CC BY
72
Клиническая медицина. 2016; 94(6) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-6-463-467
В помощь практическому врачу
В помощь практическому врачу
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.127-005.8-036.11-036.22-058
Гарганеева А.А.1, Округин С.А.1, Борель К.Н.1, Кужелева Е.А.1, Паршин Е.А.2
ИНФАРКТ МИОКАРДА НА РУБЕЖЕ ДВУХ СТОЛЕТИЙ: ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ ТЕНДЕНЦИИ
1ФГБНУ «Научно-исследовательский институт кардиологии», 634012, г. Томск;
2ФГБУ ВПО «Национальный исследовательский томский политехнический университет», 634050, Томск Для корреспонденции: Гарганеева Алла Анатольевна — д-р мед. наук, проф., рук. отд-ния общеклинической кардиологии и эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний Научно-исследовательского института кардиологии; е-шаД: aag@cardio-tomsk.ru
Цель. Изучение в сравнительном аспекте особенностей распространения, возникновения и течения острого инфаркта миокарда (ОИМ) у населения Томска в 1984 г. и через 30 лет — в 2013 г. Материал и методы. В основу исследования положены данные информационно-аналитической базы данных эпидемиологической программы ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда». Эпидемиология ОИМ изучалась среди постоянного населения города старше 20 лет. Проанализировано 739 и 983 случая заболевания, зарегистрированные в 1984 и 2013 гг. соответственно. Результаты исследования. Установлено, что за анализируемый период в возрастной структуре больных с ОИМ повысился удельный вес пациентов старше 60 лет. Отмечено троекратное увеличение числа случаев заболевания с атипичным клиническим началом, а также утяжеление анамнестического фона ОИМ и увеличение числа случаев, когда развитию ОИМ предшествовало предынфарктное состояние. Анализ особенностей течения ОИМ позволил выявить увеличение количества случаев ОИМ с зубцом Q (QS), а также его осложненного течения. В структуре осложнений возросла частота развития хронической сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма и проводимости, рецидивирующего течения ОИМ. Заключение. Увеличение в возрастной структуре больных с ОИМ количества пациентов пожилого и старческого возраста привело к тому, что за прошедшее время ОИМ стал более тяжелым в диагностическом и прогностическом плане. Сложившаяся ситуация прямо указывает на необходимость оптимизации медицинской помощи больным старших возрастных групп с акцентом на разработку и внедрение рекомендаций по прогнозированию, диагностике, лечению и реабилитации этой когорты пациентов. Кл ючевые слова: острый инфаркт миокарда; особенности возникновения и течения.
Для цитирования: Гарганеева А.А., Округин С.А., Борель К.Н., Кужелева Е.А., Паршин Е.А. Инфаркт миокарда на рубеже двух столетий: демографические и социальные тенденции. Клин. мед. 2016; 94 (6): 463—467. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-6-463-467
Garganeeva АЛ.1, Okrugin S.A.1, Borel'K.N.1, Kuzheleva E.A.1, Parshin E.A.2 MYOCARDIAL INFARCTION AT THE BORDER OF TWO CENTURIES: DEMOGRAPHIC AND SOCIAL TENDENCIES
'Research Institute of Cardiology, 634012, Tomsk; 2National Research Polytechnical University, 634050, Tomsk, Russia
The aim of the study was to compare the incidence, onset, and the course of acute myocardial infarction (AMI) among the population of Tomsk in 1984 and 2013. Materials and Methods: The study was based on the analytic database of the World Health Organization epidemiology program AMI Registry (RAMI). Epidemiology of AMI was studied among the urban population aged 20 years and older. A total of 739 and 983 AMI cases were analyzed in 1984 and 2013 respectively. Results: The proportion ofpatients older than 60 years significantly increased in the age structure of AMI patients during the study period. The occurrence of AMI with atypical clinical onset increased by three times; anamnestic background of AMI worsened; and the number of episodes with preinfarction angina increased. Analysis of the AMIpicture revealed an increase in the occurrence of Q (QS)-wave myocardial infarction and a significant rise in the frequency of complications; the frequency of chronic heart failure, cardiac arrhythmias, and recurrent AMI was especially high. Conclusion: An increase in the proportion of elderly and senile people in the age structure resulted in an aggravation of the diagnostic and prognostic features of AMI during the study period. Evidently, the existing situation requires optimization of medical assistance for patients of older age groups with emphasis on the development and the implementation of recommendations concerning the prediction, diagnosis, treatment, and rehabilitation of these patients.
Keywords: acute myocardial infarction, onset factors, disease course
Citation: Garganeeva A.A., Okrugin S.A., Borel' K.N., Kuzheleva E.A., Parshin E.A. Myocardial infarction at the border of two centuries: demographic and social tendencies. Klin. med. 2016; 94 (6): 463—467. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-6-463-467 Correspondence to: Alla A. Garganeeva - MD, PhD, DSc, prof., head of Dpt. General Clinical Cardiology and Epidemiology of Cardiovascular Diseases, Research Institute of Cardiology; е-mail: aag@cardio-tomsk.ru
Received 14.12.15 Accepted 26.01.16
Несмотря на значительный прогресс современной медицины, сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему остаются наиболее актуальной проблемой медицинской науки и практики, решающим образом влияя на все ведущие медико-демографические пока-
затели — заболеваемость, смертность, инвалидность, продолжительность жизни населения не только в нашей стране, но и в мировом масштабе. В структуре сердечно-сосудистых заболеваний основную угрозу общественному здоровью представляет ишемическая
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(6) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-6-463-467
болезнь сердца и особенно ее наиболее грозное клиническое проявление — острый инфаркт миокарда (ОИМ) [1—4]. В настоящее время назрела необходимость в самостоятельных эпидемиологических исследованиях по изучению ОИМ. Эта проблема стала особенно актуальной во второй половине XX века, когда в экономически развитых странах основную опасность для здоровья населения стал представлять именно ОИМ, являющийся основной причиной высокой летальности и смертности населения, в том числе преждевременной. Это обстоятельство послужило причиной повышенного интереса к проблеме ОИМ, частота которого в начале XXI века неуклонно возрастает. Существует точка зрения, согласно которой это в первую очередь связано с определенными демографическими сдвигами, наблюдаемыми в промышленно развитых странах, в частности с постарением населения и как следствие с изменениями в возрастной структуре больных с ОИМ [5, 6].
Эпидемиологические исследования являются важной основой для проведения эффективных лечебно-профилактических мероприятий и совершенствования медицинской помощи больным с острой коронарной патологией, поскольку обеспечивают точный учет заболеваемости ОИМ, различных форм его проявления и клинического течения [7, 8]. В настоящее время общепризнанным, наиболее точным и высокоспецифичным методом изучения заболеваемости ОИМ считаются так называемые популяционные исследования. Только в популяционных исследованиях возможны наиболее точное изучение естественного развития и течения заболевания, формирование и проверка этиологических гипотез [9]. При проведении популяционных исследований важно использование стандартных методов сбора информации, обследования контингента и оценки полученных результатов. Другими словами, изучение эпидемиологии острых коронарных катастроф должно базироваться на специально разработанных унифицированных и стандартизованных программах, делающих возможным проведение собственных исследований в каждой конкретной популяции и получение при этом данных, сопоставимых с результатами других аналогичных исследований. Классическим примером исследований такого рода является эпидемиологическая программа ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда» (РОИМ), созданная еще в середине прошлого столетия и до сих пор не утратившая своей актуальности [8]. В Томске указанная программа начала работу в 1984 г. и продолжает свою деятельность более 30 лет. Следовательно, свое существование РОИМ начал в конце XX века и продолжает в XXI веке, что позволяет оценить влияние демографических и социальных тенденций на особенности распространения, возникновения и течения ОИМ на рубеже двух столетий.
Целью настоящего исследования явилось изучение в сравнительном аспекте особенностей распространения, возникновения и течения ОИМ в 1984 г. и через 30 лет — в 2013 г.
Материал и методы
Эпидемиологию ОИМ изучали среди постоянного населения города старше 20 лет. Исследование выполняли
Guidelines for practitioners
по стандартной методике с использованием унифицированных диагностических (клинических, электрокардиографических, биохимических, патоморфологических) критериев [8]. Для регистрации, накопления, архивирования и статистической обработки собранных данных была спроектирована, разработана и внедрена реляционная база данных с веб-интерфейсом пользователя, универсальной средой формирования, сводной и сводно-рас-пределительной отчетно-аналитической подсистемой, возможностью импорта аналитических данных в экспер-тно-аналитические системы других производителей.
Информация о численном и возрастно-половом составе населения города изучена на основании данных, полученных из Областного управления статистики. В течение всего срока исследования численность населения города оставалась величиной относительно постоянной, миграционные процессы затрагивали в основном контингент жителей в возрасте до 25 лет (студенчество) и незначительно влияли на основную популяцию. Вместе с тем за исследуемый период произошли количественные и качественные изменения в составе изучаемого населения. Численность населения в возрасте 20 лет и старше увеличилась на 14,5%. В возрастной структуре населения количество жителей в возрасте от 20 до 49 лет уменьшилось с 73,2 до 63,7% (p < 0,001), количество жителей в возрасте от 50 до 59 лет увеличилось с 13,4 до 16,8% (p < 0,001), а в возрасте старше 60 лет — с 13,4 до 19,5% (p < 0,001). Подобная динамика наблюдалась как в мужской, так и в женской популяции. Соотношение мужчин и женщин в структуре населения на протяжении всего периода наблюдения не изменилось и составило в среднем 1:1,2. В отдельных возрастных группах соотношение мужчин и женщин, однако, было неоднозначным и выглядело следующим образом: среди лиц от 20 до 49 лет оно составило 1:1, от 50 до 59 лет — 1:1,5, 60 лет и старше — 1: 2,2. Таким образом, в течение всех лет наблюдения демографическая ситуация в городе характеризовалась стойкой тенденцией к постарению населения с перераспределением его в сторону преобладания женщин.
Полученные в ходе исследования по программе РОИМ данные обрабатывали при помощи пакета программ Statistica 10.0 (StatSoft. Inc, США). Для оценки достоверности различий качественных признаков, выраженных в относительных величинах, использовали непараметрический критерий X для парных значений.
За 30-летний период существования РОИМ было зарегистрировано 46 340 эпизодов, подозрительных на ОИМ, из которых эта нозологическая форма была подтверждена у 27 872 (60,1%) пациентов, в том числе у 16 887 (60,7%) мужчин и 10 985 (39,3%) женщин. В 1984 г. было зарегистрировано 739, а через 30 лет (2013 г.) — 983 случая заболевания. В возрастной структуре больных ОИМ среди мужчин количество пациентов в возрасте до 60 лет и старше 60 лет в 1984 г. составило 58,1 и 41,9%; через 30 лет ситуация изменилась и среди пациентов мужского пола, перенесших ОИМ, преобладали пациенты старших возрастных групп. Так, доля пациентов моложе 60 лет составила 38,4%, в то время как пациентов старше 60 лет оказалось в 1,6 раза больше (61,6%). В женской когорте удельный вес
Клиническая медицина. 2016; 94(6) БО! 10.18821/0023-2149-2016-94-6-463-467
В помощь практическому врачу
больных старше 60 лет на протяжении всего периода наблюдения составлял более 80%.
Результаты
При сравнении эпидемиологии ОИМ в 1984 и 2013 гг. установлено, что в возрастной структуре больных с ОИМ увеличился удельный вес пациентов старше 60 лет (с 55 до 73,5%; р < 0,05). Как указано выше, изменения произошли в значительной мере за счет мужской популяции. В гендерной структуре больных соотношение мужчин и женщин изменилось незначительно, составив в 1984 г. 61 и 39%, через 30 лет — 58 и 42% соответственно. Увеличение возраста заболевших нашло свое отражение в их социальной структуре. Среди больных стало значительно меньше лиц квалифицированного (15 и 7,9%; р < 0,001) и неквалифицированного (4,9 и 0,8%; р < 0,001) труда, а также служащих (13,1 и 7,8%; р < 0,001) при одновременном увеличении количества пенсионеров (с 52,4 до 64%; р < 0,001) и инвалидов труда (с 7,2 до 10%; р < 0,05). Обращает на себя внимание появившаяся в 90-х годах прошедшего столетия незначительная, но стабильно наблюдающаяся прослойка безработных, удельный вес которых в 2013 г. составил 5,7%.
В подавляющем большинстве случаев (более 70%) ОИМ развивался при нахождении пациентов дома и значительно реже — на работе (5—6%), на улице (3—5%) и в других местах (4—6%), причем такая закономерность прослеживалась не только в сравниваемые годы, но и на протяжении всего периода существования РОИМ. Обращает на себя внимание тот факт, что в 2013 г. по сравнению с 1984 г. существенно увеличилось (с 8,7 до 14,6%; р < 0,05) количество случаев развития ОИМ у пациентов, находящихся на лечении в непрофильных стационарах (терапевтических, хирургических и т.д.) по поводу гастроэнтерологических, эндокринных и других заболеваний.
Проведен анализ частоты развития ОИМ в зависимости от времени суток. Сравнивали следующие временные интервалы: с 0 до 6 ч, с 6 до 12 ч, с 12 до 18 ч и с 18 до 24 ч. Почти у каждого третьего заболевшего в 1984 г. ОИМ возникал преимущественно в интервале с 6 до 12 ч (32%), в то время как в другие интервалы этот показатель составлял 22—24%. Через 30 лет отмечено существенное увеличение количества эпизодов заболевания, развившихся с 6 до 12 ч — до 42% (р < 0,001) при одновременном уменьшении количества случаев ОИМ, регистрируемых в ранние предутренние часы — с 0 до 6 ч (с 22 до 14%; р < 0,001).
В течение всего 30-летнего периода существования РОИМ в большинстве случаев ОИМ проявлялся типичным ангинозным приступом, однако количество эпизодов заболевания с атипичным клиническим началом постоянно увеличивалось и в 2013 г. по сравнению с 1984 г. было в 3 раза больше (увеличилось с 8,4 до 27,3%; р < 0,05). Кроме того, за прошедшее время отмечено
Стенокардия ГБ СД ОНМК
□ 1984 г. ■ 2013 г. Данные анамнеза больных с ОИМ.
ИМ — инфаркт миокарда; ГБ — гипертоническая болезнь; СД — сахарный диабет; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения. * — р < 0,05.
значительное утяжеление анамнестического фона, на котором развивался ОИМ: стало больше пациентов, страдавших до заболевания стенокардией напряжения, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, больных, перенесших мозговой инсульт (см. рисунок).
Обращает на себя внимание существенно увеличившееся количество случаев, когда развитию ОИМ предшествовало предынфарктное состояние (с 42,4 до 47,4%; р < 0,05), характеризующееся обострением коронарной недостаточности длительностью до 28 дней перед развитием ОИМ.
Анализ особенностей течения ОИМ позволил выявить увеличение количества случаев инфаркта миокарда с зубцом £ (£5) с 69 до 77,8% (р < 0,001), а также значительное увеличение количества случаев его осложненного течения (с 31,3 до 70,3%; р < 0,001). В структуре осложнений возросла частота развития хронической сердечной недостаточности (с 22,3 до 43,1%; р < 0,001), нарушений сердечного ритма и проводимости (с 37,7 до 51,8%; р < 0,001), рецидивирующего течения ОИМ (с 0,8 до 8%; р < 0,05). Одновременно отмечено уменьшение количества случаев тромбоэмболии (с 10,3 до 4,6%; р = 0,007), разрывов миокарда (с 11,4 до 3,8%; р < 0,001), развития острой постинфарктной аневризмы левого желудочка (с 8 до 4%; р = 0,04).
Изменение особенностей клинического течения ОИМ
Показатель 1984 г. (п = 739) 2013 г. (п = 983) р
Пол:
мужской 451 (61) 570 (58)
женский 288 (39) 413 (42) > 0,05
Пациенты старше 60 лет 406 (55) 723 (73,5) < 0,05
Развитие ОИМ в непрофильном стационаре 64 (8,7) 144 (14,6) < 0,05
Развитие ОИМ в интервал времени с 6 до 12 ч 236 (32) 413 (42) < 0,001
Наличие предынфарктного состояния 313 (42,4) 466 (47,4) < 0,05
Атипичная клиническая картина 62 (8,4) 268 (27,3) < 0,001
Инфаркт миокарда с зубцом О (Ов) 510 (69) 765 (77,8) < 0,001
Осложненное течение ОИМ 230 (31,3) 691 (70,3) < 0,001
Частота внезапной смерти 245 (33,2) 158 (16,1) < 0,001
Удельный вес летальных исходов 596 (80,7) 896 (91,2) < 0,001
в первые 6 сут после ОИМ
Примечание. В скобках процент.
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(6) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-6-463-467
За анализируемый период выявлено снижение частоты внезапной смерти, наступившей в первые 30 мин от начала заболевания (с 33,2 до 16,1%; p < 0,001), при одновременном увеличении количества летальных исходов, наступивших в первые 6 сут с момента развития ОИМ (с 80,7 до 91,2%; p < 0,001; см. таблицу).
Обсуждение
Таким образом, полученные данные позволяют утверждать, что за прошедшие 30 лет демографическая ситуация в Томске, как и в целом в Российской Федерации, существенно изменилась, и проявилось это значительным постарением населения, следствием чего явилось существенное увеличение в возрастной структуре больных с ОИМ пациентов пожилого и старческого возраста. Именно этот фактор, на наш взгляд, повлиял главным образом на распространенность, течение и исход ОИМ. Увеличение возраста больных привело и к росту в социальной структуре больных с ОИМ удельного веса пенсионеров, а также к увеличению числа случаев заболевания, регистрируемых в непрофильных стационарах. Последнее объясняется тем, что пациенты пожилого и старческого возраста уже в момент госпитализации являются контингентом, потенциально угрожаемым в плане развития ОИМ, поскольку, согласно данным литературы, практически у каждого из них имеется несколько факторов риска возникновения ОИМ, и любое возникшее некардиальное заболевание вполне может послужить дополнительным провоцирующим фактором [10].
Наблюдаемое повышение частоты развития ОИМ в интервале времени с 6 до 12 ч, характеризующемся переходом от сна к бодрствованию (что предъявляет повышенные требования не только к сердечно-сосудистой, но и к центральной и вегетативной нервной системе, активно участвующим в регуляции всех жизненно важных функций организма) [11], также произошло преимущественно за счет пациентов старше 60 лет (р < 0,05).
Увеличение в возрастной структуре больных с ОИМ пациентов пожилого и старческого возраста привело к тому, что за 30-летний период наблюдения ОИМ стал более тяжелым в клиническом, диагностическом и прогностическом плане. В пользу этого утверждения свидетельствуют увеличение числа атипичных клинических его проявлений, утяжеление анамнестического фона, более частая регистрация ОИМ с зубцом Q и значительное увеличение эпизодов его осложненного течения. Увеличившееся число случаев заболевания с предынфарктным состоянием и уменьшение количества эпизодов внезапной смерти также можно объяснить постарением населения в целом и больных с ОИМ в частности, поскольку нестабильная стенокардия чаще наблюдается именно у пациентов старше 60 лет, а внезапная смерть регистрируется преимущественно среди пациентов молодых возрастных групп [12].
В заключение необходимо отметить, что, учитывая явную тенденцию к увеличению продолжительности жизни и соответственно к постарению населения, ожидать ближайшего «омоложения» ОИМ не приходится. Сложившаяся ситуация указывает на необходимость
Guidelines for practitioners
оптимизации медицинской помощи пациентам старших возрастных групп с акцентом на разработку и внедрение рекомендаций по прогнозированию, диагностике, лечению и реабилитации этой когорты пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аронов Д.М., Бубнова М.Г. Реальный путь снижения в России смертности от ишемической болезни сердца. Кардиосоматика. 2010; (1): 11—7.
2. Бойцов С.А., Якушин С.С., Лиферов Р.А. и др. Углубленный анализ распространенности острых форм ИБС и смертности от них в Рязани. Кардиологический вестник. 2008; (2): 31—8.
3. Карпов Р.С. Характеристика медико-демографической ситуации в Сибирском федеральном округе. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2007; (5): 22—3.
4. Ощепкова Е.В., Ефремова Ю.Е., Карпов Ю.А. Заболеваемость и смертность от инфаркта миокарда в Российской Федерации в 2000—2011 гг. Тер. арх. 2013; (4): 4—10.
5. Lowel H., Meisinger C. Epidemiology and demographic evolution exemplified for cardiovascular diseases in Germany. Med. Klin. 2006; 101 (10): 804—11.
6. Rich M.W. Epidemiology, clinical features, and prognosis of acute myocardial infarction in the elderly. Am. J. Geriatr. Cardiol. 2006; 15 (1): 7—11.
7. Самородская И.В. Острые формы ишемической болезни сердца: необходимость решения проблемы сопоставимости данных о распространенности и летальности. Болезни сердца и сосудов. 2010; (1): 25—7.
8. Бетиг З., Мазур Н.А., Метелица В.И. Сравнительные данные по регистрам инфаркта миокарда в Москве и Берлине. В кн.: Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний. М.: Медицина; 1977: 166—93.
9. Оганов Р.Г. Первичная профилактика ишемической болезни сердца. М.: Медицина; 1990.
10. Гарганеева А.А., Округин С.А., Борель К.Н., Тукиш О.В. Причины смерти больных с острым инфарктом миокарда в непрофильных стационарах. Клин. мед. 2015; 93 (6): 73—6.
11. Банщиков Г.Т., Гудков Г.Я., Зиновенко Т.Н. Регистр инфаркта миокарда в Вологде. Кардиология. 1981; (6): 59—62.
12. Гарганеева А.А., Округин С.А., Борель К.Н., Ефимова Е.В. Догоспитальная летальность от острого инфаркта миокарда и возможные пути ее снижения. Комплексные проблемы сердечно-со-судистыхзаболеваний. 2012; (2): 28—32.
REFERENCES
1. Aronov D.M., Bubnova M.G. Feasible way to decrease mortality from ischemic heart disease in Russia. Kardiosomatika. 2010; (1): 11—7. (in Russian)
2. Boytsov S.A., Yakushin S.S., Liferov R.A. et al. In-depth analysis of prevalence and mortality of acute forms of ischemic heart disease in Ryazan. Kardiologicheskiy vestnik. 2008; (2): 31—8. (in Russian)
3. Karpov R.S. Medical and demographic situation in Siberial Federal District. Profilaktika zabolevaniy i ukreplenie zdorov'ya. 2007; (5): 22—3. (in Russian)
4. Oshchepkova E.V., Efremova Yu.E., Karpov Yu.A. Morbidity and mortality from myocardial infarction in the Russian Federation in 2000—2011. Ter. arkh. 2013; (4): 4—10. (in Russian)
5. Lowel H., Meisinger C. Epidemiology and demographic evolution exemplified for cardiovascular diseases in Germany. Med. Klin. 2006; 101 (10): 804—11.
6. Rich M.W. Epidemiology, clinical features, and prognosis of acute myocardial infarction in the elderly. Am. J. Geriatr. Cardiol. 2006; 15 (1): 7—11.
7. Samorodskaya I.V. Acute forms of ischemic heart disease: Necessity to solve problem of prevalence and lethality data comparability. Bolezni serdtsa i sosudov. 2010; (1): 25—7. (in Russian)
8. Betig Z., Mazur N.A., Metelitsa V.I. Comparative data of myocardial infarction registries. Moscow: Meditsina; 1977: 166—93. (in Russian)
9. Oganov R.G. Primary Prevention of Ischemic Heart Disease. Moscow: Meditsina; 1990. (in Russian)
10. Garganeeva A.A., Okrugin S.A., Borel K.N., Tukish O.V. Causes of death in patients with acute myocardial infarction in general hospitals. Klin. med. 2015; 93 (6): 73—6. (in Russian)
11. Banshchikov G.T., Gudkov G.Ya., Zinovenko T.N. Myocardial infarction registry in Vologda. Kardiologiya. 1981; (6): 59—62. (in Russian)
12. Garganeeva A.A., Okrugin S.A., Borel' K.N., Efimova E.V. Preho-spital lethality from acute myocardial infarction and possible ways of decreasing it. Kompleksniy problemy serdechno-sosudistykh zabolevaniy. 2012; (2): 28—32. (in Russian)
Поступила 14.12.15 Принята в печать 26.01.16
