CC BY
23
leading article
https://doi.org/10.31146/1682-8658-ecg-199-3-5-14 EDN: AKNQQC
(cc)
Синдром раздраженного кишечника: внекишечная коморбидность, психологические,
морфометрические и генетические предикторы вариантов течения болезни
Тихонова Т. А., Козлова И. В.
ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» МЗ РФ, 410012, г. Саратов, Большая Казачья ул.,112, Россия
Для цитирования: Тихонова Т. А., Козлова И. В. Синдром раздраженного кишечника: внекишечная коморбидность, психологические, морфометрические и генетические предикторы вариантов течения болезни. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2022;199(3): 5-14. РО!: 10.31146/1682-8658-есд-199-3-5-14
Тихонова Татьяна Андреевна, к.м.н., ассистент кафедры терапии, гастроэнтерологии и пульмонологии Н Для переписки:
Козлова Ирина Вадимовна, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой терапии, гастроэнтерологии и пульмонологии 1их°нова Татмм Алдреевна
Цель: определить клинические, морфометрические, генетические предикторы нерефрактерного и рефрактерного вариантов течения синдрома раздраженного кишечника.
Материалы и методы: нами были обследованы 148 пациентов с нерефрактерным (41 человек) и рефрактерным (107 человек) течением синдрома раздраженного кишечника. Группу контроля составили 36 здоровых добровольцев. Проведен анализ симптомов текущего обострения заболевания, верификация коморбидной гастроэнтерологической патологии (с учетом Римских критериев-!У и рекомендаций РГА), оценка признаков психологической дезадаптации (русскоязычный четырехмерный опросник дистресса, депрессии, тревоги, соматизации), фиброколоноскопия, иммуно-гистохимическое, морфометрическое исследование колобиоптатов, определение площади экспрессии колоноцитов, иммунопозитивных к мотилину и сиртуину-1, определение генотипов полиморфного маркера п,4680 гена СОМТ методом полимеразной цепной реакции.
Результаты: интенсивность абдоминальной боли, выраженность «кишечной» симптоматики была выше при рефрактерном СРК в сравнении с нерефрактерным. Функциональная коморбидность (функциональная диспепсия, функциональное расстройство желчного пузыря) чаще встречалась при рефрактерном варианте течения заболевания, преимущественно с диареей. Показатели дистресса, депрессии, тревоги, соматизации при рефрактерном течении заболевания были выше в сравнении нерефрактерным, существенно не различались при СРК с запором и диареей. Показатели площади экспрессии мотилин-позитивных колоноцитов были снижены при СРК с запором, повышены при СРК с диареей (максимальные изменения — при рефрактерном течении заболевания). Показатели площади экспрессии сиртуин-1-позитивных колоноцитов были снижены при СРК с диареей в сравнении с СРК с запором и с группой контроля. Обнаружены ассоциации генотипов полиморфного маркера г$4680 гена СОМТ с рефрактерным вариантом течения СРК, а также с выраженностью абдоминального болевого синдрома и признаков психологической дезадаптации.
Заключение: для пациентов с синдромом раздраженного кишечника характерны функциональная коморбидность, признаки психологической дезадаптации, более выраженные при рефрактерном течении заболевания. Для пациентов с СРК в сравнении с группой контроля характерно изменение площади экспрессии мотилин- и сиртуин-1-позитивных колоноцитов, коррелирующее с вариантом кишечной дисфункции и максимально выраженное при рефрактерном течении заболевания. Варианты течения синдрома раздраженного кишечника ассоциированы с полиморфными маркерами г$4680 гена фермента СОМТ.
Резюме
Ключевые слова: синдром раздраженного кишечника, рефрактерность к лечению, внекишечная коморбидность, психологическая дезадаптация, мотилин, сиртуин-1, генетический полиморфизм
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
(с^ЕШ^Ш! https://doi.org/10.31146/1682-8658-ecg-199-3-5-14
Irritable bowel syndrome: extra-intestinal comorbidity, psychological, morphometric and genetic predictors of variants of the course of the disease
T. A. Tikhonova, I. V. Kozlova
Saratov State Medical University named after V. I. Razumovsky (Razumovsky University), 112, Bolshaya Kazachya street, Saratov, Volga Federal District, 410012, Russia
For citation: T. A. Tikhonova, I. V. Kozlova Irritable bowel syndrome: extra-intestinal comorbidity, psychological, morphometric and genetic predictors of variants of the course of the disease. Experimental and Clinical Gastroenterology. 2022;199(3): 5-14. (In Russ.) DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-199-3-5-14
H Corresponding author: Tatiana A. Tikhonova, Candidate of Medical Science, Assistant, Department of Therapy, gastroenterology and pulmonology;
Tatiana A. Tikhonova ORCD: 0000-0002-0981-1083, SPIN: 4101-1360, Scopus Author ID: 57339702600
[email protected] Irina V. Kozlova, Doctor of Medical Science, professor, head of the Department of Therapy, gastroenterology and pulmonology;
ORCID: 0000-0002-5056-4504, SPIN: 7995-5124, Scopus Author ID 7102626490
Summary
Purpose of the study. To determine clinical, morphometric, genetic predictors of non-refractory and refractory variants of the course of irritable bowel syndrome (IBS).
Materials and methods. We examined 148 patients with non-refractory (41 people) and refractory (107 people) the course of irritable bowel syndrome. The control group consisted of 36 healthy volunteers. The analysis of the symptoms of the current exacerbation of the disease, verification of comorbid gastroenterological pathology (taking into account the Roman criteria-IV and Russian recommendations), assessment of signs of psychological maladaptation (The Four-Dimensional Symptom Questionnaire), fibrocolonoscopy, immunohistochemical, morphometric study of colobiopts, determination of the expression area of colonocytes immunopositive to motilin and sirtuin-1, determination of genotypes of polymorphic marker rs4680 of the ŒMT gene by polymerase chain reaction.
Results. The intensity of abdominal pain, the severity of "intestinal" symptoms was higher in refractory IBS compared with non-refractory. Functional comorbidity (functional dyspepsia, functional disorder of the gallbladder) was more common in the refractory variant of the course of the disease, mainly with diarrhea. Indicators of distress, depression, anxiety, somatization in the refractory course of the disease were higher compared to non-refractory, did not differ significantly in IBS with constipation and diarrhea. The indicators of the expression area of motilin-positive colonocytes were reduced in IBS with constipation, increased in IBS with diarrhea (the maximum changes were in the refractory variant of the course of the disease). The expression area of sirtuin-1-positive colonocytes was reduced in IBS with diarrhea compared to IBS with constipation and with the control group. Associations of genotypes of the polymorphic marker rs4680 of the ŒMT gene with a refractory variant of the course of IBS, as well as with the severity of abdominal pain syndrome and signs of psychological maladaptation were found.
Conclusion. Patients with irritable bowel syndrome are characterized by functional comorbidity, signs of psychological maladaptation, more pronounced in the refractory variant of the course of the disease.
Patients with IBS, in comparison with the control group, are characterized by a change in the expression area of motilin- and sirtuin-1-positive colonocytes, correlating with the variant of intestinal dysfunction and maximally expressed in the refractory course of the disease.
Variants of the course of irritable bowel syndrome are associated with polymorphic markers rs4680 of the gene of the enzyme ŒMT.
Keywords. irritable bowel syndrome (IBS), refractory to treatment, extra-intestinal comorbidity, psychological maladaptation, motilin, sirtuin-1, genetic polymorphism
Conflict of interest. Authors declare no conflict of interest.
Введение
Актуальность изучения синдрома раздраженного кишечника (СРК) определяется высокой распространенностью заболевания в популяции, существенными затратами на лечение, низким качеством жизни пациентов [1, 2].
Описан «синдром перекреста» функциональных заболеваний ЖКТ, приводящий к их взаимному отягощению, возрастанию частоты аффективных расстройств, снижению эффективности терапии, ухудшению социального функционирования пациентов [3, 4, 5]. Предполагается, что коморбидность СРК с другими функциональными гастроинтестинальными расстройствами обусловлена общими факторами патогенеза, к которым относятся психосоциальные детерминанты, особенности функционирования энтеральной нервной системы, полиморфные варианты некоторых генов [4-7].
Популяция пациентов с СРК неоднородна [1, 8]. От 10 до 50% пациентов с СРК не отмечают эффекта от стандартной терапии, проводимой более 6 мес, несмотря на высокую приверженность к лечению, и попадают в категорию «трудных больных» с рефрактерным течением заболевания [1, 8, 9]. К предикторам рефрактерности принято относить женский пол, ухудшение социально-бытовых условий, хронический стресс, коморбидность с другими функциональными гастроинтестинальными расстройствами [1, 9, 10, 11].
Вместе с тем, не проводилось комплексного изучения клинических, генетических, морфометрических факторов в контексте рефрактерного течения СРК.
Цель исследования: определить клинические, морфометрические, генетические предикторы нерефрактерного и рефрактерного вариантов течения синдрома раздраженного кишечника.
Материалы и методы
Исследование было одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» МЗ РФ и проводилось в период с 2013 по 2018 гг. на базе отделения гастроэнтерологии ГУЗ ГКБ № 5 города Саратова (клиническая база кафедры терапии, гастроэнтерологии и пульмонологии ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России).
Критерии включения в исследование: соответствие диагноза СРК Римским критериям IV [12], рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) и Ассоциации колопрок-тологов России [1], возраст от 18 до 45 лет, письменное добровольное информированное согласие и высокий уровень комплаентности по данным опросника Мориски - Грина [13].
Критерии исключения: пациенты в возрасте старше 45 лет, «симптомы тревоги», наличие острых и обострение хронических соматических заболеваний, опухоли, кишечные инфекции и инвазии, воспалительные заболевания, дивертикулярная болезнь кишечника, микроскопический колит, лак-тазодефицитная энтеропатия, аномалии развития кишечника (долихосигма, мегаколон), прием антибиотиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, антипаразитарных средств за 8 недель до включения в исследование, беременность и лактация, воспалительные заболевания органов малого таза, указание на лечение и наблюдение у психиатра, употребление в прошлом психоактивных веществ, отказ пациента от сотрудничества.
В исследование были включены 148 пациентов: 47 мужчин и 101 женщина (соотношение женщин и мужчин 2,2: 1). Средний возраст пациентов 29,89 ± 8,43 лет. Группу контроля составили 36 здоровых добровольцев (14 мужчин и 22 женщины), проходивших профилактическое обследование в рамках скрининга патологии ЖКТ. Средний возраст в группе контроля 25,75 ± 4,02 лет. Исследование проводилось одномоментно.
Пациенты с СРК были разделены на 2 группы: с нерефрактерным (41 человек) и рефрактерным (107 человек) течением заболевания.
При нерефрактерном СРК общая продолжительность симптоматики в течение последнего года до настоящего обращения к врачу составила 78 (77; 89) дней (11,14 (11,00; 12,71) недели), наблюдался положительный эффект от терапии, назначенной в соответствии с федеральными стандартами и клиническими рекомендациями РГА.
При рефрактерном СРК общая продолжительность симптоматики в течение последнего года до настоящего обращения к врачу составила 187 (99; 196) дней (26,71 (14,14;28,00) недели). Эффективность терапии, назначенной в соответствии с клиническими рекомендациями РГА, при подтвержденном диагнозе СРК и достаточной приверженности к лечению была низкой.
Проводили анализ анамнестических данных, оценивали выраженность абдоминального болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) [14], паттерн стула по Бристольской шкале [15].
Верификация коморбидной гастроэнтерологической патологии (хронический гастрит с функциональной диспепсией, не ассоциированный с Helicobacter pylori, функциональное расстройство желчного пузыря) проводилась с учетом Римских критериев-IV и рекомендаций РГА [16, 17, 18, 19]. Приверженность к терапии изучали по опроснику Мориски-Грина [13].
Для изучения признаков психологической дезадаптации пациентов применяли русскоязычный четырехмерный опросник дистресса, депрессии, тревоги, соматизации - 4ДДТС [20, 21].
Включенным в исследование пациентам была проведена фиброколоноскопия (колоноскопы "Olympus CF, type EL" и "Pentax FG-24V" (Япония) и наборы инструментов к ним), биопсия из рек-тосигмоидного соединения, выполнены общеморфологическое (окраска гематоксилином, эозином, световая микроскопия по общепринятой
методике), иммуногистохимические, морфо-метрические исследования колобиоптатов. Иммуногистохимическое исследование (ИГХ) было выполнено у 101 пациента с СРК и 10 лиц группы контроля. Использованы наборы Anti-motilin (PA5-76926) Th. Fi. Sc. 1: 100, 4 Anti-SIRT1 antibody [E104] (ab32441) abcam 1:150) (Великобритания) [22].
Исследование колобиоптатов проводилось в ФГБУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии имени Д. О. Отта» (г. Санкт-Петербург).
Генотипы полиморфного маркера rs4680 гена СОМТ определены методом полимеразной цепной реакции в лаборатории ООО «Медицинский Di Центр» [23]. Использовали набор «SNP-экспресс» производства ООО НПФ «Литех» (Россия): комплект реагентов для выявления полиморфизма Val158Met в гене COMT (кат. № 01352-50) [23].
Обработка данных проводилась с использованием программ Microsoft Office Excel 2013, Statistica 6.0. Для описания количественных показателей, имеющих нормальное распределение, использовалось среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение (sd). Для описания количественных показателей, не подчиняющихся закону нормального распределения, применялась медиана (Ме) и квартили (Р25; Р ). Для описания качественных показателей использовались частоты и доли (%) признака в выборке. Для сравнения средних
значений в независимых группах с нормальным распределением использовался непарный критерий Стьюдента. Если распределение данных хотя бы в одной группе отличалось от нормального, то для сравнения медиан использовался непараметрический критерий Манна-Уитни. При сравнении трех и более независимых групп с асимметричным распределением данных применяли критерий Краскела-Уоллиса. После обнаружения статистически значимых различий проводили попарные сравнения с использованием критерия Манна-Уитни. При сравнении независимых групп качественных, номинальных данных использовался критерий хи-квадрат (х2) Пирсона. При малом числе наблюдений (менее 5) использовался точный критерий Фишера. Для выявления взаимосвязи между количественными факторами использовался коэффициент корреляции Спирмена. Для установления наличия и уровня значимости взаимосвязи между качественными признаками проводился анализ четырехклеточных таблиц сопряженности с использованием критерия х2. Распределение частот генотипов и аллелей по исследованным полиморфным вариантам генов проверяли на соответствие равновесию Харди-Вайнберга с помощью критерия X2. Для оценки связи между фактором риска и исходом использовали отношение шансов. Порогом статистической значимости принималась вероятность 0,1, 0,05 и 0,01 [24].
Результаты исследования и обсуждение
Нерефрактерный вариант течения СРК (СРКн) наблюдался у 41 (27,7%) пациентов. Из них 18 (43,9%) имели СРКн с диареей (СРКн-д), 23 (56,1%) пациента - СРКн с запором (СРКн-з). Возраст пациентов с СРКн составил в среднем 28,51 ± 5,75 лет.
Рефрактерный вариант течения СРК (СРКр) был диагностирован у 107 (72,3%) пациентов. Из них 29 (27,1%) пациентов имели СРКр с диареей (СРКр-д), 78 (72,9%) пациентов - СРКр с запорами (СРКр-з). Средний возраст пациентов с рефрактерным СРК составил 30,43 ± 9,26 лет.
Возраст дебюта заболевания у пациентов с рефрактерным вариантом течения СРК составил 21,72 ± 6,48 лет, что значимо ниже (р < 0,05), чем при нерефрактерном течении заболевания (25,88 ± 4,23 лет).
Симптомы текущего обострения при различных вариантах течения СРК представлены в табл. 1.
«Кишечная» симптоматика при рефрактерном течении СРК была более выражена, чем при нерефрактерном.
Показатель (Ме (Р25; Р75) абдоминальной боли по ВАШ при рефрактерном СРК оценивался как умеренный болевой синдром (5 (4; 7) и был значимо выше, чем при нерефрактерном СРК (3 (3; 4) (и=32, г= -5,0115, р=0,0000). Интенсивность абдоминальной боли при СРКр-д (7 (5;8) была выше, чем при СРКр-з (5 (4; 7) (и= 48, г = -6,8496, р = 0,0000).
При СРКр-д стул учащался до 5 и более раз в сутки (х2 = 10,50, р = 0,0012), в утренние часы, с примесью слизи, чаще отмечались тенезмы (р = 0,0343) и чувство неполного опорожнения кишки после
дефекации (х2 = 4,62, р = 0,0316). Большинство пациентов с СРКр-з предъявляли жалобы на запоры до 5-7 суток (р = 0,0000), примесь слизи в кале (х2 = 8,32, р = 0,0089). Тенезмы (х2 = 11,36, р = 0,0008) и чувство неполного опорожнения кишки (х2 = 4,90, р = 0,0269) отмечались чаще, чем при нерефрактерном течении СРК-з.
При СРК с запором преобладали типы стула 1-й (СРКр-з) и 2-й (СРКн-з) по Бристольской шкале. Для СРК с диареей были характерны типы стула 5-й (СРКн-д), 6-й (СРКр-д). Тип стула 7-й был отмечен у 8 (27,6%) пациентов с СРКр-д. Нормальные формы кала (3-й и 4-й по Бристольской шкале) с изменением кратности дефекаций и чувством неполного опорожнения кишки отметили у 10 (24,4%) пациентов с нерефрактерным вариантом течения СРК и 8 (7,5%) пациентов с рефрактерным вариантом течения заболевания.
Внекишечная коморбидность при различных вариантах течения СРК представлена на рис. 1.
Среди пациентов с рефрактерным вариантом заболевания значимо чаще встречалась коморбидность (функциональная диспепсия, функциональное расстройство желчного пузыря). СРКр-д чаще сочетался функциональной диспепсией на фоне хронического поверхностного гастрита, не ассоциированного с Helicobacter pylori (х2 = 9,94, р = 0,0016). Полученные данные подтверждают опубликованные сведения об общности патогенеза данных расстройств, а также об особенностях течения СРК в условиях коморбидности [4, 5, 7, 11]. Частота функциональных билиарных расстройств
Вариант течения СРК
Клинический симптом СРКн-д, n = 18, абс. число (%) СРКн-з, n = 23, абс. число (%) СРКр-д, n = 29, абс. число (%) СРКр-з, n = 78, абс. число (%)
Частота стула
1-4 раза в сутки 13 (72,2) * 0 (0) 7 (24,1) *# 0(0)
5 и более раз в сутки 5 (27,8) * 0 (0) 22 (75,9) *# 0(0)
1 раз в 3-4 дня 0 (0) 19 (82,6) * 0(0) 24 (30,8) *#
1 раз в 5-7 дней 0 (0) 4 (17,4) 0(0) 54 (69,2) #
Паттерн стула по Бристольской шкале
1 0 (0) 3 (13,0) 0 (0) 54 (69,2) *#
2 0 (0) 15 (65,2) 0 (0) 19 (24,4) *#
3 2 (11,0) 3 (13,0) 0 (0) 5 (6,4)
4 3 (16,7) 2 (8,8) 3 (10,3)# 0 (0)
5 10 (55,6) 0 (0) 7 (24,1) *# 0 (0)
6 3 (16,7) 0 (0) 11 (38,0) # 0 (0)
7 0 (0) 0 (0) 8 (27,6) *# 0 (0)
Иные «кишечные» симптомы
Примесь слизи в кале 9 (50,0) 6 (26,0) 22 (75,9) 47 (60,3) *
Тенезмы 3 (16,7) 8 (34,8) 14 (48,3) * 57 (73,1) *#
Чувство неполного опорожнения кишки 6 (33,3) 13 (56,5) 19 (65,5) * 62 (79,5) *
00 | |
90 ^ 79 3 о еч ил
о гч чо
80 ° ° о о
7П О О О О 65,5
70 II II II II
60 а а ^ ^
50 44,9 40 33,3
I (к -И
Функциональная диспепсия на фоне Функциональное расстройство
поверхностного гастрита желчного пузыря
■ сРКн-д (п=18) ■ СРКн-з (п=23) ИсРКр-д (п=29) ■ СРКр-з (п=78)
при СРКр-д и СРКр-з значимо не различалась (х2 = 3,60, р = 0,0576), но была выше, чем при нерефрактерном варианте течения заболевания (р = 0,0022, р = 0,0065 соответственно), что также подтверждает опубликованные данные [25].
Результаты психологического тестирования с использованием опросника 4 ДДТС представлены в табл. 2.
Признаки психологической дезадаптации при рефрактерном течении заболевания были более выражены в сравнении нерефрактерным.
Показатели дистресса, депрессии, тревоги и со-матизации значимо не различались в группах пациентов с рефрактерным СРК с запором и диареей.
Полученные нами данные во многом схожи с опубликованными в литературе [1, 2, 11, 26].
Высокий уровень дистресса у пациентов с рефрактерным СРК может быть связан с особенно-
стью восприятия неблагоприятных социально-психологических факторов. Дистресс истощает адаптационные возможности личности, способствует развитию депрессии, тревоги. За счет повышенного уровня соматизации психологические феномены проявляются в форме кишечных и внекишечных нарушений, резистентных к проводимой терапии.
Мы не исключаем также, что многообразные соматические симптомы, частые посещения врача и госпитализации с изменением привычного уклада жизни сами по себе могут поддерживать у рефрактерных пациентов высокие показатели депрессии и тревоги.
Результаты морфометрического исследования компонентов ДЭС толстой кишки при различных вариантах СРК представлены на рис. 2, 3.
Показатели площади экспрессии мотилин-позитивных колоноцитов были снижены при
Таблица 1
Симптомы текущего обострения при различных вариантах течения СРК
Примечания:
СРКн-д - нерефрактерный СРК с диареей; СРКн-з -нерефрактерный СРК с запором; СРКр-д - рефрактерный СРК с диареей; СРКр-з - рефрактерный СРК с запором;
* различия с показателями группы нерефрактерных пациентов (p <0,05);
# различия с показателями группы рефрактерных пациентов (p <0,05)
Table 1
Symptoms of the current exacerbation in various variants of IBS
Notes:
IBS n-d - non-refractory IBS with diarrhea; IBS n-c- non-refractory IBS with constipation; IBS r-d - refractory IBS with diarrhea; IBS r-c- refractory IBS with constipation;
* differences with the indicators of the group of non-refractory patients (p <0.05);
# differences with the indicators of the group of refractory patients (p <0.05)
Рисунок 1.
Внекишечная коморбидность у пациентов с различными вариантами течения СРК
Примечания:
СРКн-д - нерефрактерный СРК с диареей; СРКн-з -нерефрактерный СРК с запором; СРКр-д - рефрактерный СРК с диареей; СРКр-з - рефрактерный СРК с запором.
Figure 1.
Extra-intestinal comorbidity in patients with various variants of the course of IBS
Notes:
IBS n-d - non-refractory IBS with diarrhea; IBS n-c- non-refractory IBS with constipation; IBS r-d - refractory IBS with diarrhea; IBS r-c- refractory IBS with constipation.
Таблица 2.
Психологические особенности пациентов с различными вариантами течения СРК
Примечания:
СРКн-д - нерефрактерный СРК с диареей; СРКн-з - нерефрактерный СРК с запором; СРКр-д - рефрактерный СРК с диареей, СРКр-з - рефрактерный СРК с запором;
* различия с показателями группы нерефрактерных пациентов (p < 0,05);
** различия с показателями группы рефрактерных пациентов (p < 0,05);
# различия с показателями группы контроля (p < 0,05).
Table 2.
Psychological characteristics of patients with various variants of IBS
Notes:
IBS n-d - non-refractory IBS with diarrhea; IBS n-c- non-refractory IBS with constipation; IBS r-d - refractory IBS with diarrhea; IBS r-c- refractory IBS with constipation;
* differences with the indicators of the group of non-refractory patients (p <0,05);
**differences with the indicators of the group of refractory patients (p <0,05)
# differences with the indicators of the control group (p < 0,05).
Показатель по шкале СРКн-д (n = 18) Me (Р25; Р75) СРКн-з (n = 23) Me (Р25; Р75) СРКр-д (n = 29) Me (Р25; Р75) СРКр-з (n = 78) Me (Р25; Р75) Группа контроля (n=36) Me (Р25; Р75)
Дистресс У (4; S) У (У; 1З) * 19 (1S; 2З) # * 22 (1З; 25) # * У,5 (б; 9)
Депрессия 1 (0; 1) 1 (0; З) 5 (З; У) # * б (4; У) # * 1 (1; 2)
Тревога 2 (0; З) З (0; 5) 9 (S; 12) # * S (5; 12) # * 2 (1; З)
Соматизация 10 (б; 12) 10 (У; 1б) 2З (15;2У) # * 22 (14; 25) # * 9 (4; 10)
СРК-з (р = 0,0001), повышены - при СРК-д (р = 0,0001). Максимальные изменения наблюдались при рефрактерном варианте течения заболевания (р = 0,0001). Выявленные особенности во многом определяются биологическими эффектами моти-лина, его участием в регуляции моторики и висцеральной чувствительности [27, 28, 29].
Нами впервые были получены данные о мор-фометрических параметрах сиртуин-1-позитив-ных колоноцитов при различных вариантах СРК. Показана их связь с вариантом течения заболевания и рефрактерностью. Показатели площади экспрессии сиртуин-1-позитивных колоноцитов при СРК-д были снижены в сравнении с СРК-з и с группой контроля. Минимальные значения указанных показателей обнаружены при СРКр-д (р = 0,0001).
Снижение показателей оптической плотности колоноцитов, иммунопозитивных к сиртуину-1, вероятно, приводило к уменьшению противовоспалительного влияния данного пептида, способствовало персистенции воспаления минимальной степени активности при СРК с диареей [30, 31].
Обнаружены корреляционные связи площади экспрессии мотилин-позитивных колоноцитов с функциональной коморбидностью (функциональная диспепсия на фоне хронического поверхностного гастрита, не ассоциированного с Н. pylori), выраженностью абдоминального болевого синдрома, кишечной симптоматикой, а также уровнем тревоги (по данным опросника 4 ДДТС). Данные представлены в табл. 3.
Описанные выше связи подтверждают данные литературы о влиянии мотилина на моторику ЖКТ, возникновение коморбидных заболеваний и возможном воздействии пептида на некоторые психологические реакции.
Нами впервые исследована частота генотипов однонуклеотидного полиморфизма (SNP) rs4680 гена СОМТпри СРК (табл. 4). Распределение частот генотипов и аллелей в группах пациентов с СРК и группе контроля соответствовало равновесию Харди - Вайнберга [32].
Частота встречаемости генотипов среди пациентов с нерефрактерным течением СРК не отличалась от группы контроля (p <0,05). Вместе с тем, при СРКн-з аллель Met и генотип Met/Met встречались чаще в сравнении с группой контроля, при СРКн-д чаще обнаруживалась аллель Val и генотип Val/ Val, однако значимость данных результатов была невысокой (p <0,5).
Обнаружили ассоциацию гомозиготного генотипа Val/Val с СРКр-д. Аллель Val при СРКр-д
встречалась чаще, чем в группе контроля (р < 0,1). Гомозиготность по аллели Met чаще наблюдалась при СРКр-з в сравнении с группой контроля. Носителей гетерозиготного генотипа Val/Met среди пациентов с рефрактерным течением СРК было значимо меньше, чем в группе контроля. Вероятно, генотип Val/Val ассоциирован с развитием рефрактерного СРК с диареей, генотип Met/ Met - с рефрактерным СРК с запором (p <0,05).
Вместе с тем, в группе пациентов с СРКр-з зарегистрированы выраженные изменения по результатам психологического тестирования. Известно, что мутантная аллель Met полиморфизма rs4680 гена СОМТ снижает активность данного фермента, что может способствовать накоплению дофамина в префронтальной коре головного мозга, оказывая влияние на некоторые эмоциональные особенности и модулируя болевые ощущения [33, 34]. Можно предположить, что высокий уровень агрессии, вины у пациентов с СРКр-з в определенной степени генетически детерминирован. Описано, что гомозиготные носители мутантной аллели (Met/Met) склонны подавлять агрессивные тенденции и проявлять аутоагрессию [35, 36]. Очевидно, данная особенность может провоцировать рефрактерное течение СРК.
В табл. 5 представлены ассоциации полиморфного маркера rs4680 гена COMT с признаками психологической дезадаптации и выраженности абдоминальной боли по ВАШ у пациентов.
Между носителями различных генотипов полиморфизма rs4680 гена COMT выявлены значимые различия по уровню депрессии, тревоги, выраженности абдоминальной боли, что не противоречит данным литературы [35].
Нами изучены ассоциации полиморфизма rs4680 гена COMT с характеристиками диффузной эндокринной системы при СРК. Результаты представлены в табл. 6.
По показателям площади экспрессии мотилин-позитивных клеток толстой кишки обнаружены значимые различия между носителями различных генотипов полиморфизма rs4680 гена COMT.
На основании полученных результатов можно предположить, что особенности диффузной эндокринной системы при СРК в определенной степени обусловлены генетически.
Полученные результаты генетического анализа требуют дальнейших исследований, т.к. вероятность проявления эффектов гена зависит от разнообразных межгенных и ген-средовых взаимодействий.
17
± I6
¡§15
н
°§-14 s о s I
s о 13 u ^ u О
Я * 12
¡ä g 10
2-m
= o о
группа контроля
СРКн-д группа исследуемых
СРКр-д
12
;g10
^ ° 7 ек
сы кн
m CÛ 5
|о
1
х
группа контроля СРКн-з СРКр-з
группа исследуемых
Рисунок 2.
Площадь экспрессии колоноцитов, иммуно-позитивных к мотилину, при различных вариантах течения СРК
Figure 2.
The expression area of colo-nocytes immunopositive to motilin in different variants of IBS
Примечания:
СРКн-д - нерефрактерный СРК с диареей; СРКн-з - нерефрактерный СРК с запором; СРКр-д - рефрактерный СРК с диареей; СРКр-з - рефрактерный СРК с запором, □ - медиана, □ - Р - Р, X - минимальное, максимальное значения.
Notes:
IBS n-d - non-refractory IBS with diarrhea; IBS n-c- non-refractory IBS with constipation; IBS r-d - refractory IBS with diarrhea; IBS r-c- refractory IBS with constipation, □ - median, □ - P25-P75, I - minimum, maximum values
11
9
8
11
4
3
8
2
7
12
1-- 11
ит10
16 1-- 15 l§14 S о 13
I s
H n12 11 10 9 8 7
сс
ес р
ь д
а
T T
□ □ □
1
_L
группа контроля СРКн-д СРКр-д
группа исследуемых
группа контроля
СРКн-з группа исследуемых
СРКр-з
Рисунок 3.
Площадь экспрессии колоноцитов, иммунопо-зитивных к сиртуину-1, при различных вариантах течения СРК
Figure 3.
The expression area of colo-nocytes immunopositive to sirtuin-1 in different variants of the course of IBS
Примечания:
СРКн-д - нерефрактерный СРК с диареей; СРКн-з - нерефрактерный СРК с запором; СРКр-д - рефрактерный СРК с диареей; СРКр-з - рефрактерный СРК с запором, □ - медиана, □ - Р-Р75, X - минимальное, максимальное значения
Notes:
IBS n-d - non-refractory IBS with diarrhea; IBS n-c- non-refractory IBS with constipation; IBS r-d - refractory IBS with diarrhea; IBS r-c- refractory IBS with constipation, □ - median, □ - P25-P75, I - minimum, maximum values
9
8
7
6
5
Площадь экспрессии мотилин-позитивных колоноцитов (M±sd)
r p
Выраженность боли по ВАШ (Ме (Р25; Р75) 0,1992* 0,0458
Функциональная диспепсия 0,6323* 0,0000
Стул 4-5 раз в сутки 0,6629* 0,0000
Уровень тревоги (Ме (Р25; Р75) 0,6625* 0,0000
Примечание: Note:
r - коэффициент корреляции Спирмена; * значимость связи r is the Spearman correlation coefficient; * significance of the
признаков (p <0,05)
association of signs (p <0.05)
Таблица 3
Корреляционные связи площади экспрессии мотилин-позитивных колоноцитов с некоторыми клиническими и психологическими особенностями пациентов с СРК
Table 3.
Correlations of the expression area of motilin-positive colo-nocytes with some clinical and psychological characteristics of patients with IBS
Таблица 4.
Генотипы и аллели однону-клеотидного полиморфизма rs4680 гена СОМТ при различных вариантах синдрома раздраженного кишечника
Table 4.
Genotypes and alleles of the rs4680 single nucleotide polymorphism of the СОМТ gene in various variants of irritable bowel syndrome
СРКн-д абс.
SNP Генотипы число
(%) n = 18
X2 (P)
СРКн-з абс.
X2 (P)
СРКр-д абс.
X2 (P)
СРКр-з абс.
Группа
X2 (р) к°нтроля
число число число абс. число
(df = 1) (%) (df = 1) (0%) (df = 1) (0%) (df = 1) (%)
n= 23
n = 29
n = 78
COMT Val158Met
,/„„„4 0,77 0,20 14 (48,3) 4,87
Val158Val 6 (33,3) (0,3778) 4 (17,4) (0,62°0) (# )
n = 36
(0,0273) 19 (24,4) (0,8060) 8 (22,2)
Met158Met 4 (22,2) ^ 10 (43,5) ^ 5 (1,2) ^ 39 (#0,0) ^ 9 (25)
rs4680 Val158Met 8 (44,5) (0ÏÏ7) 9 (39,1) (0,3059) # (0,1402) #
1,05 10 (34,5) 2,18 20 (25,6) 8,06
(0,0045)
19 (52,8)
Аллели
158Val 20 (55,6) (0°44962) 17 (37,0) «S) 38 (65,5) (030535) 58 (37,2) (P,^) 35 (47,2) 158 Met 16 (44,4) (004462) 29 (63,0) (0Д349) 20 (34,5) (030535) 98 (62,8) Д*) 37 (52,8)
Таблица 5.
Показатели опросника 4 ДДТС и выраженности абдоминальной боли по ВАШ у пациентов с СРК в сопоставлении с вариантами генотипов полиморфизма rs4680 гена COMT Примечание:
* уровень значимости p<0,05
Table 5.
Indicators of the 4DSQ and the severity of abdominal pain according to VAS in patients with IBS in comparison with variants of the rs4680 single nucleotide polymorphism genotypes of the COMT gene
Note:
* significance level p<0.05
Примечания:
СРКн-д - нерефрактерный СРК с диареей; СРКн-з - нерефрактерный СРК с запором; СРКр-д - рефрактерный СРК с диареей; СРКр-з - рефрактерный СРК с запором; # различия с показателями группы контроля (р<0,05)
Notes:
IBS n-d - non-refractory IBS with diarrhea; IBS n-c- non-refractory IBS with constipation; IBS r-d - refractory IBS with diarrhea; IBS r-c- refractory IBS with constipation; # differences with the indicators of the control group (p<0,05)
Показатели психологических тестов
Генотипы полиморфного маркера Критерий Краскела-rs4680 гена COMT Уоллиса
Val158Val Met158Met Val158Met Н (2; 148) р
Дистресс Ме (Р25; Р75) 13 (7;14) 12 (7;14) 11 (7;14) 2,2463 0,3253
Депрессия Ме (Р25; Р75) 4 (1;4) 4 (3;5) 3 (1;4) 7,0498* 0,0295
Тревога Ме (Р25; Р75) 8 (4;8,5) 8,5 (5,5;12) 8 (5;9) 11,5442* 0,0031
Соматизация Ме (Р25; Р75) 16 (12;23) 17,5 (14;23) 15 (12;22) 0,8705 0,6471
Выраженность абдоминального болевого синдрома Ме (Р25; Р75) 6 (5;7) 4 (2;5) 4 (2;4) 66,7537* 0,0000
Таблица 6.
Показатели компонентов диффузной эндокринной системы у пациентов с СРК в сопоставлении с генотипами полиморфного маркера rs4680 гена COMT
Примечание: * уровень значимости p <0,05
Table 6.
Indicators of components of the diffuse endocrine system in patients with IBS in comparison with genotypes of the single nucleotide polymorphism rs4680 of the COMT gene
Note:
*significance level p<0.05
Показатели компонентов диффузной эндокринной системы
Генотипы полиморфного маркера rs4680 гена COMT
Критерий Краскела-Уоллиса
Val158Val Met158Met Val158Met Н (2; 101)
Шощадь жспрессии мотилин-позитивных 9 5,71Д(4.357; 8,69±3,4129 16,57* 0,0003
колоноцитов (M±sd) 7,335)
Заключение
1. Для пациентов с различными вариантами течения синдрома раздраженного кишечника характерны клинико-анамнестические особенности. Для рефрактерного варианта заболевания характерны: дебют в возрасте 21,72 ± 6,48 года, умеренная интенсивность абдоминальной боли (5 (4; 7) баллов), внекишечная коморбидность с функциональной диспепсией, функциональным расстройством желчного пузыря у 58,9%
пациентов. При нерефрактерном варианте: дебют заболевания в возрасте 25,88 ± 4,23 лет, низкая интенсивность абдоминальной боли (3 (3; 4) балла), функциональная коморбидность в 34,1% случаев.
2. Для пациентов с синдромом раздраженного кишечника характерна психологическая дезадаптация. При рефрактерном течении заболевания (как с запором, так и с диареей) показатели
р
дистресса, депрессии, тревоги и соматизации были выше, чем при нерефрактерном СРК и в группе контроля. При нерефрактерном варианте заболевания с запором показатели дистресса (7 (7; 13)), соматизации (10 (7; 16)), вины (4 (3; 5)) находились в пределах референсных значений, но были выше в сравнении с группой контроля и нерефрактерным вариантом с диареей.
3. При синдроме раздраженного кишечника изменена площадь экспрессии колоноцитов, иммунопозитивных к мотилину и сир-туину-1. Показатели площади экспрессии
мотилин-позитивных колоноцитов коррелируют с вариантом кишечной дисфункции и максимально выражены при рефрактерном течении заболевания. Показатели площади экспрессии сиртуин-1-позитивных колоноцитов при синдроме раздраженного кишечника с диареей снижены в сравнении с вариантом заболевания с запором и в группе контроля и минимальны при рефрактерном варианте заболевания с диареей.
4. Варианты течения синдрома раздраженного кишечника ассоциированы с полиморфным маркером rs4680 гена фермента СОМТ
Литература | References
1. Russian Gastroenterological Association-Association of Coloproctologists of Russia. Clinical guidelines
"irritable bowel syndrome. 2021. Available at: https:// legalacts.ru/doc/klinicheskie-rekomendatsii-sindrom-razdrazhennogo-kishechnika-utv-minzdravom-rossii/ Access: 05.12.2021. (in Russ.)
Клинические рекомендации «Синдром раздраженного кишечника» (утверждено Минздравом России, Российской гастроэнтерологической ассоциацией, Ассоциацией колопроктологов России, год утверждения 2021)
2. Tikhonova T. A., Kozlova I. V., Fedotov E. A. Genetic and psychological prerequisites for development of refractory variant of irritable bowel syndrome. Experimental and Clinical Gastroenterology. 2019;162(2): 68-74. (In Russ.) doi: 10.31146/1682-8658ecg-162-2-68-74 Тихонова Т. А., Козлова И. В., Федотов Э. А. Генетические и психологические предпосылки к возникновению рефрактерного варианта синдрома раздраженного кишечника. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2019; 162 (2):68-74. DOI: 10.31146/1682-8658ecg-162-2-68-74
3. Barberio B., Yiannakou Y., Houghton L. A., et а!. Overlap of Rome IV Irritable Bowel Syndrome and Functional Dyspepsia and Effect on Natural History: A Longitudinal Follow-Up Study. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022;20(2): e89-e101. doi: 10.1016/j.cgh.2021.04.011
4. Wang C., Fang X. Inflammation and Overlap of Irritable Bowel Syndrome and Functional Dyspepsia. J Neurogastroenterol Motil. 2021;27(2):153-164. doi: 10.5056/jnm20175
5. von Wulffen M., Talley N. J., Hammer J., et аЬ Overlap of Irritable Bowel Syndrome and Functional Dyspepsia in the Clinical Setting: Prevalence and Risk Factors. Dig Dis Sci. 2019;64(2):480-486. doi: 10.1007/s10620-018-5343-6
6. de Bortoli N., Tolone S., Frazzoni M., et аЬ Gastroesophageal reflux disease, functional dyspepsia and irritable bowel syndrome: common overlapping gastrointestinal disorders. Ann Gastroenterol. 2018;31(6): 639-648. doi: 10.20524/aog.2018.0314
7. Lee J.Y., Kim N., Park J. H., et аЬ Sex and Gender Differences in Overlap Syndrome of Functional Gastrointestinal Disorder and Effect of Genetic Polymorphisms in South Korea: A Long-term Follow-up Study. J Neurogastroenterol Motil. 2022;28(1):145-158. doi: 10.5056/jnm21047
8. Peng W.Y., Ye K., Qin D., et аЬ Searching for a Definition of Refractory Irritable Bowel Syndrome: a Systematic Review and Meta-analysis. J Gastrointestin Liver Dis. 2021;30(4): 495-505. doi: 10.15403/jgld-3952
9. Vanuytsel T., Tack J. F., Boeckxstaens G. E. Treatment of abdominal pain in irritable bowel syndrome. J Gastroenterol. 2014;49(8):1193-205. doi: 10.1007/ s00535-014-0966-7
10. Radu M., Moldovan R., Pintea S., et аЬ Predictors of outcome in cognitive and behavioural interventions for irritable bowel syndrome. A meta-analysis. J Gastrointestin Liver Dis. 2018;27(3):257-263. doi: 10.15403/jgld.2014.1121.273.bab
11. Weerts Z.Z.R.M., Vork L., Mujagic Z., et а1 Reduction in IBS symptom severity is not paralleled by improvement in quality of life in patients with irritable bowel syndrome. Neurogastroenterol Motil. 2019;31(8): e13629. doi: 10.1111/nmo.13629
12. Drossman D. A. Improving the Treatment of Irritable Bowel Syndrome With the Rome IV Multidimensional Clinical Profile. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2017;13(11): 694-696. PMID: 29230149; PMCID: PMC5717885.
13. Morisky D.E., Green L. W., Levine D. M. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence. Med Care. 1986;24(1):67-74. doi: 10.1097/00005650-198601000-00007
14. Williamson A., Hoggart B. Pain: a review of three commonly used pain rating scales. J Clin Nurs. 2005;14(7):798-804. doi: 10.1111/j.1365-2702.2005.01121.x
15. Blake M.R., Raker J. M., Whelan K. Validity and reliability of the Bristol Stool Form Scale in healthy adults and patients with diarrhoea-predominant irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2016;44(7):693-703. doi: 10.1111/apt.13746
16. Van den Houte K., Carbone F., Goelen N., et аЬ Effects of Rome IV Definitions of Functional Dyspepsia Subgroups in Secondary Care. Clin Gastroenterol Hepatol. 2021; 19(8): 1620-1626. doi: 10.1016/j.cgh.2020.06.043
17. Ivashkin V. T., Mayev I. V., Sheptulin A. A., et аЬ Diagnosis and treatment of the functional dyspepsia: clinical guidelines of the Russian Gastroenterological Association. Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. 2017;27(1):50-61. (In Russ.) doi: 10.22416/1382-4376-2017-27-1-50-61 Ивашкин В. Т., Маев И. В., Шептулин А. А., и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2017;27(1):50-61. doi: 10.22416/1382-4376-2017-271-50-61
18. Ivashkin V. T., Mayev I. V., Shulpekova Yu.O., et аЬ Diagnostics and treatment of biliary dyskinesia: clinical guidelines of the Russian gastroenterological Association. Rus J Gastroenterol Hepatol Coloproctol.
2018; 28(3):63-80 (In Russ.) doi: 10.22416/1382-43762018-28-3-63-80
Ивашкин В. Т., Маев И. В., Шульпекова Ю. О., и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрок-тологии. 2018;28(3):63-80. doi: 10.22416/1382-43762018-28-3-63-80
19. Tack J., Drossman D. A. What's new in Rome IV? Neurogastroenterol Motil. 2017;29(9). e13053. doi: 10.1111/nmo.13053
20. Terluin B., Smits N., Brouwers E. P., et а1. The Four-Dimensional Symptom Questionnaire (4DSQ) in the general population: scale structure, reliability, measurement invariance and normative data: a cross-sectional survey. Health Qual Life Outcomes. 2016;14(1):130. doi: 10.1186/s12955-016-0533-4
21. Arnautov V. S., Reyhart D. V., Smulevich A. B., et аЬ The linguistic validation of Russian version of Dutch four-dimensional symptoms questionnaire (4DSQ) for assessing distress, depression, anxiety and somatization in patients with borderline psychosomatic disorders. BMC Res Notes. 2015;8:770. doi: 10.1186/s13104-015-1766-8
22. Sjolund K., Sandén G., Hâkanson R., et аЬ Endocrine cells in human intestine: an immunocytochemical study. Gastroenterology. 1983;85(5): 1120-30
23. Green M. R., Sambrook J. Long and Accurate Polymerase Chain Reaction (LA PCR). Cold Spring Harb Protoc. 2019;2019(3). doi: 10.1101/pdb.prot095158
24. Yuan I., Topjian A. A., Kurth C. D., et а1. Guide to the statistical analysis plan. Paediatr Anaesth. 2019;29(3): 237-242. doi: 10.1111/pan.13576
25. Milinic N., Filipovic B., Lukic T., et аЬ Ultrasonography analysis of gallbladder motility in patients with functional dyspepsia. Eur J Intern Med. 2014;25(2):156-9. doi: 10.1016/j.ejim.2013.08.699
26. Dobbin A., Dobbin J., Ross S. C., et аЬ Randomised controlled trial of brief intervention with biofeedback and hypnotherapy in patients with refractory irritable bowel syndrome. J R Coll Physicians Edinb. 2013;43(1): 15-23. doi: 10.4997/JRCPE.2013.104
27. Kitazawa T., Kaiya H. Motilin Comparative Study: Structure, Distribution, Receptors, and Gastrointestinal
Motility. Front Endocrinol (Lausanne). 2021;12:700884. doi: 10.3389/fendo.2021.700884
28. Al-Missri M.Z., Jialal I. Physiology, Motilin. 2021. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; PMID: 31424893.
29. Singaram K., Gold-Smith F.D., Petrov M. S. Motilin: a panoply of communications between the gut, brain, and pancreas. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2020;14(2): 103-111. doi: 10.1080/17474124.2020.1718492
30. Devi K., Singh N., Jaggi A. S. Dual role ofsirtuin 1 in inflammatory bowel disease. ImmunopharmacolImmunotoxicol. 2020;42(5): 385-391. doi: 10.1080/08923973.2020.1790595
31. Singh V., Ubaid S. Role of Silent Information Regulator 1 (SIRT1) in Regulating Oxidative Stress and Inflammation. Inflammation. 2020;43(5): 1589-1598. doi: 10.1007/ s10753-020-01242-9
32. Salanti G., Amountza G., Ntzani E. E., et al. Hardy-Weinberg equilibrium in genetic association studies: an empirical evaluation of reporting, deviations, and power. Eur J Hum Genet. 2005;13(7):840-8. doi: 10.1038/ sj.ejhg.5201410
33. Fernândez-de-Las-Penas C., Ambite-Quesada S., Florencio L. L., et al. Catechol-O-Methyltransferase Val158Met Polymorphism Is Associated with Anxiety, Depression, and Widespread Pressure Pain Sensitivity in Women with Chronic, but Not Episodic, Migraine. Pain Med. 2019;20(7): 1409-1417. doi: 10.1093/pm/pny237
34. Hooten W. M., Biernacka J. M., O'Brien T.G., et al. Associations of catechol-O-methyltransferase (rs4680) single nucleotide polymorphisms with opioid use and dose among adults with chronic pain. Pain. 2019;160(1): 263-268. doi: 10.1097/j.pain.0000000000001400
35. Wang M., Chen P., Li H., et al. Catechol-O-Methyl-transferase Gene Val158Met Polymorphism Moderates the Effect of Social Exclusion and Inclusion on Aggression in Men: Findings From a Mixed Experimental Design. Front Psychol. 2021;11:622914. doi: 10.3389/ fpsyg.2020.622914
36. Hygen B. W., Belsky J., Stenseng F., et al. Child exposure to serious life events, COMT, and aggression: Testing differential susceptibility theory. Dev Psychol. 2015;51(8): 1098-104. doi: 10.1037/dev0000020
