CC BY
178
Brugada/long Q—T syndrome genetic testing / M. J. Ackerman, I. Splawski, J. C. Makielski et al. // Heart Rhythm. —
2004. - Vol. 1, № 5. - P. 600-607.
3. Baird, P. A. Genetic disorders in children and young adults: a population study / P. A. Baird, T. W. Anderson, H. B. New-combe, R. B. Lowry // Amer. J. Hum. Genet. - 1988. - Vol. 42,
№ 5. - P. 677-693.
4. Constantin, C. M. A primer on genetic testing / C. M. Constantin, A. Faucett, I. M. Lubin // J. Midwifery Womens
Health. - 2005. - Vol. 50, № 3. - P. 197-204.
5. Curran, M. E. A molecular basis for cardiac arrhythmia: HERG
mutations cause long Q—T syndrome / M. E. Curran, I. Splawski, 14.
K. W. Timothy et al. // Cell. - 1995. - Vol. 80, № 5. - P. 795-803.
6. Lea, D. H. Ethical issues in genetic testing / D. H. Lea,
J. Williams, M. P. Donahue // J. Midwifery Womens Health. -
2005. - Vol. 50, № 3. - P. 234-240. 15.
7. Napolitano, C. Gene-specific therapy for inherited arrhythmo-
genic diseases / C. Napolitano, R. Bloise, S. G. Priori // Pharmacol. Ther. - 2006. - Vol. 110, № 1. - P. 1-13. 16.
8. Ning, L. Denaturing highperformance liquid chromatography quickly and reliably detects cardiac ion channel mutations in
long Q—T syndrome / L. Ning, A. Moss, W. Zareba et al. // 17.
Genet. Test. - 2003. - Vol. 7, № 3. - P. 249-253.
9. Priori, S. G. Role of genetic analyses in cardiology. Part I.
Mendelian diseases: cardiac channelopathies / S. G. Priori, C. Na- 18.
politano // Circulation. - 2006. - Vol. 113, № 8. - P. 1130-1135.
10. Spiegelman, J. I. High accuracy DNA sequence variation screening by DHPLC / J. I. Spiegelman, M. N. Mindrinos,
P. J. Oefner // BioTechniques. - 2000. - Vol. 29, № 5. - 19.
P. 1084-1092.
11. Strachan, T. Human Molecular Genetics / T. Strachan, A. Read. - New York: Wiley-Liss, 1999.
12. Tester, D. J. Allelic dropout in long Q-T syndrome genetic testing: a possible mechanism underlying false negative results / D. J. Tester, L. B. Cronk, J. L. Carr et al. // Heart Rhythm. — 2006. — Vol. 3, № 7. — P. 815—821.
13. Tester, D. J. Compendium of cardiac channel mutations in 541 consecutive unrelated patients referred for long Q—T syndrome genetic testing / D. J. Tester, M. L. Will, C. M. Haglund, M. J. Ackerman // Heart Rhythm. — 2005. — Vol. 2, № 5. — P. 507—517.
Tester, D. J. Genetic testing for cardiac channelopathies: ten questions regarding clinical considerations for heart rhythm allied professionals / D. J. Tester, M. J. Ackerman // Heart Rhythm. — 2005. — Vol. 2, № 6. — P. 675—677.
Tester, D. J. The role of molecular autopsy in unexplained sudden cardiac death / D. J. Tester, M. J. Ackerman // Curr. Opin. Cardiol. — 2006. — Vol. 21, № 3. — P. 166—172.
Thomas, S. M. Society and ethics — the genetics of disease / S. M. Thomas // Curr. Opin. Genet. Dev. — 2004. — Vol. 14, № 3. — P. 287—291.
Thompson and Thompson Genetics in Medicine / Eds R. L. Nus-sbaum, R. R. Mclnnes, H. F. Willard. — Philadelphia, PA: W. B. Saunders Co, 2001.
Wang, Q. Cardiac sodium channel mutations in patients with long Q—T syndrome, an inherited cardiac arrhythmia / Q. Wang, J. Shen, Z. Li et al. // Hum. Mol. Genet. — 1995. — Vol. 4, № 9. — P. 1603—1607.
Van Riper, M. Genetic testing and the family / M. Van Riper // J. Midwifery Womens Health. — 2005. — Vol. 50, № 3. — P 227—233.
Поступила 07.12.2010
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2010
УДК 616.12-008.318:612.172.2-008.6
СИНДРОМ УКОРОЧЕННОГО интервала д-т
Л. А. Бокерия *, О. Л. Бокерия, К. А. Калысов
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. - академик РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Связь между измененным интервалом Q—T и внезапной сердечной смертью (ВСС) известна уже более 50 лет, но лишь недавно стало ясно, что не только удлинение интервала Q—T, но и его укорочение может быть предиктором ВСС [26]. Синдром удлиненного интервала Q—T — наследственное заболевание с повышенным риском ВСС [3]. Ранее считалось, что укорочение интервала Q—T обусловлено гиперкальциемией, и не было данных, указывающих на корреляцию между этим синдромом и жизнеугрожающими аритмиями [4]. И только в 2000 г. появились описания отдельных семейных случаев связи укороченного интервала Q—T и ВСС у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий (ФП) [16].
Данный синдром обычно возникает у молодых людей без сопутствующей сердечно-сосудистой па-
тологии и повышает риск развития аритмий и ВСС. Проведенные генетические и электрофизиологиче-ские исследования у пациентов показали, что существует связь укороченного интервала Q—T с мутацией в генах, отвечающих за функционирование калиевых каналов. При ускорении тока калия через данные каналы происходит укорочение рефрактерного периода, что повышает риск возникновения ФП и/или фибрилляции желудочков (ФЖ).
Первое исследование, посвященное синдрому укороченного интервала Q—T (short Q—T syndrome — SQTS), провели в 1993 г. А. Algra и соавт. [4]. В исследование были включены 6693 пациента, которые наблюдались в течение двух лет. Всем больным проводилось холтеровское мониторирование ЭКГ. Исследуемые были разделены на две группы: в первую группу вошли пациенты с корригированным
"Адрес для переписки: e-mail: leoan@online.ru
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 4, 2010
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 4, 2010
интервалом Q—T Тс) менее 400 мс, во вторую
группу — с Q—Tc от 400 до 440 мс. При сравнении частоты возникновения ВСС было выявлено, что в первой группе пациентов она была в 2,4 раза выше, чем во второй, и даже выше, чем у больных с Q—Tc более 440 мс. Эти данные позволили сделать вывод о том, что укорочение интервала Q—T играет определенную роль в возникновении идиопатических желудочковых тахикардий (ЖТ).
В 1995 г. L. Fei и А. Сатт при проведении холте-ровского мониторирования получили данные, доказывающие, что укорочение интервала Q—T может играть значительную роль в возникновении идиопа-тической ЖТ. Они обнаружили 60 эпизодов моно-морфной ЖТ у 10 пациентов с SQTS. Анализ трех последовательных интервалов Q—T непосредственно перед началом ЖТ показал, что они существенно короче, чем интервалы за 40 мин до возникновения ЖТ при той же частоте сердечных сокращений ЧСС (342 ± 34 мс против 353 ± 35 мс; р< 0,001). Укорочение интервала Q—T по сравнению с интервалом Q—T за 40 мин до ЖТ было зарегистрировано в 45 из 60 (75%) случаев. Укорочение интервала Q—Tобъяс-нялось внезапным угнетением парасимпатической нервной системы. Было выявлено, что уменьшение продолжительности Q—T играет важную роль в патогенезе идиопатической ЖТ [10].
Определение и терминология
Любой клинический синдром представляет собой сочетание признаков и симптомов, которые возникают вместе и характеризуют ту или иную аномалию. В этой связи синдром укороченного Q—T лучше всего определить как наследственную электрическую болезнь сердца, которая характеризуется укороченным интервалом Q—T и пароксизмальными тахиаритмиями как результатом ускоренной реполяризации миокарда (предсердий и желудочков) вследствие врожденных сердечных каналопатий.
Хотя до сих пор ведутся дискуссии о верхней границе нормы интервала Q—T, корригированный интервал Q—T более 450 мс у мужчин и более 460 мс у женщин принято считать удлиненным. Цифры для нижней границы нормы приводятся редко. На основании данных исследования Р. М. Rautaharju и соавт. [23], I. Gussak и соавт. [15], укороченным интервалом Q—T считается Q—T менее 320 мс. Во всех опубликованных на сегодняшний день статьях о синдроме укороченного интервала Q—T диагноз SQTS был основан на зарегистрированном на ЭКГ при нормальной ЧСС интервале Q—T не более 320 мс, однако по последним данным при SQTS интервал Q—T может быть более 320 мс [5]. Интервал Q—T традиционно корригируется с частотой сердечных сокращений, а у больных с SQTS при изменении ЧСС интервал Q—T изменяется
минимально. Корригированный интервал Q—T (рассчитываемый по формуле Bazett) для постановки диагноза SQTS следует определять при частоте сердечных сокращений менее 100 уд/мин. Это особенно важно при диагностике данного синдрома у детей, так как у них даже в состоянии покоя наблюдается более высокая ЧСС [10].
Наследственность
Были описаны три основных генетических варианта синдрома укороченного интервала Q—T. Все они связаны с мутациями генов калиевых каналов. Однако при синдроме удлиненного интервала Q—T мутации приводят к потере функции калиевого канала, а при SQTS — к ускоренному току ионов калия через калиевые каналы, что, в свою очередь, вызывает укорочение продолжительности потенциала действия [26].
Синдром укороченного интервала Q—T первого типа обусловлен мутациями в гене KCNH2 (HERG), этот ген также отвечает за синдром удлиненного интервала Q—T второго типа. При генетическом скрининге двух семей с SQTS и ВСС были выявлены две различные миссенс-мутации на KCNH2, приводящие к замене одной аминокислоты в I^-канале [8]. У членов одной семьи выявлена миссенс-мутация с заменой цитозина на гуанидин в нуклеотиде 1764 гена KCNH2, у членов второй — цитозин заменен на аденозин в том же нуклеотиде. Обе мутации индуцировали замену аспарагина в кодоне 588 с положительно заряженным лизином (KCNH2-N588K).
Синдром укороченного интервала Q—T второго типа обусловлен мутацией V141M в сегменте S1 гена KCNQ1 и впервые был диагностирован у новорожденного, у которого после родов развилась брадикардия и нерегулярный ритм [17]. На ЭКГ ребенка была зафиксирована фибрилляция предсердий с медленным желудочковым ответом и короткий интервал Q—T.
Синдром укороченного интервала Q—T третьего типа был описан S. G. Priori и соавт. [22] в 2005 г. и связан с мутацией в гене KCNJ2, кодирующим белок Kir 2.1, который также вовлечен в синдром Ан-дерсена—Тавила. У двух членов одной семьи была замена G514A в гене KCNJ2, который индуцировал замену аспарагиновой кислоты на аспарагин в положении 172 (D172N). При данной мутации отмечен значительный рост внешнего тока через 1и-канал (табл. 1) [22].
Диагностика
Диагностика SQTS производится с помощью измерения интервала Q—T в 12 отведениях на ЭКГ. При интервале Qменее 350 мс необходимо проводить дифференциальную диагностику, в том
Генетика и молекулярные механизмы SQTS
Таблица 1
Тип SQTS Число пациентов Интервал Q—Tc, мс Канал Замена оснований на нуклеотиде Замена аминокислот
1 3 286 ± 16 HERG (1Кг) С1764А N588*
1 3 286 ± 16 HERG (1&) C1764G N588*
2 1 302 KvLQT1 (I*) G919C V307L
3 2 315-320 КСМТ2 (1К1) G514A D172N
Рис. 1. Электрокардиограмма больного с SQTS первого типа
и и
I
Рис. 2. Электрокардиограмма больного с VI 8(уГ8 третьего типа
числе со вторичным БрТБ. Так, было проведено нием зубца & У больных с БрТБ первого типа зу-
исследование, по данным которого средняя длина интервала Q—T составила 287 ± 18 мс у больных с БрТБ. У данных пациентов ретроспективный ана-
бец Т в грудных отведениях часто высокий, узкий и симметричный (см. рис. 1), что указывает на ускорение трансмурального распространения репо-
лиз всех имеющихся ЭКГ, описанных в разном ляризации по миокарду желудочков [9, 11]. При
возрасте, показал, что интервал Q—T у них всегда был коротким (рис. 1).
Среди признаков данного синдрома можно выделить короткий сегмент ST или его отсутствие; а также случаи, когда зубец Т является продолже-
БрТБ второго типа зубцы Т симметричны, но не высокие и узкие, как при БрТБ первого типа [6], а у пациентов с БрТБ третьего типа зубец Т несимметричен и имеет более медленный подъем и быстрый спуск (рис. 2) [5].
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 4, 2010
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 4, 2010
ЧСС, уд/мин ■ Норма * SQTS ■» SQTS, хинидин Рис. 3. Взаимосвязь между QTpV3 и ЧСС
Физиологически интервал Q—T укорачивается с увеличением частоты сердечных сокращений [23]. У больных с SQTS изменение интервала Q—T не значительно и проявляется только при увеличенной частоте сердечных сокращений [14]. В исследовании R. Schimpf и соавт. [24] проводилось изучение зависимости интервала Q—T от ЧСС в трех группах пациентов. В первую группу вошли пациенты с нормальным интервалом Q—T, во вторую — с SQTS, в третью — с SQTS и принимающие хинидин в дозе 1000 мг в сутки.
Выяснилось, что интервал от Q до пика зубца Т в отведении У3 ^ТрУЗ) слабо коррелирует с ЧСС у пациентов второй группы, в то время как в первой и третьей группе связь между QTpV3 и ЧСС была линейной (рис. 3).
Так, например, у одного больного с SQTS (спорадический случай) интервал Q—Tc при ЧСС, равной 40 уд/мин, составил 292 мс, при ЧСС, равной 70 уд/мин, — 324 мс, а при ЧСС более 85 уд/мин интервал Q—Tc был нормальным [23].
У двух пациенток с SQTS при изучении соотношения между ЧСС и интервалом QTpV3 на фоне приема хинидина в дозе 1000 мг/сут отмечено восстановление линейной зависимости между ЧСС и интервалом Q—T [12].
Электрофизиологические данные
Восьми пациентам с коротким интервалом Q—T была проведена программированная стимуляция предсердий и желудочков [14, 22]. У одного пациента эффективный рефрактерный период (ЭРП) желудочков был менее 180 мс и аритмии не индуцировались. У остальных семи пациентов был определен ЭРП предсердий и желудочков. У 5 из 8 пациентов ЭРП предсердий составил от 120 до 160 мс, и у 2 пациентов была вызвана ФП. Эффективный рефрактерный период атриовентрикулярного (АВ) узла был определен у 2 пациентов и составил от 210 до 440 мс. Эффективный рефрактерный период желу-
дочков был значительно укороченным и устойчивым у всех 7 больных (130—140 мс). Фибрилляция желудочков была индуцирована у 5 пациентов и мо-номорфная ЖТ (с длительностью цикла 150 мс) — у одного больного. В исследованиях Е Gaita и соавт. [11] у 3 пациентов при постановке катетера в желудочки была индуцирована ФЖ без стимуляции.
R. Schimpf и соавт. [24] провели электрофизио-логическое исследование (ЭФИ) 11 пациентов. При программированной стимуляции предсердий и желудочков выяснилось, что ЭРП предсердий и желудочков были очень короткими (ЭРП ПП — 141 ± 18 мс и ЭРП ПЖ - 147 ± 18 мс). У большинства этих пациентов (у 10 из 11) были индуцированы ЖТ, в частности трепетание и фибрилляция желудочков. Следует отметить, что у трех пациентов ФЖ индуцировалась при манипуляциях электродами, хотя механические ЖТ возникают во время ЭФИ очень редко. Механическая ФЖ у 3 из 5 пациентов заслуживает внимания и указывает на повышенную возбудимость и уязвимость миокарда желудочков.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику SQTS следует проводить с другими причинами, приводящими к обратимому укорочению интервала Q—T, такими как гиперкалиемия, гиперкальциемия [21], ацидоз, отравление препаратами наперстянки и гипертермия. Кроме того, гормоны стресса, такие как ацетилхолин и катехоламины или тестостерон, также могут быть причиной укорочения интервала Q—T [19, 27]. Таким образом, для постановки диагноза SQTS необходимо учитывать не только длину интервала Q—T, но анамнез заболевания, клинические проявления, данные ЭКГ (морфологию зубца Т. Роль ЭФИ в стратификации риска ВСС не установлена.
Клинические проявления и клиническое течение
В литературе описано не много случаев SQTS, вся информация основана на наблюдении примерно 30 пациентов. У всех пациентов Q—Tc составлял менее 320 мс и были исключены сопутствующие заболевания сердца. В таблице 2 представлены семейные и спорадические случаи SQTS.
Самое большое исследование включало 29 пациентов с SQTS [13], среди них 25 принадлежали к восьми семьям с SQTS и 4 случая были отнесены к спорадическим. Либо в семье, либо у самих пациентов имела место ВСС в анамнезе или предотвращенная ВСС и документированный синдром укороченного интервала Q—T на поверхностной ЭКГ. Первым клиническим проявлением SQTS у трети пациентов была ВСС. Фибрилляция предсердий
Семейные и спорадические случаи SQTS
Таблица 2
Автор и год Возраст пациентов, Пол SQTS ВСС Предотвращенная ФП Q-T, ЧСС, Q-Tc,
исследования лет ВСС мс уд/мин мс
I. Gussak и соавт., 37 Ж + + — — 266 52 248
2002 [15] 84 М + - — + — — —
51 Ж + - — + 260 74 289
21 М - - — + 272 58 267
17 Ж + - — + 280 69 300
F. Gaita и соавт., 35 М + - — + 280 52 261
2004 [11] 31 Ж + - — — 220 96 278
6 М + - + (в возрасте 8 мес) — 260 92 322
3 мес — - + — — — — —
39 М - + — — — — —
49 Ж - + — — — — —
? Ж - + — — — — —
39 Ж - + — — — — —
67 Ж + - — + 270 72 324
15 М + - — — 260 80 300
40 Ж + - — — 240 75 268
45 Ж - + — — — — —
62 Ж + + — + 310 85 369
26 М - + — — — — —
R. Brugada и соавт., 51 М + — + — — — 288
2004 [8] 50 М + - — — — — 293
S. G. Priori и соавт., 5 Ж + — — — — — 315
2005 [22] 35 М + — — — — — 320
Anttonen и соавт. 19 М + — — — 280 — 313
55 М + — — — 310 — 307
79 М + — + — 280 — 307
Riera и соавт. 27 - - — — + 320 — 315
Maury и соавт. 15 М + — + — 283 — 340
? М + — + — <300 — 310—335
? М + — — — 320 — 330—335
? Ж + — — — 0 2 3 0 0 3 — 365
Kirilmazи соавт. 20 М + — — + 300 54 <340
K. Hong и соавт., 2005 [8] Новорожд. Ж + — — + 280 — —
Р. Bjerregaard, 13 М + — + — 300 65 325
I. Gussak, 2004 [7] 15 Ж + — — — 310 73 377
38 Ж + — — — 335 59 332
56 Ж + — — — 324 68 345
21 М + — + — 299 70 322
60 М + — — — 340 54 323
25 Ж + — — — 330 81 383
также часто встречалась у молодых пациентов и была связана с укорочением рефрактерного периода предсердий. Синкопе не часто встречалось как первый признак SQTS (14%). Возраст пациентов варьировал от 4 мес до 62 лет.
Лечение
Медикаментозное лечение
Несмотря на достигнутый прогресс в понимании генетических основ SQTS, о клинических исходах и о наиболее подходящих методах лечения
пациентов с этим заболеванием известно гораздо меньше. С целью исправить электрофизиологиче-ские отклонения были использованы различные антиаритмические препараты. Е Gaita и соавт. [12] использовали флекаинид, ибутилид, соталол и хи-нидин у шести пациентов. Флекаинид несколько увеличивал интервал Q—T, в основном за счет уширения комплекса QRS. Ибутилид и соталол не меняли интервал Q—T. А при использовании хи-нидина нормализовались: интервал Q—T, морфология зубца Т, ЭРП желудочков — и не индуцировалась ФЖ (табл. 3, рис. 4).
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 4, 2010
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 4, 2010
Таблица 3
Влияние антиаритмических препаратов на сердечную деятельность у больных с SQTS
Семья Пациент Возраст (лет), пол Препарат Доза Ритм ЧСС Q-T, мс Q-Tc, мс Q 1 Q 1
Первая 1 35, M — — Синусовый 66 80 270 283 68
То же То же Флекаинид 2 мг/кг То же 62 90 300 305 74
« « « 100 мг « 60 100 320 320 78
« « Соталол 80 мг « 63 80 260 266 65
« « Ибутилид 1 мг/кг « 60 80 290 290 71
« « Хинидин 250 мг « 60 100 380 380 93
2 31, Ж — — « 89 80 250 290 71
То же То же Флекаинид 2 мг/кг « 80 90 240 277 66
« « « 100 мг « 83 100 240 282 67
« « Соталол 80 мг « 63 80 280 287 70
« « Ибутилид 1 мг/кг « 67 80 280 296 71
« « Хинидин 250 мг « 85 100 360 428 102
3 6, M — — « 76 70 250 281 67
3 То же Соталол — « — — — — —
« « Флекаинид 25 мг « 68 90 280 298 72
« « Хинидин - « — — — — —
Вторая 4 67, Ж — — « 72 120 270 296 71
То же То же Флекаинид 2 мг /кг « 73 150 320 350 84
« « Хинидин 500 мг « 83 120 370 435 103
5 40, Ж — — « 72 100 280 307 73
То же То же Соталол 50 мг « 81 100 260 302 72
« « Хинидин 500 мг « 66 100 380 380 96
6 15, Ж — — « 66 85 260 273 66
« « Хинидин 500 мг « 95 100 320 403 95
С. Wolpert и соавт. показали, что мутация гена №88К снижает эффективность блокирования канала 1кг хинидином в 5,8 раза, а эффективность со-талола — в 20 раз [27]. Другие антиаритмические препараты также были испытаны клинически: пропафенон подавляет ФП, но не удлиняет интервал Q—T [18], амиодарон использовался для подавления полиморфной ЖТ у пациентов с SQTS с неизвестным генотипом [24]. Использование дизо-пирамида у двух пациентов показало удлинение интервала Q—T и ЭРП.
Основные ограничения вышеописанных исследований:
1) небольшое число пациентов;
2) в исследования были включены пациенты с SQTS первого типа, и неизвестно, какой эффект оказывают эти препараты на пациентов с SQTS второго и третьего типа;
3) недостаточно данных об уменьшении эпизодов аритмий на фоне лечения.
Таким образом, общепринятые принципы лечения пациентов с SQTS не определены. У пациентов с SQTS первого типа хинидин или дизопи-рамид эффективно подавляют аритмии, но неизвестна их эффективность при долгосрочной профилактике ВСС.
Имплантация
кардиовертера-дефибриллятора
На сегодняшний день обследованы около 30 пациентов с SQTS, и опыт показывает, что при этом заболевании отмечается высокая смертность
из-за риска возникновения ЖТ. Поэтому в целях первичной и вторичной профилактики ВСС имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы являются терапией выбора. Восьми больным имплантирован КВД [7, 24], у четырех наблюдалась гиперчувствительность зубца Т, что приводило к разряду. Этот факт объясняется тем, что зубец Т высокий. Изменение параметров чувствительности КВД у одного пациента предотвратило возникновение ненужных разрядов («Medtronic Inc.», Minneapolis, MN, USA) [24]. У трех пациентов изменялись другие параметры (мультипрограммирование чувствительности), что также предотвратило возникновение ненужных разрядов («St. Jude Medical Inc.», St. Paul, MN, USA). У остальных пациентов возникновение ненужных разрядов не зарегистрировано из-за короткого времени наблюдения («Guidant», Indianapolis, IN, USA) [7].
На рисунке 5 представлены данные с КВД: эффективное предотвращение ВСС через 19 мес после имплантации КВД. Пациенту 19 лет, у которого во время ЭФИ ЖТ и ФЖ не индуцированы (Q-Tc=252 мс), имплантирован КВД в феврале 2003 г. Во время имплантации генетический анализ не был известен, КВД был имплантирован только на основании отягощенного семейного анамнеза (отец умер внезапно в возрасте 27 лет, бабушка — в возрасте 61 года) [25].
Заключение
Тщательный сбор анамнеза и семейное ЭКГ-обследование у родственников пациентов с ВСС и
. і і ■ ■ . ь
■—■ —Х"'—Д^Э—____________Хг-' -і,
іч.
г(д.______— - ■Д-'''1-—-
її
III у*—у
VI
I *г
у-
1 ( 1 ; 1
aVR
aVL
■ -1 №
.І м ш
-V—V'— |М 1* 'и -Щі
г
ч^-
-------,1л-------------
Г~Г~ “Т"—!'—
1"—Г
л—
Ґ " 1 ’
V2
V3
V4
;([
И и : *г ■'1- Я
>__(л__|Д_^
-4М^
й ' ■■ : ■ ЇЖ 4 Г І і 1-І \ ш [Г к |||
ы гг ►4—14—!—і и м шш г
V5
V6
I, - |,:
_4д_ ^—г1'^ -4^_К- -4-^—
Исходно
Флекаинид
Соталол
Ибутилид
Хинидин
Рис. 4. Изменения на электрокардиограмме в зависимости от принимаемых антиаритмических препаратов
синкопальными состояниями в анамнезе дает возможность вовремя выявить SQTS. Риск ВСС при наличии SQTS присутствует на протяжении всей жизни, как у детей в возрасте до 1 года, так и у взрослых пациентов старше 60 лет.
По данным ЭКГ у всех пациентов с интервалом 0~Т менее 320 мс наблюдается укорочение или от-
сутствие сегмента ST, часто высокий, узкий и симметричный зубец Т на грудных отведениях. Во время ЭФИ выявлено укорочение ЭРП предсердий и желудочков, ЖТ, ФЖ индуцированы в 90% случаев.
Генетический скрининг выявил гетерогенность SQTS с ускоренным током ионов калия через калиевые каналы (1Кг, 1К8).
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 4, 2010
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 4, 2010
Рис. 5. Эффективное предотвращение жизнеугрожающих аритмий имплантированным устройством КВД
В настоящее время терапией выбора при предотвращении ВСС у данной категории больных является имплантация КВД.
Для удлинения интервала Q—T не эффективными являются антиаритмические препараты, такие как ибутилид, соталол, флекаинид. Эффективным признан хинидин, который нормализовал соотношение интервала Q—T и ЧСС, а также ЭРП желудочков.
В соответствии с этим хинидин может быть использован как дополнение к КВД у пациентов с пароксизмами ФП, ФЖ и ЖТ.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Гукасова, И. И. Синдром укороченного интервала Q—T (клиника, диагностика, лечение) / И. И. Гукасова // Анналы аритмологии. - 2005. - № 4. - С. 17-22.
2. Фомина, И. Г. Синдром короткого интервала Q—T / И. Г. Фомина, А. И. Тарзиманова, А. В. Ветлужский // Кар-
диоваскулярная терапия и профилактика. — 2006. — № 7. — С. 83—85.
3. Ackerman, M. J. The long Q-Tsyndrome: ion channel diseases of the heart / M. J. Ackerman // Mayo Clin. Proc. — 1998. — Vol. 73. — P. 250—259.
4. Algra, A. Q-T interval variables from 24 hour electrocardiography and the two year risk of sudden death / A. Algra, J. G. Tijssen, J. R Roelandt et al. // Br. Heart J. — 1993. — Vol. 70. — P. 43—48.
5. Antzelevitch, C. Loss-of-function mutations in the cardiac calcium channel underlie a new clinical entity characterized by >ST-segment elevation, short Q-T intervals, and sudden cardiac death / C. Antzelevitch, G. D. Pollevick, J. M. Cordeiro et al. // Circulation. — 2007. — Vol. 115. — P. 442—449.
6. Bellocq, C. Mutation in the KCNQ1 gene leading to the short Q-T-interval syndrome / C. Bellocq, A. C. van Ginneken,
C. R. Bezzina et al. // Circulation. — 2004. — Vol. 109. — P. 2394—2397.
7. Bjerregaard, P. Atrial fibrillation in the setting of familial short Q-T interval / P. Bjerregaard, I. Gussak // Heart Rhythm. —
2004. — Vol. 1. — P. S165 (abstract).
8. Brugada, R. Sudden death associated with short-Q-Tsyndrome linked to mutations in HERG / R. Brugada, K. Hong, R. Du-maine et al. // Circulation. — 2004. — Vol. 109. — P. 30—35.
9. Extramiana, F. Amplified transmural dispersion of repolarization as the basis for arrhytmogenesis in a canine ventricular-
wedge model of short-Q—T syndrome / F. Extramiana, C. Antze-levitch // Circulation. - 2004. - Vol. 110. - P. 3661-3666.
10. Fei, L. Shortening of the Q—T interval immediately preceding the onset of idiopathic spontaneous ventricular tachycardia / L. Fei, A. J. Camm // Am. Heart J. - 1995. - Vol. 130, № 4. -P. 915-917.
11. Gaita, F. Short Q—T syndrome: a familial cause of sudden death / F. Gaita, C. Giustetto, F. Bianchi et al. // Circulation. -
2003. - Vol. 108. - P. 965-970.
12. Gaita, F. Short Q—T syndrome: pharmacological treatment / F. Gaita, C. Giustetto, F. Bianchi et al. // J. Am. Coll. Cardiol. -
2004. - Vol. 43. - P. 1494-1499.
13. Giustetto, C. Short Q—T syndrome: clinical findings and diagnostic-therapeutic implications / C. Giustetto, F. Di Monte,
C. Wolpert et al. // Eur. Heart J. - 2006. - Vol. 27. - P. 2440-2447.
14. Gussak, I. Deceleration-dependent shortening of the Q—T interval: a new electrocardiographic phenomenon? / I. Gussak, N. Liebl, S. Nouri et al. // Clin. Cardiol. - 1999. - Vol. 22. -P. 124-126.
15. Gussak, I. EGG phenomenon of idiopathic and paradoxical short Q—T intervals / I. Gussak, P. Brugada, J. Brugada et al. // Card. Electrophysiol. Rev. - 2002. - Vol. 6. - P. 49-53.
16. Gussak, I. Idiopathic short Q—T interval: A new clinical syndrome? / I. Gussak, P Brugada, J. Brugada et al. // Cardiology. -2000. - Vol. 94. - P. 99-102.
17. Hong, K. De novo KCNQ1 mutation responsible for atrial fibrillation and short Q—T syndrome in utero / K. Hong,
D. R. Piper, A. Diaz-Valdecantos et al. // Cardiovasc. Res. -
2005. - Vol. 68. - P. 433-440.
18. Hong, K. et al. Short Q—T syndrome and atrial fibrillation caused by mutation in KCNH2 // J. Cardiovas. Electrophysiol. -
2005. -Vol. 16. - P. 394-396.
19. Liu, X. K. In vivo androgen treatment shortens the Q—T interval and increases the densities of inward and delayed rectifier potas-
sium currents in orchiectomies male rabbits / Liu X. K., A. Katchman, B. H. Whitfield, G. Wan et al. // Cardiovasc. Res. — 2003. — Vol. 57. — P. 28—36.
20. Lu, L. XShort Q-Tsyndrome: a case report and review of literature / L. X. Lu, W. Zhou, X. Zhang. et al. // Resuscitation. —
2006. — Vol. 71. — P. 115—121.
21. Nierenberg, D. W. Q-aTc interval as a clinical indicator of hypercalcemia / D. W. Nierenberg, B. J. Ransil // Am. J. Cardiol. — 1979. — Vol. 44. — P. 243—248.
22. Priori, S. G. A novel form of short Q-T syndrome (SQT3) is caused by a mutation in the KCNJ2 gene / S. G. Priori,
S. V. Pandit, I. Rivolta et al. // Circ. Res. — 2005. — Vol. 96. — P. 800—807.
23. Rautaharju, P. M. Sex differences in the evolution of the electrocardiographic Q-T interval with age / P. M. Rautaharju,
S. H. Zhou, S. Wong et al. // Can. J. Cardiol. — 1992. — Vol. 8. — P. 690—695.
24. Schimpf, R. Congenital short QT-syndrome and ICD treatment: inherent risk for inappropriate shock delivery / R. Schimpf, C. Wolpert, F. Bianchi et al. // J. Cardiovasc. Electrophysiol. — 2003. — Vol. 14. — P. 1273—1277.
25. Schimpf, R. Short Q-T syndrome: successful prevention of sudden cardiac death in an adolescent by implantable cardioverter defibrillator treatment for primary prophylaxis / R. Schimpf, U. Bauersfeld, F. Gaita et al. // Heart Rhythm. — 2005. — Vol. 2. — P. 416—417.
26. Schwartz, P. J. Long and short Q-T syndrome / Eds. D. P. Zi-pes, J. Jalife // Cardiac. electrophysiology: from cell to bedside. — Philadelphia, Pa: Elsevier/Saunders, 2009. — P. 731—744.
27. Wolpert, C. Further insights into the effect of quinidine in short Q-T syndrome caused by a mutation in HERG / C. Wolpert, R. Schimpf, C. Giustetto et al. // J. Cardiovasc. Electrophysiol. —
2005. — Vol. 16. — P. 54—58.
Поступила 30.11.2010
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2010 УДК 616.12-008.46-073.432.19
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СОВРЕМЕННЫХ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ В ОПРЕДЕЛЕНИИ ПОКАЗАНИЙ К ПРОВЕДЕНИЮ КАРДИОРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
О. Л. Бокерия*, Я. Р. Шадания, О. Н. Кислицына
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. - академик РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Сердечная недостаточность (СН) может быть определена как комплекс клинических проявлений, возникающих в результате структурных или функциональных нарушений в сердце, способных подавлять насосную функцию левого желудочка (ЛЖ) [8, 12].
Формулировка, данная в Европейских рекомендациях по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (ХСН), определяет СН как «патофизиологический синдром, при
котором в результате того или иного заболевания сердечно-сосудистой системы происходит снижение насосной функции, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца». Современная нейрогуморальная модель патогенеза доказала, что развитие ХСН происходит по единым патофизиологическим законам вне зависимости от этиологии повреждения. С клинической точки зрения это дает формальные основания обозначить ХСН
* Адрес для переписки: e-mail: obockeria@mail.ru
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 4, 2010
