CC BY
3
УДК 61.616
Мигранова Р.Я. студент 3 курса факультет «Лечебное дело» Чемякина А. С. студент 3 курса факультет «Лечебное дело» ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России научный руководитель: Бархатова Н.А., д.м.н.
профессор
кафедра общей и детской хирургии Россия, г. Челябинск СИНДРОМ СИСТЕМНОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА
Аннотация:
Статья посвящена проблеме особенностей синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) и лечебной тактики при различных формах острого холецистита. Приводится анализ клинических и лабораторных данных по двум группам, разделенных по длительности сохранения системной воспалительной реакции. Определяются критерии, которые помогают дифференцировать компенсированный и декомпенсированный характер синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) по продолжительности его сохранения. Выявляются основные особенности течения ССВР при различных формах острого и хронического холецистита.
Ключевые слова: синдром системной воспалительной реакции, сепсис, острый холецистит, хронический холецистит, абдоминальный сепсис, холангиогенный сепсис.
Migranova R. Y. student
3 year, Faculty of "Medicine " FGBOU OF THE MINISTRY OF RUSSIA
Russia, Chelyabinsk Chemiakina A.S.
student
3year, Faculty of "Medicine" FGBOU OF THE MINISTRY OF RUSSIA
Russia, Chelyabinsk Scientific adviser: N. Barkhatova. Professor of the Department of General and Children's Surgery, M.D.
SYNDROME OF SYSTEMIC INFLAMMATORY REACTION AT VARIOUS FORMS OF ACUTE CHOLECYSTITE
Annotation:
The article is devoted to the problem of the systemic inflammatory response
syndrome (SIRS) and therapeutic tactics in various forms of acute cholecystitis. The analysis of clinical and laboratory data on two groups, divided by the duration of preservation of the systemic inflammatory reaction, is given. Criteria are determined that help differentiate the compensated and decompensated character of the systemic inflammatory reaction syndrome (SIRS) by the duration of its preservation. The main features of the course of SIRS with various forms of acute and chronic cholecystitis are revealed.
Key words: systemic inflammatory response syndrome, sepsis, acute cholecystitis, chronic cholecystitis, abdominal sepsis, cholangiogenic sepsis.
В неотложной абдоминальной хирургии одним из наиболее часто встречающихся заболеваний является острый холецистит [2].
Острый холецистит представляет собой воспаление желчного пузыря, характеризующееся острым нарушением оттока желчи, наиболее часто происходящее из-за ущемления или развития воспалительного процесса в его шейке. Также может являться тяжелым осложнением желчнокаменной болезни. Острый холецистит может возникать вследствие атеросклероза или тромбоза пузырной артерии или стать осложнением специфического инфекционного заболевания [1].
Данное заболевание встречается у людей разного возраста, но чаще им болеют люди старше 50 лет. Больные пожилого и старческого возрастов составляют 40-50% от общего числа заболевших [3]. Одним из системных проявлений острого холецистита является синдром системного воспалительного ответа [4]. Данный синдром был впервые выделен и предложен для клинического использования в 1992 году на Согласительной конференции по сепсису [5]. С тех пор сепсис перестал рассматриваться как процесс, природой которого являлись микроорганизмы. И оказалось, что ССВР совершенно возможная реакция организма на любое инвазивное вмешательство, травму, или заболевания, но из-за гиперактивности происходящих реакций ССВР может поставить под угрозу работу различных органов и систем, исход которого будет проявляться в виде синдрома полиорганной недостаточности [4].
В 2016 году был принят III Международный консенсус в отношении определения сепсиса и септического шока (Sepsis-3) Обществом критической медицины (Society of Critical Care Medicine) и Европейским обществом интенсивной терапии (European Society of Intensive Care Medicine). С тех пор сепсис определяется как опасная для жизни органная дисфункция в результате нарушения регуляции ответа хозяина на инфекцию
[5].
Синдром системной воспалительной реакции может развиться в острой фазе течения холецистита и стать основным синдромом патологии. При этом в доступной литературе этому вопросу не посвящено должного внимания и это стало одной из причин проведённого нами исследования.
Цель исследования - изучить особенности синдрома системной
воспалительной реакции и лечения различных форм острого и хронического холецистита.
Материалы и методы исследования. В ходе исследования проведен анализ результатов лечения и клинической картины 288 пациентов с различными формами острого и хронического холецистита, которые проходили лечение в МАУЗ ОТКЗ ГКБ№1 г. Челябинска. На основе полученных данных пациенты были разделены на две группы в зависимости от продолжительности сохранения системной воспалительной реакции менее или более 3 суток. К первой группе с компенсированным системным ответом (ССВР<72ч.) (КР) было отнесено 174 пациента, а ко второй с декомпенсированными системными реакциями (ССВР>72ч.) (ДР) 27 больных.
При первичном сравнении групп средний возраст пациентов составил 60±1,1 лет (КР) и 59±2,9 лет (ДР) (р>0,05). Сроки поступления в стационар и начала заболевания составили в среднем в группе с компенсированным системным ответом 5±0,2 дней, а в группе с декомпенсированным системным ответом 3,9± 0,5 дней (р>0,05).
В ходе исследований использовали клинические и лабораторные данные, а также оценивали особенности проведённого комплексного лечения. При остром холецистите и хронических формах патологии использовали оперативное вмешательство, предоперационное введение антибиотиков, симптоматическую терапию сопутствующей патологии. Тактика лечения и сроки оперативного вмешательства зависели от формы холецистита и клинической симптоматики флегмонозного и гангренозного изменения желчного пузыря.
Для подсчета и анализа результатов мы применяли методы описательной статистики, а также критерии Стьюдента и хи-квадрат, с уровнем значимости менее 5%.
Результаты исследований. При анализе клинических проявлений патологии, наиболее часто встречающейся формой в группе с компенсированным системным ответом был флегмонозный холецистит (85%), в то время как в группе с декомпенсированным системным ответом эта форма встречалась в одной трети случаев. Самой распространенной формой в группе с декомпенсированными системными реакциями был гангренозный холецистит (57%), который может представлять собой осложнение флегмонозной формы (табл. 1).
Таблица 1
Формы острого холецистита_
Показатель Компенсированный системный ответ ССВР <72ч (п=174) Декомпенсированный системный ответ ССВР >72ч (П=27)
1 2 3
Гангреозный холецестит 7,8%* 57%
Хронический калькулезный - 7,1%
Острый калькулезный 7,5% -
1 2 3
Флегмонозный 85, 8%* 37%
Примечание: * - р<0,05 - достоверное отличие показателей в группах При анализе клинических проявлений ССВР получены следующие результаты (табл. 2). Таблица 2 Особенности клинических проявлений ССВР
Показатель Компенсированный системный ответ ССВР <72ч (П=174) Декомпенсированный системный ответ ССВР >72ч (П=27)
Проявления ССВР:
Т*С>38 100% 100%
Тахикардия 100% 100%
Тахипноэ 20,6%* 100%
Лейкоцитоз 93% 100%
Лейкопения 7%* -
Тяжесть ССВР:
1 2 3
-ССВР 2 6,9% -
-ССВР 3 73% -
-ССВР 4 20,2%* 100%
Средние сроки ССВР 2,3±0,3 4,3±0,6
Примечание: * - р<0,05 - достоверное отличие показателей в группах
При компенсированной системной воспалительной реакции, которая сохранялась менее 72 часов, наиболее часто встречали сочетание гипертермии, тахикардии и лейкоцитоза. При этом тахипноэ было у 20%* пациентов, а у 7% больных была отмечена лейкопения (р*<0,05).
При сохранении системной реакции более 72 часов у всех больных отмечали все четыре симптома ССВР, в то же время среди больных первой группы с продолжительностью системного ответа менее 72 часов в 73% случаев было сочетание трех симптомов данного синдрома.
При анализе показателей клинического исследования крови, были получены следующие результаты (табл.3).
Таблица 3
Результаты клинического исследования крови_
Показатель Компенсированный системный ответ ССВР <72ч (п=174) Декомпенсированный системный ответ ССВР >72ч (п=27)
1 2 3
Эритроциты 4,5±0,1* 6,7±0,3
Гемоглобин 129±1,3 128±3,4
Тромбоциты 217±6,3 202±16,2
Лейкоциты 14±0,2* 17±0,6
Примечание: * - р<0,05 - достоверное отличие показателей в группах
Лабораторные показатели крови у больных обеих групп были сопоставимы, однако уровень эритроцитов и лейкоцитов имели достоверную разницу.
В послеоперационном периоде пациенты обеих групп получали антибактериальную терапию, которая включала сочетание цефалоспоринов 2-3 поколения и метронидазола. Средний курс терапии составил 10 и 13 суток (р>0,05) соответственно.
Средние сроки стационарного лечения при холецистите с компенсированной системной реакцией составил 12±0,4 суток, а при декомпенсированном системном ответе - 11±1,1 суток (р>0,05).
Сроки выполнения операции в группе с компенсированным системным ответом составили 4,5±0,9 часов, в группе с декомпенсированным системным ответом 5±2,3 часов (р>0,05).
Продолжительность операции у пациентов с в компенсированными системными реакциями была 80±2,5 минут, с декомпенсированными реакциями 124±6,4 минут (р<0,05). Таким образом, можно заметить, что продолжительность операции оказывала влияние на дальнейший прогноз развития компенсированной или декомпенсированной системной воспалительной реакции. Вывод:
1. Компенсированная ССВР в 86% случаев сопровождала острый флегмонозный холецистит, при этом декомпенсированный системный ответ отмечали у 57% пациентов с гангренозным холециститом.
2. При остром холецистите компенсированная системная реакция у 73% больных включала сочетание гипертермии, тахикардии и лейкоцитоза, а тахипноэ и лейкопения встречались в 5-14 раз реже.
3. Продолжительность сохранения системной воспалительной реакции при остром холецистите сопровождалась достоверными отличиями лабораторных показателей крови по количеству эритроцитов и лейкоцитов.
Использованные источники:
1. Абрамов A.A. Хирургическое лечение острого холецистита и его осложнений // Русский медицинский журнал. 2016. N10. С. 677-668.
2. Гостищев В.К., Воротынцев A.C., Кириллин A.B. Выбор дифференцированной тактики лечения больных острым холециститом; осложненным гнойным холангитом // Русский медицинский журнал. 2010. № 12. С. 1642-1646.
3. Козлов В.К. Сепсис: этиология, иммунопатогенез, концепция современной иммунотерапии: монография. СПб.: Диалект, 2006. 120 с.
4. Сепсис. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Практическое руководство. - М.: Медицинское информационное агентство, 2013. С. 368.
5. Singer M. et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) // JAMA. - 2016. - Т. 315. - №. 8. - С. 801-810.
