CC BY
68
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
Сиринго-субарахноидальное шунтирование для лечения сирингогидромиелии у собак
Цель: ретроспективная оценка эффективности сиринго-субарахноидального шунтирования для лечения сиринго-гидромиелии/сирингомиелии.
Методы: 11 собакам с диагнозом сирингогидромиелии/ сирингомиелии на фоне порока Киари, поставленным по результатам МРТ, был установлен сиринго-субарахнои-дальный шунт в шейном (9 собак) и поясничном (2 собаки) отделе спинного мозга. Одной собаке была проведена подзатылочная декомпрессия (для устранения ущемления в большом отверстии) за 4 месяца до установки шунта. Все собаки прошли неврологическое обследование через несколько часов, через 2 недели и 6 месяцев после операции. Путем ретроспективной оценки случаи классифицировали по выраженности боли до и после операции.
Результаты: осложнений во время операции не отмечено. Одна собака подверглась эутаназии через пять недель после операции. Клиническое состояние еще одной собаки (9 %) не улучшилось. Одной собаке (9 %) была произведена замена сиринго-субарахноидального шунта. Семь собак (63,6 %) были живы через 1-4 года (в среднем 2,6 лет) после операции.
Клиническая значимость: установка сиринго-субарах-ноидального шунта при достаточно крупной патологической полости приносит очевидное облегчение собакам с пороком развития типа Киари и связанной с ним сирин-гогидромиелии/сирингомиелии.
L. Motta and G.C. Skerritt
Journal of Small Animal Practice (2012) 53, 205-212 DOI: 10.1111/j.1748-5827.2012.01185.x Принято: 2 февраля 2012
Специализированная ветеринарная клиника ChesterGates, Unit F, Telford Court, Chester, Cheshire CH1 6LT, UK
Порок Киари (ПК) - состояние, характеризующееся несоответствием между объемом каудальной черепной ямки и ее содержимым (мозжечком и стволом мозга) [26]. Это приводит к смещению нейроанато-мических структур: мозжечок вклинивается в большое отверстие, препятствуя току спинномозговой жидкости (СМЖ). Патологическим и часто клинически зна-
чимым следствием ПК становится сирингогидро-миелия/сирингомиелия (СГМ/СМ) [21, 26]. Обнаружено, что у собак максимальный размер патологической полости коррелирует с выраженностью боли; высказано предположение, что повреждение дорсального рога спинного мозга может служить причиной хронических нейропатических болей [22], плохо поддающихся обезболиванию. В таких случаях показано хирургическое лечение [7, 8, 21]. Целью хирургического лечения является декомпрессия нервной ткани, восстановление тока СМЖ и уменьшение размера патологической полости. Это помогает уменьшить невропатические боли и улучшить функцию спинного мозга, если нет значительных повреждений дорсальной поверхности серого вещества и/или спиноталамических путей. Самым распространенным методом лечения ПК и связанной с ним СГМ/СМ у собак является декомпрессия области большого отверстия [7, 21]; в литературе описаны разные варианты этого хирургического вмешательства [8, 30]. Целью настоящего исследования была ретроспективная оценка эффективности техники сиринго-субарахно-идального (СС) шунтирования для лечения СГМ/СМ на фоне ПК.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В рамках ретроспективного исследования авторы выбрали 11 последовательных собак, которым проводилось хирургическое лечение СГМ/СМ. Необходимым условием включения в исследование был период последующего наблюдения не менее шести месяцев. Две собаки были исключены из исследования из-за того, что период последующего наблюдения был короче шести месяцев. Всем собакам был установлен СС-шунт в клинике авторов. Во всех случаях операция проводилась двумя хирургами. Девяти кавалер-кинг-чарльз-спаниелям (ККЧС) (возраст 1,5-9,5 лет, в среднем 3,9 лет) и двум йоркширским терьерам (ЙТ) (2 и 3 года, в среднем 2,5) при поступлении был поставлен предположительный диагноз СГМ/СМ. Девяти собакам была проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) шейного отдела спинного мозга, а двум собакам - МРТ шейного и поясничного отделов для получения Т1- и Т2-взвешенных изображений в сагиттальной и поперечной проекциях (Vet MR Grande, 0,25 T; ESAOTE). Все снимки оценивал сертифицированный ветеринарный невролог. Фиксировали данные о ширине полости и ее расположении в спинном мозге. Всем 11 собакам был поставлен диагноз ПК и СГМ/СМ. В 8 случаях за несколько недель
ВВЕДЕНИЕ
до направления в клинику (2-6 недель; в среднем 4,1 неделя) собакам назначался курс фуросемида в дозе 1 мг/кг внутрь (таблетки фуросемида B.P.; Millpledge Veterinary) дважды в сутки. Все эти собаки продолжали получать фуросемид во время МРТ и вплоть до операции. Остальным собакам перед неврологическим обследованием и МРТ не давали каких-либо лекарств; введение фуросемида было начато в дозе 1 мг/кг внутрь дважды в сутки за 1-2 недели (в среднем 1,6 недель) до операции. Одной собаке была проведена декомпрессия области большого отверстия в клинике авторов, однако через четыре месяца клиническое состояние ухудшилось. Всем собакам было назначено СС-шунтирование, так как после курса фуросемида в низкой дозе, ограничения подвижности (10 собак) или декомпрессии области большого отверстия (случай 3) улучшения не наступило. СС шунтирование было сочтено лучшим методом хирургического лечения, так как у всех собак была легкая грыжа мозжечка и крупная патологическая полость в относительно доступной области спинного мозга. Перегородок в полости на МРТ не обнаружено. Все собаки были осмотрены сертифицированным ветеринарным неврологом через несколько часов после операции, через две недели и через шесть месяцев. Во всех случаях ретроспективно оценивалась выраженность боли как мера объективной оценки клинических признаков и качества жизни собак до и после операции (табл. 1). Оценка боли производилась по схеме, созданной на основе разных неврологических классификаций, предложенных некоторыми авторами [5, 21]. Авторы оценили анамнез всех собак и обнаружили, что некоторая специфическая информация может использоваться для объективной оценки боли (частота и место расчесов, скуление).
Анестезия и подготовка к операции
Премедикацию во всех случаях проводили медето-мидином в дозе 0,001-0,003 мг/кг внутривенно (До-митор; Пфайзер лтд.; Седатор; Декра) и буторфано-лом в дозе 0,1-0,2 мг/кг внутривенно (Торбугезик; Форт Додж); Долорекс; Интервет). Во всех случаях для индукции наркоза применяли пропофол (Рапино-вет; Шеринг-Плау), а для поддержания - изофлюран 1-2 % (Изофло; Эбботт) в 100 % кислороде. Вентиля-
Рис. 1. Катетер Френч № 5 для орошения глаз у лошадей (ветеринарный катетер для промывания глаз, Смитс Медикал), использовавшийся для изготовления шунта. Обратите внимание, что оба конца косо обрезаны и в последнем сантиметре каждого из них прорезаны отверстия
цию легких контролировали с помощью механической системы (система для вентиляции легких у мелких животных Merlin; Vetronic Ltd). Дополнительное обезболивание во время операции обеспечивалось постоянной инфузией фентанила в дозе 5 мкг/кг в час (Сублимаз; Янссен-Силаг лтд.). Для профилактики инфекции за 30 минут до операции, а затем через каждые 8 часов на протяжении суток внутривенно вводили 10 мг/кг амоксициллина тригидрата (Амок-сикер; Энималкер Лтд.). Во время операции проводили жидкостные инфузии (раствор Хартманна; Аква-фарм) в объеме 10 мл/кг в час. После операции для обезболивания применяли 0,015 мг/кг бупренорфина (Бупрекер; Энималкер Лтд.) с интервалом 8 часов. Бупренорфин прекращали вводить после того, как собака переставала проявлять признаки болезненности при полном неврологическом обследовании.
Техника операции
Собак располагали в грудинном положении с шеей под углом 60°. Каудальную часть головы и шейную область обрабатывали асептически. Для изготовления шунта использовали катетер Френч № 5 для орошения глаз лошадей (ветеринарный катетер для промывания глаз; Смитс Медикал). От катетера отрезали участок длиной примерно 5 см. Оба конца обрезали наискось и прорезали 2-3 отверстия в сантиметровом участке с каждого конца (рис. 1). Проводили дорсальную ляминэктомию примерно 7 х 5 мм в месте наибольшего объема патологической полости. В девяти случаях это был участок С3-С4, а в оставшихся двух случаях - L1-L2. Дорсальная лями-нэктомия обеспечивала доступ к мозговым оболочкам и давала возможность сделать Т-образный надрез в твердой и паутинной оболочке скальпелем № 11; поперечная перекладина Т пересекала среднюю линию под прямым углом. Один конец шунта захватывали пинцетом Уайльда 120 мм; выступающий конец шунта вводили в субарахноидальное пространство и продвигали каудально, по средней линии, на
Таблица 1. Схема оценки боли у собак с пороком Киари и связанной с ним сирингогидромиелией
Балл Расчесы Балл Взвизгивание/скуление
0 Нет 0 Нет
1 Чесание шеи/головы/плеча в среднем менее раза в сутки 1 Визг и/или скуление в среднем менее раза в сутки
2 Чесание шеи/головы/плеча чаще раза в сутки, но реже, чем каждый час 2 Визг и/или скуление чаще раза в сутки, но реже, чем каждый час
3 Чесание шеи/головы/плеча каждый час 3 Визг и/или скуление каждый час
4 Чесание шеи/головы/плеча чаще раза в час 4 Визг и/или скуление чаще раза в час
Рис. 2. Фото, сделанное во время операции, показывающее один выступающий конец шунта, введенный в субарахноидальное пространство (*спинной мозг)
Рис. 3. Фото, сделанное во время операции, показывающее небольшой надрез в спинном мозге по дорсальной средней линии (черная стрелка). Обратите внимание на вытекание небольшого объема СМЖ из разреза
Рис. 4. Фото, сделанное во время операции, показывающее шунт, введенный в спинной мозг в краниальном направлении.
Обратите внимание: СМЖ не вытекает, что указывает на успешную установку шунта
расстояние примерно 2 см (рис. 2). Для надреза спинного мозга по дорсальной средней линии использовали лезвие скальпеля № 11 (рис. 3); это обеспечивало доступ к полости и позволяло ввести в нее краниальный конец шунта в краниальном направлении примерно на 2 см (рис. 4). Шунт не фиксировали к слоям мозговых оболочек. Дефект после ляминэктомии не закрывали. Мышцы, подкожную клетчатку и кожу ушивали обычным способом.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Анамнез
СС-шунты были установлены девяти ККЧС и двум ЙТ. Выраженность боли была оценена у тех собак с СГМ/СМ шейного отдела, у которых удалось оценить частоту эпизодов чесания или визга. У шести собак отмечена гиперестезия шеи при пальпации (табл. 2). Восьми собакам давали фуросемид в дозе 1 мг/кг внутрь (2-6 недель, в среднем 4,1 недели). Еще трем собакам не давали каких-либо лекарств до неврологического обследования, а лечение заключалось в ограничении подвижности путем содержания в клетке (4-6 недель; в среднем 5,3 недели). В случае 3 была проведена декомпрессия области большого отверстия, однако через четыре месяца после операции клиническое состояние ухудшилось.
МРТ
У всех 11 собак обнаружены признаки ПК и связанной с ним СГМ/СМ. Во всех случаях на сагиттальных МРТ-изображениях была видна грыжа червя мозжечка через большое отверстие. Девяти собакам с помощью МРТ исследовали только краниальные сегменты шейного отдела позвоночника, а двум собакам - также пояснично-грудную область. У девяти собак обнаружена выраженная патологическая полость в шейном отделе спинного мозга. В поперечной плоскости полость расширялась (занимая более 50 % поперечного сечения спинного мозга) на уровне позвонков С3 (семь собак) и С4 (две собаки). Расположение полостей в паренхиме спинного мозга
было центрально-дорсальным. У двух собак (случаи 4 и 11) обнаружена маленькая полость на уровне С2-С3 и крупная ограниченная полость (более 50 % от поперечного сечения спинного мозга) на уровне Т13-Ь2 (случай 4) и Т13-Ь3 (случай 11). В области позвонков L1-L2 крупная полость расширялась. Ширина полости варьировала от 5,4 до 7,2 мм (в среднем 6,3 мм). МРТ после операции была сделана трем собакам: в случае 8 сразу после операции, в случае 5 через четыре недели после операции, а в случае 4 -через шесть недель после операции. МРТ подтвердила расположение одного конца СС-шунта в субарах-ноидальном пространстве, а второго конца - в полости (рис. 5 и 6). У собаки, которой сделали МРТ сразу после операции, полость перестала быть видимой (рис. 7 и 8). У двух оставшихся собак форма полости не изменилась.
Операция
Операция во всех случаях прошла успешно, так как шунты были установлены правильно. Хирургическая заболеваемость отсутствовала, значительных осложнений во время или после операции не наблюдали. Осложнения во время операции были минимальными и ограничивались легким кровотечением из сосудов, которое удалось быстро остановить с помощью двухполюсного электрокоагулятора. СС-шунт был установлен на уровне позвонков С3-С4 в 9 случаях и на уровне L1-L2 в двух случаях. При введении шунта в полость было отмечено слабое подтекание СМЖ, однако это не вызвало каких-либо клинических проблем во время или после процедуры.
Послеоперационный период
Выход из наркоза 10 собак прошел без особенностей. У одной собаки (случай 2) восстановление было медленным, и после пробуждения она выглядела беспокойной. Этой собаке была введена однократная доза диазепама (Диаземулюс; Актавис) 0,5 мг/кг внутривенно.
Неврологическое обследование через 24 часа после операции показало слабую болезненность шеи
Таблица 2. Клинические признаки, лечение и результаты визуальной диагностики собак перед СС-шунтированием
Случай Порода Возраст Пол Оценка боли до операции Прочие Расположение полости (на уровне тел позвонков) Ширина
Расчесы Визг/скуление неврологические симптомы полости до операции, мм
Иногда взвизгивает при почесывании.
1 ККЧС 1,5 КК 2 1 Чешет шею при возбуждении. Болезненность шеи при неврологическом обследовании Иногда взвизгивает при почесывании. С2-С4 6,6
2 ККЧС 7 КК 3 1 Чешет шею и голову при возбуждении С2—С5 5,7
и во время прогулок. Боль в шее при неврологическом обследовании Не взвизгивает при почесывании. Чешет шею
3 ККЧС 7,5 КК 2 1 и голову при возбуждении. Болезненность шеи при неврологическом обследовании С2—С5 6,5
4 ККЧС 3 КС 0 3 Боль в пояснично-грудном отделе С2—С3 (мелкая) 5,4
при неврологическом обследовании Атаксия тазовых и грудных конечностей Т13—Ь2 (крупная)
5 ККЧС 9,5 КК 2 2 с нарушениями проприоцепции. С2-С4 7,2
Не взвизгивает при почесывании. Чешет шею и голову при возбуждении и прикосновении Шея при неврологическом обследовании безболезненна. Часто взвизгивает
6 ККЧС 4 КС 3 1 при почесывании. Чешет шею и голову при возбуждении, во время прогулки и при прикосновении Болезненность шеи при неврологическом С2-С4 6,6
7 ККЧС 2 КС 3 2 обследовании. Иногда взвизгивает С2-С5 7,1
при почесывании. Чешет шею и голову при возбуждении и на прогулке Болезненность шеи при неврологическом
8 ККЧС 1 КК 2 2 обследовании. Не взвизгивает С2-С6 6,9
при почесывании. Чешет шею и голову при возбуждении Шея при неврологическом обследовании
9 ККЧС 3 КК 2 2 безболезненна. Не взвизгивает С2-С4 6,4
при почесывании. Чешет шею и плечо при возбуждении
10 ЙТ 2 К 0 1 Болезненность шеи при неврологическом обследовании Болезненность шеи при неврологическом С2-С4 5,5
11 ЙТ 3 К 0 3 обследовании. Болезненность поясничногрудного отдела при неврологическом обследовании. Атаксия тазовых и грудных конечностей, нарушения проприоцепции С2—С3 (мелкая) Т13-1_3 (крупная) 6,2
ККЧС - кавалер-кинг-чарльз-спаниель, ЙТ - йоркширский терьер, КК - кастрированный кобель, КС - кастрированная сука, К - кобел ь
Рис. 5. Случай 8. Поперечное Т1-взвешенное изображение каудальной части С4, показывающее СС-шунт в субарахноидальном пространстве (белая стрелка). Обратите внимание на легкое дорсальное смещение твердой мозговой оболочки над шунтом (красная стрелка)
Рис. 6. Случай 8. Поперечное Т1-взвешенное изображение краниального участка С3, показывающее СС-шунт внутри спинного мозга (белая стрелка)
(а)
>
ч ^ \ - 1 4
Рис. 7. Случай 8. Саггитальное(а) и поперечное (Ь) Т1-взвешенные изображения шейного отдела спинного мозга до операции, на которых видна крупная полость в центральной и дорсальной части паренхимы спинного мозга
Рис. 8. Сагиттальное Т1-взвешенное изображение шейного отдела спинного мозга после операции. Обратите внимание на исчезновение полости после установки СС-шунта (изображение сделано через 30 минут после установки)
у собак, перенесших СС-шунтирование шейного отдела и легкую болезненность поясничной области у собак после СС-шунтирования поясничного отдела. Всех собак выписали из стационара через несколько дней (3-7 дней, в среднем 4 дня), при этом признаки болезненности в шейном или пояснично-грудном отделах отсутствовали. У двух собак после СС-шунти-рования поясничного отдела отмечена легкая общая проприоцептивная атаксия тазовых конечностей, парапарез и ослабление проприоцептивной реакции исправления положения. Нарушений походки у собак, перенесших СС-шунтирование в шейном отделе, не отмечено.
Результат через 0-6 месяцев
Все 11 собак получали 1 мг/кг фуросемида дважды в сутки. Неврологическое обследование показало прогрессивное улучшение у девяти собак (8 ККЧС и 1 ЙТ) через две недели и шесть месяцев после операции. Ни у одной из этих собак не обнаружено гиперестезии шейной области или нарушений походки. Семи собакам СС-шунт был установлен в шейном отделе, в случае 4 шунт был установлен в поясничном отделе, а в случае 3 шунтирование шейного отдела было проведено через четыре месяца после декомпрессии области большого отверстия. В случае 11 через две недели после операции наблюдалось значительное неврологическое улучшение. Однако внезапно у собаки развилась параплегия и появились сильные проприоцептивные нарушения, а также боли в пояснично-крестцовой области. Скорее всего, ухудшение клинических симптомов и признаки сильной боли в области хирургической раны были вызваны неправильным функционированием / ослаблением шунта. Проведенная хирургическая ревизия показала, что шунт сместился. Потребовалась повторная установка СС-шунта, которая была проведена через три недели после первой операции. Однако удовлетворительного клинического улучшения не наступило, и собака подверглась эутаназии через пять недель
после первой операции по желанию владельца. В случае 5, в котором было проведено СС-шунтирование в шейном отделе, клиническое состояние собаки через две недели и шесть месяцев после операции не улучшилось. Однако, по мнению владельцев, неврологические симптомы собаки не сказывались на качестве ее жизни. Повторная МРТ показала, что форма патологической полости не изменилась (табл. 3).
Долговременный результат
Долговременное последующее наблюдение было возможным в семи случаях (63,6 %). Оценку проводили путем телефонного опроса. По словам всех владельцев, у собак не отмечено ухудшения клинического состояния. Оценка боли осталась неизменной во всех случаях. Пять собак (случаи 1, 2, 5, 6 и 9) получали низкие дозы фуросемида внутрь (1 мг/кг дважды в сутки) со времени операции. Двум собакам (случаи 3 и 7) фуросемид был отменен примерно через 8-9 месяцев после операции из-за побочных явлений препарата (главным образом полиурия, полидипсия и нарушение электролитного баланса). Все семь собак перенесли СС-шунтирование в шейном отделе и были живы через 1-4 года после операции (в среднем 2,6 лет). Данные последующего наблюдения за тремя собаками отсутствуют, так как авторам не удалось связаться с их владельцами (табл. 3).
ОБСУЖДЕНИЕ
Сирингомегалия на фоне ПК неоднократно описывалась у собак [6, 20, 22-24, 26]. У людей маленькая патологическая полость, не взывающая симптомов, часто не требует лечения [19]. По данным недавнего исследования методов медикаментозного лечения СГМ/СМ у ККЧС, у 75 % собак отмечается ухудшение хронических невропатических болей [18]. Медикаментозная терапия в настоящем исследовании была очень ограниченной, планировалось хирургическое лечение, поскольку назначение низких доз
Таблица 3. Клинические признаки, лечение и исходы у собак, перенесших СС-шунтирование
Случай Техника операции Оценка боли через 2 недели после операции Оценка боли через 6 месяцев после операции Результат (лет) Расчесы через длительное время Визг/скуление через длительное время
Расчесы Визг/скуление Расчесы Визг/скуление
1 СС-шунтирование 1 (ДО = 2) 0 (ДО = 1) 1 (ДО = 2) 0 (ДО = 1) 4 1 (ДО = 2) 0 (ДО = 1)
2 СС-шунтирование СС-шунтирование через 1 (ДО = 3) 0 (ДО = 1) 1 (ДО = 3) 0 (ДО = 1) 2,5 1 (ДО = 3) 0 (ДО = 1)
3 4 месяца после декомпрессии большого отверстия 1 (ДО = 2) 0 (ДО = 1) 1 (ДО = 2) 0 (ДО = 1) 2,3 1 (ДО = 2) 0 (ДО = 1)
4 СС-шунтирование 0 (ДО = 0) 1 (ДО = 3) 0 (ДО = 0) 1 (ДО = 3) НД — —
5 СС-шунтирование 2 (ДО = 2) 2 (ДО = 2) 2 (ДО = 2) 2 (ДО = 2) 1 2 (ДО = 2) 2 (ДО = 2)
6 СС-шунтирование 1 (ДО = 3) 0 (ДО = 1) 1 (ДО = 3) 0 (ДО = 1) 3 1 (ДО = 3) 0 (ДО = 1)
7 СС-шунтирование 1 (ДО = 3) 1 (ДО = 2) 1 (ДО = 3) 0 (ДО = 2) 3 1 (ДО = 3) 0 (ДО = 2)
8 СС-шунтирование 0 (ДО = 2) 1 (ДО = 2) 0 (ДО = 2) 0 (ДО = 2) НД — —
9 СС-шунтирование 1 (ДО = 2) 0 (ДО = 2) 1 (ДО = 2) 0 (ДО = 2) 2,4 1 (ДО = 2) 0 (ДО = 2)
10 СС-шунтирование 0 (ДО = 0) 0 (ДО = 1) 0 (ДО = 0) 0 (ДО = 1) НД — —
11 СС-шунтирование 0 (ДО = 0) 1 (ДО = 3) — — Замена шунта через 3 недели после первой операции. Эутаназия через 5 недель после первой операции — —
ДО = до операции; НД - нет данных из-за невозможности связи с владельцами.
фуросемида и ограничение подвижности не дало удовлетворительного улучшения ни в одном из случаев. Кроме того, авторы руководствовались доказательствами из медицины, свидетельствующими, что единственным методом лечения СГМ/СМ при ПК, дающим долговременный эффект, является хирургический [19].
За последние несколько лет описаны методы лечения СГМ/СМ на фоне ПК у людей путем декомпрессии области большого отверстия, СС-шунтиро-вания и сирингоперитонеального шунтирования [3, 13, 16, 17, 29]. У людей декомпрессия большого отверстия считается стандартным методом хирургического лечения СМ со связанной патологической полостью или без [29]. В настоящее время метод СС-шунтирования стал объектом внимания медицины, так как после его применения получены благоприятные результаты [10, 12-14]. Некоторые авторы полагают, что по эффективности этот метод превосходит декомпрессию большого отверстия в качестве первичного метода лечения СГМ/СМ при ПК I, особенно при большом размере полостей [13]. Кроме того, сообщается, что при шунтировании достигается более эффективное облегчение боли, чем после декомпрессии [13]. Полагают, что СГМ/СМ на фоне аномалии каудальной ямки является следствием нарушения динамики СМЖ, и для объяснения патологической физиологии этого явления у собак [25] и людей [15] существует несколько теорий. Самая последняя гипотеза о формировании полости объясняет, почему эффект СС-шунтирования сохраняется до тех пор, пока трубка остается проходимой. При СС-шунтировании жидкость из патологической полости отводится в субарахноидальное
пространство, в котором действуют обычные механизмы циркуляции и всасывания СМЖ [15]. Это способствует уменьшению размеров полости и облегчению клинических признаков, связанных с СГМ/СМ [1, 2, 12, 13]. Техника СС-шунтирования у ККЧС уже описана Skerritt and Hughes [27]. Результаты настоящего исследования являются обнадеживающими и показывают, что данная техника безопасна, эффективна, улучшает качество жизни и облегчает клинические симптомы у 81,8 % (9/11) собак в течение шести месяцев после операции. Мы не отметили каких-либо осложнений во время или вскоре после операции. Большинство собак (90 %) быстро восстановились, и все животные снова стали активными в течение недели. Кроме того, 63,6 % собак были живы через 1-4 года после операции (в среднем 2,6 лет), и оценка болезненности не ухудшилась, у 18 % собак клинические признаки полностью разрешились, в то время как в 63,6 % случаев разрешение клинических признаков было частичным, и наиболее трудно устранимым явлением оказались расчесы [7, 8, 21]. Обоснованием для применения фуросемида до и после установки СС-шун-та является желание избежать аномально высокого давления СМЖ во время операции и в послеоперационный период. Авторы надеялись, что эта мера предосторожности поможет избежать подтекания СМЖ из хирургической раны (т. е. за пределы мозговых оболочек) после операции. Чтобы установить, дает ли фуросемид полезный эффект, необходимы дальнейшие исследования.
Решение использовать трубку для орошения глаз лошадей было принято исходя из ее размеров, стоимости и свойств. Возможность изготовления несколь-
ких шунтов из одной трубки позволяет экономить средства. Кроме того, шунт можно автоклавировать, а его силиконовая пропитка придает ему некоторые адгезионные свойства [31], способствующие закреплению шунта на месте. Регулярный ток СМЖ через отверстия в трубке достаточен для поддержания ее проходимости и препятствует забиванию трубки органическим материалом. Авторы не фиксировали шунт к мозговым оболочкам, как это практикуется в человеческой медицине [12, 13], поскольку шейный отдел позвоночника собак ориентирован горизонтально, что уравновешивает влияние гравитации на имплантированный шунт. К этому фактору добавляются адгезионные свойства трубки.
Авторы настоящего исследования выбирали кандидатов для СС-шунтирования на основании обнаружения крупных патологических полостей при МРТ (более 50 % поперечного сечения спинного мозга) без перегородок и с центрально-дорсальным расположением в паренхиме спинного мозга. При планировании СС-шунтирования клиницисты должны быть осведомлены о том, что давление перегородок может препятствовать установке шунта, хотя мнения по этому вопросу в медицине противоречивы [10].
У людей после СС-шунтирования обычно наблюдается исчезновение или уменьшение полости, сохраняющееся длительное время [1, 12, 13], и декомпрессия в области большого отверстия [9, 28, 29]. В литературе пока не описано случаев разрешения СГМ/СМ после хирургического лечения собак с СМ. В настоящем исследовании в одном случае полость полностью исчезла сразу после операции. Однако этот факт следует интерпретировать с осторожностью: возможно, полость спалась из-за миелотомии; кроме того, поскольку повторных МРТ не проводили, неясно, был ли этот эффект длительным. У двух других собак, которым проводили МРТ после операции, форма полости не изменилась, однако клинический результат был различным: у одной собаки (случай 4) клинические симптомы уменьшились, а у другой (случай 5) - нет. Можно предположить, что отсутствие клинического улучшения связано с тем, что шунт не функционировал. Возможно, этой собаке помогла бы замена СС-шунта.
Хороший клинический результат у 81,8 % собак в этом исследовании может объясняться уменьшением хронических невропатических болей на фоне восстановления нормального тока СМЖ [21]. Разрешение/улучшение неврологических симптомов после операции не всегда указывает на исчезновение или регресс полости [1, 11, 21, 29], как показано в одном случае (случай 4) в настоящем исследовании. Однако у людей, по-видимому, клиническое улучшение коррелирует с уменьшением объема полости после СС-шунтирования [12, 13]. У людей СС-шунти-рование может проводиться вместе с декомпрессией области большого отверстия или после нее с хорошим клиническим результатом [1, 10, 13]. Это согла-
суется с настоящим исследованием, в котором в одном случае СС-шунт установили через 4 месяца после декомпрессии большого отверстия. Возможно, в данном конкретном случае было бы лучше провести декомпрессию большого отверстия вместе с СС-шун-тированием [10].
Известно, что у людей установка шунтов любых типов может сопровождаться значительной заболеваемостью, требующей одного или нескольких дополнительных хирургических вмешательств [4]. В одном исследовании [13] повторная операция проводилась в 9 % (3/33) случаев в группе декомпрессии большого отверстия и в 19 % (7/37) случаев в группе СС-шунтирования. Кроме того, последующий анализ 42 пациентов, которым устанавливали шунты в полости, показал увеличение кист у 21 из них, что указывает на несостоятельность шунта [4]. Необходимость во второй операции после СС-шунтирования может возникнуть при следующих проблемах: ослабление или изгибание шунта, инфекции, неправильное функционирование шунта, возможно, из-за локального арахноидита вокруг трубки, неправильное расположение СС-трубки [13]. В настоящем исследовании в случае 11 (9 %) пришлось заменить СС-шунт, смещение которого обнаружилось при диагностической операции.
Несомненно, главным ограничением этого исследования является субъективная оценка дискомфорта собак, которая могла оказаться несоответствующей. То, что оценка боли в баллах может помочь в оценке исхода наиболее объективным способом, является мнением авторов. С другой стороны, оценка боли могла быть недостаточно подробной. Другим ограничением является то, что владельцы со временем могут привыкнуть к признакам дискомфорта, проявляемым собакой, что способно повлиять на их способность к оценке боли у животного через длительное время после операции. Необходимо разработать более устойчивую систему оценки, а также провести перспективное исследование.
Другим ограничением является отсутствие МРТ через некоторое время после операции во всех случаях: для получения более достоверной информации о пользе СС-шунтирования для полного или частичного разрешения СГМ/СМ и корреляции этих результатов с клиническим исходом необходимы исследования на большем числе собак и с визуальной диагностикой через более длительное время после операции [12, 13].
ВЫВОДЫ
Это небольшое ретроспективное исследование показало, что СС-шунтирование является безопасной и относительно эффективной хирургической техникой, способной ослабить неврологические симптомы и улучшить качество жизни собак с СМ/СГМ на фоне ПК. В небольшом числе случаев возможны после-
операционные осложнения или отсутствие клинического улучшения, иногда требуется повторная операция. Результаты этого исследования также свидетельствуют, что СС-шунтирование может дать удовлетворительный результат при отсутствии эффекта от декомпрессии области большого отверстия. Для установления объективных критериев выбора наилучшей процедуры необходимо сравнение между разными хирургическими техниками.
Конфликт интересов
Ни один из авторов данной статьи не состоит в финансовых или личных взаимоотношениях с другими лицами или организациями, которые могли бы повлиять на достоверность информации или содержание данной работы.
Литература
1. Agarwal A. & Thamburaj K. Syringosubarachnoid shunt for syringomyelia associated with Chiari I malformation // Pediatric Radiology, 2010, 40, 156.
2. Alzate J.C., Kothbauer K.F, Jallo G.I. & Epstein FJ. Treatment of Chiari I malformation in patients with and without syringomyelia: a consecutive series of 66 cases // Neurosurgery Focus, 2001, 11, E3.
3. Batzdorf U. Chiari I malformation with syringomyelia: evaluation of surgical therapy by magnetic resonance imaging // Journal of Neurosurgery, 1988, 68, 726-730.
4. Batzdorf U., Klekamp J. & Johnson J.P A critical appraisal of syrinx cavity shunting procedures // Journal of Neurosurgery, 1998, 89, 382-388.
5. Cerda-Gonzalez S., Olby N.J., McCullough S., Pease A.P, Broadstone R. & Osborne J.A. Morphology of the caudal fossa in Cavalier King Charles Spaniels // Veterinary Radiology & Ultrasound, 2009, 50, 37-46.
6. Child G., Higgins R.J. & Cuddon PA. Acquired scoliosis associated with hydromyelia and syringomyelia in two dogs // Journal of the American Veterinary Medical Association, 1986, 189, 909-912.
7. Dewey C.W., Berg J.M., Barone G., Marino D.J. & Stefanacci J.D. Foramen magnum decompression for treatment of caudal occipital malformation syndrome in dogs // Journal of the American Veterinary Medical Association, 2005, 227, 1270-1275.
8. Dewey C.W., Marino D.J., Bailey K.S., Loughin C.A., Barone G., Bolognese P, Milhorat T H. & Poppe D.J. Foramen magnum decompression with cranioplasty for treatment of caudal occipital malformation syndrome in dogs // Veterinary Surgery, 2007, 36, 406-415.
9. Erdogan E., Cansever T, Secer H.I., Temiz C., Sirin S., Kabatas S. & Gonul E. The evaluation of surgical treatment options in the Chiari Malformation Type I // Turkish Neurosurgery, 2010, 20, 303-313.
10. Ergun R., Akdemir G., Gezici A.R., Tezel K., Beskonakli E., Ergungor F. & Taskin Y Surgical management of syringomyelia-Chiari complex // European Spine Journal, 2000, 9, 553-557.
11. Gil Z., Rao S. & Constantini S. Expansion of Chiari I associated syringomyelia after posterior-fossa decompression // Child’s Nervous System, 2000, 16, 555-558.
12. Hida K. & Iwasaki Y Syringosubarachnoid shunt for syringomyelia associated with Chiari I malformation // Neurosurgery Focus, 2001, 11, E7.
13. Hida K., Iwasaki Y, Koyanagi I., Sawamura Y & Abe H. Surgical indication and results of foramen magnum decompression versus syringosubarachnoid shunting for syringomyelia associated with Chiari I malformation // Neurosurgery, 1995, 37, 673-678.
14. Isu T, Iwasaki Y, Akino M. & Abe H. Syringosubarachnoid shunt for syringomyelia associated with Chiari malformation (type I) // Acta Neurochirgica (Wien), 1990, 107, 152-160.
15. Koyanagi I. & Houkin K. Pathogenesis of syringomyelia associated with Chiari type 1 malformation: review of evidences and proposal of a new hypothesis // Neurosurgical Review, 2010, 33, 271-284.
16. Oldfield E.H., Muraszko K., Shawker T.H. & Patronas N.J. Pathophysiology of syringomyelia associated with Chiari-I malformation of the cerebellar tonsils // Journal of Neurosurgery, 1994, 80, 3-15.
17. Pillay P.K., Awad I.A., Little J.R. & Hahn J.F. Symptomatic Chiari malformation in adults: a new classification based on magnetic resonance imaging with clinical and prognostic significance // Neurosurgery, 1991, 28, 639-645.
18. Plessas I.N., Rusbridge C., Chandler K. & Volk H.A. Long term outcome of 49 Cavalier King Charles Spaniel dogs with neuropathic pain // Proceedings from the 24th Annual Symposium of the European Society of Veterinary Neurology, Trier, 2011, p. 16.
19. Ropper A.H. & Brown R.H. Diseases of the spinal cord. In: Adams and Victor’s Principles of Neurology 8th edn. Eds A.H. Ropper and R.H. Brown. McGraw-Hill, New York, 2005, pp. 1086-1087.
20. Rusbridge C. Persistent scratching in Cavalier King Charles spaniels // Veterinary Record, 1997, 141, 179.
21. Rusbridge C. Chiari-like malformation with syringomyelia in the Cavalier King Charles spaniel: long-term outcome after surgical management // Veterinary Surgery, 2007, 36, 396-405.
22. Rusbridge C., Caruthers H., Dube M.P, Holmes M. & Jeffery N.D. Syringomyelia in cavalier King Charles spaniels: the relationship between syrinx dimensions and pain // Journal of Small Animal Practice, 2007, 48, 432-436.
23. Rusbridge C. & Knowler S.P Hereditary aspects of occipital bone hypoplasia and syringomyelia (Chiari type I malformation) in cavalier King Charles spaniels // Veterinary Record, 2003, 153, 107-112.
24. Rusbridge C. & Knowler S.P Inheritance of occipital bone hypoplasia (Chiari type I malformation) in cavalier King Charles spaniels // Journal of Veterinary Internal Medicine, 2004, 18, 673-678.
25. Rusbridge C., Greitz D. & Iskandar B.J. Syringomyelia: current concepts in pathogenesis, diagnosis, and treatment // Journal of Veterinary Internal Medicine, 2006, 20, 469-479.
26. Rusbridge C., Macsweeny J.E., Davies J.V, Chandler K., Fitzmaurice S.N., Dennis R., Cappello R. & Wheeler S.J. Syringohydromyelia in Cavalier King Charles spaniels // Journal of the American Veterinary Medical Association, 2000, 36, 34-41.
27. Skerritt G.C. & Hughes D. A syndrome of syringomyelia in the cavalier King Charles spaniel, and its treatment by syringosubarachnoid shunting // Proceedings from the 12th Annual Symposium of the European Society of Veterinary Neurology, Vienna, 1998, p. 23.
28. Spena G., Bernucci C., Garbossa D., Valfre W. & Versari P Clinical and radiological outcome of craniocervical osteo-dural decompression for Chiari I-associat-ed syringomyelia // Neurosurgical Review, 2010, 33, 297-303.
29. Vakharia V.N., Guilfoyle M.R. & Laing R.J. Prospective study of outcome of foramen magnum decompressions in patients with syrinx and nonsyrinx associated Chiari malformations // British Journal of Neurosurgery, 2011, 18, 1-6.
30. Vermeersch K., Van Ham L., Caemaert J., Tshamala M., Taeymans O., Bhatti S. & Polis I. Suboccipital craniectomy, dorsal laminectomy of C1, durotomy and dural graft placement as a treatment for syringohydromyelia with cerebellar tonsil herniation in Cavalier King Charles spaniels // Veterinary Surgery, 2004, 33, 355-360.
31. Yang C.Y, Huang L.Y, Shen T.L. & Yeh J.A. Cell adhesion, morphology and biochemistry on nano-topographic oxidized silicon surfaces // European Cells and Materials, 2010, 20, 415-430.
