CC BY
77DOI: 10.32364/2618-8430-2020-3-1-3-8
Синдром поликистозных яичников и репродуктивное поведение современной молодежи
А.А. Олина1, Т.А. Метелева2, Н.М. Пирожникова2
1 ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта», Санкт-Петербург, Россия
2ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России, Пермь, Россия
РЕЗЮМЕ
Цель исследования: оценка тактики ведения пациенток и эффективности терапии синдрома поликистозных яичников (СПЯ) с учетом современных международных рекомендаций.
Материал и методы: проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт 1606 студенток учебных заведений г. Перми. Группу исследования составили 206 пациенток с олиго- и аменореей.
Результаты исследования: у всех пациенток группы исследования выявлены клинические признаки гиперандрогении, у 37,5% — мультифолликулярное строение яичников. Средний индекс массы тела составил 22,4±0,97 (нормальная масса тела — у 63,1% пациенток, избыток массы тела — у 20,9%, ожирение I степени — у 14,6%, ожирение II степени — у 1,4%). Диагноз СПЯ установлен у 102 (49,5%) пациенток. Выявлены следующие фенотипы: А — у 55 (53,9%) пациенток, В — у 23 (22,5%), С — у 24 (23,6%), D — не выявлен. У пациенток с СПЯ при помощи опросника оценен уровень тревожности: общая норма — у 68,9%, минимальная депрессия — у 22,8%, легкая депрессия — у 7,3%, умеренная депрессия — у 1,0%. Всем пациенткам с СПЯ была назначена гормональная контрацепция: 104 (98%) пациенткам — комбинированный оральный контрацептив (КОК), содержащий 20 мкг этинил-эстрадиола и 3 мг дроспиренона (Димиа), принимаемый ежедневно в течение 28 дней; 2 (2%) пациенткам — монокомпонентный гестагенный препарат (Лактинет-Рихтер) ввиду диагностированной мигрени. Через 6 мес. от начала наблюдения и приема препарата Димиа 93% пациенток отметили уменьшение клинической гиперандрогении, нормализацию менструального цикла. Повторно был оценен уровень тревожности: общая норма — у 73,3%, минимальная депрессия — у 26,7%.
Выводы: неадекватная оценка менструального цикла без учета современных характеристик нормального менструального цикла приводит к гипердиагностике и, как следствие, назначению ненужной терапии. Частота СПЯ среди женщин молодого фертиль-ного возраста с нарушением менструального цикла составила 49,5%. Клиническая гиперандрогения различной степени тяжести выявлена у всех пациенток с СПЯ. Применение микродозированных КОК, содержащих дроспиренон, в терапии СПЯ в 93% случаев снижает выраженность клинической гиперандрогении, нормализует менструальный цикл и на 16,5% улучшает показатели тревожности.
Ключевые слова: синдром поликистозных яичников, гиперандрогения, акне, депрессия, КОК, дроспиренон.
Для цитирования: Олина АА, Метелева ТА., Пирожникова Н.М. Синдром поликистозных яичников и репродуктивное поведение современной молодежи. РМЖ. Мать и дитя. 2020;3(1):3-8. DOI: 10.32364/2618-8430-2020-3-1-3-8.
Polycystic ovary syndrome and reproductive behavior of today's youth
A.A. Olina1, T.A. Meteleva2, N.M. Pirozhnikova2
1D.O. Ott Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology, St. Petersburg, Russian Federation
2E.A. Vagner Perm State Medical University, Perm, Russian Federation
ABSTRACT
Aim: to assess management strategy and efficacy of the treatment for polycystic ovary syndrome (PCOS) considering current international recommendations.
Patients and Methods: retrospective analysis of 1,606 outpatient records of Perm students. Women with oligomenorrhea and amenorrhea (n=206) were included in the study group.
Results: clinical signs of hyperandrogenism were revealed in 100% and multifollicular ovaries in 37.5% of study group women. Mean body mass index was 22.4±0.97 (normal body weight 63.1%, excess body weight 20.9%, obesity stage 1 14.6%, obesity stage 2 1.4%). Phenotype A was identified in 55 women (53.9%), phenotype B in 23 women (22.5%), phenotype C in 24 women (23,6%), and phenotype D was not identified. Anxiety assessment in women with PCOS using questionnaire demonstrated general health in 68.9%, minimal depression in 22.8%, mild depression in 7.3%, and moderate depression in 1.0%. All women with PCOS were prescribed with hormonal therapy, i.e., 100 women (98%) were prescribed with combined pills containing 20 ^g of ethinyl estradiol and 3 mg of drospirenone (Dimia) taken daily for 28 days and 2 women (2%) were prescribed with progestogen-only pills (Lactinette-Richter) due to the verified migraine. After 6 months, 93% of women reported on reduced clinical signs of hyperandrogenism and recovery of menstrual function. Anxiety re-assessment has demonstrated general health in 73.3% and minimal depression in 26.7%.
Conclusions: inadequate assessment of menstrual cycle without taking into account current characteristics of normal menstrual cycle accounts for overdiagnosis and, as a result, prescribing unnecessary treatment. PCOS rate in young fertile women with abnormal menstrual cycle was 49.5%. Clinical hyperandrogenism of various severity was identified in all women with PCOS. Ultra-low dose COCs containing drospirenone reduce the severity of clinical hyperandrogenism and recover menstrual function in 93% of women with PCOS and improves anxiety by 16.5%. Keywords: polycystic ovary syndrome, hyperandrogenism, acne, depression, COCs, drospirenone.
For citation: Olina AA, Meteleva TA, Pirozhnikova N.M. Polycystic ovary syndrome and reproductive behavior of today's youth. Russian Journal of Woman and Child Health. 2020;3(l):3-8. DOI: 10.32364/2618-8430-2020-3-1-3-8.
Введение
Синдром поликистозных яичников (СПЯ) — полиэндокринный синдром с частотой встречаемости в общей популяции 5-20% [1]. Частота выявления СПЯ у женщин с нарушением менструального цикла (НМЦ) — 17-46%, клинической гиперандрогенией — 70-80%, ановулятор-ным бесплодием — 55-91% [2]. В последние годы СПЯ рассматривается не только как гинекологическое заболевание, но и как состояние, приводящее к эндокринно-метаболиче-ским нарушениям (нарушение толерантности к углеводам, инсулинорезистентность (ИР)), дислипидемии и, как следствие, атеросклерозу, артериальной гипертензии и изменениям психологического статуса женщины. Классификация фенотипов СПЯ разнится в отечественных и зарубежных источниках (табл. 1) [1, 3].
Факторами риска СПЯ являются перенесенные в детстве инфекционные заболевания, черепно-мозговые травмы, курение, психоэмоциональное напряжение и стрессы, ожирение в период адренархе, патология беременности и родов у матери пациентки, низкий вес девочки при рождении, генетическая предрасположенность. Риск развития заболевания выше при наличии СПЯ в семейном анамнезе [2, 3].
Заболевание манифестирует в подростковом или раннем репродуктивном возрасте.
Основными клиническими проявлениями являются гиперандрогения (клиническая, биохимическая), овуляторная дисфункция, НМЦ и мультифолликуляр-ная морфология яичников, выявляемая при УЗИ органов малого таза [1-3].
ИР выявляется у 30-70% больных СПЯ, имеющих ожирение, и у 20-25% — с нормальной массой тела. При наличии ИР в дальнейшем возникает гиперинсулинемия [2, 3]. Международный протокол (2018) [3] рекомендует тестирование на предиабет, сахарный диабет 2 типа (уровень глюкозы натощак, глюкозотолерантный тест или гликирован-ный гемоглобин А1с) взрослым и подросткам в любом возрасте с избыточным весом. Женщинам с СПЯ, планирующим беременность, рекомендовано на прегравидарном этапе проводить глюкозотолерантный тест.
У женщин с ановуляторным бесплодием СПЯ выявляется в 55-91% случаев, что с учетом частоты встречаемо -сти СПЯ в популяции имеет большое значение в условиях сложной демографической ситуации.
При постановке диагноза СПЯ необходимо учитывать этнические особенности, например: повышенный индекс массы тела (ИМТ) у женщин Кавказа, Северной Америки и Австралии; более выраженный гирсутизм у женщин Ближнего Востока, Латинской Америки и Средиземноморья; значительный процент женщин с центральным ожирением, ИР, черным акантозом у жительниц Юго-Восточной Азии и коренных австралиек; более низкий ИМТ у женщин Восточной Азии (избыток массы тела уже при ИМТ >23 кг/м2); высокий ИМТ и метаболические особенности у африканок [3].
Необходимо помнить и о негативных психосоциальных последствиях и влиянии на качество жизни составляющих заболевания. При СПЯ существует высокая распространенность тревожности (от умеренной до тяжелой) вплоть
Таблица 1. Классификация фенотипов СПЯ Table 1. Phenotypes of PCOS
Клинические рекомендации (Москва, 2015)
Clinical guidelines (Moscow, Russian Federation, 2015)
Гирсутизм, гиперандрогения, олигоановуляция, поликистозная морфология яичников по УЗИ.
Hirsutism + androgen excess + oligoanovulation + polycystic ovarian morphology by ultrasound.
Гиперандрогения, олигоановуляция, поликистозная морфология яичников по УЗИ.
Androgen excess + oligoanovulation + polycystic ovarian morphology by ultrasound.
Гирсутизм, олигоановуляция, поликистозная морфология яичников по УЗИ.
Hirsutism + oligoanovulation + polycystic ovarian morphology by ultrasound.
Гирсутизм, гиперандрогения, олигоановуляция.
Hirsutism + androgen excess + oligoanovulation
Гиперандрогения, олигоановуляция.
Androgen excess + oligoanovulation.
Гирсутизм, олигоановуляция.
Hirsutism + oligoanovulation.
Гиперандрогения, поликистозная морфология яичников по УЗИ.
Androgen excess + polycystic ovarian morphology by ultrasound.
Гирсутизм, поликистозная морфология яичников по УЗИ.
Hirsutism + polycystic ovarian morphology by ultrasound. Олигоановуляция, поликистозная морфология яичников по УЗИ.
Oligoanovulation + polycystic ovarian morphology by ultrasound
Клинические рекомендации (Мельбурн, Австралия, 2018)
Guideline (Melbourne, Australia, 2018)
Фенотип А (гиперандрогения, овуляторная дисфункция, поликистозная морфология яичников по УЗИ).
Phenotype A (androgen excess + ovulatory dysfunction + polycystic ovarian morphology). Фенотип В (гиперандрогения, овуляторная дисфункция). Phenotype B (androgen excess + ovulatory dysfunction). Фенотип С (гиперандрогения, поликистозная морфология яичников по УЗИ).
Phenotype C (androgen excess + polycystic ovarian morphology).
Фенотип D (овуляторная дисфункция, поликистозная морфология яичников по УЗИ).
Phenotype D (ovulatory dysfunction + polycystic ovarian morphology)
до депрессии, особенно среди подростков. Нежелательный рост волос, алопецию, акне, избыточный вес, ненаступление беременности — эти особенности, независимо от степени выраженности и предъявляемых жалоб, следует считать важными для пациенток [3].
Успешность терапии СПЯ зависит от многих факторов, это: осведомленность самой пациентки о ее заболевании, информированность медицинских работников о новых исследованиях и методах терапии, междисциплинарный подход к лечению с привлечением в случае необходимости психологов/психотерапевтов, диетологов и т. д. [3].
Для оценки тактики ведения пациенток и эффективности терапии СПЯ с учетом современных международных рекомендаций нами проведено ретроспективное клиническое исследование.
МАТЕРИАП И МЕТОДЫ
Проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт 1606 студенток высших и средних учебных заведений г. Перми, обратившихся к гинекологу консультативно-диагностической поликлиники ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России за 2019 г. Детальный опрос и оценка менструального календаря у девушек с НМЦ (238 пациенток, 21,2%) выявили, что у 4 из них были постко-итальные кровотечения, у 8 — овуляторные кровотечения. Двадцать пациенток некорректно оценили свой цикл, у них не было выявлено признаков гиперандрогении и УЗ-критериев СПЯ, и они были исключены из исследования.
Таким образом, в исследуемую группу вошли 206 девушек с опсо- и аменореей. Средний возраст пациенток составил 21,3±0,19 года (от 18 до 26 лет), средний возраст менархе — 14,3±0,24 года, длительность цикла — 63±12,1 дня (от 25 до 180 дней), продолжительность менструации — 5,8±0,2 дня. Вторичная аменорея выявлена у 5 (2,4%) пациенток. Все девушки жили половой жизнью, не планировали беременность и не применяли гормональную контрацепцию.
Степень выраженности гирсутизма изучали по шкале Ферримана — Галлвея, алопеции — по шкале Людвига. Уровень антимюллерова гормона (АМГ) определяли методом иммуноферментного анализа в сыворотке крови (рефе-ренсные значения, по данным лаборатории: 0-12,6 нг/мл). Уровень глюкозы крови измеряли глюкозооксидазным методом (референсные значения, по данным лаборатории: 3,05-6,1 ммоль/л). УЗИ органов малого таза проводили с применением трансвагинального датчика (3,5-5 МГц).
Уровень тревожности оценивали при помощи опросника здоровья пациента PHQ-9 (Patient Health Questionnaire).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Согласно данным 1606 амбулаторных карт причинами для обращения к врачу-гинекологу послужили: необходимость консультации по контрацепции — у 228 (14,2%) пациенток, плановый осмотр без жалоб — у 201 (12,5%) пациентки, положительный тест на наличие хорионическо-го гонадотропина человека — у 56 (3,5%) пациенток, другие жалобы — у 1121 (69,8%) пациентки. Структура жалоб представлена следующим образом: выделения из половых путей или дискомфорт в области половых органов — у 674 (60,2%) пациенток, нерегулярные менструации — у 238 (21,2%), боли в низу живота различного характера
и продолжительности — у 117 (10,4%), боли и ощущение образования в молочных железах — у 49 (4,4%), болезненные менструации — у 43 (3,8%).
Клинические признаки гиперандрогении выявлены у всех 206 пациенток группы исследования: 35% отмечали рост темных волос на лице, околососковой области, белой линии живота, внутренней поверхности бедра (оценка по шкале Ферримана — Галлвея на первичном приеме в клинике — 6-9 баллов); 21,4% предъявляли жалобы на акне различной степени выраженности (лицо, верхняя часть груди, верхняя часть спины, плечи); 1,4% отмечали алопецию (I стадия по шкале Людвига), у 42,2% выявлено сочетание нескольких признаков.
Показатели артериального давления у 100% пациенток находились в пределах нормальных значений, варьируя от 100/60 до 125/85 мм рт. ст.). Средний ИМТ в группе исследования составил 22,4±0,97 (нормальная масса тела — у 63,1%, избыток массы тела — у 20,9%, ожирение I степени — у 14,6%, ожирение II степени — у 1,4%). У 1 пациентки с ожирением II степени и у 2 пациенток с ожирением I степени выявлен уровень глюкозы выше 6,1 ммоль/л, девушки направлены на консультацию к эндокринологу.
По данным УЗИ в группе исследования у 37,5% пациенток выявлено мультифолликулярное строение яичников. Олигоановуляция наблюдалась у 78,6% (162 пациентки). Повышение уровня АМГ (выше 12,6 нг/мл) зарегистрировано у 28,6% пациенток с НМЦ.
На основании полученного обследования диагноз СПЯ установлен у 102 пациенток, что составляет 49,5% от общего числа пациенток с НМЦ. Основываясь на международном протоколе (2018) [3], пациенток можно разделить по фенотипам: фенотип А — 55 (53,9%) пациенток, фенотип В — 23 (22,5%), фенотип С — 24 (23,6%), фенотип D — не выявлено, что отличается от данных о частоте встречаемости, отмеченной другими авторами: фенотип А — 53%, фенотип В — 27%, фенотип С — 15%, фенотип D — 5% [4].
Среди пациенток с диагностированным СПЯ уровень АМГ выше 12,6 нг/мл отмечен у 70,5%.
Анкетирование студенток с СПЯ с целью оценки репродуктивных планов показало, что 4,9% пациенток не имеют определенных планов, 8,3% — не против наступления беременности, 86,8% — не планируют наступление беременности в течение ближайших двух лет и, как следствие, нуждаются в эффективной гормональной контрацепции. Также необходимо отметить, что 2 девушки имеют только гомосексуальные половые контакты. При этом им был установлен диагноз СПЯ, и они нуждаются в применении гормональной контрацепции с лечебной целью.
Оценка уровня тревожности пациенток с СПЯ при помощи опросника PHQ-9 показала: общую норму у 68,9% пациенток, минимальную депрессию у 22,8%, легкую депрессию у 7,3%, умеренную депрессию у 1,0%. Пациенткам с признаками депрессии различной степени рекомендована консультация врача-психотерапевта.
Всем пациенткам с СПЯ была назначена гормональная контрацепция: 104 (98%) пациенткам — комбинированный оральный контрацептив (КОК), содержащий 20 мкг этинил-эстрадиола и 3 мг дроспиренона (Димиа), принимаемый ежедневно в режиме 24+4 дня, 2 (2%) пациенткам — монокомпонентный гестагенный препарат (Лактинет-Рихтер) ввиду диагностированной мигрени. У 9% девушек, принимавших Димиа, в течение первого месяца наблюдались периодические скудные кровянистые выделения, у 2% —
тошнота. Данные симптомы купировались самостоятельно, без дополнительной фармакологической коррекции. Через 6 мес. от начала наблюдения и приема КОК (Димиа) 93% пациенток отметили уменьшение клинической гипе-рандрогении, нормализацию менструального цикла. Повторно проведенная оценка уровня тревожности показала у 73,3% общую норму, у 26,7% минимальную депрессию.
Обсуждение
В соответствии с зарубежными рекомендациями [3] НМЦ имеет следующие характеристики:
— 1-3 года после менархе цикл имеет продолжительность менее 21 и более 45 дней;
— более 1 года после менархе — хотя бы 1 цикл в году более 90 дней;
— более 3 лет после менархе — цикл менее 21 и более 35 дней (менее 8 циклов в год);
— первичная аменорея после 15 лет (или после 3 лет от появления телархе).
При классическом варианте СПЯ после своевременного менархе менструальный цикл не устанавливается, формируется олиго- и/или опсоменорея. Первичная аменорея встречается крайне редко. Вторичная аменорея может сформироваться спустя несколько лет у 20-30% больных.
Следует отметить, что НМЦ не являются обязательным критерием СПЯ, ановуляторные циклы возможны даже при регулярных менструальных кровотечениях. При НМЦ диагноз СПЯ должен уточняться по другим критериям.
Олигоановуляция встречается у 75-85% пациенток. О наличии хронической ановуляции свидетельствует отсутствие овуляции в двух циклах из трех [1].
Необходимо также помнить, что НМЦ и олигоанову-ляция — нормальный компонент пубертатного периода. Физиологическое созревание гипоталамо-гипофизар-но-яичниковой системы происходит в течение многих лет, и на сегодняшний день нет однозначного понимания, когда следует оценивать менструальный цикл подростка как нерегулярный. Отмечено, что чем раньше произошло менархе, тем быстрее нормализуется цикл. Так, у девушек с менархе в 12-13 лет уже через 1 год более 50% циклов становятся овуляторными, если же начало менструации пришлось на 15 лет, олигоановуляция и НМЦ могут сохраняться до 18 лет [3].
В нашем исследовании зафиксирован факт гипердиагностики НМЦ — 31 (1,9%) девушка из всех обратившихся к врачу-гинекологу отмечала цикл до 45-60 дней 1-3 раза в течение последнего года. Средний возраст таких пациенток составил 18,02±0,14 года, средний возраст менархе — 15,1±0,24 года. Ранее они уже обращались к гинекологу с жалобами на нерегулярные менструации и получали необоснованное симптоматическое лечение препаратами прогестерона, витаминами А и Е, нейротропными препаратами (глицин), седативными препаратами (валериана).
Гиперандрогения (клиническая — гирсутизм, алопеция, акне или биохимическая) является ключевым диагностическим критерием СПЯ [3]. Распространенность гирсу-тизма при классическом СПЯ достигает 75%, традиционно оценивается по шкале Ферримана — Галлвея (>4-6 баллов в зависимости от этнической принадлежности). Распространенность алопеции оценивается по визуальной шкале Людвига, общепринятой визуальной шкалы оценки акне не существует [1, 3]. Оценка биохимической андро-
гении является затруднительной из-за отсутствия единого взгляда на то, какие показатели должны определяться. Такая оценка необходима в случаях, когда признаки клинической гиперандрогении (гирсутизм, акне, алопеция) отсутствуют. В нашем исследовании уровень андрогенов в крови не определяли ввиду очевидного наличия у всех пациенток группы исследования клинической гиперандро-гении различной степени выраженности.
У пациенток с НМЦ и гиперандрогенией УЗИ не является обязательным для диагностики СПЯ, однако оно позволяет определить полный фенотип. Увеличение объема яичников (>10 мл), выявленное при УЗИ, является более достоверным диагностическим критерием, чем определение количества фолликулов. Предпочтительнее использовать трансвагинальный доступ в ранней фолликулярной фазе [1, 3]. Согласно Международному протоколу (2018) [3] УЗ-по-иск симптомов СПЯ не рекомендуется проводить ранее 8 лет после менархе в связи с высокой частотой встречаемости мультифолликулярного строения яичников в этом возрасте. Термин «кистозный» не является корректным, поскольку суть процесса заключается не в формировании кист яичника, а в сосредоточении большого количества незрелых фолликулов. При этом могут быть выявлены группы риска развития СПЯ среди юных девушек с последующей переоценкой.
У новорожденных девочек уровень АМГ минимальный и практически не определяется. Повышаясь в период полового созревания (3,5±1,8 нг/мл), он достигает максимума в репродуктивном возрасте (2,1-7,3 нг/мл), снижается после 35 лет и к менопаузе равняется нулю [5]. В нашем исследовании средний уровень АМГ у пациенток с СПЯ составил 11,2±1,8 нг/мл. Традиционно считается, что уровень АМГ при СПЯ выше, чем у здоровых женщин [3], однако у 1 пациентки мы зафиксировали показатель равный 1,1 нг/мл, что соответствует «снижению функционального резерва яичников», по данным литературы [5]. У 35,3% пациенток с СПЯ уровень АМГ превышал 20 нг/мл. Определение уровня АМГ в сыворотке крови не может быть единственным диагностическим тестом на СПЯ. В будущем, после стандартизации проведения исследования и определения пороговых значений на основании крупномасштабных исследований, АМГ может играть большую роль в диагностике СПЯ.
Международный протокол (2018) [3] рекомендует регулярную оценку уровня тревожности у пациенток с СПЯ. Оценку можно проводить с помощью опросников PHQ, ГТР-7 (генерализованное тревожное расстройство) и др. При положительных результатах тестирования следует рекомендовать пациентке обратиться к специалисту. Среди пациенток с СПЯ высока распространенность расстройств пищевого поведения, склонность к беспорядочному приему пищи.
Выбор тактики лечения
Выбор терапии зависит от индивидуальных особенностей и репродуктивных планов пациентки. Лечение СПЯ должно включать не только медикаментозную терапию, но и корректировку образа жизни (здоровое питание, адекватные физические нагрузки). Снижение веса на 5-10% в течение 6 мес. дает значительное клиническое улучшение [3].
Руководство, подготовленное австралийскими исследователями, рекомендует женщинам старше 18 лет следующий объем физических нагрузок [3].
♦ Для поддержания здоровья и предотвращения увеличения веса — умеренные физические нагрузки длительностью >150 мин/нед., или интенсивные (>75 мин/нед.), или комбинация обоих видов нагрузки, разделенных на 2 непоследовательных дня в течение недели.
♦ Для снижения веса — умеренные физические нагрузки длительностью >250 мин/нед., или интенсивные (>150 мин/нед.), или комбинация обоих подходов, разделенных на 2 непоследовательных дня в течение недели.
Кроме того, ежедневная физическая активность должна включать в себя 10 тыс. шагов, 30 мин структурированной физической активности (домашние дела, езда на велосипеде, спортивные игры, семейная или общественная деятельность) либо дополнительно 3 тыс. шагов.
Препаратами первой линии для лечения СПЯ у взрослых женщин с явлениями гиперандрогении и/или нерегулярными менструациями являются КОК. У подростков, еще не имеющих диагноза СПЯ, КОК могут использоваться для коррекции менструального цикла и купирования клинических признаков гиперандрогении. Если при приеме КОК нет должного эффекта, то возможна комбинированная терапия с использованием препаратов метформина. Хирургическое лечение применяется только у пациенток, планирующих беременность, в случае неэффективной медикаментозной стимуляции овуляции [3].
Применение эстроген-гестагенных гормональных контрацептивов наиболее целесообразно при необходимости длительной контрацепции у пациенток с СПЯ. Ми-кродозированные препараты, содержащие 20 мкг этинил-эстрадиола, имеют меньше побочных эффектов, меньшую стоимость, однако сопоставимы с другими КОК по биодоступности и метаболизму. Большое количество проведенных исследований не показало значимого влияния КОК на изменение ИМТ, окружности талии, уровни общего тестостерона и общего холестерина [3, 6].
Рекомендуется применение КОК, содержащих дроспиренон — прогестаген последнего поколения, являющийся производным спиронолактона. Он блокирует андроген-ные рецепторы и не обладает метаболической активностью в отличие от прочих прогестагенов. Учитывая антиминерало-кортикоидный и антиандрогенный эффекты, назначение препарата обосновано у пациенток с клиническими проявлениями задержки натрия (прибавка веса, отеки, масталгия), а также с андрогензависимой дермопатией [6].
Согласно инструкции тошнота является одним из частых (1:10-1:100) нежелательных явлений, а ациклические выделения — менее частыми (1:100-1:1000). Результаты наших исследований соответствуют частоте нежелательных явлений, указанной в инструкции, и подтверждают высокую безопасность данного препарата [6].
При назначении комбинированных гормональных контрацептивов необходимо учитывать противопоказа-
ния — тромбозы (артериальные и венозные) в настоящее время или в анамнезе, факторы риска тромбозов (в т. ч. наследственные), мигрень, тяжелые заболевания печени и др. [6-8].
В нашем исследовании не было выявлено противопоказаний к назначению гормональной контрацепции у пациенток с СПЯ. Дополнительным критерием для назначения/неназначения КОК является головная боль [7, 8]. У 2 (1,96%) пациенток с СПЯ при опросе выявлены головные боли, врачом-неврологом установлен диагноз «мигрень без ауры». Им назначена гормональная контрацепция на основе гестагенсодер-жащих препаратов (Лактинет-Рихтер).
Следует помнить, что у женщин с СПЯ выше риск рака эндометрия. При длительной гиперплазии эндометрия, аномальных маточных кровотечениях, длительной аменорее пациентке должно быть предложено проведение биопсии эндометрия. Однако скрининговая оценка толщины эндометрия не рекомендована [3]. В соответствии с международными критериями приемлемости методов контрацепции, длительный прием комбинированной гормональной контрацепции снижает риск развития рака эндометрия [7-9].
По данным литературы, большинство пациенток отмечают выраженную положительную динамику в течение 9 мес. приема КОК. Необходимо информировать пациенток, что после отмены препарата у большинства женщин симптомы гиперандрогении могут возобновиться. В этой связи необходим длительный прием КОК до момента принятия решения о планировании беременности.
Выводы
1. Каждая 10-я пациентка молодого фертильного возраста, которая обращается к врачу-гинекологу, имеет НМЦ (12,8% от всех обратившихся первично).
2. Неадекватная оценка менструального цикла без учета современных характеристик нормального менструального цикла приводит к гипердиагностике и, как следствие, назначению ненужной терапии.
3. Частота СПЯ среди женщин молодого фертильного возраста с НМЦ составила 42,9%.
4. Клиническая гиперандрогения различной степени тяжести выявлена у всех пациенток с СПЯ.
5. Наиболее часто встречается фенотип А — 53% случаев, что не противоречит исследованиям других авторов.
6. Репродуктивное поведение характеризуется отсутствием эффективной контрацепции и планов относительно беременности в течение ближайших двух лет (более 80% пациенток).
7. Следует помнить о том, что отсутствие адекватного лечения СПЯ приводит к значительному снижению фертильности и, как следствие, формированию бесплодия и повышению риска онкопатологии.
8. Применение микродозированных КОК, содержащих дроспиренон (например, Димиа), при терапии СПЯ в 93% случаев обеспечивает снижение выраженности клинической гиперандрогении, нормализацию менструального цикла и на 16,5% улучшает показатели тревожности.
9. Отсутствие тенденции к повышению уровня АМГ у пациенток с СПЯ свидетельствует о необходимости дальнейшего научного поиска.
Благодарность
Публикация осуществлена при поддержке компании ОАО «Гедеон Рихтер» в соответствии с внутренней политикой и действующим законодательством РФ. ОАО «Гедеон Рихтер», его работники либо представители не принимали участия в написании настоящей статьи, не несут ответственности за содержание статьи, а также за любые возможные относящиеся к данной статье договоренности либо финансовые соглашения с любыми третьими лицами. Мнение ОАО «Гедеон Рихтер» может отличаться от мнения авторов и редакции.
Acknowledgement
The publication is supported by Gedeon Richter, Ltd., according to the internal policy and existing legislation. Gedeon Richter, its employees or representatives did not participate in the writing of this paper and are not responsible for either content or any financial or other agreements with third parties regarding this paper. Gedeon Richte^s view can be different from that of the authors and Editorial Board.
Литература/References
1. Адамян Л.В., Андреева Е.Н., Гаспарян С.А. и др. Синдром поликистозных яичников в репродуктивном возрасте (современные подходы к диагностике и лечению). Клинические рекомендации (протокол лечения). М.; 2015.
[Adamyan L.V., Andreeva E.N., Gasparyan S.A. et al. Polycystic ovary syndrome in reproductive age (modern approaches to diagnosis and treatment). Clinical recommendations (treatment protocol). M.; 2015 (in Russ.)].
2. Панарина О.В., Рашидова М.А., Беленькая Л.В. и др. Современные представления о патогенезе синдрома поликистозных яичников (обзор литературы). Acta Biomedica Scientifica. 2017;2(4):9-14.
[Panarina O.V., Rashidova M.A., Belenkaya L.V. et al. Current views on the pathogenesis of polycystic ovary syndrome (literature review). Acta Biomedica Scientifica. 2017;2(4):9-14. DOI: 10.12737/article_59fad50f053c20.99807656 (in Russ.)].
3. Teede H., Misso M., Costello M. et al. International Evidence-Based Guideline for the Assessment and Management of Polycystic Ovary Syndrome 2018. Monash University: Melbourne, Australia; 2018.
4. Беглова А.Ю., Елгина С.И. Фенотипические особенности уровня антимюллерова гормона и ультразвуковых параметров яичников у женщин репродуктивного возраста с синдромом поликистозных яичников. Мать и дитя в Кузбассе. 2019;1(76):10-14. [Beglova A. Yu., Yelgina S.I. Phenotypic features of the level of antimuller hormone and ultrasound parameters of the ovaries in women of reproductive age with polycystic ovary syndrome. Mat' i ditya v Kuzbasse. 2019;1(76):10-14 (in Russ.)].
5. Булавенко О.В. Антимюллеров гормон как маркер репродуктивной системы женщины. Репродуктивная эндокринология. 2011;1:27-29. DOI: 10.18370/23094117.2011.1.27-29.
[Bulavenko O.V. Anti-Muller hormone as a marker of a woman's reproductive system. Reproductive endocrinology. 2011;1:27-29 (in Russ.)]. DOI: 10.18370/2309-4117.2011.1.27-29.
6. ГРЛС. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Димиа. (Электронный ресурс). URL: https:// grls.rosminzdrav. ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=5921317a-35ac-4ff5-9067-cb8e97fb3b9e&t=. Дата обращения: 06.12.2019.
[GRLS. Instructions for use of the drug for medical use Dimia. (Electronic resource). URL: https:// grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=5921317a-35ac-4ff5-9067-cb8e97fb3b9e&t= Access date: 06.12.2019 (in Russ.)].
7. Медицинские критерии приемлемости использования методов контрацепции. ВОЗ 2012, 4-е изд. М.; 2012.
[Medical eligibility criteria for contraceptive use. WHO 2009, 4th ed. М.; 2012 (in Russ.)].
8. Медицинские критерии приемлемости использования методов контрацепции. ВОЗ 2015, 5-е изд. Женева; 2015.
[Medical eligibility criteria for contraceptive use. WHO 2015, 5th ed. Geneva; 2015 (in Russ.)].
9. Mueck A.O., Seeger H., Rabe T. Hormonal contraception and risk of endometrial cancer: a systematic review. Endocr Relat Cancer. 2010;17: R263-R271. DOI: 10.1677/ ERC-10-0 076.
Сведения об авторах:
Олина Анна Александровна — д.м.н., профессор, первый заместитель директора, ORCID iD 0000-0001-9101-7569; 2Метелева Татьяна Александровна — ассистент кафедры акушерства и гинекологии, ORCID iD 0000-0002-1448-1840; 2Пирожникова Наталья Михайловна — к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии, ORCID iD 0000-00016828-4693.
ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта». 199034, Россия,
г. Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3. 2ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России. 614000, Россия г. Пермь, ул. Петропавловская,
д. 26.
Контактная информация: Олина Анна Александровна, e-mail: olina.otta@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 22.12.2019.
About the authors:
'Anna A. Olina — MD, PhD, Professor, First Deputy Director, ORCID iD 0000-000'-9'0'-7569;
2Tatyana A. Meteleva — MD, Assistant of the Department of Obstetrics and Gynecology, ORCID iD 0000-0002-1448-'840;
2Natalya M. Pirozhnikova — MD, PhD, Assistant Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, ORCID iD 0000-0001-6828-4693.
'D.O. Ott Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology. 3, Mendeleev line, St. Petersburg, '99034, Russian Federation.
2EA. Vagner Perm State Medical University. 26, Petropavlovskaya str., Perm, 614000, Russian Federation.
Contact information: Anna A. Olina, e-mail: olina.otta@ mail.ru. Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 22.'2.20'9.
