CC BY
235
Синдром свободной жидкости в брюшной полости
о * о
при закрытой абдоминальной травме: тактика хирурга
^ А.А. Щеголев1, Р.С. Товмасян1, А.Ю. Чевокин2, М.В. Васильев2, Т.Г. Мурадян1
1 Кафедра госпитальной хирургии Педиатрического факультета ГБОУВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова"МЗ РФ, Москва 2 ГБУЗ "Городская клиническая больница им. Ф.И. Иноземцева " Департамента здравоохранения города Москвы
В работе приводится оригинальная концепция интерпретации результатов ультразвукового исследования брюшной полости при закрытой травме живота, позволяющая существенно оптимизировать маршрутизацию и результаты лечения пациентов. Выработанная концепция направлена в первую очередь на уменьшение количества "напрасных" лапаро-томий, что позволило существенно снизить летальность и количество осложнений у пострадавших с закрытой абдоминальной травмой, особенно у наиболее тяжелой категории пациентов.
Ключевые слова: закрытая травма живота, свободная жидкость в брюшной полости, FAST
Актуальность проблемы
На долю повреждений живота приходится от 1,5 до 18,0% от числа травм мирного времени, частота и тяжесть которых неуклонно возрастает [1—3]. В настоящее время летальность при изолированной травме органов брюшной полости колеблется от 5,1 до 20,4%, а при сочетанной травме — от 18,3 до 64,0% [1, 4]. Распознавание закрытых повреждений органов брюшной полости остается одной из сложнейших задач, стоящих перед хирургом. Причиной этого является вариабельность характера травмирующих агентов и мест их приложения, нередко значительно удаленных от проекции поврежденного органа. Разнообразие характера повреждений отдельных органов и их сочетаний, неоднозначность симптоматики и отсутствие абсолютных клинических признаков делают эту задачу порой крайне сложной [1]. Физикальное обследование
Контактная информация: Товмасян Рубен Семенович, [email protected]
пациентов с закрытыми травмами живота и забрюшинного пространства часто позволяет только заподозрить катастрофу в брюшной полости. В этой связи большую важность в диагностике повреждений внутренних органов при закрытой травме живота представляет ультразвуковое исследование (УЗИ), особенно у больных с множественной и сочетанной травмой, когда из-за тяжести состояния пострадавшего невозможно выполнить полный объем исследований и явные показания к лапаро-томии или лапароскопии отсутствуют. Являясь быстрым и неинвазивным методом исследования, УЗИ позволяет получить информацию о структуре и морфологических изменениях внутренних органов, наличии жидкости в брюшной полости. Преимущества УЗИ перед другими диагностическими методами позволили многим авторам считать его обязательным методом исследования у всех пациентов с закрытой травмой живота [1, 2, 4, 5]. Чувствительность первичного исследования составляет 73,3—94,6%, специфичность —
Результаты исследований
о
•8
в" о
I
200 180 !- 160 140 120 100 80 60 40 20 0
Изолированная абдоминальная травма
Сочетанная травма
■ Всего ИЧМТ Скелетная травма □ Торакальная травма
Рис. 1. Виды травм у пациентов, включенных в исследование. ЧМТ — черепно-мозговая травма.
Рис. 2. Зоны обследования у пациентов с закрытой травмой живота. 1 — карман Мори-сона, 2 — надлобковая зона, 3 — подреберная зона, 4 — околоселезеночная зона.
90,0-97,5%, точность - 94,9-96,0%, причем чувствительность метода возрастает при повторных осмотрах пострадавших с закрытой травмой живота с 82,7 до 92,6% [4-7]. Отказ от динамического УЗИ приводит к поздней диагностике повреждений органов брюшной полости и ухудшает
результаты лечения больных с закрытой травмой живота [1, 4, 5].
Материал и методы
В исследование было включено 335 пациентов (213 мужчин (63,6%), 122 женщины (36,4%); средний возраст 38,3 ± 7,9 года), находившихся на лечении в городской клинической больнице им. Ф.И. Иноземцева с диагнозом "изолированная или сочетанная закрытая абдоминальная травма", с выявленной свободной жидкостью в брюшной полости при проведении экстренного УЗИ и компьютерной томографии (КТ). Основными механизмами получения травмы были дорожно-транспортное происшествие, падение с высоты и избиение. Сочетанная травма диагностирована у 157 пациентов (46,9%): черепно-мозговая травма — у 86, скелетная травма — у 97, торакальная травма — у 52. Изолированная абдоминальная травма выявлена у 178 пациентов (53,1%) (рис. 1).
Всем пациентам проводилось комплексное общеклиническое обследование, рентгенография брюшной полости, УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, КТ с контрастным усилением, лапароскопия. В ходе исследования была выдвинута и использована собственная концепция интерпретации данных УЗИ брюшной полости при закрытой травме живота.
С позиций современной хирургии повреждений синдромом свободной жидкости в брюшной полости при закрытой травме живота следует считать совокупность клинических, УЗИ-, КТ- и эндоскопических признаков, позволяющих дифференцировать качество и количество жидкости в брюшной полости и определить стратегию хирургического лечения пациента. За основу концепции принят принцип протокола FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma — целенаправленное сонографическое исследование при травме) (рис. 2) [8].
4
Закрытая травма живота
Оценка количества свободной жидкости в брюшной полости производилась по стандартной методике, основанной на определении степени разобщения листков брюшины, по методике, включающей оценку объема жидкости (незначительный, умеренный и большой), а также с использованием собственной методики, включающей интегральную оценку данных двух указанных выше подходов [5, 8-10]:
• незначительное количество (<500 мл):
- в 1 анатомической области - <2 см;
• умеренное количество (500-1000 мл):
- в 1 анатомической области - <4 см;
- в 2 анатомических областях - <2 см;
- в >3 анатомических областях - <1 см;
• большое количество (>1000 мл):
- в 1 анатомической области - >4 см;
- в 2 анатомических областях - >2 см;
- в >3 анатомических областях - >1 см.
Методы лечения. Стратегия лечения пациентов с абдоминальной травмой включала три тактических решения:
1) проведение сугубо консервативного лечения;
2) выполнение диагностической и лечебной лапароскопии;
3) выполнение лапаротомии.
Консервативное лечение проведено
91 пациенту (27,2%). Показаниями к консервативному лечению считались стабильная гемодинамика, наличие сознания, отсутствие признаков перфорации полого органа и перитонита при наличии свободной жидкости в брюшной полости по данным УЗИ в количестве <500 мл (незначительное).
Обязательным условием проведения консервативного лечения мы считали выполнение УЗИ в динамике (через 1 ч после первого исследования и далее по показаниям). При отсутствии экстренных показаний к проведению иных оперативных вмешательств и стабильном состоянии пациента считаем целесообразным выполнение КТ с внутривенным контрастированием.
Лапароскопия выполнена 211 пациентам (62,9%), в том числе больным, у которых по данным первичного УЗИ гемопе-ритонеум оценивался как умеренный (до 1000 мл), либо пациентам с меньшим количеством крови в брюшной полости, но при отсутствии у них сознания и при нестабильной гемодинамике, либо пациентам, у которых было отмечено увеличение количества свободной жидкости при УЗИ в динамике.
При отсутствии повреждения полых органов брюшной полости и продолжающегося кровотечения выполнялись эвакуация крови и дренирование брюшной полости. При продолжающемся кровотечении из паренхиматозных органов производилась попытка эндоскопического гемостаза.
Лапаротомия выполнена 85 пациентам (25,4%). Показаниями к ее проведению служили: гемоперитонеум более 1000 мл (большой), продолжающееся внутрибрюш-ное кровотечение по данным лапароскопии при невозможности эндоскопического гемостаза, наличие повреждений внутренних органов, требующих экстренной операции (перитонит, нестабильные, нарастающие забрюшинные гематомы по данным УЗИ, КТ и лапароскопии), а также поступление "свежей" крови по дренажу после лапароскопии.
Результаты исследования
Как указано выше, консервативное лечение проведено 91 пациенту (27,2%). Показаний к лапароскопии или лапаротомии у этих пациентов не было. Критериями выписки из стационара являлись:
• отсутствие свободной жидкости в брюшной полости по данным УЗИ или КТ;
• отсутствие повреждений, требующих хирургического лечения или динамического наблюдения (в том числе сочетанных);
• удовлетворительное состояние пациента;
• нормализация лабораторных показателей. Диагностическая лапароскопия была
выполнена 211 пациентам (62,9%).
Результаты исследований
180
й 160
Ег140
к 120
1§ 100 ю
0
В
в бо
1 40 о
^ 20 0
80
33
52
Консерва- Лапаро- Лапаро-
скопия
томия
тивное лечение
Рис. 3. Методы лечения пациентов с закрытой травмой живота. Пояснения в тексте.
60 г
-а §
ю
2
40
20
0
Консерва- Лапаро- Лапаро-тивное скопия томия лечение
Рис. 4. Летальность пациентов с закрытой абдоминальной травмой при использовании различных методов лечения.
У 52 пациентов (15,5%) при проведении лапароскопии было принято решение о необходимости экстренной лапаротомии. У 159 пациентов (47,5%) с гемоперитонеу-мом лапароскопия явилась единственным инвазивным хирургическим вмешательством (рис. 3).
У всех пациентов были выполнены эвакуация крови, санация и дренирование брюшной полости. Повреждения (разрывы и гематомы) печени и селезенки 1—Ш степени при отсутствии данных в пользу продолжающегося кровотечения выявлены у
63 пострадавших. У 28 пациентов произведена эндоскопическая коагуляция разрывов печени. Три пациента были оперированы более чем через сутки после завершения лапароскопии в связи с поступлением "свежей" крови по дренажам, двум из них выполнена спленэктомия.
У 84 пациентов источником гемопери-тонеума явилась забрюшинная гематома, еще у 20 пациентов — разрывы брыжейки тонкой и толстой кишки, повреждения большого сальника. При лапароскопии выявленная забрюшинная гематома не нарастала, не пульсировала, других источников и признаков продолжающегося кровотечения также выявлено не было. Пациентам выполнены эндоскопическая эвакуация крови, санация и дренирование брюшной полости.
У 12 пациентов при наличии незначительного гемоперитонеума его источники выявлены не были. При отсутствии признаков продолжающегося кровотечения им также выполнено эндоскопическое дренирование брюшной полости.
Лапаротомия была выполнена 85 пациентам (25,4%), из них 52 больным после проведения диагностической лапароскопии. Случаев эксплоративной лапаротомии в настоящем исследовании не было.
Летальность. Умерло 62 пациента, общая летальность составила 18,5%. Наиболее частыми причинами смерти, по данным судебно-медицинских исследований, явились тяжелая черепно-мозговая травма, нарастающая полиорганная недостаточность.
В группе консервативного лечения умер 1 больной (1,1%), в группе лапароскопии — 18 (11,3%), в группе лапаротомии — 43 (50,6%) (рис. 4).
Заключение
Внедрение в клиническую практику тактики дифференцированного подхода к лечению пострадавших с закрытой абдоминальной травмой, которая заключается
Закрытая травма живота
прежде всего в стремлении избежать "напрасной" лапаротомии, а также использование малоинвазивных технологий диагностики и хирургического лечения позволили значительно снизить оперативную активность, уменьшить летальность и ко-
личество осложнений у данной категории больных.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Free Peritoneal Fluid in Patients with Blunt Abdominal Trauma: Surgeon's Tactics A.A. Schegolev, R.S. Tovmasyan, A.Yu. Chevokin, M.V. Vasiliev, and T.G. Muradyan
The article deals with original interpretation of ultrasound scanning in patients with blunt abdominal trauma to optimize their routing and treatment. First of all the conception was developed to avoid unnecessary laparotomies. Introduction of conception in clinical practice led to decrease in mortality and complications among patients with blunt abdominal trauma, especially in most difficult of them. Key words: blunt abdominal trauma, free peritoneal fluid, FAST.
Книги издательства "Атмосфера"
Неврология XXI века: диагностические, лечебные и исследовательские технологии: Руководство для врачей (в 3-х томах) под редакцией М.А. Пирадова, С.Н. Иллариошкина, М.М. Танашян
Трехтомное руководство, подготовленное коллективом Научного центра неврологии к 70-летнему юбилею учреждения, представляет читателю современный уровень нейротехнологий в клинической практике и в фундаментальных исследованиях. Бурное развитие высоких технологий является характерной чертой медицины и биологии в XXI столетии, а изучение структурно-функциональной организации мозга во всем мире признается сегодня одним из наиболее значимых научных приоритетов, имеющим глобальное значение для общества. Руководство восполняет большой пробел, существующий в отечественной литературе по данному направлению. Первый том посвящен современным высокоинформативным диагностическим технологиям, применяемым в неврологической клинике. Подробно рассматриваются динамично развивающиеся технологии нейровизуализации и нейросонографии, современные методы клинической нейрофизиологии, морфологической и молекулярно-генетической диагностики заболеваний нервной системы, методы исследования системы крови. Впервые в обобщенном виде дается понятие о биомаркерах в неврологии. Во втором томе представлены современные высокотехнологичные и наиболее доказательные методы лечения заболеваний нервной системы. Подробно рассмотрены вопросы тромболизиса, нейромодуляции, малоинвазивной хирургии поражений центральной нервной системы и сосудов мозга, технологии нейрореанимации и восстановительной неврологии, методы терапевтического лекарственного мониторинга и кардионеврологической помощи. Третий том посвящен современным технологиям нейронаук, применяемым в фундаментальных и экспериментальных исследованиях. Представлены достижения экспериментальной нейроцитологии, функциональной си-наптологии, нейрокибернетики, оптогенетики, современные возможности моделирования заболеваний нервной системы, гематоэнцефалического барьера и нейронных сетей, возможности гистологических, ультраструктурных и морфохимических исследований мозга.
Объем издания: I том — 488 стр., II том — 416 стр., III том — 376 стр.
Издание предназначено для неврологов, нейрохирургов, реабилитологов, нейрофизиологов, врачей других специальностей, а также широкого круга ученых, работающих в области экспериментальных нейронаук. Руководство может быть рекомендовано как учебное пособие для студентов, ординаторов, аспирантов и слушателей курсов дополнительного профессионального образования.
Эти и другие книги издательства "Атмосфера" вы можете купить на сайте http://atm-press.ru
или по телефону: (495) 730-63-51
