CC BY
161
УДК 616-089-059
SIRS-КРИТЕРИИ И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОБТУРАЦИОННЫМ ГНОЙНЫМ ХОЛАНГИТОМ
А. В. Столин
Уральская государственная медицинская академия, г. Екатеринбург
Возрастающий удельный вес билиарной патологии в настоящее время привлекает все большее внимание хирургов. Гнойный холангит, рассматриваемый ранее как спутник механической желтухи, в настоящий момент приобретает статус самостоятельной проблемы. Связано это не только с высокой летальностью — 15—60%, но и, в первую очередь, с его ключевой ролью в развитии билиарного сепсиса. Нарушение оттока желчи с присоединением инфекции ведет не только к вовлечению огромной поверхности (до 10 м2) желчных протоков в воспалительный процесс, но и к образованию дефектов в защитном слое сурфактанта и клеточных мембран [5]. Увеличение количества микроорганизмов и эндотоксинов в кишечнике, в совокупности с повреждением слизистой кишечника, ведет к их транслокации в портальный кровоток [4]. Известны данные об увеличении эндотоксемии в воротной вене при механической желтухе [2]. В печени находится до 80% клеток ретикулоэндотели-альной системы и, соответственно, фиксированных макрофагов. Глубокая ишемия печени, развивающаяся при механической желтухе, приводит к снижению функции печеночных и купферовских клеток, что непосредственно сказывается на состоянии иммунитета и появлении множественных абсцессов [1, 3].
Материалы и методы
На клинических базах кафедры хирургии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки Уральской государственной медицинской академии с 1995 по 2006 год методами малоинвазивной хирургии оперировано 3497 пациентов по поводу острого калькулезного холецистита и других осложнений желчнокаменной болезни (ЖКБ). В настоящее исследование включены 136 больных острым калькулезным холециститом (ОКХ), холедохолитиазом, обту-рационным гнойным холангитом (ОГХ), что составляет 3,9% от общего числа больных, оперированных с ургентными осложнениями калькулезного холецистита.
Предметом анализа являлись данные анамнеза, клинико-лабораторные показатели, данные инструментальных методов исследования, операционные находки, особенности оперативных вмешательств, данные гистологического исследования операционных препаратов, течение послеоперационного периода, всего 96 самостоятельных критериев.
Результаты исследования
При поступлении все больные отмечали быстрое развитие заболевания с характерными жалобами: боль в правом подреберье,
озноб, желтуха в течение первых часов или суток. Согласно полученным данным клинические показатели всей группы больных заметно отличались от нормальных значений. У пациентов наблюдались тахикардия, увеличение частоты дыхания, гипертермия, что является клиническим проявлением синдрома системной воспалительной реакции (Атланта, 1992 г.) [6] (табл. 1).
Анализ лабораторных показателей выявил увеличение билирубина и ферментов, мочевины и креатинина, достоверное увеличение лейкоцитов, лейкоцитарного индекса интоксикации (табл. 2).
Характеризуя исследуемую группу больных, можно констатировать, что полученные
средние значения клинико-лабораторных данных в сочетании с органными и системными дисфункциями свидетельствуют о наличии у пациентов системного воспаления.
Сравнительное изучение клинических и лабораторных параметров проводилось для определения структуры генерализованного системного воспаления у пациентов с ОГХ (табл. 3). При нарастании тяжести системного воспаления отмечалось достоверное значительное увеличение прямых показателей интоксикации: концентрации лейкоцитов, лейкоцитарного индекса интоксикации, рост критериев системной воспалительной реакции (тахикардия, тахипноэ, лихорадка). Показатели красной крови отвечали на про-
Таблица 1
Клинические показатели всей группы пациентов
Показатель Норма Средний показатель Число наблюдений
Пульс, уд./мин. 60-80 105,7+13,49 136
АД сист., мм рт. ст. 110-140 107,56+11,9 136
АД диаст., мм рт. ст. 60-90 62,66+9,57 136
Частота дыхания 14-18 21,99+3,18 136
Т, °С 36,3-37,0 37,9+1,02 136
Показатель Норма Больные Количество наблюдений Критерий Стьюдента
Гемоглобин, г/л 125-155 106,29+3,08 136 <0,01
Эритроциты, х1012/л 3,7-5,0 3,12+0,36 136 <0,01
Лейкоциты, х109/л 4,0-9,0 14,51 + 1,15 136 <0,01
ЛИИ, ед. 0,3-1,5 6,15+0,83 115 <0,01
Общий белок, г/л 64-83 55,51+3,39 114 <0,05
Билирубин, мкмоль/л 3,4-20,5 58,4+19,7 136 <0,001
ALT, ед./л 5-55 140,07+4,35 105 <0,05
Мочевина, ммоль/л 2,5-9,2 13,26+2,51 136 <0,05
Креатинин, мкмоль/л 53-115 149,21+20,63 136 <0,05
Амилаза, ед./л 18-32 28,75+3,6 136 >0,05
Таблица 2
Исходные лабораторные показатели у всей группы больных
Таблица 3
Клинико-лабораторные данные больных в зависимости от степени системного воспалительного процесса
Показатели ССВР = 34 Сепсис = 78 Тяжелый сепсис = 21 Септический шок = 3
При поступлении 10-й день после операции В начале лечения 10-й день после операции В начале лечения 10-й день после операции В начале лечения Через 12 часов
Пульс, уд./мин. 92,35±13,52 76,1+3,2* 103,85+13,1 91,5+3,8* 110,08+25,7 93,2+21,2* 116,4+6,8 119,3+6,8
АД сист., мм рт. ст. 32,15+12,2 130,3+3,5 112,5+11,15 128,8+10,1 100,35+14,2 115,7+16,3* 75,25+10,02 30,1+4,5*
Частота дыхания 20,15+2,85 19,3+0,7 21,1+2,3 18,0+0,6 22,3+3,5 20,1+2,3 24,42+4,1 ивл *
ALT, ед./л 85,35+11,7 56,1+2,1 * 142,45+27,8 67,6+1,8* 154,45+34,95 73,5+2,5* 178,05+4,2 182,3+4,9
AST, ед./л 114,85+25,93 62,3+1,76* 121,9+27,5 88,5+1,4* 154,9+18,25 104,6+3,8* 190,9+10,13 198,3+5,7
Креатинин, мкмоль/л 109,5+22,71 84,7+21,3 * 126,3+12,2 87,3+10,9* 145,6+19,95 107,3+21,5* 215,45+27,7 213,7+25,6
Лейкоциты, х109/л 8,25+1,05 6,9+0,9* 11,53+0,92 10,6+1,2 16,06+0,89 10,9+1,1 * 22,2+1,75 28,1 + 1,28 *
Мочевина, ммоль/л 9,91+3,5 5,8+4,8* 12,6+2,03 10,2+3,0 12,9+1,25 10,7+1,3 17,65+3,25 19,5+2,3
ЛИИ, ед. 3,05+0,95 2,7+0,8 4,87+0,6 3,6+0,54* 7,78+0,57 4,1+0,48* 8,53+1,2 9,8+1,1
Эритроциты, х1012/л 3,65+0,25 4,1+0,1 3,24+0,15 3,45+0,2 3,0+0,25 3,21+0,4 2,6+0,79 0,3+0,8
Примечание. *
- р<0,01.
грессирование воспаления снижением концентраций гемоглобина и эритроцитов. Происходило уменьшение нагнетательной функции сердца в виде гипотонии. Нарастала почечно-печеночная недостаточность по всем показателям, с наиболее выраженным сдвигом при септическом шоке.
Прокальцитониновый тест в предоперационном периоде был изучен у 14 (10,3%) пациентов. Уровень прокальцитонина у всех пациентов с сепсисом и тяжелым сепсисом составил от 2 до 10 нг/мл. Полученные результаты подтверждают высокую ценность прокальцитонинового теста как маркера системного воспаления.
В динамике в результате лечения наиболее значимое снижение клинико-лаборатор-ных показателей наблюдалось в группе пациентов с синдромом системной воспалительной реакции: нормализация пульса, температуры, билирубина, мочевины, значимая тенденция к нормализации показателей гемограммы, печеночных ферментов. При септическом шоке отмечалось ухудшение практически всех клинико-лабораторных показателей: выраженная гипотония, прогрессиро-вание острой дыхательной недостаточности с переводом пациентов на искусственную вентиляцию легких, снижение диуреза, нарастание печеночных ферментов, билирубина, мочевины, амилазы, гипопротинемии, анемии, увеличение лейкоцитоза в среднем на 26,5%, ЛИИ — на 14,8%, присоединение полиорганной недостаточности.
На основании полученных клинико-лабораторных данных системное воспаление по стадиям распределилось следующим образом: синдром системной воспалительной реакции — 26,5% пациентов, сепсис — 57,8%, тяжелый сепсис — 15,4%, септический шок — 1,7% больных (рис. 1). У большинства пациентов отмечалась сопутствующая терапевтическая патология.
□ ССВР
I Сепсис
□ Тяжелый сепсис
П Септический
Рис. 1. Распределение системного воспаления по тяжести проявления
Ишемическая болезнь сердца наблюдалась у 98 (72,1%) человек, гипертоническая болезнь — у 88 (64,7%) человек, сахарный диабет — у 22 (16,2%) человек, хроническое заболевание почек без ХПН — у 9 (6,6%) человек, заболевания органов дыхания — у 13 (9,4%) человек, проявление ожирения Ш—ГУ степени — у 17 (9,9%) человек, прочие заболевания — у 10 (6,9%) человек. Сочетание патологии по разным системам зарегистрировано у 84 (61,7%) пациентов (рис. 2).
Рис. 2. Сопутствующая терапевтическая патология
При анализе структуры сопутствующих заболеваний выяснено, что чем тяжелее степень системного воспаления, тем чаще у пациентов выявлялись различные сочетанные терапевтические заболевания в стадии декомпенсации.
Течение основного заболевания осложнялось органной и полиорганной недостаточностью: острая дыхательная — 17 (12,5%) пациентов, острая сердечно-сосудистая —
38 (27,9%), острая почечная - 22 (16,2%), острая печеночно-почечная — 61 (44,9%), синдром полиорганной недостаточности — 25 (18,4%) пациентов.
Таким образом, системная воспалительная реакция оказывает значительное влияние на течение сопутствующей терапевтической патологии, а развитие и нарастание степени декомпенсации органов и систем свидетельствуют о наличии тяжелых форм системного воспаления.
Результаты оценки тяжести и угрозы неблагоприятного исхода лечения данной группы пациентов по интегральным шкалам существенно отличались от значений, характерных для благоприятного течения заболевания (рис. 3).
Глазго SAPS(KlO) АРАСНЕ-Ш SOFA (х 10) MODS (Х10)
Рис. 3. Показатели значений прогностических шкал у пациентов всей группы
Перед началом лечения эта группа характеризовалась как пациенты с достаточно серьезным прогнозом. По мере нарастания степени системного воспаления (от синдрома системной воспалительной реакции до септического шока) у пациентов с ОГХ наблюдалась выраженная отрицательная динамика; чем тяжелее течение процесса, тем ярче были клинико-лабораторные проявления, а, следовательно, тем чаще приходилось активизировать лечение.
Наличие гнойного холангита считали показанием к неотложной операции. Объем вмешательства определялся характером выявленной патологии. Во всех случаях опера-
ция заканчивалась наружным дренированием холедоха.
Деструктивные формы острого холецистита, не осложненные перитонитом, имели место у 44 (32,4%) больных (1-я группа). Из них флегмонозный холецистит—у 32 (72,3%) больных, а гангренозный — у 12 (27,7%) больных.
В целях предотвращения угрозы перитонита всем этим больным была выполнена неотложная трансабдоминальная операция — холецистэктомия, холедохолитотомия с наружным дренированием по Керу из мини-лапаротомного доступа.
По клинико-лабораторным данным, в этой группе генерализованное системное воспаление развивалось по типу сепсиса у 33 (75,0%) пациентов, тяжелого сепсиса — у 9 (20,5%), септического шока — у 2 (4,5%) больных.
Во время операции у 30 пациентов производился забор желчи из холедоха с целью дальнейшего бактериологического исследования. Рост микрофлоры получен в 28 (93,3%) случаях. Превалирующими микроорганизмами являлись: E. coli — 33,3%, Ps. aeruginosae — 20%.
Посев крови на стерильность и чувствительность к антибиотикам проведен у 27 (19,9%) больных. Из них пациентов с сепсисом и тяжелым сепсисом — 19 (70,3%). Бактериемия выявлена только в 6 (22,2%) случаев. Полученные данные подтверждают, что наличие верифицированной бактериемии является совсем не обязательным признаком сепсиса и главный акцент при диагностике системного воспаления необходимо делать на клиническую картину, а не на выявление микроорганизма в крови.
Обтурационный гнойный холангит без признаков деструкции желчного пузыря был выявлен у 92 (67,6%) больных (2-я группа).
Непосредственной угрозы перитонита у этих пациентов не было, и вмешательством
им была выполнена эндоскопическая папил-лосфинктеротомия.
По клинико-лабораторным данным, в этой группе генерализованное системное воспаление развивалось: по типу синдрома системной воспалительной реакции — у 34 (36,3%) пациентов, по типу сепсиса — у 45 (48,9%), тяжелого сепсиса — у 12 (13,1%), септического шока — у 1 (1,7%) больного.
У 2 пациентов не удалось удалить камни. Осложнения (кровотечение, панкреатит) развились у 6 человек. Все они лечились консервативно.
Летальность в 1-й группе составила 18,2%, во 2-й — 7,6%. Во всех случаях причиной неблагоприятного исхода лечения больных являлось прогрессирование полиорганной недостаточности или некупируемый септический шок. Смертельных исходов, связанных с осложнениями ближайшего послеоперационного периода, зафиксировано не было (табл. 4).
Из представленных данных видно, что исходно степень системного воспаления более выражена у пациентов, которых пришлось оперировать трансабдоминально. Скорее всего это связано с наличием дополнительного гнойно-деструктивного процесса в желчном пузыре. По клинико-лаборатор-
ным данным, генерализованное системное воспаление в этой группе проявлялось в виде тяжелого сепсиса и септического шока у 25% больных. Во 2-й группе больных, у которых дренирование билиарного тракта осуществлялось эдоскопически, этот показатель составил 14%.
Обсуждение
Известно, что гнойный холангит значительно отягощает течение механической желтухи, обусловливая быстрое развитие би-лиарного сепсиса. Использование для диагностики генерализованного системного воспаления критериев АССР^Ш способствует проведению ранних диагностических мероприятий и объективизации оценки тяжести состояния больных.
Полученные данные свидетельствуют о нарастании риска неблагоприятного исхода при гнойном холангите по мере прогресси-рования системной воспалительной реакции. Это означает, что консервативное лечение подобных больных недостаточно эффективно. Необходимость в оперативном лечении становится более настоятельной по мере нарастания признаков системного воспаления.
Таблица 4
Госпитальная летальность хирургического лечения больных обтурационным гнойным холангитом в зависимости от степени выраженности системного воспаления
Воспалительная реакция 1-я группа, п=44 2-я группа, п=92 Итого, п=136
Количество больных (%) Летальность (%) Количество больных (%) Летальность (%) Количество больных (%) Летальность (%)
ССВР 0 (0%) 0 (0%) 34 (37%) 0 (0%) 34 (25%) 0 (0%)
Сепсис 33 (75%) 3 (9,1%) 45 (48,9%) 3 (6,7%) 78 (57,4%) 6 (7,7%)
Тяжелый сепсис 9 (20,5%) 3 (33,3%) 12 (13%) 3 (25%) 21 (15,4%) 6 (28,6%)
Септический шок 2 (4,5%) 2 (100%) 1 (1,1%) 1 (100%) 3 (8,2%) 3 (100%)
Всего 44 (100%) 8 (18,2%) 92 (100%) 7 (7,6%) 136 (100%) 15 (11,0%)
Исключение составляют больные с септическим шоком. Прогнозируемая летальность у этих пациентов по балльной оценке составляет от 80 до 100%. В нашей практике умерли все 3 пациента, независимо от варианта предпринятого хирургического лечения. На наш взгляд, это обстоятельство свидетельствует о том, что в этом состоянии хирургическое вмешательство не должно предприниматься. Первоочередной задачей в лечении подобных пациентов должно быть купирование явлений шока, а хирургическое лечение должно предприниматься только после стабилизации состояния.
Наиболее благоприятные результаты лечения больных гнойным холангитом получены в группе пациентов с преимущественной локализацией гнойного очага в желчных протоках. Активная хирургическая тактика лечения с ранним выполнением эндоскопической папиллотомии является вполне адекватной данной патологии и исходной тяжести состояния больных.
Риск трансабдоминальной операции, даже минимально инвазивной, у больных гнойным холангитом представляется несколько большим. Однако следует учитывать, что пациенты этой группы тяжелее, поскольку у них, кроме гнойного холангита, имеется ур-гентный гнойно-деструктивный процесс в желчном пузыре.
Выводы
1. Применение интегральных шкал оценки клинико-лабораторных параметров системного воспаления вместе с формализацией последнего (сепсис, тяжелый сепсис, септический шок) способствует объективной оценке тяжести состояния, шкала может быть использована для диагностики ОГХ, выбора хирургической тактики и оценки прогноза предпринимаемого лечения.
2. Больные ОГХ с септическим шоком в первую очередь нуждаются в проведении противошоковых мероприятий. После стабилизации показателей гемодинамики появится возможность выполнения тех или иных хирургических процедур.
3. ЭПСТ — эффективная и наименее травматичная операция у больных обтурацион-ным гнойным холангитом, не имеющих признаков ургентного гнойно-деструктивного процесса в желчном пузыре.
4. Трансабдоминальная операция из мини-доступа наиболее оправданна для удаления желчного пузыря с одномоментным вмешательством на протоках при лечении гнойно-деструктивных форм острого калькулез-ного холецистита, осложненных ОГХ, а также при отсутствии возможности выполнения ЭПСТ.
Библиографический список
1. Ахаладзе Г. Г. Гнойный холангит: вопросы патофизиологии и лечения/Г Г. Ахаладзе// Consilium medicum.— 2003.— Т. 5.— № 4.
2. Выбор дифференцированной тактики лечения больных острым холециститом, осложненным гнойным холангитом/А. С. Во-ротынцев, В. К. Гостищев, А В. Кириллин, Р. А. Меграбян//РМЖ.— Т. 13.— № 25.— C. 1642—1647.
3. Гальперин Э. И. Билиарный сепсипс: некоторые особенности патогенеза/Э. И. Гальперин, Г. Г. Ахаладзе///Хирургия.— 1999.— № 10.— C. 24—28.
4. Kakkos S. K. Conservative surgery in the treatment of hepatic hydatidosis/S. K. Kakkos, C. A. Vagenas, J. A. Androulakis,//Eur. J. Surg.— 1995.— Vol. 6.— P. 415—420.
5. Saeed M. Selective impairment of glucose storage in human sepsis/M. Saeed, G. L. Carlson, R A. Little et al.//Br. J. Surg.— 1999.— Vol. 86.— P. 813-821.
A. V. Stolin
SIRS-CRITERIA AND TACTICS OF CURING PATIENTS WITH OBSTRUCTIVE PURULENT CHOLANGITIS
The paper presents the data of surgical treatment of 136 patients with acute calculous cholecystitis (ACC), choledocholithiasis, obstructive purulent cholangitis (OPC). Practically in 100% of cases clinical manifestations of systemic inflammatory response syndrome of this or that degree of severity were revealed. Forty four (32,4%) patients were fulfilled cholecystectomy, choledocholithotomy with external Ker's drainage from mini-laparotomic access. Ninety two (67,6%) patients with OPC without gall bladder destructive signs were
performed endoscopic papillosphincterotomy. Lethality in the first group was 18,2%, in the second group - 7,6%. In all the cases progression of multiple organ failure or unarrestable septic shock was the reason of unfavorable outcome.
Keywords: obstructive purulent cholangitis, acute cholecystitis, systemic onflammatory response syndrome, endoscopic papillosphincterotomy, open mini-cholecystectomy.
Контактная информация: Столин Алексей Владимирович, кандидат мед. наук, доцент, зав. кафедрой хирургических болезней стоматологического факультета Уральской государственной медицинской академии, 620219, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3, тел. 8 (343) 341-75-16
Материал поступил в редакцию 02.06.2009
