CC BY
158
УДК 614.2 + 616.6
СИСТЕМА И КАЧЕСТВО ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С НАРУШЕНИЯМИ МУЖСКОГО РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ И ВОЗМОЖНЫЕ ПУТИ ИХ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ
© А.В. Чернышев, В.В. Лебедев, Г.Я. Клименко, Е.Л. Никонов
Ключевые слова: репродуктивное здоровье; мужчины; этапы медицинской помощи.
Рассматриваются проблемы организации медицинской помощи мужскому населению с репродуктивными проблемами. Отмечаются недостатки действующей системы, предлагается введение этапного выявления заболеваний мужской половой сферы с применением скрининга в первичном звене.
Интерес к репродуктивному здоровью мужчин возник сравнительно недавно. Опубликованные французскими учеными результаты обследования мужчин Великобритании, Италии, Германии, Бельгии, Канады и других стран показали, что при сохранении выявленных негативных тенденций в обозримом будущем мужчины могут лишиться детородной способности. К сожалению, подобные исследования в России проводятся лишь отдельными энтузиастами и не могут дать полной картины состояния репродуктивного здоровья мужчин в нашей стране [1].
Известно, что при частоте бесплодных браков, равной 15 % и выше (критический уровень), проблема бесплодия приобретает государственное значение. По данным многих исследователей, частота бесплодного брака в России составляет 15-17 % и имеет тенденцию к росту [2].
Помимо известных, подтвержденных многочисленными исследованиями, данных о зависимости заболеваемости урологической патологией от возраста, появились данные о росте регистрации данного класса болезней, не коррелирующего с возрастными факторами. Об этом свидетельствуют данные как отечественных, так и зарубежных авторов. Хорошо это можно проследить на примере хронического простатита. Частота хронического простатита в общей популяции населения составляет от 5 до 8 %. По данным Национального института здоровья США, простатит выявлен у 25 % мужчин, страдаюшцх урологическими заболеваниями, причем отмечена тенденция к росту патологии в молодом возрасте. Как отмечает А.Р. Гуськов, простатитом болеет каждый третий мужчина в возрасте старше 35 лет. При этом отмечена низкая информированность населения о последствиях этого заболевания, необходимости раннего лечения и постоянного наблюдения. Подобная картина, отражающая рост и «омоложение» урологической патологии, характерна и для хронического цистита, куперита и везикулита, эректильной дисфункции, недержания мочи у женщин [3].
Вопросы здоровья потомства традиционно рассматриваются в нашей стране преимущественно в аспекте «охраны здоровья матери и ребенка». Мужчина часто остается вне поля зрения врачей и организаторов
здравоохранения, в т. ч. разработчиков соответствующих научных и социальных программ. В то же время мужчина - равноправный участник репродуктивного процесса - характеризуется по сравнению с женщиной более высокой заболеваемостью и, соответственно, меньшей продолжительностью жизни, которая в России составляет сейчас более 10 лет. Все это предполагает наличие у мужчин проблем с репродуктивным здоровьем. Действительно, статистические данные свидетельствуют о возрастании «вины» мужчины в бесплодии. Имеются сведения о росте роли «мужского фактора» в возникновении врожденной патологии. Говоря о репродуктивном здоровье, нельзя не затронуть проблемы семьи в целом. В законодательстве Российской Федерации права и обязанности членов семьи прописаны, на наш взгляд, без учета современных условий. В первую очередь это касается вопросов прав и ответственности отцов, а также охраны репродуктивного здоровья мужчин. Если в интересах женщин, беременных и матерей, существует ряд законов и законодательных актов, то в отношении отцов образовалась обширная законодательная лакуна.
Многие научные работы как у нас в стране, так и за рубежом призывают к комплексному подходу в профилактике и лечении репродуктивных проблем мужчин.
В резолюции 7-го научно-образовательного форума «Мужское здоровье и долголетие» делается акцент на психических факторах, влияющих на репродуктивное здоровье российских мужчин, отмечается роль зависимостей. Резолюция предлагает целый комплекс мер по сохранению мужского репродуктивного здоровья:
- совершенствование организации андрологиче-ской службы;
- разработку федеральных программ образования врачей-урологов в области репродуктивной анд-рологии, создание системы последипломного образования и аттестации специалистов по репродуктивной андрологии;
- организацию специализированных андрологи-ческих отделений «мужских консультаций» в медицинских учреждениях, создание единых государственных стандартов андрологической помощи;
- разграничение компетенции и координация создаваемой андрологической и действующей сексологической службы;
- разработка страховых аспектов андрологиче-ской службы в системе обязательного и добровольного медицинского страхования;
- развитие общественных движений, создание общественных организаций, фондов, ставящих своей целью улучшение экологических показателей среды обитания, преодоление традиционных для мужчин факторов риска - алкоголизма, табакокурения, низкого уровня психологической, сексуальной культуры и т. д.
[4].
Американская программа «Просвещение мужчин в области репродуктивного здоровья» предполагает этапность и многоуровневость, как необходимые условия комплексного подхода к профилактике, выявлению и лечению заболеваний мужской репродуктивной сферы [5]:
1 уровень - Социальный маркетинг (убеждение / мотивация):
- телевизионная реклама;
- радио реклама;
- брошюры на доступном языке.
2 уровень - Образование (предоставление информации):
- выступления медицинских работников;
- школьные программы.
3 уровень - Консультирование:
- медицинский работник первичного звена отвечает на вопросы и дает информацию.
4 уровень - Клинические услуги:
- осмотр, обследование и лечение у специалиста.
В настоящее время медицинская помощь мужскому
населению с проблемами репродуктивного характера организована в регионах преимущественно в рамках специализированной урологической помощи. Урологическая помощь оказывается специалистами - урологами, имеющими подготовку в интернатуре (ординатуре) или аспирантуре по специальности «урология». Согласно Постановления правительства РФ от 22 января 2007 г. № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности» и Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 10 мая 2007 г. № 323 «Об утверждении Порядка организации работ (услуг), выполняемых при осуществлении доврачебной, амбулаторно-поликлинической (в т. ч. первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), стационарной (в т. ч. первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), скорой и скорой специализированной (санитарно-авиационной), высокотехнологичной, санаторно-курортной медицинской помощи» (с изменениями и дополнениями) лицензированию как отдельный вид медицинской деятельности подлежат работы и услуги только по специальности «урология». Андрология как отдельная специальность не лицензируется и не выделяется в нормативных документах [6].
Специализированная урологическая медицинская помощь оказывается врачами-специалистами в органи-
зациях здравоохранения всех уровней, от поликлиники до высокоспециализированных федеральных центров. Вместе с тем, в отечественной системе здравоохранения, по сложившейся практике, общехирургические и терапевтические отделения стационаров не являются специализированными. Таким образом, специализированная медицинская помощь оказывается на амбулаторном и стационарном этапе врачами соответствующей специальности, перечень которых утверждается федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения.
Вопросы стандартизации деятельности урологической службы регламентируются рядом приказов Мин-здравсоцразвития. К структурным стандартам относится Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 1 декабря 2005 г. № 753 «Об оснащении диагностическим оборудованием амбулаторно-поликлинических и стационарно-поликлинических учреждений муниципальных образований». Он утверждает необходимый набор оборудования, медицинской техники и мебели, необходимых для оказания медицинской помощи по специальности «урология» в муниципальной системе здравоохранения.
К стандартам процесса относятся утвержденные приказами Минздравсоцразвития стандарты медицинской помощи при различных заболеваниях.
В настоящее время утверждены следующие стандарты:
- стандарт медицинской помощи больным гипо-гонадизмом;
- скорая медицинская помощь при некоторых видах острой урологической патологии;
- стандарт медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием почечной лоханки и злокачественным новообразованием мочеточника (при оказании специализированной помощи);
- стандарт медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием предстательной железы (при оказании специализированной помощи);
- стандарт медицинской помощи больным с раком мочевого пузыря;
- стандарт медицинской помощи больным с другими врожденными аномалиями полового члена;
- стандарт медицинской помощи больным с атре-зией семявыносящего протока;
- стандарт медицинской помощи больным с ги-поспадией члено-мошоночной;
- стандарт медицинской помощи больным с экс-трофией мочевого пузыря;
- стандарт медицинской помощи больным с эпи-спадией;
- стандарт медицинской помощи больным с врожденным искривлением полового члена;
- стандарт медицинской помощи больным с камнями почки;
- стандарт медицинской помощи больным с непроизвольным мочеиспусканием;
- стандарт медицинской помощи больным с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря;
- стандарт медицинской помощи больным с ги-поспадией полового члена;
- стандарт медицинской помощи больным пузырно-кишечным свищем;
Рис. 1. Организация специализированной медицинской помощи мужчинам с урологической патологией и нарушениями репродуктивного здоровья
Разработка и внедрение скрининговых программ выявления нарушений мужской репродуктивной сферы с учетом медико-социальных факторов риска
Выявление скрининговым методом на уровне первичного звена лиц, подлежащих углубленному осмотру специалиста-
уролога
Научно-обоснованные малозатратные методики,
позволяющие произвести отбор пациентов для дальнейшего углубленного обследования
Медицинская сестра или фельдшер ФАП, врач первичного звена, специалисты других узких специальностей
Углубленный осмотр специалиста- уролога
Специалист центральной районной или городской больницы, центра планирования семьи, специализированного андрологического кабинета
Амбулаторное лечение,
Лечебно- стационарное или стационар-
диагностические замещающие технологии по
мероприятия показаниям
Реабилитация
Центр или отделение реабилитации, санаторий, отделение (больница восстановительного лечения)
Диспансерное
блюдение
Фельдшер, участковый
врач или уролог поликлиники в зависимости от заболевания и состояния
на-
Рис. 2. Этапы выявления, реабилитации и лечения пациентов с патологией мужской репродуктивной сферы
Анализ эффективности оказания медицинской помощи на основании целевых индикаторов (результат)
Рис. 3. Этапы прогнозирования и управления объемами и качеством медицинской помощи мужчинам с нарушениями репродуктивного здоровья
- стандарт медицинской помощи больным с уточненными поражениями мочевого пузыря;
- стандарт медицинской помощи больным с по-сттравматической стриктурой уретры;
- стандарт медицинской помощи больным с уретральными свищами.
Для изучения результативности медицинской помощи при урологических и андролгогических заболеваниях используются индикаторы качества как общего, так и специфического характера. Они утверждаются на региональном, муниципальном уровнях и непосредственно в ЛПУ. Примером может служить Ведомственная целевая программа «Урологическое здоровье мужчин в городе Пензе на 2009-2010 годы», тесно увязывающая проведение программных мероприятий с результатами, закрепленными в цифровом (индикаторном) выражении.
Этапность оказания урологической помощи мужчинам в целом не отличается от других видов специализированной помощи. Она предусматривает обращение с жалобами как на уроне первичного звена (фельдшер, участковый врач, ВОП), так и непосредственно к врачу - урологу. На следующем этапе организована стационарная помощь больным урологического профиля в муниципальной системе здравоохранения и консультативная помощи в областной больнице (кон-
сультативная поликлиника). Во многих регионах в рамках развития стационарзамещающих технологий созданы центры (отделения) амбулаторной хирургии. Следующий этап - специализированная помощь на уровне областной (краевой, республиканской больницы) и возможное направление пациента на высокотехнологичную помощь. В рамках национального проекта «Здоровье» предусмотрен и активный способ выявления больных урологического профиля - при проведении дополнительной диспансеризации обязателен осмотр урологом. При этом выявляемость проблем репродуктивного характера у мужчин остается низкой из-за отсутствия настороженности у врачей первичного звена и незнании пациентами актуальности проблемы.
Нами предложена схема организации специализированной помощи мужчинам с проблемами репродуктивного и урологического характера с обязательным включением скринингового механизма на уровне первичной медицинской помощи и этапа реабилитации с применением современных технологий (рис. 1, 2).
По действующему законодательству планирование объемов медицинской помощи и их финансирование осуществляется в соответствии с «Методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской
Федерации бесплатной медицинской помощи» (утв. Минздравом РФ и Федеральным фондом ОМС 28 августа 2001 г. № 2510/9257-01-34, 31-59/40-1).
При этом рассчитываются финансовые нормативы, которые должны обеспечивать покрытие всех затрат учреждений на оказание медицинской помощи. Расчет проводится путем определения средней фактической стоимости койко-дня в стационарах разного уровня, средней стоимости одного посещения в поликлинике, одного вызова скорой помощи и т. п.
Вместе с тем, в связи с отрицательной динамикой величины ресурсов, выделяемых из государственных источников финансирования, встает вопрос о внесении изменений в систему планирования объемов медицинской помощи и ее финансового обеспечения. Это в полной мере касается и урологической специализированной помощи и, как следствие, медицинской помощи мужскому населению с нарушения репродуктивного здоровья [7].
Совершенствование управления медицинской помощью пациентам с проблемами андрологического характера можно представить в виде блок-схемы (рис. 3). Схема учитывает этапы принятия управленческих решений в организации специализированной помощи и анализ по блокам «структура-процесс-результат».
Таким образом, современная система оказания медицинской помощи мужчинам с нарушениями репродуктивного здоровья ни структурно, ни организационно, ни ресурсно не соответствует масштабам проблемы. Системный подход к организации данного вида помощи, повышение его доступности, информированности населения только часть необходимых мероприятий. Разработка научно обоснованных скрининговых про-
грамм для первичного звена позволит повысить выяв-ляемость заболеваний на уровне первичного звена в условиях кадрового дефицита.
ЛИТЕРАТУРА
1. Галимов Ш.Н. Репродуктивное здоровье мужчин: современные тенденции и законодательные инициативы // Социальное партнерство в решении гендерных проблем. Набережные Челны, 2002. С. 44-45.
2. Дедов И.И., Калиниченко С.Ю. Возрастной андорогенный дефицит у мужчин: монография. М., 2006. С. 235.
3. Гуськов А.Р. Истоки хронического простатита. М.: Медика, 2008. С. 400.
4. Резолюция 7 науч.-образоват. форума «Мужское здоровье и долголетие». URL: www.uro.ru/files/project_resolution_mh_2009.doc (дата обращения 23.03.10 г.).
5. Counseling and Communicating with Men. N. Y.: Engender Health, 2003. Р. 112.
6. Кучеренко В.З. Организация и оценка качества лечебнопрофилактической помощи населению: учеб. пособие / под ред. В.З. Кучеренко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. С. 560.
7. Кирбасова Н.П., Байбиков Д.Р. Основные направления совершенствования системы планирования и финансирования медицинской помощи // Актуальные вопросы организации здравоохранения: сб. науч. трудов. М.: Менеджер здравоохранения, 2008. С. 90-93.
Поступила в редакцию 23 марта 2010 г.
Chernyshev A.V., Lebedev V.V., Klimenko G.Ya., Nikonov E.L. System and quality of medical help to patients with male reproductive health and possible ways of its perfection.
Problems of organization of medical care male population with reproductive problems are observed. The shortcomings of the existing system are noted, the introduction of detection of diseases of male reproductive spheres with the use of screening in primary care is offered.
Key words: reproductive health; male; stages of care.
