CC BY
66
УДК 616.697:616-071.1
ПРИМЕР РАЗРАБОТКИ И ПРАКТИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ СКРИНИНГОВОИ ПРОГРАММЫ РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ РИСКА БЕСПЛОДИЯ У МУЖЧИН
© М.Л. Чернышева, В.В. Лебедев, Э.М. Османов, А.В. Чернышев
Ключевые слова: бесплодие; скрининговое исследование; интегральные показатели.
Разработаны интегральные показатели для прогнозирования риска бесплодия у лиц мужского пола. Предложен алгоритм непрерывного поэтапного наблюдения за состоянием репродуктивного здоровья мужчин с применением медико-социального скрининга.
Различия в структуре мужской и женской заболеваемости, смертности и продолжительности жизни коренятся в фундаментальных биологических закономерностях, но имеют и вполне определенные социальные причины [1, 2].
Несмотря на обилие информации об особенностях мужского организма и экспоненциальный рост знаний в этой области, число вопросов не уменьшается, а растет. Очевидно одно: необходимы дальнейшие исследования с привлечением всего арсенала средств современной науки, и лишь на этом пути возможно решение актуальной проблемы сохранения мужского здоровья и долголетия [3].
Следует подчеркнуть, что Россия занимает последнее место в мире по разнице в продолжительности жизни между полами, она достигает 14 лет. Смертность мужчин работоспособного (и, соответственно, репродуктивного) возраста в России превышает смертность женщин почти в 5 раз, и этот разрыв продолжает увеличиваться [3, 4]. В 85 субъектах Российской Федерации зафиксировано превышение численности женщин над мужчинами; из нынешнего поколения родившихся мальчиков до 60 лет доживет лишь 50 % (девочек -80 %) [3].
Ведущие аналитики называют три основных побудительных мотива, предопределивших рост интереса к проблемам репродуктивного здоровья мужчин. Это, во-первых, совершенствование методов экстракорпорального оплодотворения и внедрение процедуры интрацито-плазматической инъекции сперматозоидов. Во-вторых, это успехи на пути создания методов мужской контрацепции. В-третьих, это появление в научной литературе многочисленных сообщений о снижении качества спермы и росте случаев урогенитальной патологии в некоторых регионах мира, включая Россию [5, 6].
Большинство авторов отмечает недостаточность и противоречивость имеющихся представлений о причинах развития нарушений фертильности. Обсуждаются гипотезы негативного воздействия окружающей среды, профессиональных факторов, генетических дефектов, поведенческих и социокультурных особенностей. В целом можно констатировать, что за последние четверть века роль мужчин в мире значительно изменилась - в обществе (подразумевается западная система,
к которой в значительной степени принадлежит и российская модель) стали преобладать женщины [6, 7].
Без сомнения, профилактика мужского бесплодия заключается в раннем выявлении аномалий развития половой сферы, в лечении и предупреждении заболеваний, отрицательно влияющих на генеративную и копу-лятивную функцию [8-10].
В зрелом возрасте особое внимание следует придавать осмотрам и диспансерному наблюдению мужчин с вредными условиями труда, терапии воспалительных заболеваний мочеполовых органов, профилактике всех видов травматизма [11, 12].
Санитарно-просветительская работа должна быть направлена на соблюдение режима труда и питания, половой жизни, на профилактику венерических болезней, предотвращение бесконтрольного применения лекарственных средств, злоупотреблений никотином и алкоголем [13].
Мужское бесплодие - лишь одна из составных частей проблемы бесплодного брака (рис. 1).
Общая схема воздействия на различные аспекты проблемы мужского бесплодия может иметь вид:
1 уровень - Социальный маркетинг (убеждение/мотивация):
- телевизионная реклама;
- радио реклама;
- брошюры на доступном языке.
Рис. 1. Мужское бесплодие как составная часть проблемы бесплодного брака
2 уровень - Образование (предоставление информации):
- выступления медицинских работников;
- школьные программы.
3 уровень - Консультирование:
- медицинский работник первичного звена отвечает на вопросы и дает информацию, применяет скрининговые программы для раннего выявления заболеваний и прогнозирования риска нарушений репродуктивного здоровья.
4 уровень - Клинические услуги:
- осмотр, обследование и лечение у специалиста. Исходя из этих представлений, нами выработаны
научно-обоснованные рекомендации по раннему выявлению нарушений репродуктивного здоровья у мужчин и риску бесплодия.
С целью изучения взаимосвязей и оценки степени влияния социально-гигиенических факторов нами проведено многофакторное комплексное исследование состояния репродуктивного здоровья и медикосоциальных характеристик мужчин с бесплодием (393 человека) и без нарушений репродуктивного здоровья (контрольная группа 412 человек). Изучено более 100 характеристик. Для прогнозирования нарушений репродуктивного здоровья (риска бесплодия у мужчин) по медико-социальным характеристикам необходимо построение моделей, учитывающих взаимосвязь анализируемых показателей. Разработаны интегральные показатели ДАИ и РЗ.
Диагноз андрологический интегральный (ДАИ):
ДАИ = 0,020576 + 0,293558 х Х + 0,115937 х Х2 +
+ 0,187894 х Х3 + 0,181357 х Х4 + 0,211772 х Х5 +
+ 0,127715 х Х6 - 0,110495 х Х7,
где Х1 - случайные половые связи, Х2 - посещение врача при хронических заболеваниях, Х3 - проживание в районах Крайнего Севера, Х4 - профессиональные вредности, Х5 - длительность последнего (текущего) брака, Х6 - пребывание за границей, Х7 - устройство туалета.
Репродуктивное здоровье (РЗ):
РЗ = 0,603362 - 0,13402 х Х1 - 0,17004 х Х2 - 0,05674 х х Х3 - 0,07132 х Х4 + 0,089291 х Х5 + 0,014472 х Х6 -
- 0,05741 х Х7 + 0,071751 х Х8 + 0,043898 х Х9 -
- 0,06319 х Х10 - 0,06807 х Х11 - 0,07173 х Х12 -
- 0,02953 х Х13 - 0,02322 х Х14,
где Х1 - лечился ли от заболеваний, препятствующих зачатию, Х2 - каков период безуспешных попыток к зачатию, Х3 - ЗППП в анамнезе, Х4 - сопутствующие заболевания, Х5 - количество детей, Х6 - количество сексуальных партнеров в течение жизни, Х7 - профилактическая помощь медработников при отсутствии заболеваний, Х8 - интерес к медицинским знаниям, Х9
- употребление мясных, рыбных продуктов, Х10 - длительность лечения супруги от бесплодия, Х11 - материальная обеспеченность семьи, Х12 - наркотические вещества, Х13 - есть ли заболевания мочеполовой сферы, Х14 - постоянное хобби.
На основе материалов медико-социального исследования мужчин с нарушениями репродуктивного здоровья (бесплодием) нами разработана система оценки
управляемости их медико-социальных характеристик в зависимости от риска нарушения репродуктивного здоровья и система непрерывного поэтапного наблюдения с применением медико-социального скрининга с целью наиболее раннего выявления и поэтапного лечения, диагностики и реабилитации (табл. 1).
Таблица 1
Оценка управляемости медико-социальных характеристик мужчин с бесплодием в зависимости от состояния репродуктивного здоровья и диагноза
Диагноз андрологи- ческий интеграль- ный (ДАИ) Репро- дуктив- ное здоро- вье (РЗ)
1 2 3 4
1. Возраст Н Н
2. Уровень образования УУ УУ
3. Социальный статус УУ УУ
4. Место проживания УУ УУ
5. Количество детей УУ УУ
6. Семейное положение на данный момент У У
7. Число зарегистрированных браков УУ УУ
8. Длительность последнего (или текущего) брака, лет УУ УУ
9. Взаимоотношения в браке У У
10. Материальная обеспеченность семьи УУ УУ
11. Доходы семьи, тыс. рублей на человека УУ УУ
12. Жилищные условия УУ УУ
13. Устройство туалета У У
14. Жилье УУ УУ
15. С кем проживает У У
16. Г орячее водоснабжение У У
17. Холо дная вода У У
18. Общий трудовой стаж УУ УУ
19. Режим труда У У
20. Физическая нагрузка на работе У У
21. Вид нагрузки на работе У У
22. Поло жительные эмоции на работе У У
23. Поло жительные эмоции в семье У У
24. Условия труда У У
25. Проф . вредности У У
26. Постоянное хобби У У
27. Служба в армии, флоте УУ УУ
28. Вредные факторы в армии (флоте) УУ УУ
29. Участие в боевых действиях УУ УУ
30. Проживание в районах Крайнего Севера У У
31. Пребывание за границей У У
32. Возраст первого сексуального контакта У У
Продолжение таблицы 1 Окончание таблицы 1
1 2 3 4
33 Количество сексуальных партнеров в течение жизни У У
34 Частота сексуальных контактов У У
35 Удовлетворение частотой сексуальных контактов У У
36 Услуги женщин из секс-бизнеса У У
37 Случайные половые связи У У
38 Курение У У
39 Прием алкоголя У У
40 Наркотические вещества У У
41 Посещения врача при хронических заболеваниях У У
42 Профилактическая помощь медработников при отсутствии заболеваний У У
43 Интерес к медицинским знаниям У У
44 Оценка здоровья У У
45 Занятия спортом (или другая физическая нагрузка) У У
46 Вид спорта У У
47 Частота приема пищи У У
48 Следит ли за питанием У У
49 Как привык есть У У
50 Употр ебление мясных, рыбных продуктов У У
51 Употр ебление сливочного масла У У
52 Употр ебление молока и молочных продуктов У У
53 Употр ебление овощей, фруктов У У
54 Употр ебление крупяных, макаронных изделий, картофеля У У
55 Интерес к факторам, влияющим на мужское здоровье У У
56 Есть ли заболевания мочеполовой сферы У У
57 Необходимо ли Вам наблюдение уролога У У
58 Хотите ли (еще) иметь детей У У
59 Каков период безуспешных попыток к зачатию УУ УУ
60 Лечился ли от заболеваний, препятствующих зачатию У У
61 Длительность лечения супруги от бесплодия У У
62 Наличие психологического дискомфорта при безуспешных попытках зачать ребенка У У
63 Достаточный ли объем медицинской помощи получает У У
1 2 3 4
64 Доступность медицинской помощи урологического профиля У У
65 Были ли затруднения в получении урологической помощи У У
66 Уровень качества доступной урологической помощи У У
67 Качество приема у андролога (уролога) У У
68 Специальное обследование на предмет бесплодия У У
69 Использование традиционной медицины У У
70 Знает ли причину бесплодия У У
71 Сопутствующие заболевания У У
72 ЗШПП в анамнезе У У
73 Индекс Кетле У У
74 Анамнез жизни (АЖ) УУ УУ
75 Соматическое здоровье (СЗ) УУ УУ
76 Биологические параметры (БП) УУ УУ
Пример прогнозирования риска бесплодия у мужчин. Пациент О., 32 года, детей нет (0), состоит во втором браке 2,5 года, в течение примерно двух лет предпринимают с супругой попытки зачатия ребенка (0,2551), при этом затрудняется точно сказать, лечился ли от заболеваний, препятствующих зачатию (0,5646), имеет ЗППП в анамнезе (1), считает, что у него есть заболевания мочеполовой сферы (1), сопутствующие заболевания - хронический холецистит (0,2731), материальная обеспеченность семьи - средняя (0,4756), количество сексуальных партнеров в течение жизни - 4 (0,3006), наркотические вещества не принимал (0), регулярно употребляет мясные и рыбные продукты (1), имеет постоянное хобби - автотуризм (0,5052), иногда прибегает к профилактической помощи медработников (0,4531), от случая к случаю интересуется медицинскими знаниями (0,4035), супруга лечилась от бесплодия около 1 года (0,1609). Скрининговая диагностика и прогнозирование проведены в первичном звене медицинской сестрой терапевтического участка.
В результате введения данных в разработанную модель получен результат:
РЗ = 0,603362 - 0,13402 х 0,5646 - 0,17004 х 0,2551 -
- 0,05674 х 1 -0,07132 х 0,2731 + 0,089291 х 0 + + 0,014472 х 0,3006 - 0,05741 х 0,4531 + 0,071751 х х 0,4035 = 0,043898 х 1 - 0,06319 х 0,1609 - 0,06807 х х 0,4756 -0,07173 х 0 - 0,02953 х 1 - 0,02372 х 0,05052 = = 0,3754848457.
На основании низкого уровня РЗ (менее 0,4), характеризующего высокий риск нарушений репродуктивного здоровья (бесплодия), пациент с его согласия был направлен в межрайонный центр на консультацию к урологу и, далее, - в Центр планирования семьи ГУЗ «Тамбовская областная клиническая больница» (ГУЗ
«ТОКБ»), к урологу на андрологический прием, где проведено полное обследование и анализ спермограм-мы. В результате установлен диагноз: трихомонадный уретрит, хронический простатит (впервые выявлен), олигоспермия (впервые выявлена), простаторея (впервые выявлена). При расчете уровня ДАИ получен результат 0,0798, что соответствует высокому уровню ДАИ, что указывает на высокую вероятность бесплодия (табл. 2 и 3).
Таблица 2
Основные статистики для интегрального показателя ДАИ в группе мужчин с бесплодием
йние д а л бла н £ Среднее Медиана Минимум Максимум Дисперсия ео е тно ни тр е ЕУ И « 2 нд кл та тк Ст о
Диагноз анд- рологический интегральный со со 0,037713 0,025000 0 0 0 О 0 0, ,0 0,257800 0,001777 3 5 <ч 0, ,0
Таблица 3
Градация уровней ДАИ
Низкий < 0,0377
Средний 0,0377 - 0,0790
Высокий > 0,0790
Таблица 4
Распределение обследованных мужчин по муниципальным образованиям и месту обследования (проведения скрининга)
Уметский район Ржаксинский район Токаревский район
ФАП 5 5 2
Врачебный участок 7 7 10
Всего 12 12 12
Расчет уровней ДАИ произведен на основе анализа основных статистик в группе мужчин с бесплодием, что позволило выделить уровни данного интегрального показателя: низкий, средний, высокий.
На основе полученной методики нами проведено скрининговое обследование 36 мужчин, проживающих в районах Тамбовской области, где отсутствует в ЦРБ врач-уролог (Токаревский, Ржаксинский и Уметский районы Тамбовской области). Обследование проводилось на основе добровольного информированного согласия медицинской сестрой участкового врача-терапевта или фельдшера (медицинской сестры ФАП) (табл. 4).
Распределение по уровню РЗ среди обследованных было следующее: высокий уровень РЗ - 29 человек, средний уровень - 4 человека, низкий уровень - 3 человека.
Пациентам с низким и средним уровнями РЗ после уточнения анамнеза была рекомендована консультация андролога в Центре планирования семьи ГУЗ «ТОКБ».
2 пациента от обследования в ГУЗ «ТОКБ» отказались (по их словам, будут обследоваться в частном порядке), оба пациента имели средний уровень значения РЗ. Алгоритм действий и результаты его выполнения представлены на рис. 2 и 3.
; Направление |
: пациентов с низким ;
| и средним уровнем |
Подсчет РЗ | РЗ на обследование | к урологу : > Уточнение
■ (андрологу), вопрос ■ \ места обследования 1 ; решается | I индивидуально | анамнеза
Специальное
андрологическое
обследование
Постановка
диагноза
Определение риска бесплодия
Определение дальнейшей тактики обследования и лечения. Рекомендации
Рис. 2. Алгоритм обследования пациентов с применением скрининга на основе подсчета интегральных показателей РЗ и ДАИ
Уточ нение
Низкий P3 - 3 чел. \ обол \ О едование, у' смотр / Средний РЗ - 4 чел.
X
Поставлен диагноз бесплодие (впервые), низкий ДАИ,
1 чел.
Высокий риск бесплодия, впервые выявлены андрологические заболевания, низкий ДАИ,
2 чел.
Стационарное лечение в ТОКБ, диспансерное наблюдение в ЦПС ТОКБ
Амбулаторное печение и диспансерное наблюдение в ЦПС ТОКБ
Низкий ДАИ, Средний риск
бесплодия,
отсутствие заболеваний, средний ДАИ,
2 чел. 2 чел.
Даны Диспансерное наблюдение по
рекомендации по месту
профилактике жительства.
репродуктивного Повторная
здоровья консультация в
ЦПС через год.
Рис. 3. Результаты выполнения алгоритма для пациентов с низким и средним уровнем РЗ (ТОКБ -ская больница, ЦПС - центр планирования семьи)
Тамбовская областная клиниче-
ВЫВОДЫ
1. В целях совершенствования медикопрофилактической помощи мужчинам с риском нарушения репродуктивного здоровья необходимо раннее прогнозирование и выявление факторов, ассоциированных с бесплодием на уровне первичного звена, особенно в условия кадрового дефицита и низкой ресурсной обеспеченности урологической службы.
2. На основе построенных в процессе социальногигиенического исследования моделей возможно раннее и малозатратное прогнозирование нарушений репродуктивного здоровья и наблюдения в динамике за данным контингентом. Простота методики позволяет внедрить ее в первичное звено на уровне фельдшерско-акушерских пунктов, врачей общей практики, участковых терапевтов.
3. Для прогнозирования и выявления степени риска бесплодия целесообразно использовать логистические регрессионные модели, описывающие взаимосвязь с интегральными характеристиками репродуктивного здоровья и медико-социальными факторами, обладающими достоверным уровнем взаимосвязи и влияния на риск бесплодия.
ЛИТЕРАТУРА
1. Lawrence Schehr. Parts of an Andrology: On Representations of Men's Bodies. Stanford University Press. 1997. 280 p.
2. Лукашев А.М., Акопян О.В., Шиленко Ю.Л. Реформирование здравоохранения и медико-демографический прогноз. М., 2001. 96 с.
3. Магомедова С.А., Мамеева Д.М. Бесплодие в браке как медико-
демографическая проблема государственного значения. URL: http://www.econf.rae.ru/fpdf/article026.pdf (дата обращения:
15.12.2010).
4. Бессарабов А.В. Гигиенические факторы риска нарушений репродуктивного здоровья мужчин, работающих в металлургическом производстве: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Волгоград, 2007. 25 с.
5. Larry I. Lipshultz., S. Niederberger Craig. Male infertility // Urologic Clinics of North America. 2002. V. 29. № 4. P. 246-248.
6. Малютина Н.Н., Еремеев Р.Б. Проблемы сохранения здоровья работающего населения // Медико-экологические проблемы работающих: бюллетень научного совета. 2003. № 1. С. 18-19.
7. Craig Niederberger. An Introduction to Male Reproductive Medicine. Cambridge University Press, 2011. 184 p.
8. Mason Mary-Claire. Male Infertility - Men Talking // Routledge. 1993. 224 p.
9. Колесникова Л.И. [и др.]. Бесплодный брак в современных условиях Восточной Сибири // Проблемы медико-демографического развития и воспроизводства населения в России и регионах Сибири: материалы Всероссийской конференции. Иркутск, 2007. С. 1118.
10. Чернышева М.Л., Чернышев А.В., Коржавина А.И. Приоритетные характеристики качества медицинской помощи и значение ее этической состоятельности в практике врача, пациента и руководителя здравоохранения // ГлавВрач. 2010. № 10. С. 42-47.
11. Чернышева М.Л., Чернышев А.В., Лебедев В.В. Оценка взаимосвязи материальных факторов и характеристик семьи у мужчин с заболеваниями мочеполовой сферы // Актуальные вопросы практического здравоохранения: материалы Междунар. науч.-практ. конф., посвящ. 200-летию со дня рожд. Н.И. Пирогова, 24 сент. 2010 г. Тамбов, 2010. С. 245-256.
12. Чернышева М.Л., Чернышев А.В., Лебедев В.В., Клименко Г.Я., Османов Э.М. Заболеваемость населения урологической патологией и оснащенность урологической службы в Тамбовской области. Информационное письмо. Саратов, 2010. 36 с.
13. ЧернышеваМ.Л., Чернышев А.В., Лебедев В.В. Оценка социальногигиенических характеристик мужчин с урологической патологией // Вестник Тамбовского университета. Серия Естественные и технические науки. 2010. Т. 15. Вып. 5. С. 1527-1530.
Поступила в редакцию 25 мая 2011 г.
Chernysheva M.L., Lebedev V.V., Osmanov E.M., Chernyshev A.V. EXAMPLE OF WORKING OUT AND PRACTICAL APPLICATION OF SCREENING PROGRAMS OF EARLY REVEALING OF RISK OF MEN STERILITY
Integrated indicators are developed for forecasting of risk of sterility at males. The algorithm of continuous stage-by-stage observation over a condition of genesial health of men with application of medical social screening is offered.
Key words: sterility; screening; integrated indicators.
