Синдром сдавления ствола левой коронарной артерии при легочной артериальной гипертензии. Первый клинический опыт Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Быков А.Н.1, Архипов М.В.2, Климушева Н.ф.1, Иофин А.И.1

ОИНДРОМ СДАВЛЕНИЯ СТВОЛА ЛЕВОй КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ ПРИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ. ПЕРВЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ

1ГБУЗ Свердловской области «Свердловская областная клиническая больница №1», г. Екатеринбург, Россия, 2ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет Минздрава России», г. Екатеринбург, Россия

РЕЗЮМЕ

Боль в груди является частым симптомом у пациентов с легочной артериальной гипертензией (ЛАГ). Компрессия коронарных артерий является редким осложнением ЛАГ, что иногда является причиной стенокардических болей у пациентов с ЛАГ в стадии прогрессии заболевания. Стеноз ствола левой коронарной артерии (ЛКА) расширенным стволом легочной артерии зачастую ассоциирован со стенокардией, при этом общепринятых подходов к диагностике и лечению данного состояния в настоящее время нет. В данной работе представлен клинический случай пациентки (38 лет) с диагностированной идиопатической ЛАГ, у которой наблюдалась ишемия миокарда ввиду сдавления ствола ЛКА расширенным стволом легочной артерии. Синдром стеноза ствола ЛКА был

подтвержден по данным коронарной ангиографии и мультиспи-ральной компьютерной томографии. Стентирование ствола ЛКА и применение ЛАГ-специфических препаратов (с целью фармакотерапии ЛАГ) позволили существенно улучшить состояние пациента, включая улучшения функции сердца и качества жизни. Чрезкож-ное коронарное вмешательство, по-видимому, является эффективным и безопасным методом коррекции синдрома сдавления ствола ЛКА расширенным стволом ЛА

Ключевые слова: идиопатическая легочная артериальная гипер-тензия, ствол левой коронарной артерии, расширение ствола легочной артерии, легочная гипертензия

Сведения об авторах:

Архипов Михаил Викторович ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет Минздрава России» г. Екатеринбург, Россия, заведующий кафедрой терапии ФПК и ПП, д.м.н., профессор, [email protected], +7 (343) 2424913

Климушева Наталия Федоровна ГБУЗ Свердловской области «Свердловская областная клиническая больница №1», г. Екатеринбург, Россия, заместитель главного врача по медицинской части, д.м.н., [email protected], +7 (343) 3511616

Иофин Александр Ильич ГБУЗ Свердловской области «Свердловская областная клиническая больница №1», г. Екатеринбург, Россия, заведующий отделением кардиологии, заслуженный врач РФ, [email protected], +7 (343) 3511510

Автор, ответственный за связь с редакцией: Быков Александр Николаевич ГБУЗ Свердловской области «Свердловская областная клиническая больница №1», г. Екатеринбург, Россия, врач-кардиолог, [email protected], +7 (343) 3511539, г. Екатеринбург, 620043, ул. Репина 99А, кв. 30

: [email protected]

Для цитирования: Быков А.Н., Архипов М.В., Климушева Н.Ф., Иофин А.И. Синдром сдавления ствола левой коронарной артерии при легочной артериальной гипертензии. Первый клинический опыт. Евразийский кардиологический журнал. 2018, Ноябрь 25; 4: 98-107 [Trans. into Eng. ed.: Bykov A.N., Arkhipov M.V., Klimusheva N.F., lofin A.I. Left main coronary artery compression syndrome in patient with pulmonary arterial hypertension. First clinical experience. Eurasian heart journal. 2018, November 25; 4: 108-117]

Легочная гипертензия (ЛГ) - это группа заболеваний, характеризующихся прогрессирующим повышением давления в легочной артерии и легочного сосудистого сопротивления, что в итоге приводит к правожелудочковой сердечной недостаточности и преждевременной гибели пациентов [7,8].

Диагностическим критерием ЛГ является повышение среднего давления в легочной артерии (ДЛА ср.) >25 мм рт. ст. в покое по данным манометрии, проведенной во время катетеризации правых отделов сердца (КПОС). Для определения гемодинамического типа ЛГ во время катетеризации прово-

дят измерение также таких показателей как давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК), легочное сосудистое сопротивление (ЛСС), диастолический градиент давления (ДГД) [8].

ЛГ - это редкое прогрессирующее и угрожающее жизни заболевание. Одним из ключевых моментов патогенеза ЛГ является утрата способности легочных сосудов к адекватной констрикции и дилатации. В результате сосудистого ремоде-лирования, когда стенка легочных артерий утолщается и становится ригидной, правым отделам сердца приходится преодолевать большее сопротивление для переноса крови через суженные артерии. В результате описанных процессов происходит дилатация правых отделов сердца, что дополнительно ослабляет их насосную функцию, это приводит к правожелу-дочковой сердечной недостаточности и смерти [1,2,9-12].

Термин «легочная артериальная гипертензия (ЛАГ)» описывает группу пациентов с ЛГ, которые гемодинамически характеризуются наличием прекапиллярной ЛГ, определяемой при ДЗЛК <15 мм рт. ст и ЛСС >3 единиц по Вуду при отсутствии других причин прекапиллярной ЛГ, таких как ЛГ вследствие заболеваний легких, хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (ХТЭЛГ) или других редких заболеваний [7,8,14].

По принципу схожести патогенетических особенностей, клиники, подходов к диагностике и лечению выделяют 5 групп ЛГ [13]:

1. легочная артериальная гипертензия (ЛАГ);

2. легочная гипертензия вследствие патологии левых отделов сердца;

3. легочная гипертензия вследствие заболеваний легких или/и гипоксии;

4. хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) и другие обструкции легочной артерии;

5. легочная гипертензия с неясными и/или многофакторными механизмами.

ЛГ сопровождается не только повышением давления в легочной артерии и изменениями иных параметров гемодинамики, но также может сопровождаться и увеличением ее диаметра, что в некоторых случаях может приводить к синдрому сдавления ствола левой коронарной артерии (ЛКА). Дилатация легочной артерии является общей чертой среди группы пациентов с тяжелой формой легочной гипертензии, которая, согласно некоторым исследованиям, присутствует в 76,6% случаев [67].

Симптомы ЛАГ связаны с развитием правожелудочковой сердечной недостаточности и включают в себя одышку ин-спираторного характера, слабость и быструю утомляемость, сердцебиение, обмороки, кашель, боль в грудной клетке, периферические отеки, и, в конечном итоге, ухудшение качества жизни [13].

Боли в груди при ЛГ имеют обычно неопределенный характер. При анализе жалоб у больных иЛАГ боли в груди определялись у 53,4%, при этом у 12,1% пациентов отмечались типичные приступы стенокардии [13].

В возникновении боли могут играть такие факторы, как [13]:

• уменьшение сердечного выброса (СВ) и снижение давления в коронарных артериях, особенно при физической нагрузке, когда минутный объем сердца увеличивается неадекватно нагрузке;

• выраженная гипертрофия правого желудочка с развитием относительной коронарной недостаточности за счет низкого минутного объема и повышенных потребностей миокарда в кислороде, а также относительно слабого развития коронарных коллатералей;

• перерастяжение легочной артерии в связи с выраженной ЛГ, что приводит к компрессии коронарных артерий.

Несмотря на недавние достижения в лечении ЛАГ, прогноз для пациентов остается неблагоприятным, особенно при тяжелом течении болезни [16].

Ранняя диагностика может быть затруднена в связи с тем, что типичные симптомы для ЛАГ, такие как одышка, усталость и боль в груди при нагрузке не являются специфическими.

У пациентов с ЛАГ боль в груди обычно отмечается примерно в 29% случаев [18-21]. В некоторых случаях боли в груди напоминают симптомы классической стенокардии (описаны как «прекардиальный дискомфорт»), вызываются физической нагрузкой и быстро регрессируют в покое [17].

Gomez и соавт. описывают классическую стенокардию и ангинозные симптомы у пациентов с ЛАГ, обычно встречающиеся при гипертрофированном и перегруженном правом желудочке, также как и при стенозе коронарных артерий [22].

Однако внешнее сдавление ствола ЛКА расширенным основным стволом легочной артерии все чаще признаётся причиной стенокардии при ЛАГ [17]. Частота компрессии ствола ЛКА у пациентов с ЛАГ доподлинно не известна [23,24]. В ряде случаев сообщалось, что из 26 пациентов с иЛАГ и клиникой стенокардии, у 7 из них наблюдалась компрессия ствола ЛКА [25].

Наряду со стенокардией, компрессия ствола ЛКА может стать причиной осложнений тяжелой ишемии миокарда, таких как инфаркт миокарда [26], аритмия и, в конечном итоге, внезапная смерть [28-30].

Среди всех смертей среди пациентов с ЛАГ на долю внезапной смерти приходится >25% [31], некоторые из этих событий могут быть связанны с компрессией ствола ЛКА, что является потенциально корригируемым осложнением [17].

Синдром сдавления ствола левой коронарной артерии расширенным стволом легочной артерии (ЛА) является редким осложнением у пациентов с легочной гипертензией и был впервые описан Corday и соавт. в 1957 году как причина коронарной недостаточности у пациентов с ЛГ [33, 84]. Синдром сдавления ствола ЛКА является причиной возникновения боли в груди по типу стенокардии и приводит к дисфункции левого желудочка и даже к внезапной сердечней смерти у пациентов с ЛГ. При сдавлении ствола ЛКА ангинозные приступы отмечаются у 41% пациентов с ЛАГ [23].

Несмотря на то, что легочная гипертензия и синдром сдавления ствола ЛКА являются редкими патологическими состояниями, они представляют большой интерес, поскольку могут возникать у лиц трудоспособного возраста, быстро прогрессируют, значительно снижая качество жизни, и являются жизнеугрожающими.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Самая низкая оценка распространенности ЛАГ и иЛАГ составляет 15 случаев и 5,9 случаев на миллион взрослого населения, соответственно, тогда как наиболее низкая заболеваемость ЛАГ составляет 2,4 случая на миллион взрослого населения в год. В Европе заболеваемость и распространенность ЛАГ находится в пределах 15-60 пациентов на миллион населения и 5-10 пациентов на миллион в год, соответственно [8].

В Свердловской области регистр пациентов с иЛАГ ведётся с 2013 г., согласно которому распространенность иЛАГ составляет 6,2 случаев на миллион взрослого населения. Но если в настоящий момент в Свердловской областной клинической больнице №1 у нас имеется достаточный опыт и определенные эпидемиологические данные о заболеваемости и распространенности ЛАГ, то истинная распространенность синдрома сдавления ствола ЛКА у пациентов с ЛАГ остается неизвестной.

В небольшом проспективном исследовании у большинства

пациентов с ЛАГ с ангинозными приступами отмечалось сдав-ление ствола левой коронарной артерии аневризмой легочной артерии [25].

Kajita и соавт. сообщают о группе пациентов со значительным стенозом основного ствола ЛКА (>50%) расширенной ЛА [30].

Внешняя компрессия ствола ЛКА стволом ЛА является редким и плохо изученным явлением, обычно связанным с наличием ВПС.

Также описаны подобные случаи сочетанной патологии у детей и подростков. В обоих случаях имело место наличие ЛГ у пациентов в сочетании с дефектом межпредсердной перегородки. Гемодинамические исследования подтвердили диагноз, а также продемонстрировали внешнее сдавление ЛКА расширенной легочной артерией. Хирургическое закрытие дефекта в дополнение к пластике легочного ствола было успешно, с улучшением гемодинамических показателей и исчезновением симптомов стенокардии [34,35].

Другие авторы в своих работах описывают пациентов с синдромом Эйзенменгера с синдромом сдавления ствола ЛКА. В обоих случаях пациенты были успешно прооперированы с установкой стентов в ствол ЛКА [3б,37].

АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ

Если на сегодняшний день у нас имеются международные и российские рекомендации по диагностике и лечению ЛГ [7,8], то алгоритма диагностики синдрома сдавления ствола ЛКА при ЛГ не существует.

Внешняя компрессия левой коронарной артерии дилати-рованной легочной артерией является редким синдром. В большинстве случаев ЛАГ не сопровождается наличием ише-мической болезни сердца, в связи с чем, редко проводится коронарная ангиография. Таким образом, установка окончательного диагноза и правильное лечение часто запаздывает у таких пациентов [51].

Постановка диагноза требует со стороны врача особого внимания, особенно в отношении пациентов с ЛГ и жалобами на стенокардитические боли. Боль в грудной клетке является распространенной жалобой среди пациентов с ЛГ и часто объясняется увеличением размеров легочной артерии или ишемией миокарда [23,30]. Диагностические и лечебные подходы остаются мало изученными [23,30,68].

Perez и соавт. в своих клинических случаях стенокардии у пациентов с ЛАГ, вызванных компрессией ствола ЛКА расширенной легочной артерией, диагноз стеноза ствола ЛКА подтверждали выполнением коронарной ангиографии с последующим проведением КТ-коронарной ангиографии, что подтвердило расширение легочной артерии, как источника внешней компрессии. Восстановление проходимости ЛКА чрескожным коронарным вмешательством и лечение легочной гипертензии привело к значительному улучшению сердечной функции и качества жизни пациентов, а также уменьшению проявления стенокардии. Авторы рекомендуют рассмотреть этот синдром в дифференциальном диагнозе стенокардии или систолической дисфункции ЛЖ у пациентов с тяжелой ЛГ [23].

В своём клиническом случае Choi и соавт. описывают пациента с ЛГ, клинической стенокардией и синдромом сдавления ствола ЛКА стволом легочной артерии, которому было успешно выполнено чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) с имплантацией стента, что продемонстрировало необходимость проведения коронарной ангиографии с перспективой ЧКВ у пациентов с легочной гипертензией, страдающих стенокардией или дисфункцией левого желудочка [51].

Дилатация ствола легочной артерии является серьезным

последствием ЛГ и обычно диагностируется при проведении эхокардиографического исследования, а также при проведении компьютерной томографии [28]. Быстрая диагностика может быть выполнена с использованием неинвазивных методов, таких как КТ коронарной ангиографии и трансторакальной эхокардиографии.

При наличии существенной дилатации ствола легочной артерии необходимо провести дополнительную оценку, чтобы исключить синдром сдавления ствола ЛКА [57], особенно у пациентов со стенокардией, поскольку вероятность сдавле-ния левой коронарной артерии у пациентов с ЛАГ напрямую коррелирует как с диаметром легочной артерии, так и с соотношением диаметра легочной артерии к диаметру аорты [30].

У К^ и соавт. [30], в серии случаев, где везде присутствовал синдром сдавления ствола ЛКА, среднее значение отношения диаметра легочного ствола к корню аорты составляло 2,0.

Это было также подтверждено Mesquita и соавт. [25], который сообщил, что в группе пациентов с легочной гипертен-зией средний диаметр легочной артерии составлял 55 мм, а среднее отношение диаметра корня легочного ствола к аорте 1,98 у пациентов с синдромом сдавления ствола ЛКА, в сравнении с теми пациентами, у которых отсутствовал данный синдром, с показателями 37 мм и 1,46, соответственно. В исследование было включено 36 пациентов с ЛАГ (идиопатиче-ская, ассоциированная с ВПС). Синдром сдавления основного ствола ЛКА был подтвержден ангиографически, как обструкция ЛКА >50%. Диаметр легочной артерии и аорты измерялся трансторакальной эхокардиографией. Из 26 пациентов, имеющих клинику стенокардии, 7 пациентов были с компрессией ствола ЛКА. Компрессия была связана с диаметром легочной артерии (р=0,002) и отношением диаметра ствола легочной артерии к диаметру аорты (р=0,02). Компрессия не наблюдалась при диаметре легочной артерии <40 мм; среди 19 пациентов с диаметром ЛА >40 мм частота компрессии составила 37%. Аналогично, компрессия не происходила при отношении диаметра ствола ЛА к аорте <1,21; среди 27 пациентов с коэффициентом >1,21 частота компрессии составила 26%. Авторы пришли к выводу, что неинвазивные методы измерения диаметра ствола легочной артерии у пациентов с ЛГ могут быть полезны для определения вероятности наличия компрессии ствола ЛКА, а также для выбора пациентов для дальнейшего дообследования в объёме коронарной ангиографии.

Компьютерная томография или магнитно-резонансная ангиография являются полезными инструментами для не-инвазивного скрининга [47]; коронарная ангиография [57], однако, считается «золотым стандартом» для окончательной диагностики синдрома сдавления ствола ЛКА [60].

Для оценки тяжести и степени сдавления ствола ЛКА также использовались внутрисосудистое ультразвуковое исследование и оценка резерва фракционного кровотока [56,60,61].

Методы перфузии миокарда, по-видимому, не помогают в постановке диагноза. В соответствии с представленными в литературе случаями только 4 из 10 пациентов с документированным синдромом сдавления ствола ЛКА имели признаки региональной ишемии по данным МРТ миокарда [30,62,63].

Seabra L и соавт. описывают применение ультразвукового метода диагностики у пациентов с ЛГ, который позволяет визуализировать механизм появления перемежающихся симптомов стенокардии и говорит в пользу применения метода ЧКВ с последующим стентированием у пациентов с ЛГ [40].

Предыдущие анализы подобных клинических случаев позволяют предположить, что случаи синдрома сдавления ствола ЛКА могут быть связаны с высоким расположением устья основного ствола ЛКА на правой стороне левого синуса Валь-сальвы, а угол бифуркации <45° ассоциирован со случаями

внезапной смерти [30,69]. Эти наблюдения показывают, что взаиморасположение ствола ЛКА и ствола легочной артерии являются важным аспектом данного синдрома.

В своем исследовании Lee и соавт. пришли к выводу, что коронарная ангиография с внутрисосудистым ультразвуковым исследованием является «золотым стандартом» диагностики этого синдрома, напротив КТ коронарная ангиография и магнитно-резонансная ангиография являются неинвазив-ными инструментальными методами обследования для проведения скрининга таких пациентов [47].

ЛЕЧЕНИЕ

Следует отметить, что для легочной гипертензии, на сегодняшний день, созданы специфические методы медикаментозного лечения, причем только для некоторых подтипов1-й и 4-й групп ЛГ согласно клинической классификации.

Без специфического лечения ожидаемая продолжительность жизни у пациентов с иЛАГ снижается до 2,8 лет после постановки диагноза, в то время как в актуальных регистрах в эру современной ЛАГ-специфической терапии выживаемость через 1 и 3 года повысилась до 83% и 58%, соответственно [3,4].

На сегодняшний день отсутствует единый взгляд на проблему лечения пациентов с ЛАГ с синдромом сдавления ствола ЛКА. Одни исследования показывают регресс симптомов стенокардии после приёма силденафила и простаноидов [23], в то время как другие сообщали о необходимости коронарной реваскуляризации из-за отсутствия улучшения симптомов стенокардии после лечения такими препаратами, как бозентан [23,56]. Перед началом терапии важно подтвердить ишемию миокарда, вызванную именно стенозом ввиду компрессии ствола ЛКА [60], что будет играть ключевую роль в выборе тактики лечения.

Имеющиеся специфичные для ЛАГ варианты терапии включают стимулятор рГЦ, аналоги простациклинов, антагонисты эндотелиновых рецепторов и ингибиторы ФДЭ-5. Несмотря на успехи в области лечения подобных пациентов благодаря появлению препаратов для терапии ЛГ, медицинская помощь таким больным сохраняет свою актуальность, поскольку по-прежнему наблюдается высокая смертность пациентов с ЛАГ (15% на протяжении первого года и 32% за три года) [6].

Несмотря на то, что большинство авторов говорит о том, что нет однозначного мнения, какой из способов лечения данной патологии является оптимальным, во многих публикациях описывается успешное применение метода чрескожной коронарной интервенции [44-47] с последующим стентирова-нием [36,37,40,48-51].

Некоторые авторы полагают, что хирургическую коронарную реваскуляризацию необходимо проводить лишь в случаях значительного стеноза ствола ЛКА [58]. В случае синдрома сдавления основного ствола ЛКА крайне важно восстановить беспрепятственный коронарный поток; это, по-видимому, снижает частоту внезапной сердечной смерти. Лечение показано при задокументированной ангиографической компрессии; неинвазивная оценка ишемии миокарда, по-видимому, не представляет интереса в такой ситуации [60].

В 2001 году Рич и соавт. [64] сообщили об успешном стен-тировании основного ствола ЛКА у двух пациентов с идио-патической ЛАГ с синдромом сдавления ствола ЛКА. Позже и другие авторы [26,29,65,66] также сообщили об успешных ангиографических и краткосрочных клинических исходах.

Ogiso и соавт. [44] под контролем УЗИ и МСКТ продемонстрировали успешное стентирование у пациентки 60 лет с депрессией сегмента ST с иЛАГ и синдромом сдавления ствола ЛКА расширенным стволом легочной артерии. Подкожное

введение эпопростенола в нарастающих дозах было начато сразу после установки стента. В течение 1 года наблюдения была достигнута стабильная гемодинамика без эпизодов обострения синдрома сдавления ствола ЛКА.

Так Galie и соавт. [17] в исследовании, целью которого стало оценка частоты сдавления ствола ЛКА расширенной легочной артерией у пациентов с ЛАГ и стенокардией или симптомами схожими со стенокардией, определение необходимости скрининга КТ коронарной ангиографии и оценки эффективности и безопасности ЧКВ с последующим стентированием. Из 765 включенных в исследование пациентов с ЛАГ, 121 имели симптомы стенокардии. 94 пациента имели изменения в отношении ЛА и ЛКА по данным КТ коронарной ангиографии и были направлены на селективную коронарную ангиографию. Стеноз ствола ЛКА >50% был обнаружен у 48 пациентов из 94. Сорок пять пациентов были подвергнуты коронарному стентированию, из которых у 41 был отмечен регресс симптомов стенокардии. Трем другим пациентам была выполнена хирургическая пластика ЛА. Через девять месяцев после выполненного ЧКВ у 5 пациентов наблюдался рецидив стеноза ствола ЛКА (им была повторно проведена ЧКВ). Лучший предиктор стеноза ЛКА >50% - это диаметр ствола ЛА >40 мм. Авторы пришли к выводу, что распространенность стеноза ствола ЛКА у пациентов с ЛАГ и клиникой стенокардии высока. Эти результаты свидетельствуют о том, что пациентам с ЛАГ и стенокардией или симптомами, схожими с ней, показана КТ коронарная ангиография. ЧКВ пациентами переносилась хорошо, что способствовало регрессу симптоматики и благоприятному долгосрочному исходу.

Lee и соавт. по итогам своего исследования приходят к выводам: лечение пациентов с внешней компрессией ствола ЛКА расширенной ЛА методом ЧКВ является выполнимым, безопасным и эффективным способом лечения. Учитывая высокий риск послеоперационных осложнений (правожелу-дочковая недостаточность и смертность), наблюдаемые при хирургической реваскуляризации у таких пациентов, авторы рекомендуют врачам рассматривать чрескожное коронарное вмешательство с последующим стентированием как предпочтительную методику реваскуляризации для некоторых пациентов с синдромом сдавления ствола ЛКА при ЛГ [47].

Albadri K и соавт. [50] описали случай успешного лечения пациентки с ЛАГ с синдромом сдавления ствола ЛКА методом ЧКВ с имплантацией стента в ствол ЛКА.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Клинический случай. В региональном центре ЛАГ Свердловской области на базе ГБУЗ СО «СОКБ №1» в настоящее время под наблюдением находятся 26 взрослых пациентов с диагнозом идиопатическая легочная артериальная гипертензия.

В период с 2015 по 2018 гг. все пациенты были обследованы на предмет наличия возможной ишемии миокарда. У 19 из 32 пациентов выявлены признаки ишемии миокарда (клинически, по данным ХМ ЭКГ).

Этим пациентам была проведена КТ коронарная ангиография (данных об атеросклеротических стенозах коронарных артерий получено не было) и коронарная ангиография (КАГ), по данным которых у 6 пациентов было выявлено сдавление ствола ЛКА расширенным стволом ЛА.

Описание кейса. Пациентке М. (38 лет), при комплексном обследовании в ГБУЗ Свердловской области «Свердловская областная клиническая больница № 1» г. Екатеринбурга в 2009 г. установлен диагноз идиопатической ЛАГ, III ФК по ВОЗ.

По данным КПОС (2009 г.): сердечный выброс 4,8 л/мин., Ср.ДЛА 92 мм рт. ст., ДЗЛА 5 мм рт. ст., ЛСС 1442 дин х сек/ см5, СИ 2,8 л/мин/м2. Данных за ВПС не было получено. Дан-

утомляемость, учащенное сердцебиение, боль в грудной клетке на высоте физических нагрузок, головокружение. При осмотре: тахипноэ (ЧДД 22 в минуту), артериальная гипотензия (АД 90/55 мм рт. ст.), тахикардия (110 ударов в минуту), акроцианоз и набухание шейных вен, аускультативно - акцент 2 тона над легочной артерией, легочной артерии, шум Грехема-Стилла.

На момент поступления в стационар - III ФК (ВОЗ), дистанция Т6МХ 290 м. По данным ЭХО-КГ: полость левого желудочка резко уменьшена в размерах, значительное расширение правых отделов сердца. Расширение ствола ЛА до 59 мм. Среднее давление в ЛА - 98 мм рт. ст. (рис. 1 А, 1 Б).

По данным ХМ ЭКГ - признаки ишемии миокарда. При проведении коронарной ангиографии (КАГ) было выявлено гемо-динамически значимое внешнее сужение ствола ЛКА по типу «Pencil-tip shaped stenosis», что было подтверждено данными МСКТ (рис. 2Б). Диаметр ствола ЛА по данным МСКТ — 59 мм.

Атеросклеротических или стенотических поражений бассейнов других коронарных артерий не было выявлено. В результате комплексного обследования в 2015 году диагноз был уточнен: Идиопатическая лёгочная артериальная гипер-тензия, III ФК по ВОЗ. ХСН II А, III ФК (ВОЗ). Критический стеноз (90%) ствола левой коронарной артерии, вызванный сдавлением расширенным стволом легочной артерии.

С целью хирургической коррекции стеноза ствола ЛКА, 15.05.2015 г. было проведено успешное стентирование ствола ЛКА стентом, выделяющим Эверолимус размером 4,0 мм (рис. 3 А). На контрольной ангиографии (рис. 3 Б) стеноз ствола ЛКА устранен.

После стентирования ствола ЛКА на рисунке 3Б видно, что компрессия ствола ЛКА устранена, коронарный кровоток восстановлен, отмечался регресс клиники стенокардии. По данным ХМ ЭКГ (май 2015 г.): синусовый ритм 47-107 в минуту, 559 ОНЖЭ, 3 ОЖЭ. Максимальная пауза 1460 мсек. Эпизодов депрессии ST не выявлено (табл. 1).

После успешного ЧКВ была скорректирована ЛАГ-специфическая терапия. С учетом плохой переносимости (тошнота, рвота, гипотензия) и уменьшающейся эффективности («ускользание» эффекта) силденафил был отменен. Пациентка была переведена с комбинации силденафил+бозентан на комбинированную двойную терапию бозентан 125 мг 2 раза в сутки и риоцигуат, доза которого была оттитрована согласно инструкции к препарату (пациентка остановилась на дозе 2 мг 3 раза в сутки). Систолическое артериальное давление на момент перевода с силденафила на риоцигуат со-

Рисунок 1. ЭХО-КГ исследование. Аневризма ствола ЛА (А) и дилатация правых отделов сердца (Б). 11021-

ные острой фармакологической пробы отрицательные. Тест с Д6МХ 280 м.

Ранее проводимая терапия ЛАГ включала в себя лишь вар-фарин и диуретики. Участие в международном клиническом рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ SERAPHIN NCT00660179) неселективного ЭРА позволило назначить ЛАГ-специфическую терапию в виде монотерапии мацитентаном с 2009 г.

Несмотря на положительную динамику проводимой ЛАГ-специфической терапии (2013 г.) по данным КПОС, когда наблюдалось улучшение по ряду показателей: снижение Ср.ДЛА до 72 мм рт. ст., ЛСС 998 дин х сек/см5, а также положительную динамику в тесте с Д6МХ (310 м), и общее улучшение состояния пациента, по данным ЭХО-КГ дилатация ствола ЛА прогрессировала. Почти за 4 года наблюдения с 2009 г. по 2013 г. диаметр увеличился с 38 до 42 мм.

Завершение участия пациентки в исследовании SERAPHIN и старт Орфанной программы в Свердловской области в 2013 г. радикально поменяли вектор ЛАГ-специфической терапии. Отменен мацитентан и последовательно назначена трехкомпо-нентная терапия в виде бозентана, силденафила и ингаляционного илопроста. В момент назначения тройной терапии пациент находился в III ФК по ВОЗ; признаков сдавления ЛКА не наблюдалось. На данном этапе не было клиники стенокардии.

В дальнейшем илопрост был отменен по причине плохой переносимости (выраженный кашель и гиперемия лица). На фоне двухкомпонентной терапии (бозентан+силденафил) по данным КПОС в 2015 г. было зафиксировано клиническое ухудшение состояния пациентки по ряду гемодинамических и функциональных показателей: увеличение ср. ДЛА 98 мм рт. ст. и ЛСС 1642 дин х сек/см5, уменьшение дистанции в тесте 6МХ 290 м и СВ до 4,2 л/мин. Субъективно у пациентки наблюдался III ФК по ВОЗ. Помимо ухудшения основных показателей обращает на себя внимание и увеличение диаметра ствола ЛА, который по данным ЭХО-КГ составляет 53 мм, и появление признаков ишемии миокарда клинически и по данным ХМ ЭКГ.

С 2015 года наблюдалась клиника ишемии миокарда в виде ангинозных приступов на высоте физической нагрузки, заставляющие останавливаться, периодически - загрудинная боль в момент положения пациентки лежа на спине.

При поступлении в отделение кардиологии СОКБ № 1 в мае 2015 г. имелись жалобы на выраженную нехватку воздуха при незначительной физической нагрузке, слабость, быструю

ставляло 100 мм рт. ст. На фоне лечения бозентан+риоцигуат наблюдалось улучшение целого ряда показателей, включая улучшение дистанции Т6МХ и улучшение ФК по ВОЗ.

При контрольном обследовании в декабре 2015 г.: Д6МХ -420 метров (II ФК), при контрольной КАГ - без сужения ствола ЛКА. КПОС: ср.ДЛА 96 мм рт. ст., СИ 2,5 л/мин/м2, ЛСС 1632 дин х с/см5.

При последующих наблюдениях (2016, 2017 гг.) отмечалась также положительная динамика в виде отсутствия рецидива болевого синдрома в грудной клетке, при контрольной КАГ -без сужения ствола ЛКА (рис. 4). КПОС: ср. ДЛА 74 мм рт. ст. и ЛСС 1048 дин х сек/см5, Д6МХ 435 м, СВ 4,2 л/мин, II ФК (ВОЗ).

Также обращает внимание и тот факт, что с назначением новой двойной комбинированной терапии риоцигуат+бозентан, диаметр ствола ЛА без тенденции к увеличению, а основные гемодинамические параметры сопоставимы и мало чем отличаются за период наблюдения. Следует также отметить, что все ЛАГ-специфические препараты, которые использовались для лечения пациентки, включая бозентан и риоцигуат, использовались только с целью лечения иЛАГ, но не для лекарственной терапии стеноза ствола ЛКА.

ОБСУЖДЕНИЕ

Наиболее известная причина появления загрудинной боли при ЛГ - это гипертрофия ПЖ, что приводит к появлению ишемии миокарда при физической нагрузке. Однако не следует забывать о возможной компрессии ствола ЛКА аневриз-матически расширенным стволом ЛА.

Сдавление извне ствола ЛКА является жизнеугрожающим осложнением, о чем следует помнить при появлении болей в груди у пациента с ЛГ.

Сообщалось о случаях острого коронарного синдрома [26,56,57] или левожелудочковой недостаточности и кардио-генного шока [23,26,57] при синдроме ствола ЛКА. Желудочковые тахиаритмии из-за ишемии, вторичной по отношению к синдрому сдавления ствола ЛКА, могут способствовать увеличению риска внезапной сердечной смерти у этих пациентов. Таким образом, в случае стенокардии у пациента с легочной гипертензией, синдром сдавления ствола ЛКА следует рассматривать в дифференциальном диагнозе.

Важнейшим фактором риска развития синдрома сдавления ствола ЛКА, по-видимому, является тяжесть и продолжительность легочной гипертензии.

Рисунок 2. Аневризма ствола ЛА (А) и компрессия ствола ЛКА расширеным стволом ЛА по данным коронарной ангиографии (Б).

Рисунок 3. Коронарная ангиография. Установка стента в ствол ЛКА (А). Контрольная ангиография после успешного стентирования ствола ЛКА (Б)

Таблица 1. Динамика изменения гемодинамических и функциональных показателей во время лечения и наблюдения за пациентом

2009 2013 05.2015 20162017*

до стентирования ЛКА после стентирования ЛКА

ЛАГ-специфическая терапия и причины ее смены Мацитентан Силденафи|л Силденафил Бозентан Риоцигуат Бозентан Бозентан Илопрост ^ 1

Завершение участия в исследовании SERAPHIN и старт Орфанной программы в Свердловской области Выраженный кашель на илопрост. «Ускользание» эффекта и диспепсические проявления на силденафил.Синдром сдавления ствола ЛКА

СВ, л/мин 4,8 5,8 4,2 4,4 4,2

ср. ДЛА, мм рт. ст. 92 72 98 96 74

ДЗЛА, мм рт. ст. 5 6 7 7 8

ЛСС, дин х сек/см5 1442 998 1642 1632 1048

СИ, л/мин/м2 2,8 3,5 2,5 2,5 2,4

ФК ВОЗ III ж III II II

Диаметр ЛА, мм 38 42 59 59 57

Т6МХ, м 280 310 290 420 435

Депрессия ST, ХМ ЭКГ - - + - -

* изучаемые параметры через 7 месяцев (декабрь 2015 г.) после стентирования, а также во время диспансерно-динамического наблюдения в 2016 и 2017 гг. были сопоставимы и мало чем отличались.

Продолжительность заболевания нашей пациентки и тяжесть течения иЛАГ вероятно стали пусковым механизмом к прогрессирующей дилатации ствола ЛА, а это в свою очередь, достигнув критических цифр, привело к синдрому сдавления ствола ЛКА.

Факторами риска возможного сдавления ствола ЛКА при ЛАГ являются: молодой возраст, значительное расширение ствола ЛА (более 40 мм) и соотношение ствол ЛА/диаметр аорты более 1,2 (норма 1,0) [25].

По данным разных авторов сдавление ствола ЛКА при ЛГ наблюдается от 5% до 44% случаев (19% в случае иЛАГ) и это сдавление примерно в 41% случае клинически проявляется болью в грудной клетке [38,51,52], с чем мы впервые столкнулись в нашем центре ЛГ, когда у молодой пациентки с иЛАГ и длительным анамнезом появилась клиника ишемии миокарда. Появление клиники стенокардии у пациентки заставляло нас вести диагностический поиск причины столь редкого для ЛАГ осложнения.

Расширение легочной артерии обычно наблюдается в эхо-кардиографических исследованиях, а также при компьютерной томографии [28]. Быстрая диагностика может быть выполнена с использованием неинвазивных методов, таких как КТ коронарной ангиографии и трансторакальной эхокардио-графии.

КТ или магнитно-резонансная ангиография являются полезными инструментами для неинвазивного скрининга [47]; однако коронарная ангиография [57] считается «золотым стандартом» для окончательной диагностики синдрома сдавления ствола ЛКА [60]. Для оценки тяжести, степени сдавления ЛКА, а также исключения атеросклеротического поражения коронарных сосудов некоторые авторы используют внутрисосуди-стое ультразвуковое исследование [56,60,61], в нашей клинике такая возможность до 2018 года отсутствовала.

В нашем случае, для проведения дифференциальной диагностики мы ограничились рядом инструментальных неинва-

зивных и инвазивных методов обследования. Так по данным ХМ ЭКГ у пациентки наблюдалась депрессия сегмента ST, что является вероятным признаком ишемии миокарда. По данным трансторакальной ЭХО-КГ были верифицированы дилатированные правые отделы сердца и аневризматически расширенный ствол ЛА (59.8 мм на момент возникновения клиники стенокардии). Следующим шагом в дифференциальном поиске стала МСКТ-коронарная ангиография, которая позволила неинвазивно определить взаимоотношение ЛА и коронарных артерий. Диагноз синдрома сдавления ствола ЛКА расширенным стволом ЛА был подтвержден выполнением «золотого стандарта» - коронарной ангиографией.

Если по данным международной литературы нет единого мнения в алгоритме диагностики синдрома сдавления ствола ЛКА, то позиция большинства авторов сходится в том, что лечение должно быть направлено на восстановление коронарного кровотока путем хирургической коронарной реваскуляризации [58]. В случае синдрома сдавления ствола ЛКА крайне важно восстановить коронарный кровоток. Это, по-видимому, снижает частоту внезапной сердечной смерти. Лечение показано при задокументированной ангиографиче-ской компрессии [60].

Несмотря на то, что большинство авторов говорят о том, что нет однозначного мнения, какой из способов лечения данной патологии является оптимальным, во многих публикациях описывается успешное применение метода чрескожной коронарной интервенции [44-47] с последующим стентирова-нием [36,37,40,48-51].

По мнению Ау§епиг Рад и соавт., чрескожное коронарное вмешательство со стентированием должно рассматриваться в качестве наиболее оптимальной стратегии по реваскуля-ризации миокарда при сдавлении ствола ЛКА у пациентов с иЛАГ [34].

Существует и мнение, что возможно использование как ин-вазивных (ЧКВ), так и терапевтических методов лечения па-

Рисунок 4. Контрольная коронарная ангиография, декабрь 2015 г. Данных за компрессию ствола ЛКА, наличие рестеноза в стенте нет.

циентов с ЛАГ с синдромом сдавления ствола ЛКА [51].

В нашем случае мы выбрали фармако-хирургическую стратегию лечения пациентки. К моменту прогрессирования иЛАГ и возникновению клиники стенокардии, пациентка находилась на комбинированной двухкомпонентной терапии ЛАГ-специфическими препаратами (силденафил, бозентан), однако вскоре после проведенного стентирования исследователи были вынуждены сменить терапию в связи с плохой переносимостью силденафила, а также с недостаточным терапевтическим ответом на данную комбинацию. Было принято решение сменить ЛАГ-специфическую терапию, а именно к бозентану добавить риоцигуат вместо силденафила.

К настоящему времени показано, что часть пациентов с ЛАГ (по некоторым данным до 60%) недостаточно отвечают на терапию ифДЭ5 [76,77,79]. Причина этого может крыться в недостаточной концентрации эндогенного оксида азота в стенке легочных сосудов больных ЛГ. Другой причиной неэффективности силденафила может быть разрушение цГМФ изоферментами ФДЭ, в отношении которых активность силденафила невелика или отсутствует [76,79,80]. В связи с этим высказано предположение, что хорошей альтернативой для больных с ЛАГ, не отвечающих на терапию иФДЭ5, могли бы стать стимуляторы рГЦ [79]. Способность риоцигуата стимулировать синтез цГМФ в условиях дефицита оксида азота, часто наблюдаемого у больных с ЛГ, - потенциальное преимущество риоцигуата перед иФДЭ5 [79].

Риоцигуат - представитель нового класса лекарственных препаратов, стимуляторов растворимой гуанилатциклазы (рГЦ). Препарат имеет двойной механизм действия, с одной стороны, он напрямую, независимо от уровня эндогенного N0, стимулирует рГЦ, а с другой - повышает чувствительность рГЦ к эндогенному N0 [81,82]. За счет повышения уровня цГМФ риоцигуат приводит к вазорелаксации, подавлению пролиферации и оказывает антифиброзный эффект, что было показано на экспериментальных моделях ЛГ.

Одним из преимуществ риоцигуата является потенциально выгодные особенности механизма действия - независимость от эндогенного оксида азота при синтезе цГМФ [78, 83].

В нашем случае одновременное использование терапевтического и хирургического методов лечения дало достаточно хорошие отдаленные результаты.

Стентирование позволило восстановить коронарный кровоток и устранить клинику ишемии миокарда, после чего наблюдался полный регресс клиники стенокардии.

Улучшение гемодинамических показателей при иЛАГ, вероятно, отчасти обусловлено назначением комбинированной двойной терапии, в состав которой вошел второй ЛАГ-специфический препарат - риоцигуат.

заключение

Сдавление ствола левой коронарной артерии увеличенным стволом легочной артерии ассоциируются с возможной клиникой стенокардии, но правильные диагностические и лечебные подходы остаются мало изученными.

Современных рекомендаций по диагностике синдрома сдавления ствола ЛКА при ЛГ нет.

В случае наличия стенокардии у пациента с легочной гипер-тензией, синдром сдавления ствола ЛКА следует рассматривать в дифференциальном диагнозе.

Неинвазивные методы измерения диаметра ствола легочной артерии у пациентов с ЛГ могут быть полезны для определения вероятности наличия компрессии ствола ЛКА, а также для выбора пациентов для дальнейшего дообследования в объеме коронарной ангиографии.

Коронарная ангиография является золотым стандартом для диагностики синдрома ствола ЛКА, напротив КТ коронарная ангиография и магнитно-резонансная ангиография являются неинвазивными инструментальными методами обследования для проведения скрининга таких пациентов.

Важнейшими факторами риска развития синдрома сдавления ствола ЛКА, по-видимому, является тяжесть и продолжительность легочной гипертензии, а также: молодой возраст, значительное расширение ствола ЛА (более 40 мм) и соотношение ствол ЛА/диаметр аорты более 1,2 (норма 1,0).

Раннее выявление стенозов коронарных артерий при иЛАГ и последующая хирургическая их коррекция может повлиять на прогноз и улучшить качество жизни пациента.

Наличие критического стеноза ствола ЛКА расширенным стволом ЛА, вероятно, должно быть достаточным для определения показаний к хирургическому лечению. Чрескожное коронарное вмешательство со стентированием может рассматриваться в качестве наиболее оптимальной стратегии по рева-скуляризации миокарда при сдавлении ствола ЛКА у пациентов с иЛАГ, что должно проводиться параллельно с фармакотерапией ЛАГ. Необходимо проведение клинических исследований для выявления дополнительных предикторов стеноза ствола ЛКА при ЛАГ, а также для разработки оптимальных подходов в диагностике и лечении данного синдрома.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Galie et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J 2009;30:2493-537.

2. McLaughlin et al. ACCF/AHA 2009 expert consensus document on pulmonary hypertension a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents and the American Heart Association. J Am Coll Cardiol 2009; 53:1573-619.

3. De Alonzo GE et al. Survival in patients with primary pulmonary hypertension. Results from a national prospective registry. Intern Med 1991;115:343-9.

4. Humbert et al. Survival in patients with idiopathic, familial and anorexigen-associated pulmonary arterial hypertension in the modern management era. Circulation 2010;122:156-163.

5. Montani et al. Pulmonary arterial hypertension. Orphanet Journal of Rare Diseases 2013; 8:97.

6. Benza et al. An evaluation of long-term survival from time of diagnosis in pulmonary arterial hypertension from the REVEAL Registry. Chest 2012;142:448-56.

7. И.Е. Чазова, С.Н. Авдеев, Н.А. Царева, А.В. Волков, Т.В. Мар-тынюк, С.Н. Наконечников. Клинические рекомендации по диагностике и лечению легочной гипертонии. Терапевтический архив 2014; 9:4-23. /¡.Ye. Chazova, S.N. Avdeev, N.A. Tsareva, A.V. Volkov, T.V. Martynyuk, S.N. Nakonechnikov. Clinical recommendations on diagnostics and treatment of the patients with the pulmonary hypertension. Therapeutic archive 2014; 9:4-23.[in Russian].

8. Galie N, Humbert M, Vachiery JL, et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS). Eur Respir J. 2015; 46(4): 903-75.

9. Gali N et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J 2009; 30:2493-537.

10. Rosenblum WD. Pulmonary arterial hypertension: pathobiology, diagnosis, treatment, and emerging therapies. Cardiol Rev 2010; 18:58-63.

11. Rosenkranz S. Pulmonary hypertension: current diagnosis and treatment Clin Res Cardiol 2007; 96:527-541.

12. Humbert M. Pulmonary arterial hypertension and chronic thromboembolic pulmonary hypertension: pathophysiology. Eur Respir Rev 2010;19:115,59-63.

13. Мартынюк Т.В. Легочная гипертензия: диагностика и лечение, Москва, 2018, 148. / T.V. Martynyuk. Pulmonary hypertension: diagnostics and treatment, Moscow, 2018,148. [in Russin].

14. Hoeper M, Bogaard H, Condliffe R, et al. Definitions and Diagnosis of Pulmonary Hypertension. J Am Coll Cardiology 2013; Vol. 62, Suppl D: сШ-50.

15. Беленков Ю.Н., Чазова И.Е. Первичная легочная гипертензия. М.: Нолидж, 1999 г. с. 141./Belenkov Yu.N, Chazova ¡.Ye. Primary pulmonary hypertension. Moscow: Nolidge, 1999. p. 141. [in Russin].

16. Galie N, Simonneau G. The Fifth World Symposium on Pulmonary Hypertension. J Am Coll Cardiol 2013; 62: D1-3.

17. Galiè N, Saia F, et al. Left Main Coronary Artery Compression in Patients With Pulmonary Arterial Hypertension and Angina. JACC. Vol. 69, NO. 2 3, June 13,2017:2 808-17.

18. Ling Y, Johnson M, Kiely D et al. Changing demographics, epidemiology, and survival of incident pulmonary arterial hypertension: results from the pulmonary hypertension registry of the United Kingdom and Ireland. Am J Respir Crit Care Med 2012; 186:790-6.

19. Rich S, Dantzker D, Ayres S et al. Primary pulmonary hypertension. A national prospective study. Ann Intern Med 1987; 107:216-23.

20. Brown L, Chen H et al. Delay in recognition of pulmonary arterial hypertension: factors identified from the REVEAL Registry. Chest 2011; 140:19-26.

21. Jing Z, Xu X, Han Z et al. Registry and Survival Study in Chinese Patients With ¡diopathic and Familial Pulmonary Arterial Hypertension. Chest 2007; 132:373-9.

22. Gomez A, Bialostozky D, Zajarias A et al. Right ventricular ischemia in patients with primary pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2001; 38:1137-42.

23. de Jesus Perez VA, Haddad F et al. Angina associated with left main coronary artery compression in pulmonary hypertension. J Heart Lung Transplant 2009; 28:527-30.

24. Karrowni W, Sigurdsson G et al. Left main coronary artery compression by an enlarged pulmonary artery. J Am Coll Cardiol ¡ntv 2013; 6: e3-4.

25. Mesquita S, Castro C et al. Likelihood of left main coronary artery compression based on pulmonary trunk diameter in patients with pulmonary hypertension. Am J Med 2004; 116:369-374.

26. Vaseghi M, Lee J et al. Acute myocardial infarction secondary to left main coronary artery compression by pulmonary artery aneurysm in pulmonary arterial hypertension. J Invasive Cardiol 2007; 19(12): 375-377.

27. Skoularigis J, Sareli P. Submitral left ventricular aneurysm compressing the left main coronary artery. Cathet Cardiovasc Diagn 1997; 40:173-5.

28. Demerouti E, Manginas A et al. Complications leading to sudden cardiac death in pulmonary arterial hypertension. Respir Care 2013; 58:1246-54.

29. Dodd J, Maree A, Palacios I, et al. Images in cardiovascular medicine. Left main coronary artery compression syndrome: evaluation with 64-slice cardiac multidetector computed tomography. Circulation 2007; 115: e7-8.

30. Kajita L, Martinez E, Ambrose J, et al. Extrinsic compression of the left main coronary artery by a dilated pulmonary artery: clinical, angiographic, and hemodynamic determinants. Catheter Cardiovasc Interv 2001; 52:49-54.

31. D'Alonzo GE, Barst R, Ayres S et al. Survival in patients with primary pulmonary hypertension. Results from a national prospective registry. Ann Intern Med 1991; 115:343-9.

32. Vaseghi M, Lee M et al. Percutaneous intervention of left main coronary artery compression by pulmonary artery aneurysm. Catheter Cardiovasc Interv 2010; 76:352-356.

33. Corday E, Gold H, Kaplan L. Coronary artery compression: an explanation for the cause of coronary insufficiency in pulmonary hypertension. Trans Am Coll Cardiol 1957 Jan; 7:93-103.

34. Ay§enurPaç, Deniz N. Çagda§ D, MahmutUty et al. Left main coronary artery and aortic root compression associated with atrial septal defect and pulmonary hypertension. International Journal of Cardiology 118,2007: e41-e43.

35. Amaral F, Lafaiete Alves Jr. et al. Extrinsic Compression of Left Main Coronary Artery from Aneurysmal Dilation of Pulmonary Trunk in an Adolescent. Involution after Surgery Occlusion of Sinus Venosus Atrial Septal Defect and Pulmonary Trunk Plasty for Reduction Arq Bras Cardiol 2007; 88(2) : e39-e41.

36. Andjelkovic K, Kalimanovska-Ostric D et al. Two rare conditions in an Eisenmenger patient: Left main coronary artery compression and Ortnefs syndrome due to pulmonary artery dilatation. Heart & Lung 42 (2013) 382e386.

37. Kothandam Sivakumar K, Maruthanayagam Rajan et al. Extrinsic Compression of the Left Coronary Ostium by the Pulmonary Trunk: Management in a Case of Eisenmenger Syndrome. TexHeartInstJ 2010; 37(1): 95-8.

38. Rich S, Dantzker DR, Ayres SM, et al. Primary pulmonary hypertension: a national prospective study. Ann Intern Med. 1987; 107:216-223.

39. Galie N et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS). European Heart Journal (2016) 37, 67-119).

40. Luciana F. Seabra, Henrique B. Ribeiro et al. Left Main Ostial Compression in a Patient with Pulmonary Hypertension: Dynamic Findings by IVUS Am J Case Rep, 2015; 16:899-903.

41. Sonia M. F. Mesquita, MD, Claudia R. P. Castro et al. Likelihood of Left Main Coronary Artery Compression Based on Pulmonary Trunk Diameter in Patients with Pulmonary Hypertension. March 15,2004 THE AMERICAN JOURNAL OF MEDICINE, Vol. 116

42. D'Alonzo GE et al. Survival in Patients with Primary Pulmonary Hypertension Ann Intern Med 1991; 115:343-349.

43. Thenappan T et al. Survival in pulmonary arterial hypertension: a reappraisal of the NIH risk stratification equation. Eur Respir J 2010; 35:1079-1087.

44. Masataka Ogiso, Naoki Serizawa et al. Percutaneous Coronary Intervention for Left Main Compression Syndrome due to Severe Idiopathic Pulmonary Arterial Hypertension: One Year Follow-up Using Intravascular Imaging Intern Med 54:801-804,2015.

45. Khaled F. Salhab, Adil H. Al Kindi et al. Percutaneous coronary intervention of the left main coronary artery in a patient with extrinsic compression caused by massive pulmonary artery enlargement. J ThoracCardiovascSurg 2012; 144:1517-1518.

46. Vaseghi M, Lee M et al. Percutaneous Intervention of Left Main Coronary Artery Compression by Pulmonary Artery Aneurysm.

Catheterization and Cardiovascular Interventions 76: 352-356 (2010)

47. Lee M, Oyama J et al. Left Main Coronary Artery Compression from Pulmonary Artery Enlargement Due to Pulmonary Hypertension: A Contemporary Review and Argument for Percutaneous Revascularization Catheterization and Cardiovascular Interventions 76:543-550 (2010).

48. Caldera A, Cruz-Gonzalez I et al. Endovascular Therapy for Left Main Compression Syndrome, Case Report and Literature Review CHEST 2009; 135:1648-1650.

49. Godfrey A, Cajigas H et al. A 55-Year-Old Woman With Pulmonary Hypertension, Worsening Dyspnea, and Chest Pain CHEST2014; 145 (3): 642 - 645.

50. Albadri K, Jensen J et al. Left main coronary artery compression in pulmonary arterial hypertension. PulmCirc 2015; 5(4): 734736. DOI: 10.1086/683690.

51. Yoon-Jung Choi, Ung Kim et al. A Case of Extrinsic Compression of the Left Main Coronary Artery Secondary to Pulmonary Artery Dilatation. J Korean Med Sci 2013; 28:1543-1548.

52. Kawut S, Frank E. Silvestry et al. Extrinsic Compression of the Left Main Coronary Artery by the Pulmonary Artery in Patients With Long-Standing Pulmonary Hypertension. THE AMERICAN JOURNAL OF CARDIOLOGYT, 1999. Vol. 83.

53. Boerrigter B, Mauritz GJ, Marcus JT, Helderman F, Postmus PE, Westerhof N, Vonk-Noordegraaf A. Progressive dilatation of the main pulmonary artery is a characteristic of pulmonary arterial hypertension and is not related to changes in pressure. Chest 2010; 138(6): 1395-1401.

54. Mitsudo K, Fujino T, Matsunaga K et al. Coronary angiographic findings in the patients with atrial septal defect and pulmonary hypertension-compression of left main coronary artery by pulmoanry trunk. Kokyu To Junkan 1989; 37(6): 649-655. Article in Japanese.

55. Kothari S, Chatterjee S et al. Left main coronary artery compression by dilated main pulmonary artery in atrial septal defect. Indian Heart J1994; 46(4): 165-167.

56. Lindsey JB, Brilakis ES, Banerjee S. Acute coronary syndrome due to extrinsic compression of the left main coronary artery in a patient with severe pulmonary hypertension: successful treatment with percutaneous coronary intervention. Cardiovasc Revasc Med 2008; 9(1): 47-51.

57. Tespili M, Saino A, Personeni D et al. Life-threatening left main stenosis induced by compression from a dilated pulmonary artery J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2009; 10(2): 183-187.

58. Fujiwara K, Naito Y et al. Left main coronary trunk compression by dilated main pulmonary artery in atrial septal defect. Report of three cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104(2): 449-452.

59. Ngaage D, Lapeyre A et al. Left main coronary artery compression in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur J Cardiothorac Surg 2005; 27(3): 512.

60. Pin~a Y, Exaire J et al. Left main coronary artery extrinsic compression syndrome: a combined intravascular ultrasound and pressure wire. J Invasive Cardiol 2006; 18:102-104.

61. Bonderman D, Fleischmann D et al. Images in cardiovascular medicine. Left main coronary artery compression by the pulmoarny trunk in pulmonary hypertension. Circulation 2002; 105(2): 265.

62. Safi M, Eslami V, Shabestari A et al. Extrinsic compression of left main coronary artery by the pulmoarny trunk secondary to pulmonary hypertension documented using 64-slice multidetector computed tomography coronary angiography. Clin Cardiol 2009; 32(8): 426-428.

63. Jodocy D, Friedrich G et al. Left main compression syndrome by idiopathic pulmonary artery aneurysm caused by medial necrosis Erdheim-Gsell combined with bicuspid pulmonary valve. J Thorac Cardiovasc Surg 2009; 138(1): 234-236.

64. Rich S, McLaughlin V et al. Stenting to reverse left ventricular ischemia due to left main coronary artery compression in primary pulmonary hypertension. Chest 2001; 120(4): 1412-1415.

65. Go 'mez Varela S, Montes Orbe P et al. Stenting in primary pulmonary hypertension with compression of the left main

coronary artery. Rev Esp Cardiol 2004; 57(7): 695-698. Article in Spanish.

66. Dubois CL, Dymarkowski S et al. Compression of the left main pulmaorny artery in a patient with the Eisenmenger syndrome. Eur Heart J 2007; 28(16): 1945.

67. Badagliacca R, Poscia R et al. Pulmonary arterial dilatation in pulmonary hypertension: prevalence and prognostic relevance. Cardiology, 2012; 121(2): 76-82.

68. Liu WH, Luo Q, Liu ZH et al. Pulmonary function differences in patients with chronic right heart failure secondary to pulmonary arterial hypertension and chronic left heart failure. Med Sci Monit, 2014; 20:960-66.

69. Taylor A, Rogan K, Virmani R et al. Sudden cardiac death associated with isolated congenital coronary artery anomalies. J Am Coll Cardiol, 1992; 20:640-47.

70. Hernández V, Ruiz-Cano M et al. Complications of proximal pulmonary artery aneurysms in patients with severe pulmonary arterial hypertension. Rev Esp Cardiol, 2010; 63:612-620.

71. Chaikriangkrai K, Polsani V, Wei L et al. Stenting of a left main coronary artery compressed by a dilated main pulmonary artery. Catheter Cardiovasc Interv, 2013; 82: E684-87.

72. Humbert M et al. Pulmonary Arterial Hypertension in France. Results from a National Registry. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1023-1030.

73. Escribano-Subias P et al. Survival in pulmonary hypertension in Spain: insights from the Spanish registry. Eur Respir J 2012; 40: 596-603.

74. Peacock A et al. An epidemiological study of pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J 2007; 30:104-109.

75. Kirson N et al. Prevalence of pulmonary arterial hypertension and chronic thromboembolic pulmonary hypertension in the United States. Curr Med Res Opin 2011; 27:1763-1768.

76. Ghofrani HA, Voswinckel R, Gall H et al. Riociguat for pulmonary hypertension. Future Cardiol 2010; 6:155-166.

77. Stasch JP, Pacher P, Evgenov Ov. Soluble guanylate cyclase as an emerging therapeutic target in cardiopulmonary disease. Circulation 2011; 123:2263-73.

78. А.А. Шмальц, С.В. Горбачевский. Риоцигуат и силденафил в лечении легочной гипертензии: сходства и различия. Пульмонология. 2016; 26 (1): 85-91. / A.A. Shmalts, S.V. Gorbachevskiy. Riociguat and sildenafil in treatment of pulmonary hypertension: similarities and differences. Pulmonology. 2016; 26 (1): 85-91. [in Russin].

79. Guha M. First-in-class guanylate cyclase stimulator approved for PAH. Nat. Biotechnol. 2013; 31:1064.

80. Hemnes AR, Champion hC. Sildenafil, a PDE5 inhibitor, in the treatment of pulmonary hypertension. Exp Rev Cardiovasc Ther 2006; 4:293-300.

81. Ghofrani HA, Hoeper MM, Halank M, et al. Riociguat for chronic Thromboembolic pulmonary hypertension and pulmonary arterial hypertension: A phase II study. Eur Respir J. 2010; 36:792-799.

82. Мершин К.В., Мартынюк Т.В. Место медикаментозной терапии в лечении хронической тромбоэмболической легочной гипертензии. Евразийский кардиологический журнал. 2014; 1:113-118.

83. Gall H. et al. Real-World Switching to Riociguat: Management and Practicalities in Patients with PAH and CTEPH. Lung (2018) 196:305-312.

84. Kawase T, Ueda H et al. A case of acute coronary syndrome caused by extrinsic compression of the left main coronary artery due to pulmonary hypertension. Journal of Cardiology Cases (2010) 2, e154—e158.

85. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Адемпас (регистрационный номер лП-002639) / Guidelines for medical application of the Adempas medicine (registration number LP-002639) [in Russian]

Принята к публикации: 06.11.2018 г.

Bykov A.N.1, Arkhipov M.V.2, Klimusheva N.F.1, lofin A.I.1

LEFT MAIN CORONARY ARTERY COMPRESSION SYNDROME IN PATIENT WITH PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION. FIRST CLINICAL EXPERIENCE

1State Budget Healthcare Institution of Sverdlovsk region "Sverdlovsk Regional Clinical Hospital #1", Cardiology,

Ekaterinburg, Russian Federation,

2Ural State Medical University of Russian Ministry of Health, Post-graduate education Faculty Chair of Therapy,

Ekaterinburg, Russian Federation

SUMMARY

Chest pain remains a common complaint in patients with pulmonary arterial hypertension (PAH). Compression of the coronary arteries is rare and probably underestimated syndrome being a typical cause of angina pectoris in patients with severe pulmonary arterial hypertension. Compression of the left main coronary artery (LMCA) by an enlarged pulmonary trunk is oftentimes associated with angina pectoris, but appropriate approaches to diagnosis and treatment remain poorly defined. This is a clinical case of a 38 years-old woman with idiopathic pulmonary arterial hypertension (IPAH) who has suffered from myocardial ischemia due to compression of the LMCA by a pulmonary

artery aneurysm. The diagnosis of LMCA compression was made by coronary angiography (CA) and multispiral computed tomography (MSCT), which confirmed the pulmonary artery aneurysm as a source of external compression. LMCA stenting and changing in the PAH-specific therapy led to a significant improvement in angina, heart function and quality of life. Percutaneous coronary intervention appears to be feasible, safe and effective treatment for patients with external compression of the left coronary artery from pulmonary artery enlargement.

Key words: idiopathic pulmonary arterial hypertension, left main coronary artery, pulmonary artery aneurysm, pulmonary hypertension.

Сведения об авторах:

Mikhail Viktorovich Arkhipov Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "Ural State Medical University of the Ministry of Health of Russia", city of Yekaterinburg, Russia, Head of the Therapy Department, Faculty of Advanced Training and Staff Retraining, holder of habilitation degree in Medicine, Professor, [email protected], +7 (343) 2424913

Nataliya Fedorovna Klimusheva State Budgetary Healthcare Institution of Sverdlovsk Region "Sverdlovsk Region University Hospital No.1", city of Yekaterinburg, Russia, Deputy Chief Physician for Treatment, holder of habilitation degree in Medicine, [email protected], +7 (343) 3511616

Aleksandr Ilyich lofin State Budgetary Healthcare Institution of Sverdlovsk Region "Sverdlovsk Region University Hospital No.1", city of Yekaterinburg, Russia, Head of Cardiology Department, honored doctor of the Russian Federation, [email protected], +7 (343) 3511510

Author responsible for communication with the editors: Aleksandr Nikolayevich Bykov State Budgetary Healthcare Institution of Sverdlovsk Region "Sverdlovsk Region University Hospital No.1", city of Yekaterinburg, Russia, cardiologist, [email protected], +7 (343) 3511539, Apartment 30, 99A Repina Street, Yekaterinburg, 620043.

И [email protected]

Для цитирования: Быков А.Н., Архипов М.В., Климушева Н.Ф., Иофин А.И. Синдром сдавления ствола левой коронарной артерии при легочной артериальной гипертензии. Первый клинический опыт. Евразийский кардиологический журнал. 2018, Ноябрь 25; 4: 98-107 [Trans. into Eng. ed.: Bykov A.N., Arkhipov M.V., Klimusheva N.F., lofin A.I. Left main coronary artery compression syndrome in patient with pulmonary arterial hypertension. First clinical experience. Eurasian heart journal. 2018, November 25; 4: 108-117]

Pulmonary hypertension (PH) is a group of diseases characterized by progressive hypertension in the pulmonary artery and increased pulmonary vascular resistance, eventually resulting in the right heart ventricle insufficiency and early death of patients [7,8].

The PH diagnostics criterion is elevated medium pressure in the pulmonary artery (mPAP - mean pulmonary arterial pressure) > 25 mm Hg at rest according to the data of manometry performed during right heart catheterization (RHC). In order to determine

a hemodynamic type of the PH during catheterization, we also measure such indicators as wedge pressure (PCWP), pulmonary vascular resistance (PVR) and diastolic pressure gradient (DPG) [8].

The PH is a rare progressive and life-threatening disease. One of the key aspects of the PH pathogenesis is the loss of adequate constriction and dilation ability by the pulmonary vessels. According to the vascular remodeling, when the pulmonary artery wall is thickening and becomes rigid, the right heart is forced to overcome a higher resistance to transfer blood through the narrowed arteries. The process results in dilation of the right heart, deteriorating its pumping ability more, and eventually in the right heart ventricle insufficiency and death [1,2,9-12].

The term "Pulmonary Artery Hypertension (PAH)" describes the group of patients with PH whose hemodynamics is characterized by precapillary PH as determined at the PCWP <15 mm Hg and PVR >3 Wood Units without any other causes of precapillary PH, such as PH caused by pulmonary diseases, chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CtPh) or other rare diseases [7,8,14].

Based on the principle of similarity of pathogenesis peculiarities, clinical picture, diagnostics and treatment philosophy, 5 PH groups can distinguished [13]:

1. Pulmonary arterial hypertension (PAH);

2. Pulmonary hypertension caused by the left heart pathology;

3. Pulmonary hypertension caused by pulmonary diseases or/and hypoxia;

4. Chronical thromboembolic pulmonary hypertension (CTPH) and other pulmonary artery obstructions;

5. Pulmonary hypertension with unclear and/or multifactor mechanisms.

The PH is accompanied not only by elevated blood pressure in the pulmonary artery and alternation of other hemodynamics parameters, but also it may be accompanied by increase of the diameter thereof, which in some cases could result in the left coronary artery (LCA) trunk compression syndrome. Pulmonary artery dilation is a common feature of the group of patients with severe pulmonary hypertension, which, according to some studies, is associated with 76.6 % of cases [67].

The PAH symptoms are related to development of the right heart ventricle insufficiency and include inspiratory dyspnea, weakness and rapid fatigability, heart beating, syncope, cough, thoracalgia, peripheral edema and eventually, life impairment [13].

Thoracalgia with PH usually is of an indefinite nature. The analysis of idiopathic PAH patients' complaints has shown that 53.4 % of them have thoracalgia, at the same time 12.1 % of patients suffered from typical angina attacks [13].

The following pain factors could be present [13]:

• reduction of the cardiac output (CO) and reduction of coronary artery pressure, especially during physical exercises, when the one-minute heart volume is increased inadequately to the load;

• expressed hypertrophy of the right ventricle with the development of relative coronary insufficiency due to low one-minute volume and increased myocardial oxygen demand, as well as relatively poor development of coronary collaterals;

• hyperextension of pulmonary artery due to expressed PH, which results in the coronary arteries compression.

Despite the recent success in PAH treatment, the forecast for the patients remains unfavorable, especially in case of severe disease progress [16].

Early diagnostics may be difficult, because typical PAH symptoms, such as dyspnea, fatigue and thoracalgia at effort are not specific.

Usually, the patients suffer from thoracalgia in 29 % of cases [18-21]. In some cases the thoracalgia has classic angina-like

symptoms (these are described as a precardiac discomfort) that are caused by efforts and rapidly degrade at rest [17].

Gomez et al. describe a classic angina and angina symptoms of patients with PAH, which symptoms usually take place in case of hypertrophy and overloaded right ventricle, as well as in case of the coronary artery stenosis [22].

However, external LCA trunk compression by an expanded main pulmonary artery trunk is increasingly recognized as the cause for angina in case of PAH [17]. The frequency of the LCA trunk compression for the patients with PAH is not reliably known [23,24]. It was reported that of 26 patients with idiopathic Pah and angina clinical picture, 7 of them had LCA trunk compression [25].

Along with angina, the LCA trunk compression could be the reason for complications of severe myocardial ischemia, such as myocardial infarction [26], dysrhythmia and, finally, sudden death [28-30].

Among all deaths of patients with PAH, the sudden death portion is >25% [31], some of them could be related to the LCA trunk compression, being a complication that potentially could be corrected [17].

The left coronary artery trunk compression by the expanded pulmonary artery (PA) trunk is a rare complication for the patients with pulmonary hypertension, which for the first time was described by Corday et al. in 1957 as the cause of the coronary insufficiency for the patients with PH [33, 84]. The LCA trunk compression syndrome is the cause of the angina-like thoracalgia and results in disfunction of the left ventricle and even in sudden heart death of patients with PH. In case of the LCA trunk compression the angina attacks are observed for 41% of patients with PAH [23].

Despite the fact that the pulmonary hypertension and the LCA trunk compression syndrome are rare pathologic conditions, these are of great interest, because may occur in persons of working age, progress rapidly, deteriorating the life quality and threatening life.

EPIDEMIOLOGY

The lowest evaluation of the PAH and idiopathic PAH occurrence is 15 cases and 5.9 cases per million of adult population, respectively, whereas the lowest PAH diseases morbidity is 2.4 cases per million of the adult population per year. In Europe the morbidity and occurrence of PAH is within 15-60 patients per million people and 5-10 patients per million per year, respectively [8].

In Sverdlovsk Region, the idiopathic PAH patients register is kept since 2013, according to which the idiopathic PAH occurrence is 6.2 cases per million of the adult population. However, while today in Sverdlovsk Regional University Hospital No.1 we have sufficient experience and certain epidemiological data on morbidity and occurrence of PAH, the actual occurrence of the LCA trunk compression syndrome for the patients with PAH still remains unknown.

According to a small-scale prospective study, the majority of patients with PAH with angina-like attacks have the left coronary artery trunk compression by aneurism of the pulmonary artery [25].

Kajita et al. report on the group of patients with severe stenosis of the LCA main trunk (>50%) by the expanded PA [30].

External compression of the LCA trunk by the PA trunk is a rare and poorly studied phenomenon, usually associated with the congenital heart defect (ChD).

Also similar cases of combined pathology are described for children and teenagers. In both cases it was PH in combination with the atrial septal defect of the patients. Hemodynamic studies confirmed the diagnosis and demonstrated external LCA compression by expanded pulmonary artery. Surgical closure of the defect in addition to the plastics of main pulmonary artery was

successful, improving the hemodynamics values and eliminating the angina symptoms [34,35].

Other authors' papers describe the patients with Eisenmenger's disease with the LCA trunk compression syndrome. In both cases the patients underwent successful surgery with the placement of stents into the LCA trunk [36,37].

DIAGNOSTIC ASPECTS

While today we have the International and Russian recommendations as to diagnostics and treatment of PH [7,8], there are no algorithms for diagnostics of the LCA trunk compression syndrome with PH.

External compression of the left coronary artery by the dilated pulmonary artery is a rare syndrome. In the most of cases PAH is not accompanied by ischemic heart disease, therefore coronary angiography is done seldom. This is why final diagnosis and correct treatment often are late for such patients [51].

The diagnosis requires a special attention from a doctor, especially to the patients with PH and complaints for angina-like pain. The thoracalgia is a common complaint of the patients with PH and often it is explained by increase of the pulmonary artery dimensions or myocardial ischemia [23,30]. The diagnostic and treatment philosophy remains poorly studied [23,30,68].

Perez et al. in their clinical cases of angina in patients with PAH caused by the LCA trunk compression by the expanded pulmonary artery, confirmed the LCA trunk stenosis diagnosis by coronary angiography with further confirmation by the CT-coronary angiography, which confirmed expansion of the pulmonary artery being the cause of the external compression. Recovery of the LCA clearance by percutaneous coronarography intervention and treatment of the pulmonary hypertension resulted in a significant improvement of the heart function and life quality of the patients, as well as in low anginalike symptoms. The authors recommend to consider this syndrome in the differential diagnosis of angina or systolic disfunction of the left ventricle of the patients with severe PH [23].

In their clinical case Choi et al. describe the patient with PH, clinical angina and LCA trunk compression by the pulmonary artery trunk, who successfully underwent percutaneous coronarography intervention (PCI) with the stent implantation, thus demonstrating the need for the coronary angiography with perspective of PCI for the patients having pulmonary hypertension and suffering from angina or disfunction of the left ventricle [51].

Dilation of the pulmonary artery trunk is a severe consequence of PH and usually is found during the echocardiographic examination, as well as during the computer tomography [28]. Rapid diagnostics can be done by non-invasive methods, such as CT coronary angiography and transthoracic echocardiography.

In case of considerable dilation of the pulmonary artery trunk it is necessary to carry out additional assessment in order to exclude the LCA trunk compression syndrome [57], especially for the patients with angina, because the probability of the left coronary artery compression of the patients with PAH directly correlates both with the pulmonary artery diameter and with relation of the pulmonary artery diameter to the aorta diameter [30].

In a series of cases described by Kajita et al. [30], where it always was the LCA trunk compression syndrome, the average value of the pulmonary trunk diameter relation to the aortic root was 2.0.

This also was confirmed by Mesquita et al. [25], who reported that in the group of patients with pulmonary hypertension the average diameter of the pulmonary artery was 55 mm, and the average relation of the pulmonary trunk root diameter to aorta was 1.98 for the patients with the LCA trunk compression syndrome, whereas in those patients who had no such a syndrome, the values were 37 mm and 1.46, respectively. The study included 36 patients with PAH

(idiopathic, associated with congenital heart defect). The LCA main trunk compression syndrome was confirmed by the angiography as the LCA obstruction of >50%. The pulmonary artery and aorta diameters were measured by transthoracic echocardiography. Of 26 patients with the angina-like clinical picture, 7 patients had the LCA trunk compression. The compression was related to the pulmonary artery diameter (p=0.002) and the relation of the pulmonary artery trunk diameter to the aorta diameter (p=0.02). No compression was observed with the diameter of the pulmonary artery of <40 mm; among 19 patients with the PA diameter >40 mm the compression occurrence was 37%. Similarly, there was no compression in case of the PA trunk diameter relation to the aorta of <1.21; among 27 patients with the coefficient >1.21 the compression occurrence was 26%. The authors concluded that non-invasive methods of the pulmonary artery trunk diameter measurement in the patients with PH could be useful in determination of the LCA trunk compression probability, as well as for selection of the patients for further examination within the scope of coronary angiography.

Computer tomography or magnet-resonance angiography are useful means for non-invasive screening [47]; however, coronary angiography [57] is considered to be the must for final diagnostics of the LCA trunk compression syndrome [60].

To assess the severity and LCA trunk compression degree, also intravascular ultrasonic survey was done, as well as the assessment of the fractional blood flow reserve [56,60,61].

It seems that the myocardial perfusion methods are helpless for the diagnostics. According to the cases presented in the literature, only 4 of 10 patients with the evidenced LCA trunk compression syndrome had the developments of regional ischemia according to the myocardial magnet-resonance tomography data [30,62,63].

Seabra L et al. describe the application of ultrasonic diagnostics for the patients with PH, which allows visualization of the intermittent angina symptoms occurrence mechanism and confirms usefulness of application of the PCI method with further stent placement for the patients with PH [40].

Previous analyses of similar clinical events allow us to suppose that the LCA trunk compression syndrome events could be associated with high location of the LCA trunk mouth on the right side of left sinus of Valsalva, and the angle of bifurcation of <45° is associated with the sudden death cases [30,69]. These observations show that mutual location of the LCA trunk and the pulmonary artery trunk is a significant aspect of that syndrome.

In their study Lee et al. concluded that the coronary angiography with intravascular ultrasonic study is the must for diagnostics of that syndrome, while CT coronary angiography and magnet-resonance angiography are non-invasive instrumental methods of examination for screening of such patients [47].

TREATMENT

It should be noted, that currently there are specific medical treatment methods for the pulmonary hypertension only of certain subtypes of the 1st and 4th PH groups according to the clinical classification.

Without specific treatment the expected life duration of the patients with idiopathic PAH is decreased to 2.8 years from the moment of diagnostics, while according to the actual registers, due to modern PAH-specific treatment, the survivability upon expiration of 1 and 3 years has increased to 83% and 58%, correspondingly [3,4].

Today there is no uniform approach to the problem of treatment of the patients with PAH with the LCA trunk compression syndrome. A number of studies show the angina symptoms regress after taking sildenafil and prostanoids [23], while other studies reported on the need for coronary revascularization due to the absence of the angina symptoms regress after treatment by using such medicines

as bosentan [23,56]. Prior to the beginning of the therapy it is important to confirm the myocardial ischemia caused certainly by the stenosis due to the LCA trunk compression [60], which will play a significant part in selection of the treatment tactics.

Available PAH-specific therapy variants include sGC stimulator, prostacyclin analogs, endothelin receptor antagonists and PDE-5 inhibitors. Despite the success in treatment of such patients due to the PH therapy medicines' development, a medical care for such patients still remains important, because there is still a high number of deaths of PH patients (15% for the first year and 32% for three years) [6].

Notwithstanding that the majority of the authors say that there is no certain conclusion as to which method of treatment of such pathology is the optimum one, many publications describe successful application of the percutaneous coronarography intervention [4447] with subsequent stent placement [36,37,40,48-51].

Some authors suppose that surgical coronary revascularization should be done only in cases of considerable LCA trunk stenosis [58]. In case of the LCA trunk compression syndrome it is of very high importance to recover free coronary flow; this apparently results in reduction of sudden heart death occurrences. The treatment is prescribed in case of the evidenced angiographic compression; it seems that non-invasive evaluation of the myocardial ischemia is not of interest in this situation [60].

In 2001 Rich et al [64] reported on successful stent placement into the LCA trunk for two patients with idiopathic PAH with the LCA trunk compression syndrome. Later on, other authors [26,29,65,66] also reported on successful angiographic and short-term clinical results.

Ogiso et al. [44] have used USI and MSCT to demonstrate successful stent placement for the female patient of 60 years old with depression of the ST segment with idiopathic PAH and LCA trunk compression by expanded pulmonary artery trunk. Subcutaneous administration of epoprostenol in increasing doses was begun immediately after the stent placement. One year of observation has shown stable hemodynamics without the episodes of the LCA trunk compression aggravation.

Galie et al. [17] performed a study aimed at assessing the frequency of the LCA trunk compression by the expanded pulmonary artery in the patients with PAH and angina or anginalike symptoms, assessing the need for CT coronary angiography screening and evaluating the efficiency and safety of PCI with further stent placement. Of 765 PAH patients covered by the study, 121 had angina symptoms. 94 patients had PA and LCA alterations according to the data of CT coronary angiography and had to undergo selective coronary angiography. LCA trunk stenosis of >50% was found for 48 patients of 94. Forty five patients underwent coronary stent placement, of which 41 demonstrated regress of the angina symptoms. Other three patients underwent plastic surgery of PA. Nine months after the performed PCI, 5 patients had relapse of the LCA trunk stenosis (they have undergone PCI repeatedly). The best LCA >50% stenosis predictor is the PA trunk diameter of >40 mm. The authors concluded that the LCA trunk stenosis occurrence for patients with PAH and angina-like clinical picture was high. These results evidence that the patients with PAH and angina or angina-like symptoms should undergo CT coronary angiography. PCI was tolerated well by the patients, which contributed to regress of the symptoms and good long-term results.

Lee et al. made the following conclusions based on the results of their study: treatment of the patients with external LCA trunk compressed by expanded PA using the PCI method seems to be feasible, safe and efficient. Taking into account the high risk of post-surgery complications (right heart insufficiency and death) as observed in case of surgical revascularization in such patients, the authors recommend for doctors to consider the percutaneous coronarography intervention with subsequent stent placement as

the preferred method of revascularization for certain patients with the LCA trunk compression syndrome with PH [47].

Albadri K et al. [50] described successful treatment of the female PAH patient with the LCA trunk compression syndrome by using the PCI method with the stent implantation into the LCA trunk.

CLINICAL CASE

Clinical case. Today, in the regional PAH center of State Budgetary Healthcare Institution of Sverdlovsk Region "Sverdlovsk Region University Hospital No.1" 26 adult patients are observed with the idiopathic pulmonary arterial hypertension diagnosis.

For the period from 2015 to 2018 all patients were investigated for potential myocardial ischemia. 19 of 32 patients were found to have the myocardial ischemia developments (by clinical picture, according to the daily monitoring of ECG).

These patients underwent CT coronary angiography (there were no data obtained on atherosclerotic stenosis of arteries) and coronary angiography (CA), according to which 6 patients were found with the LCA compression by the expanded PA trunk.

Case description. A female patient M. (38 years old), based on the integrated survey performed in the State Budgetary Healthcare Institution of Sverdlovsk Region "Sverdlovsk Region University Hospital No.1" in the city of Yekaterinburg in 2009, received the diagnosis idiopathic PAH, FC III according to the World Health Organization.

According to the data of right heart catheterization (2009): cardiac output 4.8 l/min., mPAP 92 mm Hg, pulmonary wedge pressure 5 mm Hg, PVR 1442 dyn x s/sm5, heart index 2.8 l/min/m2. No data on the congenital heart defect were obtained. The results of pharmacological stress testing are negative. Testing with 6MWD test 280 m.

Previously performed PAH therapy included only warfarin and diuretics. Participation in the international randomized controlled trial (RCT SERAPHIN NCT00660179) of non-selective ERA allowed administration of the PAH-specific therapy as a monotherapy by using Macitentan since 2009.

Despite positive dynamics of the performed PAH-specific therapy (2013) as seen from the data of RHC, when there was improvement of a number of indicators: reduction of mPAP to 72 mm Hg, PVR 998 dyn x s/cm5, and also positive dynamics in the trial by using 6MWD test (310 m) and general improvement of the patient condition, according to the data of ECHO-CG, there was PA trunk dilation progress. For almost 4 years of observations, since 2009 to 2013, the diameter increased from 38 to 42 mm.

End of the patient participation in the SERAPHIN and start of the Sverdlovsk Regional Orphan Program in 2013 changed the PAH-specific therapy approach radically. Macitentan was cancelled, which was followed by the three-component therapy by using bosentan, sildenafil and inhaled iloprost. At the moment of administration of the three-component therapy, the patient was in the FC III as per WHO; no LCA compression developments were observed. There was no angina clinical picture at this stage.

Further, iloprost was cancelled due to low tolerance (express cough and hyperemia of face). On the double-component therapy background (bosentan+sildenafil), according to the data of RHC in 2015, there was a clinical deterioration of the patient condition in terms of a number of hemodynamic and functional indicators: increase of mPAP 98 mm Hg and PVR 1642 dyn x s/cm5, decrease of distance in the 6MWD 290 m and CO to 4.2 l/min. Based on a judgement, the patient had FC III as per WHO. In addition to deterioration of basic indicators, we noted increase of the PA trunk diameter, which according to ECHO-CG is 53 mm, and developments of myocardial ischemia by clinical picture and according to the data of daily monitoring of ECG.

Since 2015 there were a clinical picture of myocardial ischemia in

for the medicine (the patient dosage was kept at 2 mg 3 times per day). Systolic arterial pressure at the moment of the changing from sildenafil to riociguat was 100 mm Hg. On the background of bosentan+riociguat treatment there was improvement of a number of indicators, including improvement of the distance T6MX and improvement of FC as per WHO.

The control survey in December of 2015: 6MWD test - 420 meters (FC II), at control CA - no LCA trunk compression. RHC: mPAP 96 mm Hg, CO 2.5 l/min/m2, PVR 1632 dyn x s/cm5.

Further surveys (2016, 2017) also noted positive dynamics due to the absence of the thoracalgia relapse, control CA - no LCA trunk compression (Fig. 4). RHC: mPAP 74 mm Hg and PVR 1048 dyn x s/cm5, 6MWD test 435 m, CO 4.2 l/min, FC II (WHO).

Also we noted that after administration of the new double-component combined therapy riociguat+bosentan, the PA trunk diameter showed no increasing trends, and main hemodynamics parameters were comparable and slightly varied during the period of observation. It should also be noted that all PAH-specific medicines that were used for treatment of the patient, including bosentan and riociguat, were used only for the purpose of idiopathic PAH treatment, but not as a medicinal therapy of the LCA trunk stenosis.

DISCUSSION

The most known cause of the precordialgia with PH is the hypertrophy of the right heart ventricle, which results in myocardial ischemia at effort. However, one should not overlook possible compression of the LCA trunk by aneurism of the PA trunk.

External compression of the LCA trunk is a life-threatening complication, which one shall bear in mind in case of thoracalgia occurrence for the patient with PH.

Acute coronary syndrome [26,56,57] or the left heart ventricle insufficiency and cardiogenic shock [23,26,57] cases were reported in connection with LCA trunk compression syndrome. Ventricle tachyarrhythmia due to ischemia being secondary one relative to the LCA trunk compression syndrome, may contribute to the risk of sudden heart death for such patients. Therefore, in case of angina with pulmonary hypertension, the LCA trunk compression syndrome should be considered in the differential diagnosis.

The most important factor of the LCA trunk compression syndrome development must be severity and duration of the pulmonary hypertension.

Duration of disease of our patient and severity of the idiopathic PAH probably triggered the progressive dilation of the PA trunk, which, in turn, upon reaching the critical values, resulted in the LCA

Figure 1. ECHO-CG study. PA trunk aneurism (A) and dilation of the right heart (B). \112\-

the form of angina attacks at the effort peak, enforcing to stop, and intermittently - precordialgia when the patient lied on back.

At the time of hospitalization in the Cardiology Unit of the Sverdlovsk Region University Hospital No. 1 in May of 2015, the patient had complaints of express shortness of breath at low efforts, weakness, rapid fatigability, frequent heart rate, thoracalgia at the effort peak, dizziness. During examination: tachypnoea (respiration rate 22 per minute), arterial hypotension (AP 90/55 mm Hg), tachycardia (110 beats per minute), acrocyanosis and jugular venous distention, by auscultation - loud second heart sound above the pulmonary artery, Graham Steell's murmur.

At the moment of inpatient hospitalization - FC III (WHO), distance T6MH 290 m. According to the data of ECHO-CG: hollow of the left ventricle is abruptly low-sized, significant expansion of the right heart. Expansion of the PA trunk to 59 mm. Average pressure in PA - 98 mm Hg (Fig. 1 A, 1 B).

According to the data of daily monitoring of ECG - myocardial ischemia developments. Coronary angiography (CA) revealed hemodynamically significant Pencil-tip shaped stenosis of the LCA, which was confirmed by the data of MSCT (Fig. 2B). LA diameter barrel according MSCT - 59 mm.

No atherosclerotic or other stenotic disorders of territories of other coronary arteries were revealed. As a result of integrated survey in 2015, the diagnosis was defined more exactly: Idiopathic pulmonary arterial hypertension, Fc III as per WHO. Chronic Heart Failure II A, FC III (WHO). Critical stenosis (90%) of the left coronary artery trunk compressed by expanded pulmonary artery trunk.

For the purpose of surgical LCA trunk stenosis correction, successful stent placement was performed on May 15, 2015 in the LCA trunk by using Everolimus-eluting stent of 4.0 mm (Fig. 3 A). The control angiography (Fig. 3 B) has shown elimination of the LCA trunk stenosis.

As is seen on Fig. 3B, after the stent placement into the LCA, LCA trunk compression was eliminated, coronary blood flow was recovered, a regress of the angina-like clinical picture was noted. According to the daily monitoring of ECG (May 2015): sinus rhythm 47-107 per minute, 559 single supraventricular dysrhythmia, 3 ventricular dysrhythmia. Maximum pause of 1460 ms. No ST depression episodes are revealed (Table 1).

After successful PCI PAH-specific therapy was corrected. Considering the low tolerance (nausea, vomiting, hypotension) and decreasing effectiveness (loss of the effectiveness), sildenafil was cancelled. The therapy was changed from sildenfil+bosentan to the combined double-therapy of 125 mg bosentan 2 times per day and riociguat, the dose of which was titrated according to the instruction

trunk compression syndrome.

The factors of risk of possible LCA trunk compression with PAH are as follows: young age, considerable PA trunk expansion (over 40 mm) and relation of the PA trunk/aorta diameters over 1.2 (normal is 1.0) [25].

According to the data of various authors, the LCA trunk compression in case of PH is observed in 5% to 44% cases (19% in case of idiopathic PAH), and in about 41% cases this compression is indicated by thoracalgia [38,51,52], with which we faced for the first time in our PH center when the myocardial ischemia clinical picture occurred for a young female patient with idiopathic PAH and long-term medical history. Angina-like clinical picture occurrence for the patient stimulated us to carry out the diagnostics of the cause of such a rare complication of PAH.

Expansion of the pulmonary artery usually is observed in echocardiographic studies, as well as in computer tomography [28]. Rapid diagnostics can be done by non-invasive methods, such as Ct coronary angiography and transthoracic echocardiography.

CT or magnet-resonance angiography are useful means for noninvasive screening [47]; however, coronary angiography [57] is considered to be the must for final diagnostics of the LCA trunk compression syndrome [60]. For evaluation of the severity, LCA compression degree, as well as exclusion of atherosclerotic disorder

of coronary vessels, some authors use the intravascular ultrasonic investigation [56,60,61], which was not available for us before 2018.

In our case, for making the differential diagnosis, we selected a set of instrumental non-invasive and invasive methods of survey. According to the daily monitoring of ECG, the ST segment depression was observed for the patient, which seems to be a probable indicator of the myocardial ischemia. According to the data of transthoracic ECHO-CG, dilated right heart and aneurism of the expanded PA trunk were verified (59.8 mm on the moment of occurrence of the angina clinical picture). Next step in the differential survey was MSCT-coronary angiography, which enabled to determine the relation of PA and coronary arteries without intervention. The diagnosis of LCA trunk compression by the expanded PA trunk was confirmed by meeting the gold standard - performing coronary angiography.

While according to the international literature there is no general opinion on the algorithm of diagnostics of the LCA trunk compression syndrome, the majority of the authors agree that the treatment should be aimed at recovery of the coronary blood flow by surgical coronary revascularization [58]. In case of the LCA trunk compression syndrome it is very important to recover the coronary blood flow. This apparently decreases the occurrence of sudden heart death. The treatment is prescribed for the angiography-evidenced compression [60].

Figure 2. PA trunk aneurism (A) and LCA trunk compression by the expanded PA trunk according to the data of coronary angiography (B).

Figure 3. Coronary angiography. Stent placement into the LCA trunk (A). Control angiography after successful stent placement into the LCA trunk (B)

Table 1. Hemodynamics and functional changes during treatment and observations over the patient

2009 2013 05.2015 20162017*

before LCA stent placement after LCA stent placement

PAH-specific therapy and reasons for change Sildenafil Sildenafil Riociguat Macitentan Bosentan Bosentan Bosentan Iloprost

End of participation in the SERAPHIN study and start of the Sverdlovsk Region Orphan program. Expressed cough in response to iloprost. Loss of the effect and dyspeptic developments in response to sildenafil. LCA trunk compression syndrome

CO, l/min 4,8 5,8 4,2 4,4 4,2

med. PAP, mm Hg 92 72 98 96 74

PCWP, mm Hg 5 6 7 7 8

PVR, dyn x s/cm5 1442 998 1642 1632 1048

heart index, l/min/m2 2,8 3,5 2,5 2,5 2,4

FC WHO III III III II II

Diameter of PA, mm 38 42 59 59 57

T6MH, m 280 310 290 420 435

Depression ST, daily monitoring of ECG - + - -

* parameters studied 7 months (December 2015) after the stent placement and during follow-up observations in 2016 and 2017 were comparable and had very low differences.

Notwithstanding that the majority of the authors say that there is no certain conclusion as to which method of treatment of such pathology is the optimum one, many publications describe successful application of the percutaneous coronarography intervention [4447] with subsequent stent placement [36,37,40,48-51].

According to Ay§enur Pa? et al. percutaneous coronarography intervention with the stent placement shall be considered as the most optimum strategy for the myocardial revascularization in case of the LCA trunk compression for the patients with idiopathic PAH [34].

Also there is an opinion that the use of both invasive (PCI) and therapeutic methods of treatment of the PAH patients with the LCA trunk compression syndrome is possible [51].

In our case we selected pharmacological and surgical strategy of treatment of the patient. By the moment of progress of idiopathic PAH and occurrence of the angina-like clinical picture, the patient was under the combined double-component therapy by PAH-specific medicines (sildenafil, bosentan), however, soon after the stent placement, the researchers had to change the therapy because of low tolerance to sildenafil, as well as the lack of therapeutic results of such a combination. It was decided to change the PAH-specific therapy, namely add riociguat to bosentan instead of sildenafil.

For today it has been shown that a part of the PAH-patients (up to 60% according to some authors) demonstrate a weak response to the therapy with PDE-5 inhibitors [76,77,79]. The reason for this may be a low concentration of endogenic nitrogen oxide in the pulmonary vessel walls of the PH patients. Another reason of low efficiency of sildenafil could be destruction of cyclic guanosine monophosphate by PDE isozymes, relative to which the activity of sildenafil is low or absent [76,79,80]. Therefore, it was supposed that a good alternative for the PAH patients with poor response to PDE-5 inhibitors therapy could be sGC stimulators [79]. Ability of riociguat to induce the cyclic guanosine monophosphate synthesis at the deficit of nitrogen oxide, which is often observed for the P patients, seems to be a potential advantage of riociguat over PDE-5 inhibitors [79].

Riociguat represents a new class of medicines, soluble guanylate cyclase stimulators (sGC). The medicine has a double-action mechanism, on the one hand it induces sGC directly, independently on the endogenic NO level, and on the other hand increases sGC sensitivity to the endogenic NO [81,82]. Due to increase of the cyclic guanosine monophosphate level riociguat results in vasorelaxation, proliferation suppression and antifibrose effect, as was proven in the PH experimental models.

One of the riociguat advantages is potentially beneficial peculiarities of the activity mechanism, i.e. independence on the endogenic nitrogen oxide for synthesis of cyclic guanosine monophosphate [78, 83].

In our case simultaneous use of therapeutic and surgical treatment methods resulted in positive long-term results.

Stent placement enabled to recover the coronary blood flow and eliminate the myocardial ischemia picture, after which total regress of the angina-like picture has been observed.

Improvement of hemodynamic values in case of idiopathic PAH, probably, is caused partially by administration of the combined double-component therapy that included the second PAH-specific medicine, riociguat.

CONCLUSION

The left coronary artery trunk compression by the pulmonary artery trunk is associated with possible angina clinical picture, but appropriate diagnostic and treatment approaches still remain poorly studied.

There are no modern recommendations as to diagnostics of the LCA trunk compression in case of PH.

In case of angina with pulmonary hypertension, the LCA trunk compression syndrome should be considered in the differential diagnosis.

Non-invasive methods of the pulmonary artery trunk diameter measurement for the patients with PH could be useful in

Figure 4. Control coronary angiography, December, 2015. No data on the LCA trunk compression, there is no restenosis in the stent.

determination of the LCA trunk compression probability, as well as for selection of the patients for further examination within the scope of coronary angiography.

Coronary angiography is the must for diagnostics of the LCA trunk compression syndrome, while CT coronary angiography and magnet-resonance angiography are non-invasive instrumental methods of examination for screening of such patients.

The most important factors of the risk of the LCA trunk compression development must be severity and duration of the pulmonary hypertension, as well as: young age, significant PA trunk expansion (over 40 mm) and relation of the PA trunk/aorta diameters of 1.2 (normal is 1.0).

Early revelation of the coronary artery stenosis in case of idiopathic PAH and further surgical correction thereof could improve the forecast and the patient's life quality.

Critical stenosis of the LCA trunk by the expanded PA trunk, probably shall be sufficient to prescribe the surgical treatment. Percutaneous coronarography intervention with the stent placement can be considered as the most optimum strategy for the myocardial revascularization in case of the LCA trunk compression for the patients with idiopathic PAH, which shall be carried out in parallel with the PAH medicinal treatment. Clinical research is required for revelation of additional LCA trunk stenosis predictors in case of PAH, as well as for development of the optimum approaches to the diagnostics and treatment of this syndrome.

BIBLIOGRAPHY

1. Galie et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J, vol.30, pp. 2493-537,2009.

2. McLaughlin et al. ACCF/AHA 2009 expert consensus document on pulmonary hypertension a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents and the American Heart Association. J Am Coll Cardiol, vol. 53, pp. 1573-619,2009.

3. De Alonzo GE et al. Survival in patients with primary p ulmonary hypertension. Results from a national prospective registry. Intern Med, vol. 115, p. 343-9,1991.

4. Humbert et al. Survival in patients with idiopathic, familial and anorexigen-associated pulmonary arterial hypertension in the modern management era. Circulation, vol. 122, p. 156-163,2010.

5. Montani et al. Pulmonary arterial hypertension. Orphanet Journal

of Rare Diseases, vol. 8, p. 97,2013.

6. Benza et al. An evaluation of long-term survival from time of diagnosis in pulmonary arterial hypertension from the REVEAL Registry. Chest, vol. 142, pp. 448-56,2012.

7. I.Ye. Chazova, S.N. Avdeev, NA. Tsareva, A.V. Volkov, T.V. Martynyuk, S.N. Nakonechnikov. Clinical recommendations on diagnostics and treatment of the patients with the pulmonary hypertension. Therapeutic archive 2014; 9:4-23.

8. Galie N, Humbert M, Vachiery JL, et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS). Eur Respir J. 2015; 46(4): 903-75.

9. Galiè N et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J 2009; 30:2493-537.

10. Rosenblum WD. Pulmonary arterial hypertension: pathobiology, diagnosis, treatment, and emerging therapies. Cardiol Rev 2010; 18:58-63.

11. Rosenkranz S. Pulmonary hypertension: current diagnosis and treatment Clin Res Cardiol 2007; 96:527-541.

12. Humbert M. Pulmonary arterial hypertension and chronic thromboembolic pulmonary hypertension: pathophysiology. Eur Respir Rev 2010;19:115,59-63.

13. T.V. Martynyuk. Pulmonary hypertension: diagnostics and treatment, Moscow, 2018,148.

14. Hoeper M, Bogaard H, Condliffe R, et al. Definitions and Diagnosis of Pulmonary Hypertension. J Am Coll Cardiology 2013; Vol. 62, Suppl D: C.D42-50.

15. Belenkov Yu.N., Chazova I.Ye. Primary pulmonary hypertension. Moscow: Nolidge, 1999. p. 141.

16. Galie N, Simonneau G. The Fifth World Symposium on Pulmonary Hypertension. J Am Coll Cardiol 2013; 62: D1-3.

17. Galiè N, Saia F, et al. Left Main Coronary Artery Compression in Patients With Pulmonary Arterial Hypertension and Angina. JACC. Vol. 69, NO. 2 3, June 13,2017:2 808-17.

18. Ling Y, Johnson M, Kiely D et al. Changing demographics, epidemiology, and survival of incident pulmonary arterial hypertension: results from the pulmonary hypertension registry of the United Kingdom and Ireland. Am J Respir Crit Care Med 2012; 186:790-6.

19. Rich S, Dantzker D, Ayres S et al. Primary pulmonary hypertension. A national prospective study. Ann Intern Med 1987; 107:216-23.

20. Brown L, Chen H et al. Delay in recognition of pulmonary arterial hypertension: factors identified from the REVEAL Registry. Chest 2011; 140:19-26.

21. Jing Z, Xu X, Han Z et al. Registry and Survival Study in Chinese Patients With Idiopathic and Familial Pulmonary Arterial Hypertension. Chest 2007; 132:373-9.

22. Gomez A, Bialostozky D, Zajarias A et al. Right ventricular ischemia in patients with primary pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2001; 38:1137-42.

23. de Jesus Perez VA, Haddad F et al. Angina associated with left main coronary artery compression in pulmonary hypertension. J Heart Lung Transplant 2009; 28:527-30.

24. Karrowni W, Sigurdsson G et al. Left main coronary artery compression by an enlarged pulmonary artery. J Am Coll Cardiol Intv 2013; 6: e3-4.

25. Mesquita S, Castro C et al. Likelihood of left main coronary artery compression based on pulmonary trunk diameter in patients with pulmonary hypertension. Am J Med 2004; 116:369-374.

26. Vaseghi M, Lee J et al. Acute myocardial infarction secondary to left main coronary artery compression by pulmonary artery aneurysm in pulmonary arterial hypertension. J Invasive Cardiol 2007; 19(12): 375-377.

27. Skoularigis J, Sareli P. Submitral left ventricular aneurysm compressing the left main coronary artery. Cathet Cardiovasc

Diagn 1997; 40:173-5.

28. Demerouti E, Manginas A et al. Complications leading to sudden cardiac death in pulmonary arterial hypertension. Respir Care 2013; 58:1246-54.

29. Dodd J, Maree A, Palacios I, et al. Images in cardiovascular medicine. Left main coronary artery compression syndrome: evaluation with 64-slice cardiac multidetector computed tomography. Circulation 2007; 115: e7-8.

30. Kajita L, Martinez E, Ambrose J, et al. Extrinsic compression of the left main coronary artery by a dilated pulmonary artery: clinical, angiographic, and hemodynamic determinants. Catheter Cardiovasc Interv 2001; 52:49-54.

31. D'Alonzo GE, Barst R, Ayres S et al. Survival in patients with primary pulmonary hypertension. Results from a national prospective registry. Ann Intern Med 1991; 115:343-9.

32. Vaseghi M, Lee M et al. Percutaneous intervention of left main coronary artery compression by pulmonary artery aneurysm. Catheter Cardiovasc Interv 2010; 76:352-356.

33. Corday E, Gold H, Kaplan L. Coronary artery compression: an explanation for the cause of coronary insufficiency in pulmonary hypertension. Trans Am Coll Cardiol 1957 Jan; 7:93-103.

34. Ay§enurPaç, Deniz N. Çagda§ D, MahmutUty et al. Left main coronary artery and aortic root compression associated with atrial septal defect and pulmonary hypertension. International Journal of Cardiology 118,2007: e41-e43.

35. Amaral F, Lafaiete Alves Jr. et al. Extrinsic Compression of Left Main Coronary Artery from Aneurysmal Dilation of Pulmonary Trunk in an Adolescent. Involution after Surgery Occlusion of Sinus Venosus Atrial Septal Defect and Pulmonary Trunk Plasty for Reduction Arq Bras Cardiol 2007; 88(2) : e39-e41.

36. Andjelkovic K, Kalimanovska-Ostric D et al. Two rare conditions in an Eisenmenger patient: Left main coronary artery compression and Ortnefs syndrome due to pulmonary artery dilatation. Heart & Lung 42 (2013) 382e386.

37. Kothandam Sivakumar K, Maruthanayagam Rajan et al. Extrinsic Compression of the Left Coronary Ostium by the Pulmonary Trunk: Management in a Case of Eisenmenger Syndrome. TexHeartInstJ 2010; 37(1): 95-8.

38. Rich S, Dantzker DR, Ayres SM, et al. Primary pulmonary hypertension: a national prospective study. Ann Intern Med. 1987; 107:216-223.

39. Galie N et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS). European Heart Journal (2016) 37, 67-119).

40. Luciana F. Seabra, Henrique B. Ribeiro et al. Left Main Ostial Compression in a Patient with Pulmonary Hypertension: Dynamic Findings by IVUS Am J Case Rep, 2015; 16:899-903.

41. Sonia M. F. Mesquita, MD, Claudia R. P. Castro et al. Likelihood of Left Main Coronary Artery Compression Based on Pulmonary Trunk Diameter in Patients with Pulmonary Hypertension. March 15,2004 THE AMERICAN JOURNAL OF MEDICINE, Vol. 116

42. D'Alonzo GE et al. Survival in Patients with Primary Pulmonary Hypertension Ann Intern Med 1991; 115:343-349.

43. Thenappan T et al. Survival in pulmonary arterial hypertension: a reappraisal of the NIH risk stratification equation. Eur Respir J 2010; 35:1079-1087.

44. Masataka Ogiso, Naoki Serizawa et al. Percutaneous Coronary Intervention for Left Main Compression Syndrome due to Severe Idiopathic Pulmonary Arterial Hypertension: One Year Follow-up Using Intravascular Imaging Intern Med 54:801-804,2015.

45. Khaled F. Salhab, Adil H. Al Kindi et al. Percutaneous coronary intervention of the left main coronary artery in a patient with extrinsic compression caused by massive pulmonary artery enlargement. J ThoracCardiovascSurg 2012; 144:1517-1518.

46. Vaseghi M, Lee M et al. Percutaneous Intervention of Left Main

Coronary Artery Compression by Pulmonary Artery Aneurysm. Catheterization and Cardiovascular Interventions 76: 352-356 (2010)

47. Lee M, Oyama J et al. Left Main Coronary Artery Compression from Pulmonary Artery Enlargement Due to Pulmonary Hypertension: A Contemporary Review and Argument for Percutaneous Revascularization Catheterization and Cardiovascular Interventions 76:543-550 (2010).

48. Caldera A, Cruz-Gonzalez I et al. Endovascular Therapy for Left Main Compression Syndrome, Case Report and Literature Review CHEST 2009; 135:1648-1650.

49. Godfrey A, Cajigas H et al. A 55-Year-Old Woman With Pulmonary Hypertension, Worsening Dyspnea, and Chest Pain CHEST 2014; 145 (3): 642 - 645.

50. Albadri K, Jensen J et al. Left main coronary artery compression in pulmonary arterial hypertension. PulmCirc 2015; 5(4): 734736. DOI: 10.1086/683690.

51. Yoon-Jung Choi, Ung Kim et al. A Case of Extrinsic Compression of the Left Main Coronary Artery Secondary to Pulmonary Artery Dilatation. J Korean Med Sci 2013; 28:1543-1548.

52. Kawut S, Frank E. Silvestry et al. Extrinsic Compression of the Left Main Coronary Artery by the Pulmonary Artery in Patients With Long-Standing Pulmonary Hypertension. THE AMERICAN JOURNAL OF CARDIOLOGYT, 1999. Vol. 83.

53. Boerrigter B, Mauritz GJ, Marcus JT, Helderman F, Postmus PE, Westerhof N, Vonk-Noordegraaf A. Progressive dilatation of the main pulmonary artery is a characteristic of pulmonary arterial hypertension and is not related to changes in pressure. Chest 2010; 138(6): 1395-1401.

54. Mitsudo K, Fujino T, Matsunaga K et al. Coronary angiographic findings in the patients with atrial septal defect and pulmonary hypertension-compression of left main coronary artery by pulmoanry trunk. Kokyu To Junkan 1989; 37(6): 649-655. Article in Japanese.

55. Kothari S, Chatterjee S et al. Left main coronary artery compression by dilated main pulmonary artery in atrial septal defect. Indian Heart J1994; 46(4): 165-167.

56. Lindsey JB, Brilakis ES, Banerjee S. Acute coronary syndrome due to extrinsic compression of the left main coronary artery in a patient with severe pulmonary hypertension: successful treatment with percutaneous coronary intervention. Cardiovasc Revasc Med 2008; 9(1): 47-51.

57. Tespili M, Saino A, Personeni D et al. Life-threatening left main stenosis induced by compression from a dilated pulmonary artery J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2009; 10(2): 183-187.

58. Fujiwara K, Naito Y et al. Left main coronary trunk compression by dilated main pulmonary artery in atrial septal defect. Report of three cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104(2): 449-452.

59. Ngaage D, Lapeyre A et al. Left main coronary artery compression in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur J Cardiothorac Surg 2005; 27(3): 512.

60. Pin~a Y, Exaire J et al. Left main coronary artery extrinsic compression syndrome: a combined intravascular ultrasound and pressure wire. J Invasive Cardiol 2006; 18:102-104.

61. Bonderman D, Fleischmann D et al. Images in cardiovascular medicine. Left main coronary artery compression by the pulmoarny trunk in pulmonary hypertension. Circulation 2002; 105(2): 265.

62. Safi M, Eslami V, Shabestari A et al. Extrinsic compression of left main coronary artery by the pulmoarny trunk secondary to pulmonary hypertension documented using 64-slice multidetector computed tomography coronary angiography. Clin Cardiol 2009; 32(8): 426-428.

63. Jodocy D, Friedrich G et al. Left main compression syndrome by idiopathic pulmonary artery aneurysm caused by medial necrosis Erdheim-Gsell combined with bicuspid pulmonary valve. J Thorac Cardiovasc Surg 2009; 138(1): 234-236.

64. Rich S, McLaughlin V et al. Stenting to reverse left ventricular

ischemia due to left main coronary artery compression in primary pulmonary hypertension. Chest 2001; 120(4): 1412-1415.

65. Go 'mez Varela S, Montes Orbe P et al. Stenting in primary pulmonary hypertension with compression of the left main coronary artery. Rev Esp Cardiol 2004; 57(7): 695-698. Article in Spanish.

66. Dubois CL, Dymarkowski S et al. Compression of the left main pulmaorny artery in a patient with the Eisenmenger syndrome. Eur Heart J 2007; 28(16): 1945.

67. Badagliacca R, Poscia R et al. Pulmonary arterial dilatation in pulmonary hypertension: prevalence and prognostic relevance. Cardiology, 2012; 121(2): 76-82.

68. Liu WH, Luo Q, Liu ZH et al. Pulmonary function differences in patients with chronic right heart failure secondary to pulmonary arterial hypertension and chronic left heart failure. Med Sci Monit, 2014; 20:960-66.

69. Taylor A, Rogan K, Virmani R et al. Sudden cardiac death associated with isolated congenital coronary artery anomalies. J Am Coll Cardiol, 1992; 20:640-47.

70. Hernández V, Ruiz-Cano M et al. Complications of proximal pulmonary artery aneurysms in patients with severe pulmonary arterial hypertension. Rev Esp Cardiol, 2010; 63:612-620.

71. Chaikriangkrai K, Polsani V, Wei L et al. Stenting of a left main coronary artery compressed by a dilated main pulmonary artery. Catheter Cardiovasc Interv, 2013; 82: E684-87.

72. Humbert M et al. Pulmonary Arterial Hypertension in France. Results from a National Registry. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1023-1030.

73. Escribano-Subias P et al. Survival in pulmonary hypertension in Spain: insights from the Spanish registry. Eur Respir J 2012; 40: 596-603.

74. Peacock A et al. An epidemiological study of pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J 2007; 30:104-109.

75. Kirson N et al. Prevalence of pulmonary arterial hypertension and chronic thromboembolic pulmonary hypertension in the United States. Curr Med Res Opin 2011; 27:1763-1768.

76. Ghofrani HA, Voswinckel R, Gall H et al. Riociguat for pulmonary hypertension. Future Cardiol 2010; 6:155-166.

77. Stasch JP, Pacher P, Evgenov OV. Soluble guanylate cyclase as an emerging therapeutic target in cardiopulmonary disease. Circulation 2011; 123:2263-73.

78. A.A. Shmalts, S.V. Gorbachevskiy. Riociguat and sildenafil in treatment of pulmonary hypertension: similarities and differences. Pulmonology. 2016; 26 (1): 85-91.

79. Guha M. First-in-class guanylate cyclase stimulator approved for PAH. Nat. Biotechnol. 2013; 31:1064.

80. Hemnes AR, Champion HC. Sildenafil, a PDE5 inhibitor, in the treatment of pulmonary hypertension. Exp Rev Cardiovasc Ther 2006; 4:293-300.

81. Ghofrani HA, Hoeper MM, Halank M, et al. Riociguat for chronic Thromboembolic pulmonary hypertension and pulmonary arterial hypertension: A phase II study. Eur Respir J. 2010; 36: 792-799.

82. Мершин К.В., Мартынюк Т.В. Место медикаментозной терапии в лечении хронической тромбоэмболической легочной гипертензии. Евразийский кардиологический журнал. 2014; 1:113-118.

83. Gall H. et al. Real-World Switching to Riociguat: Management and Practicalities in Patients with PAH and CTEPH. Lung (2018) 196:305-312.

84. Kawase T, Ueda H et al. A case of acute coronary syndrome caused by extrinsic compression of the left main coronary artery due to pulmonary hypertension. Journal of Cardiology Cases (2010) 2, e154—e158.

85. Guidelines for medical application of the Adempas medicine (registration number LP-002639).

Accepted for publication: 06.11.2018