. L., Svetlov V. N. et al. Population-based study of acute myocardial infarction and stroke in Novosibirsk. Kardiologiya. 1984; 11: 49—53. (in Russian)
14. Cagan S., Stefanovic R., Besedova I. Minimizing the prehospi-tal delay in patients with acute myocardial infarct. Bratisl. Lek. Listy. 1999; 7: 352—7.
nocTymna 08.05.15
УДК 614.2:618.4/.5+616+053.31]-08
МАЛЬГИНА Г.Б., БАШМАКОВА Н.В., ДАВЫДЕНКО Н.Б., ЛИТВИНОВА А.М.
ОРГАНИЗАЦИЯ ПЕРИНАТАЛЬНОГО АУДИТА: ОПЫТ УРАЛЬСКОГО ФЕДЕРАЛЬНОГО ОКРУГА
ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, 620028, г. Екатеринбург
Представлен трехлетний опыт организации проведения перинатального аудита службы родовспоможения и детства территорий Уральского федерального округа и прикрепленных территорий Сибири и Дальнего Востока. Выделен первичный, текущий и целевой этапы перинатального аудита. На основании проведенных исследований выделены территории — лидеры с «эталонными» показателями работы службы (Ханты-Мансийский автономный округ и Тюменская область) и территории-аутсайдеры с высокими показателями материнской смертности и фетоинфантильных потерь (Ямало-Ненецкий автономный округ и Челябинская область). Описанная система организации перинатального аудита позволяет в оперативном режиме проводить оценку эффективности работы службы родовспоможения и детства территорий и формулировать рекомендации по повышению эффективности работы службы.
Ключевые слова: организация; перинатальный аудит; служба родовспоможения; материнская смертность; младенческая смертность.
Для цитирования: Здравоохранение Российской Федерации. 2016; 60 (1): 16—22. БО! 10.18821/0044-197Х-2016-60-1-16-22
Для корреспонденции: Мальгина Галина Борисовна, д-р мед. наук, старший научный сотрудник, зам. директора по научно-исследовательской работе; e-mail: [email protected]
