CC BY
35
УДК 616-089-053, 616.94 ББК 57.3, 55.1
ОСОБЕННОСТИ ПРОЯВЛЕНИЙ И ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА СИСТЕМНОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ
БАРХАТОВА Н.А. ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, Челябинск, Россия e-mail: [email protected], [email protected]
Аннотация
В статье приведены результаты анализа 547 клинических случаев лечения острого флегмонозного и гангренозного аппендицита. При анализе клинических и лабораторных данных в 13,9% случаев аппендицита имела место клиника синдрома системного воспалительного ответа и сепсиса. В работе приведены основные клинические проявления генерализованной абдоминальной инфекции, проведена оценка особенностей и эффективности применяемых компонентов лечения, а также определены особенности тактики ведения больных в зависимости от формы патологии.
Ключевые слова: аппендицит, абдоминальный сепсис.
Актуальность. Острый аппендицит составляет до 83-89% от числа всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. В странах умеренного климата острый аппендицит является массовым заболеванием, при этом количество экстренных аппендэктомий в России на рубеже веков составляло около 1 млн. в год [1, 2, 5]. В наши дни острый аппендицит остаётся наиболее частой причиной развития перитонита и абдоминального сепсиса [3, 4. 6]. Эти факторы определяют актуальность изучения
особенностей клинических проявлений и принципов лечения острого аппендицита в зависимости от формы и клинического варианта абдоминальной инфекции.
Цель исследования. Изучение клинико-лабораторных особенностей острого аппендицита и вторичного синдрома системного воспалительного ответа.
Материалы и методы. Проведён анализ 547 клинических случаев острого флегмонозного и гангренозного аппендицитов, находившихся на лечении в МАУЗ ОТКЗ ГКБ №1 г. Челябинска в период с 2009 по 2017 г. Все больные в зависимости от наличия или отсутствия синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) были разделены на 2 группы. В первую группу включены 76 больных (13,9%) с сочетанием клиники острого аппендицита и синдром системной воспалительной реакции (АС). Во вторую группу были включены 471 больной (86,1%) с клиникой аппендицита без
проявлений системного воспалительного ответа (А) ф<0,05).
При первичном анализе данных в обеих группах преобладали мужчины, составляя 57% (АС) и 64% (А) (р>0,05). Средний возраст пациентов составил 38+2,9 (АС) и 34,5+1,8 года (А) (р>0,05). Сопутствующая патология была у 22% (АС) и 14% (А) больных (р<0,05). Сроки госпитализации от начала заболевания составили 22,7 ч (АС) и 17,4 ч (А) ф>0,05). В обеих группах аппендэктомия была выполнена через 2,2 (АС) - 2,6 (А) часа (р>0,05).
Комплекс диагностических мероприятий у всех больных был идентичен, а лечение включало аппендэктомию, антибиотики, НПВС, инфузионную терапию при наличии системного воспалительного ответа.
При статистической обработке данных использовали критерий Крускала-Уоллиса и х2, с уровнем значимости менее 5%.
Результаты исследования и их обсуждение. Для 59% пациентов с аппендицитом и системной реакцией организма была характерна гангренозная форма аппендицита, а у 83% больных с локальными проявлениями инфекции отмечали флегмонозный аппендицит ф<0,05). Более, чем у 59% пациентов с системным ответом, заболевание протекало с развитием перитонита или с формированием аппендикулярного инфильтрата (табл. 1).
Основными признаками генерализованной формы абдоминальной инфекции в виде аппендицита с системной воспалительной реакцией являлись: гипертермия (81%),
леикоцитоз более 12х109/л (94%), в сочетании с умеренным лимфоцитозом (3,8±0,37х109/л), моноцитозом (0,8+ 0,05х109/л. Также отмечали тахикардию (48%), но реже констатировали тахипноэ (25%) (р<0,05). Сроки купирования ССВР составили 2,8+0,8 суток. При этом у 67 больных (88%) первоИ группы системный ответ был купирован в первые 2,3+0,5 суток, что указывает на компенсированный характер системной воспалительной реакции (КСВР) при аппендиците. В тоже время у 6 больных (7,9%) отмечали сохранение синдрома системного ответа до 6,2+0,4 суток (субкомпенсированный системный воспалительный ответ - СкСВР). Развитие полиорганной несостоятельности на фоне системной реакции отмечали у 3 больных (3,9%), что согласно современной международной классификации и концепциям соответствует клинике абдоминального сепсиса.
Аппендэктомию всем больным выполняли по стандартной методике из косого попеременного доступа по Волковичу-Дьяконову. У 17 пациентов на этапе диагностики использовали лапароскопию. В 65% (АС) и 22% (А) случаев оперативное вмешательство было завершено дренированием брюшной полости трубчатыми или сигарообразными дренажами, которое использовали в течение 3,8+0,4 (А) и 12,3+0,3 (АС) суток (р<0,05).
Предоперационную антибиотикопрофилактику использовали у 52% (АС) и 77% (А) больных (р<0,05). После операции 16,2% пациентам с аппендицитом без системной воспалительной реакции системное назначение антибиотиков не применяли.
Антибактериальную монотерапию получали 75% (АС) и 77,2% (А) больных обеих групп, а комбинацию двух антибиотиков использовали у 25% (АС) и 6,6% (А) пациентов (р<0,05). Средний курс антибиотикотерапии составил от 5,4+0,1 (А) до 6,8+0,4 суток (АС) (р>0,05). Инфузия Метрогила дополняла терапию у 75% (АС) и 36,6% (А) пациентов обеих групп (р<0,05) (табл. 2).
Таблица 2
Интенсивная терапия при остром аппендиците
Вид терапии Форма абдоминальной инфекции
Генерализован ная (п=76) Локальн ая (п=471)
Антибиотикопрофила ктика 40,8%* 79,6%
Антибактериальная терапия 100%* 88,7%
- антибактериальная монотерапия 73,8% 80,7%
- комбинация двух антибиотиков 20,4%* 8%
- комбинация трёх антибиотиков 5,8% -
- курс антибиотикотерапии 6,8+0,3* сут. 5,6+0,02 сут
Инфузия метрогила 96,1%* 38,9%
Инфузия крист аллоидов 84,5%* 39,7%
Объём внутривенной инфузии 495,8+35*мл 204+2 мл
Курс лечения НПВС 7,9+0,2* сут. 5,9+0,03 сут.
Примечание: * р<0,05 - достоверное отличие показателей в группах
У пациентов с генерализованной формой аппендицита в 2 раза чаще использовали внутривенную инфузию антибактериальных препаратов и кристаллоидных растворов, но объём вводимых растворов не превышал 204+2 (А) - 495,8+35 (АС) мл в сутки. Курс применения нестероидных
противовоспалительных средств с целью обезболивания и в меньшей степени для достижения противовоспалительного эффекта составил в среднем от 5,9+0,03 (А) до 7,9+0,2 (АС) суток.
Таблица 1
Вид патологии и осложнения различных форм острого аппендицита_
Вид патологии Форма абдоминальной
инфекции
Генерализованная (п=76) Локальная (п=471)
Абс. % Абс. %
флегмонозный 31 41%* 391 83%
гангренозный 45 59%* 74 15,7%
Осложнения:
перфорация 30 39,5% - -
отростка
вторичный 9 11,8%* 4 0,8%
оментит
аппендикулярный инфильтрат 13 17,5%* 34 7,3%
отграниченный 22 28,9%* 11 1,8%
местный
перитонит
распространённый 10 13,2% - -
перитонит
Примечание: * р<0,05 - достоверное отличие показателей в группах
Средние сроки лечения при остром аппендиците составили 7,6+0,18 (А) и 9,7+0,8 (АС) суток (p<0,05).
Важно отметить, что среди пациентов с локальными проявлениями абдоминальной инфекции в послеоперационном периоде не наблюдали каких-либо местных или системных осложнений, а среди 76 больных генерализованной формой острого аппендицита в 7 (9,2%) случаях наблюдали нагноение послеоперационной раны, а в 3 (3,9%) случаях было отмечено прогрессирование перитонита с формированием внутрибрюшных абсцессов. Среди 3 пациентов с клиникой абдоминального сепсиса у 2 пациентов (66,7%) отмечали прогрессивное нарастание и декомпенсацию полиорганной несостоятельности на фоне системной воспалительной реакции, что определило наступление летального исхода. Показатель летальности в исследуемой группе больных с острым аппендицитом составил 0,37%.
На современном этапе развития мировой и отечественной медицины мы привыкли к тому, что аппендицит является достаточно распространённым заболеванием, при котором своевременная операция даёт все шансы на благоприятный исход. Безусловно, раннее выполнение аппендэктомии до развития отграниченного или распространённого воспаления брюшины в сочетании с методиками антибиотикопрофилактики значительно
улучшают прогноз заболевания. Но те немногие случаи летального исхода, которые до сих пор сопровождают эту хирургическую патологию говорят о сохраняющейся доле неопределённости в судьбе больного, и особенно остро этот вопрос стоит в тех случаях, когда местное воспаление червеобразного отростка сопровождается системной реакцией воспаления. Стоит вспомнить известное выражение: "Tempora mutantur et nos mutamur in illis" - времена меняются, и мы меняемся вместе с ними. Современный человеческий организм претерпевает изменения под воздействием всё ухудшающихся условий внешней среды, широкого использования антибиотиков, иммунных препаратов, стрессовых ситуаций. Реакции организма на бактерии, внешние воздействия небактериального плана претерпевают изменения, которые нередко проявляются в виде системной воспалительной реакции, аллергии, гиперчувствительности. В таких условиях врачу необходимо учитывать
эти состояния, своевременно их идентифицировать и производить лечебную коррекцию. Без должной терапии системный воспалительный ответ, сопровождающий банальный катаральный аппендицит, способен стать неуправляемой реакцией, которая способна привести пациента к гибели.
Мировое медицинское сообщество специалистов по хирургическим инфекциям и по интенсивной терапии на протяжении последних 30 лет неоднократно обсуждают вопросы классификации, этиопатогенеза и диагностики сепсиса. Последние изменения и концепции сокращают контингент больных, которым можно установить диагноз генерализованной инфекции. Вероятно, это имеет веские основания со стороны реаниматологов, для которых деление на сепсис и тяжёлый сепсис не столь принципиально. Но приходится с сожалением констатировать, что подобные изменения отношения врачей к диагнозу и к системной реакции, как к естественному течению ответной реакции организма, не требующей пристального внимания и лечения, скорее всего, станут причиной более частого развития стадии декомпенсированного системного ответа и развёрнутой клиники сепсиса, который поддаётся лечению с большим трудом и имеет меньше шансов на благоприятный исход.
Проведённые нами исследования ещё раз убеждают в том, что системный ответ следует диагностировать и подвергать коррекции самыми простыми методами внутривенной инфузии, неспецифической антицитокиновой терапии и грамотным подбором антибиотиков. Оставляя пациента с системным воспалительным ответом один на один с этой реакцией организма врач рискует получить неуправляемую клиническую ситуацию. При этом своевременная диагностика и приведённые выше несложные методы коррекции помогут в короткие сроки компенсировать системный ответ и направить все силы организма пациента на восстановление тканей в зоне операции.
Выводы.
1. При остром аппендиците в 13,9% случаев имела место клиника синдрома компенсированного (92%) или
субкомпенсированного (8%) системного воспалительного ответа, а у 0,5% больных отмечали развёрнутую клинику абдоминального сепсиса.
2. Основными факторами риска развития системной воспалительной реакции при аппендиците является гангренозный характер изменения червеобразного отростка, вторичный перитонит и наличие сопутствующей патологии.
3. Синдром системной воспалительной реакции у 81-94% больных с аппендицитом включал фебрильную гипертермию, выраженный лейкоцитоз с палочкоядерным нейтрофиллёзом, а тахикардию и тахипноэ отмечали в 48-26% случаев. В послеоперационном периоде у 13,2% данной категории больных отмечали поздние гнойные осложнения и вялотекущий перитонит.
4. Ранняя диагностика варианта течения абдоминальной инфекции с синдромом
системного воспалительного ответа необходима для проведения адекватной предоперационной подготовки, оптимального комплексного послеоперационного лечения, оценки риска вторичных осложнений и определения прогноза заболевания в целом.
5. Наличие системного воспалительного ответа является показанием к поведению полноценного курса антибактериальной терапии, дополнительного использования инфузионной, неспецифической
антицитокиновой и противовоспалительной терапии с целью раннего купирования проявлений данного синдрома и поддержания его компенсированного характера.
Список литературы
1. Колесов В.И. Клиника и лечение острого аппендицита /В.И. Колесов - Ленинград, 1997.- 332 с
2. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Руководство / Под ред. В. С. Савельева. - М.: "Триада - Х", 2004. - 640 с.
3. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение: Практическое руководство /Под ред. В. С. Савельева, Б.Р. Гельфанда. -М.: ООО "Медицинское информационное агентство", 2010. - 352 с.
4. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение / Под ред. акад. Б.Р. Гельфанда. - 4- изд., доп. и перераб. -М.: ООО "Медицинское информационное агентство", 2017. - 408 с.
5. Хирургия острого живота. Руководство /Под ред. Г.И. Синенченко, А.А. Курыгина, С.Ф. Багненко - СПб.: ЭЛБИ - СПб, 2007. - 512 с.
6. Bone R. G. Let's agree on terminology: definition of sepsis / R.G. Bone // Crit. Care Med. - 1991. - V.19, №7. - P. 973976.
PECULIARITIES OF MANIFESTATIONS AND TREATMENT OF SYSTEM INFLAMMATORY
REACTION SYNDROME IN ACUTE APPENDICITY
BARKHATOVA N.A. FSBEI HE SUSMUMOH Russia, Chelyabinsk, Russia e-mail: [email protected], [email protected]
Abstract
The article presents the results of analysis of 547 clinical cases of acute phlegmonous and gangrenous appendicitis treatment. In the analysis of clinical and laboratory data in 13.9% of cases of appendicitis, there was a clinic of the syndrome of systemic inflammatory response and sepsis. The main clinical manifestations of generalized abdominal infection are presented, the features and efficacy of the applied treatment components are assessed, and the features of the management of patients depending on the form of pathology are determined.
Keywords: appendicitis, abdominal sepsis.
