CC BY
278
УДК 159.9:616.89
СИНЕРГЕТИЧЕСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ ЗАВИСИМОГО ПОВЕДЕНИЯ
© 2005 г. П. И. Сидоров
Северный государственный медицинский университет, г. Архангельск
Человеческий социум взаимозависим и манипулятивен по своей природе. Успешные поведенческие стратегии в экологии судьбы возможны только при адекватной оценке всего многообразия влияний и отношений.
Предметом клинической психологии и психиатрии зависимое поведение как вариант отклоняющегося становится при следующих характеристиках: непреодолимой подчиненности чужим интересам; чрезмерной фиксации внимания на определенных видах деятельности или предметах; снижении способности выбирать и контролировать свое поведение; увеличении толерантности; утрате альтернативных интересов; пренебрежении осложнениями и вредными последствиями; появлении абстинентного синдрома.
К зависимому поведению относят: 1) «химическую» зависимость или зависимость от психоактивных веществ — алкоголя и наркотиков, седативных и снотворных препаратов, стимуляторов и галлюциногенов, табака и летучих растворителей; 2) зависимость от приема пищи (анорексия и булимия); 3) сексуальные девиации и перверсии (парафилии); 4) психостимулирующие нехимические зависимости (экстремальная и спортивная деятельность, гемблинг, клептомания, пиромания, серийные убийства); 5) викарные, т. е. заполняющие психологическую пустоту, зависимости (накопительство, трудоголизм, светские развлечения, созависимость, «запойное чтение», фанатизм как зависимость от референтной группы или лидера); 6) электронные формы и версии зависимостей — кино- и телевизионная, компьютерные игры, избыточное пользование компьютером и интернетом [1, 2, 3].
В настоящее время механизмы этиопатогенеза и клиническая феноменология зависимостей отличаются большой дискуссионностью. Кратко и обобщенно в исторической динамике можно выстроить следующую эволюцию взглядов на концепции зависимого поведения [3].
Социально-гигиеническая концепция объясняет природу зависимостей условиями жизни и взаимоотношениями людей, характером обычаев социальной микросферы, производственных и экономических отношений.
Социально-психологическая концепция трактует зависимости как неспецифические показатели социально-психологической несостоятельности личности, неразвитости ее нравственно-ценностной сферы, как показатель невключенности человека в социально активную жизнь.
Генетическая концепция на основании клинико-генеалогических и близнецовых методов исследования достаточно убедительно показывает роль наследственной предрасположенности. Молекулярно-биологические исследования показали, что индивидуальная предрасположенность к алкоголизму и наркомании генетически детерминирована и опреде-
В статье анализируется эволюция взглядов на природу зависимого поведения. В рамках биопсихосоци-альной модели дается определение социогенеза, психогенеза и биогенеза (соматогенеза) психических расстройств. Обоснована новизна и методологическая эффективность синергетического подхода к проблеме зависимого поведения. Синергетика — междисциплинарное научное направление современного естествознания, исследующее явления развития и самоорганизации диссипативных, рассеивающих энергию, структур. Прослежено развитие зависимого поведения в рамках нелинейной и многовариантной синергетической модели по трем основным векторам — социо-, психо- и соматогенеза. Обоснованы новые подходы к психопрофилактике и коррекции зависимого поведения. Ключевые слова: биопсихосоциаль-ная модель, синергетика, диссипативные структуры, точки бифуркации, фракталы, зависимое поведение.
Социогенез — онтогенетическое развитие социальных ролей и отношений
Психогенез — онтогенетическое развитие психических функций: когнитивных (мышление, память, восприятие, внимание), эмоциональных, мотивационных, интеракциональных
Нейропсихологические и нейрохимические, нейроэндокринологические и нейроиммунологические процессы
Биогенез — онтогенетические развитие систем и функций организма (соматических — соматогенез)
Стиль и качество жизни
Рис. 1. Биопсихосоциальная модель онтогенеза
ляется особенностями функций «системы подкрепления мозга», различной организацией деятельности катехоламиновой системы и ее контроля со стороны генетического аппарата.
Генетотрофическая концепция пытается объяснить зависимое поведение наследственно обусловленными нарушениями обмена веществ, в основе которых лежит необычайно высокая потребность в некоторых необходимых для организма пищевых продуктах (витамины группы В, ненасыщенные жирные кислоты, микроэлементы и т. д).
Этаноловая (наркоманическая) концепция главную причину алкоголизма и наркомании усматривает в специфическом действии на организм самого алкоголя и наркотика. Согласно этой концепции людей разделяют на «алкоголеустойчивых» и «наркоустойчивых», «алкоголенеустойчивых» и «нарконеустойчивых».
Адренохромная концепция объясняет пристрастия нарушениями катехоламинового обмена, приводящими к постоянному психическому напряжению. Психическая напряженность зависит от соотношения в организме адреналина и продуктов его распада
— адренохрома и адренолютина, а также предшественников, т. е. чем больше в организме адреналина и меньше его метаболитов, тем сильнее выражено напряжение, снимаемое той или иной зависимостью.
Эндокринопатическая концепция сводится к тому, что у зависимых личностей имеет место первичная слабость эндокринной системы и для адекватных эмоциональных реакций необходима ее постоянная искусственная стимуляция, особенно в экстремальных условиях. Алкоголь и наркотики, иные формы зависимого поведения, являясь такими стимуляторами и воздействуя на гипофиз, активируют эндокринную систему и таким образом облегчают выход личности из психотравмирующей ситуации.
Психопатологическая концепция подчеркивает роль психических, преимущественно характероло-
гических, особенностей личности в этиологии зависимости. Правда, не всегда возможно однозначно оценить, первичны или вторичны эти особенности.
Биоэнергетическая концепция исходит из того, что алкоголь и токсиканты действуют прежде всего на водно-ионную структуру организма, нарушая ее стабильность. При хронической интоксикации возникает патологическая архитектоника водно-ионных систем с резонансной спектральной памятью. Резонансная настройка биоэнергетической системы требует постоянного употребления алкоголя и наркотиков, что приводит к потере устойчивости биоэнергетических структур организма человека и физической зависимости.
Системная концепция механизмов зависимости от различных ПАВ исходит из того, что биологические механизмы синдрома зависимости идентичны, независимо от химической принадлежности веществ, вызывающих его развитие, и связаны со специфическими нарушениями функций дофаминовой нейро-медиаторной системы, нарастающими при повторных и регулярных приемах ПАВ.
Приведенное многообразие взглядов подчеркивает необходимость мультидисциплинарных исследований зависимого поведения.
Одним из наиболее эффективных методологических инструментов изучения психических расстройств в целом и зависимого поведения в частности является биопсихосоциальная модель [6]. Опираясь на нее, можно несколько обобщенно и упрощенно следующим образом представить основные вектора онтогенеза (рис. 1).
Биогенез (соматогенез) — развитие систем и функций организма. На стыке с социогенезом и психогенезом — стиль и качество жизни, с одной стороны, и нейропсихологические и нейрохимические процессы — с другой. Психогенез — развитие психических функций. На стыке с социогенезом и
Рождение Зрелость Угасание
Рис. 2. Биопсихосоциальная модель онтогенеза
биогенезом — поведенческие процессы. Социогенез
— развитие социальных ролей и отношений. Модель предполагает мультидисциплинарный и интегральный подход к комплексным и сложным причинно-следственным отношениям.
«Поперечная» графическая развертка представленной модели (рис. 2) позволяет увидеть варианты глубины взаимопроникновения основных плоскостей онтогенеза с выделением трех вышеописанных переходных зон и центральной зоны, смысловым содержание которой является структурирующий экологию судьбы принцип активности субъекта, аккумулирующий нравственно-ценностный и волевой потенциал личности. В динамике онтогенеза ресурсная амплитуда и ритмика основных составляющих снижаются, и к этапу угасания ведущим субъектом жизни остается, образно говоря, дух, последним покидающий тело.
Другим важным методологическим инструментом является синергетика — междисциплинарная наука о развитии и самоорганизации. Основными принципами синергетики являются: нелинейность, неустойчивость, незамкнутость, динамическая иерархичность, наблюдаемость. Методология синергетики основана на интегративном подходе к изучению термодинамически открытых и неравновесных диссипативных структур. Диссипативные структуры — дискретные самоорганизующиеся системы, рассеивающие энергию (от англ. dissipation — диссипация, рассеивание, потеря, исчезновение). Эти структуры отличаются спиралеобразным развитием в многомерном пространстве, траектория и автоколебательная амплитуда которого носит многовариантный характер, предопределяясь сложением разнонаправленных сил и факторов в точках бифуркации. При равенстве разнонаправленных влияний выбор системой траектории развития может предопределяться сверхслабыми воздействиями, в том числе и от спонтанных флуктуаций в самой
диссипативной системе, т. е. от случайностей вблизи точек бифуркации [4, 5].
Диссипативные системы образуются и присутствуют и в социуме, и в биосфере, и в психике, и в геологических и космических системах. По этим же механизмам развиваются природные, экономические и популяционные катаклизмы. Организм человека является совокупностью динамически сменяющих друг друга диссипативных систем, определяющих состояние его здоровья.
Обобщенно и несколько условно можно следующим образом представить синергетическую концепцию зависимого поведения (рис. 3).
Для удобства восприятия модель приведена в плоскостной проекции, хотя она многомерна и нелинейна, неустойчива и незамкнута; траектории развития задаются и корректируются в точках бифуркации, приобретая спиралеобразность и многовариантность. На смену линейной нозоцентрической динамике с традиционными этапами и стадиями приходят нелинейная дискретность и фрактальность (фрактал — это проекция на широкое естественно-научное поле квантовых представлений). Фрактал — интервал развития диссипативной системы со своими внутренними механизмами самоорганизации и саморазвития, многовариантными траекториями движения в многомерном пространстве. На иллюстрации приведен только прогредиентный вариант развития аддикции в трех многомерных взаимозависимых плоскостях: социогенеза, психогенеза и соматогенеза.
Социогенез зависимого поведения в определенной мере предопределяется нарушением структуры и функции родительской семьи, нарушением созревания и социализации личности в дисгармоничной милли-социальной среде. Личность с таким нарушением не имеет психосоциальных ресурсов для продуктивной самореализации в учебной и трудовой деятельности,
коммуникативной среде и семейных отношениях. Во многом именно поэтому по компенсаторным механизмам развивается непатологическое зависимое поведение, характеризующееся обсессивными фантазиями, реализуемыми в обсессивно-компульсивных действиях по отношению к животным, подчиненностью собственных интересов парафилии, длительной фиксацией внимания и снижением способности контролировать погружения в зависимость, несамостоятельностью и пассивностью в выборе стратегий поведения. Патологическое зависимое поведение отличается наличием эпизодов измененных состояний сознания при реализации психической и физической зависимости, непреодолимостью и компульсивностью зависимости, стереотипизацией криминального стиля жизни, синдромом отмены. В исходе — тотальная социальная дезадаптация.
Психогенез в существенной мере предопределен преморбидной психопатологической отягощен-ностью, отличающейся эмоциональной и коммуникативной дефектностью, которые в дальнейшем проявляются шизоидным радикалом психопатиза-ции и деформации личности. Такая отягощенность при столкновении даже с банальными жизненными трудностями может давать разнообразные социально-стрессовые расстройства, которые запускают процесс формирования первичного парафильного паттерна у зависимой личности вне личностного расстройства: появляются яркие реалистические реминисценции и фантазии на фоне инфантильности и внушаемости, простодушия, чувственной
непосредственности, любопытства или высокой половой активности, максимализма и эгоцентризма, впечатлительности и нетерпеливости, склонности к риску и вызову опасности. Зависимые личностные расстройства характеризуются оскудением нормативной социальности, деформированием личности и эмоциональным выгоранием, неспособностью самостоятельно принимать решения за пределами криминального стиля жизни, сочетанием шизоидных черт личности с плохой переносимостью одиночества, что поддерживает развитие тревожной депрессии и толкает к совершению деликта, дающего временную психоэмоциональную разрядку. В исходе можно только гипотетически ожидать мозаичный парафильный психический дефект.
Соматогенез зависимого поведения относится к наименее разработанным аспектам этой проблемы. Важную роль играет неспецифическая наследственная отягощенность, неблагоприятные интра- и перинатальные воздействия. Ответом на разнообразные вызовы и трудности могут быть различные нормативные психосоматические реакции (таблица), которые в дальнейшем переходят в функциональные психосоматические расстройства (органные неврозы) и со-матоформныерасстройства, клинически описывающие индивидуальные особенности формирующегося «синдрома отмены». Тяжесть возможных коморбидных психосоматических заболеваний предопределяется длительностью «синдрома отмены», неспособностью деформированной личности добиваться психической разрядки в рамках адаптивного поведения. Иллюзию
Дифференциально-диагностические критерии различных форм психосоматических расстройств
Критерии Психосоматические реакции Функциональные психосоматические расстройства (органные неврозы) Соматоформные расстройства Коморбидные психосоматические заболевания
Основные проявления Учащение пульса; повышение артериального давления; изменение частоты, глубины дыхания; внезапная мышечная слабость, кратковременное нарушение стула и др. Кардио- и ангионеврозы, синдром гипервентиляции (психогенная одышка), ахалазия (кардиоспазм), синдром «раздраженного» желудка, «раздраженной» толстой кишки, «раздраженного» мочевого пузыря и др. Гастроинтестинальные, кардиореспи-раторные, болевые, конверсионные и псевдоневрологичес-кие симптомы Артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма, язвенная болезнь, сахарный диабет, ревматоидный артрит
Жалобы на соматическое состояние На единичные симптомы Одна или несколько со стороны одной системы Повторяющиеся, множественные, клинически значимые жалобы Симптомы четко соответствуют нозологической форме заболевания
Локализация расстройства В пределах одной функции органа В рамках одного органа/системы Наличие жалоб как минимум в четырех точках или функциях Зависит от нозологической формы болезни
Характер нарушений функций Нет Функциональный, обратимый Функциональный, обратимый Органический, необратимый
Время от воздействия стрессора до появления симптомов болезни Несколько минут, дней От нескольких дней до нескольких недель От нескольких дней до 2—3 месяцев Несколько месяцев, лет
Длительность расстройства Несколько минут, дней Превышает 6 мес. Превышает 6 мес. Хроническое течение (всю жизнь)
снятия напряжения дают только деликт и зависимое поведение. При всех формах зависимого поведения отсутствует параллелизм в выраженности психических, неврологических и соматовегетативных расстройств. Если химические зависимости дают в соматогенезе эволюцию расстройств, прямо связанных с токсическим агентом, то нехимические зависимости (и в частности парафильные) в качестве компенсаторного варианта развития имеют коморбидные психосоматические заболевания. Это можно назвать механизмом соматизации зависимости. В исходе можно ожидать соматоневрологические осложнения. Понятие ко-морбидности базируется не столько на традиционном представлении о сочетаемости патологии, сколько на этиопатогенетическом единстве большинства форм зависимого поведения [2].
Развитие такого зависимого поведения, как, например, парафилии, имеет нелинейную динамику, траектория которой включает фрактал предиспози-ции, латентный и инициальный фракталы, фракталы развернутой клинической картины и исхода (см. рис. 3). Зависимость возникает после импринтинга или в процессе научения. В наиболее прогредиентном варианте происходит смена фракталов: от предиспо-зиции (измененная биопсихосоциальная «почва») к латентному (воспоминания навязчивые реминисценции), далее — к инициальному (обсессивные фантазии обсессивно-компульсивные действия как продром развернутой клинической картины), затем к развернутой клинической картине (поведение с признаками зависимости) и как исход — обратный патокинез.
Признаки зависимости могут обусловливать опасные агрессивные действия и проявляются в следующих синдромах:
— синдроме измененной реактивности (представлен учащением деликтов, ростом толерантности, оскудением внеэпизодной нормативной социальности);
— синдроме психической зависимости (проявляется обсессивным влечением, состоянием психического комфорта в девиантной ситуации, изменением формы переживания деликта);
— синдроме физической зависимости (представлен компульсивным влечением, состоянием физического комфорта в девиантной ситуации, изменением формы проявления деликта, «синдромом отмены»).
Синдромы психической и физической зависимости детерминируют многоэпизодность и принудительность зависимого поведения, непроизвольность его возникновения, трудность преодоления аномального влечения в начавшемся эпизоде, влияют на степень свободы при выборе поведенческого паттерна и тем самым выступают психопатологической основой возможных опасных действий.
Рост толерантности выступает психопатологической основой нарастания степени агрессивности и тяжести повторно совершаемых опасных действий.
Внеэпизодная динамика прогредиентных форм зависимого поведения проявляется нарастающим эмоциональным выгоранием и деформацией личности, развитием коморбидных психосоматических расстройств.
Синергетический подход требует радикального пересмотра профилактических и лечебно-реабилитационных стратегий помощи зависимым личностям, изменения идеологии и методологии традиционного наркологического сервиса. Зависимая личность требует непрерывной и интерактивной санации и коррекции, которые могут изменить лишь вектор и модальность зависимости. Традиционные подходы к рассмотрению эффективности терапии по продолжительности ремиссии требуют дополнения в оценке коморбидных психосоматических заболеваний. Самосохраняющий стиль жизни и ее достойное качество становятся главным реабилитационным приоритетом. Биопсихосоциальная синергетическая модель зависимого поведения требует внедрения мультидисциплинарных бригадных форм организации психопрофилактики и коррекции. Субъектом профилактической деятельности должен стать новый класс специалистов — превентологов, профессионально занимающихся самосохраняющим поведением.
Список литературы
1. Короленко У. П. Социодинамическая психиатрия / У. П. Короленко, Н. В. Дмитриева. — М.: Академический проект, 2000. — 460 с.
2. Менделевич В. Д. Наркозависимость и коморбидные расстройства поведения / В. Д. Менделевич. — М.: Мед-пресс-информ, 2003. — С. 328.
3. Сидоров П. И. Наркологическая превентология / П. И. Сидоров. — М.: Гениус, 2005. — 797 с.
4. Трубецков Д. И. Введение в синергетику. Хаос и структуры / Д. И. Трубецков. — М: Едиторная УРСС, 2004. — 240 с.
5. Чернявский Д. С. Синергетика и информация. Динамическая теория информации / Д. С. Чернявский. — М.: Наука, 2001. — С. 245.
6. Engel G. L. The clinical application of the biopsychosocial model / G. L. Engel // Am. J. Psychiatry. — 1980. — Vol. 137. — P. 535—544.
SYNERGETIC CONCEPTION OF DEPENDENT BEHAVIOR
P. I. Sidorov
Northern State Medical University, Arkhangelsk
In the article, the evolution of opinions about the nature of dependent behavior has been analyzed. In the limits of the biopsychosocial model, the definition of a sociogenesis, psychogenesis and biogenesis (somatogenesis) of mental disorders has been given. Novelty and methodological effectiveness of the synergetic approach to the problem of dependent behavior has been grounded. Synergetics is an interdisciplinary scientific school of modern natural science that studies phenomena of development and self-organization of dissipative structures that disperse energy. Development of dependent behavior in the limits of the non-linear and multivariant synergetic model according to three main vectors of socio-, psycho- and somatogenesis has been traced. New approaches to mental prevention and correction of dependent behavior have been grounded.
Key words: biopsychosocial model, synergetics, dissipative structures, points of bifurcation, fractals, dependent behavior.
