Хирургическое лечение обтурационных осложнении желчнокаменной болезни Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 617-089

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОБТУРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

А.В. Столин

ФГБОУ ВО Уральский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Екатеринбург, Россия Аннотация. В работе проведен анализ тактики лечения 1008 больных с осложненными формами ЖКБ. Больные обтурационным гнойным холангитом с септическим шоком, в первую очередь, нуждаются в проведении противошоковых мероприятий. После стабилизации показателей гемодинамики появляется возможность выполнения хирургических процедур. Эндоскопическая папиллотомия - эффективная и наименее травматичная операция у больных, не имеющих признаков ургентного гнойно-деструктивного процесса в желчном пузыре. Трансабдоминальная операция из минидоступа оправдана для удаления желчного пузыря с одномоментным вмешательством на протоках.

Ключевые слова: осложнения ЖКБ, хирургическое лечение.

Заболеваемость желчнокаменной болезнью (ЖКБ) в последние десятилетия резко повысилась и продолжает расти. Главной особенностью развития ЖКБ является длительное бессимптомное течение, что приводит к возникновению осложнений. В настоящее время есть надежный инструментальный способ диагностики ЖКБ -ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, что позволяет поставить диагноз до клинических проявлений. Но пациенты обращаются за помощью только с развившимися симптомами, что ставит перед клиницистами сложные задачи диагностики и выбора тактики лечения. Отвечая на вызовы современности, хирурги разработали высокотехнологичные способы лечения осложнений ЖКБ. Сегодня в работе хирурга, который занимается оказанием неотложной помощи больным, прочное место заняли малоинвазивные методики. В этой связи меняются существовавшие подходы к вопросам диагностики, тактики лечения. Лечение осложнений ЖКБ на настоящем этапе развития хирургии многовариантно. У каждого способа имеются как достоинства, так и свои недостатки, что требует разработки рациональных тактических

подходов к хирургическому лечению осложнений ЖКБ.

Цель работы - улучшить результаты лечения больных с обтурационными осложнениями ЖКБ, разработав тактическую схему лечения

Материалы и методы исследования. Работа выполнена в клинике хирургии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки (зав. кафедрой - главный хирург Уральского Федерального округа проф. М. И. Прудков) Уральского государственного медицинского университета, на базе городской клинической больницы №14 (главный врач - В. Н. Кухаркин) г. Екатеринбурга.

В работе проведен анализ тактики лечения 1008 больных, которые были разделены на 3 группы. 1 группа - пациенты острым калькулез-ным холециститом (п=675); 2 группа - пациенты острым калькулезным холециститом, холедохо-литиазом, механической желтухой (п=197); 3 группа - пациенты острым калькулезным холециститом, холедохолитиазом, обтурационным гнойным холангитом (п=136); В зависимости от наличия или отсутствия признаков деструкции желчного пузыря больные этой группы были разделены на две подгруппы. Деструктивные

Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК

~ 69 ~

формы острого холецистита не осложненные перитонитом имели место у 44(32,4%) больных (1 подгруппа). Обтурационный гнойный холангит (ОГХ) без признаков деструкции желчного пузыря был выявлен у 92(67,6%) больных (2 подгруппа).

Предметом анализа являлись данные анамнеза, клинико-лабораторные показатели, данные инструментальных методов исследования (в основном УЗИ), операционные находки, особенности оперативных вмешательств, данные гистологического исследования операционных препаратов, течение послеоперационного периода, всего 96 самостоятельных критерия.

Результаты исследования и их обсуждение. В проведенном исследовании известное несоответствие клинической картины морфологическим изменениям в стенке желчного пузыря, при остром холецистите, получило своё математическое обоснование на основании применения критерия согласия (%2). А вот УЗИ является весьма надёжным методом определения степени воспаления стенки желчного пузыря. При остром воспалении стенка желчного пузыря теряет свою эхо-плотность и видна, как слегка смазанный, утолщенный ободок, окаймляющий полость пузыря. Патогномоничный УЗ симптомом флегмонозного холецистита - удвоение стенки, которое мы наблюдали у 439 (98,65%) больных. Во всех случаях гангренозного воспаления желчного пузыря при УЗИ выявлена неравномерность толщины стенки желчного пузыря.

По клинико-лабораторным данным в группе больных с ОГХ системное воспаление развилось по типу сепсиса у 33(75,0%) пациентов, тяжелого сепсиса - у 9(20,5%) и септического шока - у 2(4,5%). Уровень прокальцитонина у всех пациентов с сепсисом и тяжелым сепсисом составил от 2 до 10нг/мл. Полученные результаты подтверждают высокую ценность прокальцитонино-вого теста как маркера системного воспаления.

Тактика лечения больных с осложнениями ЖКБ - оперативное лечение в экстренном порядке. Основания для применения холецистэкто-мии из мини-лапаротомного доступа: наличие перивезикального инфильтрата (27,4% больных), операция позднее 3-х суток с момента заболевания (45,0% больных), латентный холедо-холитиаз, диагностированный интраопераци-онно (13% больных). Видеолапароскопическая

холецистэктомия целесообразна у больных острым калькулезным холециститом до 48 ч от начала заболевания, при отсутствии противопоказании (декомпенсированная сердечно-легочная патология; распространенный перитонит; воспалительные изменения передней брюшной стенки; ожирение IV степени; выраженный спаечный процесс в брюшной полости). Показания к традиционной холецистэктомии: распространенный перитонит, конверсии при видеолапароскопической холецистэктомии, холецистэкто-мии из минилапаротомного доступа.

Наличие гнойного холангита считали показанием к неотложной операции. Объем вмешательства определялся характером выявленной патологии. Во всех случаях операция заканчивалась наружным дренированием холедоха. Летальность в первой подгруппе составила 18,2 %, во второй 7,6%. Во всех случаях причиной неблагоприятного исхода лечения больных являлось прогрессирование полиорганной недостаточности или не купируемый септический шок. Смертельных исходов, связанных с осложнениями ближайшего послеоперационного периода зафиксировано не было. Риск трансабдоминальной операции, даже минимально инвазивной, у больных гнойным холангитом высок. Однако следует учитывать, что пациенты этой группы, очень тяжёлые, поскольку у них, кроме гнойного холангита, имеется ургентный гнойно-деструктивный процесс в желчном пузыре, для лечения этих пациентов другого выхода нет.

Выводы. 1. Больные ОГХ с септическим шоком, в первую очередь, нуждаются в проведении противошоковых мероприятий. После стабилизации показателей гемодинамики появится возможность выполнения хирургических процедур.

2. ЭПТ - эффективная и наименее травматичная операция у больных ОГХ, не имеющих признаков ургентного гнойно-деструктивного процесса в желчном пузыре.

3. Трансабдоминальная операция из минидо-ступа наиболее оправдана для удаления желчного пузыря с одномоментным вмешательством на протоках при лечении гнойно-деструктивных форм острого калькулезного холецистита осложненных ОГХ.

—--—

Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК

ЛИТЕРАТУРА

1. Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулутко А.М., Прудков М.И. Желчнокаменная болезнь. - М.: Издательский дом «Видар-М», 2009. - 174с.

2. Прудков М.И. Концептуальная оценка применения лапароскопических и минилапаротомных вмешательств в

неотложной абдоминальной хирургии / М.И. Прудков и др. // Хирургия.- 2013.- №1.- С. 53-57.

3. Шаповальянц С.Г. Сложный холедохолитиаз - результат запоздалого хирургического лечения желчнокаменной болезни / С.Г. Шаповальянц и др. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2013. - N° 4. -С.15-21.

SURGICAL TREATMENT OF OBSTRUCTIVE COMPLICATIONS CHOLELITHIASIS

A.V. Stolin

Ural State Medical University, Ekaterinburg, Russia

Annotation. The paper analyzes the tactics of treatment of 1008 patients with complicated forms of cholelithiasis. Patients with obstructive suppurative cholangitis with septic shock, especially, are in need of anti-shock measures. After stabilization of hemodynamic parameters it is possible to perform surgical procedures. Endoscopic papillotomy - effective and less traumatic surgery in patients with no symptoms of urge purulent destructive process in the gall bladder. Transabdominal surgery of minimal access is justified to remove the gallbladder with simultaneous intervention in the ducts.

Key words: complications cholelithiasis, surgical treatment.

REFERENCES

1. Dadvani S.A., Vetchev P.S., Shulutko A.M. Prudkov M.I. Cholelithiasis. - M .: Publishing House "Vidar-M", 2009. - 174s.

2. Prudkov M.I. Conceptual evaluation of the application of laparosko-scopic and minilaparotomnogo interventions in emergency abdominal surgery / M.I. Prudkov and others. // Hirurgiya.- 2013.- №1.- pp 53-57.

3. Shapovalyants S.G. Complicated choledocho-lithiasis - the result of delayed surgical treatment of gallstone disease / S.G. Shapovalyants et al. // Ros. Zh. Gastroenterology, Hepatology and Coloproctology. - 2013. -№ 4. -S.15-21.

—--—

Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК