CC BY
98
ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ
СИНДРОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ ВО ВРЕМЯ СНА И СВЯЗАННЫЕ С НИМ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Чазова И. Е., Литвин А. Ю.
Федеральное государственное учреждение — Кардиологический научно-производственный комплекс МЗ и СР, Москва
За последние десятилетия большую озабоченность медицинских работников и населения вызывает проблема апноэ во время сна (СОАС). Наиболее частая форма этого синдрома — обструктивное апноэ, регистрируемое у 5—10% взрослых мужчин; 20% из них предъявляют характерные жалобы [1]. Синдром проявляется приступами обструкции верхних дыхательных путей во сне, обычно в сочетании с громким храпом и фрагментацией сна, вызванной пробуждениями [2]. Важный симптом — дневная сонливость [3]. Повторная гипоксемия и гиперкапния нередко вызывают легочную и системную гипертензию, нарушения ритма и проводимости сердца, что ведет к уменьшению продолжительности жизни [4]. Значительно реже во время сна наблюдается апноэ центрального происхождения. Эта форма известна со времени описания дыхания Чейна — Стокса и обусловлена поражениями дыхательного центра гипоксического, токсического, или циркуляторного происхождения; она описана в руководствах по неврологии.
Предварительный диагноз СОАС устанавливают по данным жалоб, анамнеза и физикального исследования [5,6]. Предложена схема сканирующего обследования, включающая семь признаков: 1) указания на остановки дыхания во сне; 2) громкий или прерывистый ночной храп; 3) учащенное ночное мочеиспускание; 4) длительнее (> 6 мес.) нарушение ночного сна; 5) дневная сонливость; 6) ожирение и 7) артериальная гипертензия, особенно ночная или утренняя[5]. Наличие по меньшей мере трех из этих признаков требует проведения более детального, в том числе ринологи-ческого, исследования. Однако окончательный диагноз устанавливают по данным полисомнографии. Используемые для этого приборы различаются по точности и чувствительности; неодинаковы и диагностические критерии самого патологического состояния [1]. Отмечается несоответствие между распространенностью СОАС и пониманием врачами и населением его влияния на медицинское состояние популяции [7, 8].
История вопроса. Впервые синдром апноэ во время сна у больных с синдромом Пиквика был описан Gastaut H. et al.[9] и в том же году независимо - Jung R. et al. [10]. В 1970—80 гг. были проведены многочисленные исследования больших групп больных; установлено, что и при ожирении, и при нормальном весе тела
между СОАС и сердечно-сосудистыми заболеваниями существует корреляция. Были описалы случаи внезапной смерти во сне у больных с синдромом Пикви-ка[11].
Определение апноэ во время сна (тип и продолжительность) и индекса апноэ (число приступов в час) введено в 1976 г.[12]. Было установлено, что сочетание дневной сонливости с СОАС — одна из основных причин, сопутствующих этому синдрому осложнений [13]. Была описана связь между СОАС и нарушениями ритма сердца и проводимости [14]. В многочисленных последующих сообщениях нарушения ритма сердца, артериальная гипертония, ишемия и инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения и внезапная смерть рассматривались как осложнения СОАС.
Определение. Наиболее точным, по нашему мнению, является определение СОАС, сформулированное
[15]:
Синдром обструктивного апноэ во сне — состояние, характеризующееся наличием храпа, периодически повторяющимся частичным или полным прекращением дыхания во время сна, достаточно продолжительным, чтобы привести к снижению уровня кислорода в крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью. Для установления диагноза СОАС эпизоды апноэ должны длиться не менее 10 с и возникать не реже 5 раз в час.
Терминология. Ниже приводится определение терминов, обычно употребляемых для характеристики симптомов СОАС.
Апноэ — полная остановка дыхания не менее чем на 10 с.
Гипопноэ — уменьшение дыхательного потока на 50% или более со снижением насыщения крови кислородом на 4% или более.
Индекс апноэ-гипопноэ — частота приступов апноэ и гипопноэ за 1 час сна. Нарушения дыхания считают тяжелыми, если этот индекс > 40.
Десатурация — падение насыщения крови кислородом (Ба02). Чем выше степень десатурации, тем тяжелее течение СОАС. Апноэ считают тяжелым при десатурации, равной или меньшей 85%.
Надир десатурации — минимальное значение Ба02, зарегистрированное при мониторинге.
Активация — неполное пробуждение в конце приступа апноэ.
Мы считаем термин «надир десатурации» не вполне удачным (надир — точка, противоположная зениту). Правильнее было бы говорить о минимуме сатурации.
Значение проблемы. Значение проблемы СОАС определяется его весьма широкой распространенностью, высокой частотой тяжелых осложнений и значительной летальностью. Так, в США нарушениями сна, в том числе дневной сонливостью, СОАС и бессонницей, страдают более 40 миллионов человек, при чем у четверти из них наблюдается СОАС [7]. В связи с этим в США созданы тысячи центров патологии сна. Опубликованы результаты ряда крупномасштабных проспективных рандомизированных клинических исследований, посвященных СОАС и его взаимоотношениям с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Проведен ряд крупномасштабных клинических исследований частоты этого патологического состояния и его осложнений. Первое такое исследование охватывало больных с привычным храпом безотносительно к СОАС [16]. Оно показало, что частота привычного храпа составляет 25% у мужчин и 15% у женщин и увеличивается с возрастом. Еще в одной работе исследовали в поперечном срезе частоту СОАС у мужчин, работающих на промышленных предприятиях, и оценили ее не менее чем в 1%[17]. Этот показатель оказался равным, соответственно 0,4 и 1,9% [18].
В 1987 г. было проведено проспективное исследование 4388 мужчин в возрасте 40 - 69 лет с разной выраженностью храпа во сне (выраженный храп, периодический умеренный храп и отсутствие храпа)[19]. Больных наблюдали в течение 3 лет после обследования в клинике. Относительный риск ИБС в первой группе больных был значимо (почти вдвое) выше, чем в двух остальных. Риск сочетания ИБС и инсульта оказался в первой группе в 2,08 раза выше, чем во второй и третьей. Авторы связывают это с высокой частотой СОАС у больных с постоянным выраженным ночным храпом.
По данным авторов, принимавших как патологический индекс апноэ-гипопноэ, превышающий 10, частота СОАС в целом по группе достигает 2,7%, а в возрастной группе старше 40 лет — 3,4 - 5% [20]. Позже были исследованы 602 работающих мужчин и женщин 30—60 лет [21]. Результаты оценивали по данным опросника и полисомнографии. СОАС, по критериям индекса апноэ более 5 и дневной сонливости, выявлен в целом у 2% женщин и 4% мужчин, а в группе 50— 60 лет, соответственно у 4 и 9,1%.
Частота СОАС у больных с АГ составляет 26—40% против 0—12% в контрольной группе и повышается с возрастом [17, 22, 23, 24]. Таким образом, «естественная» смерть пожилых людей во сне может быть обусловлена СОАС. Установлено, что у больных, готовящихся к трансплантации сердца, очень высока частота как СОАС, так и центрального апноэ, в сумме достигающая 45% [25, 26].
Отмечена также положительная корреляция между частотой СОАС и детским возрастом (у детей часто встречаются аномалии и болезни носоглотки), полом (в популяционных выборках отношение числа мужчин к числу женщин составляет, примерно, 2-3 к 1) и принадлежностью к черной расе [8].
Были исследованы 22 больных синдромом Пиквика в сочетании с СОАС (10 мужчин, 12 женщин; средний возраст, соответственно 50 и 59 лет) за период 1959-69 гг. [11]. Вскоре после установления диагноза 7 больных умерли. Не J. et а1. [27] и соавт. (1988) наблюдали 706 мужчин с СОАС за 1978-86 гг. Не получали специфического лечения 246 больных (группа сравнения). Общая летальность больных с СОАС от всех причин в целом по всем группам составляла 37%; летальность в группе больных, получавших лечение — 4%. В сообщении о проведенном ретроспективно исследовании двух групп больных с СОАС были проанализированы данные о 178 больных; 71 из них была проведена трахеос-томия, остальные 127 получали консервативную терапию. Больные первой группы имели значительно больший вес тела и страдали более частыми приступами апноэ, чем больные второй группы. Тем не менее, летальность за 5 лет наблюдения в первой группе отсутствовала, во второй она составила 11%. Таким образом, было показано, что уровень летальности у больных СОАС определяется характером проводимой терапии[28].
Следует, однако, отметить, что по данным, основанным на углубленном исследовании 54 эпидемиологических исследований, бомльшая часть этих исследований была плохо организована, и в них были обнаружены только неубедительные или противоречивые свидетельства о связи между СОАС, с одной стороны, и ИБС, нарушениями ритма сердца, сердечной недостаточностью, системной и легочной гипертензией и нарушениями мозгового и легочного кровообращения — с другой[4]. Доказательства связи с сонливостью и дорожно-транспортными происшествиями были более весомыми, но статистически недостоверными. Авторы считают, что влияние СОАС на здоровье населения сильно преувеличивается. Необходимо проведение дальнейших крупномасштабных рандомизированных исследований. Однако сложность трактовки их результатов сопряжена с тем, что СОАС часто сочетается с другими факторами риска заболеваний сердечно-сосудистой системы, в частности, с ожирением.
Факторы риска. Главные факторы риска (ФР) развития СОАС — это возраст, принадлежность к мужскому полу и семейный анамнез СОАС. К второстепенным факторам относятся ожирение, злоупотребление алкоголем, курение, привычный храп, дневная сонливость, малая жизненная емкость легких, принадлежность к черной расе и применение ряда препаратов (например, снотворных, транквилизаторов и миоре-лаксантов [2].
Исходный диаметр ВДП
Снижение тонуса мыц л глотки во время сна, нервно-мышечные дистрофические , процессы
верхние
дыхательные
пути
Отрицательное Л
давление в трахее во Ц_
время вдоха у
Рис. 1. Механизм обструкции дыхательных путей во сне. Адаптировано из статьи А.С. Лопатина и соавт. (1998).
Патогенез и патофизиология синдрома изучены довольно глубоко. Храп возникает вследствие изменения конфигурации и свойств верхних дыхательных путей во время сна [29]. Нестабильность дыхательных путей может вести к их сужению или закрытию; места обструкции определяются фоновым нервно-мышечным тонусом и стадией сна (преимущественно ЯЕМ-сон с быстрыми движениями глазных яблок и гипотонией мышц верхних дыхательных путей) [2, 4, 30]. К храпу предрасполагают также анатомические особенности, генетические факторы и влияние окружающей среды [2, 4; 31, 32]). Он вызывается вибрацией мягких тканей глотки, нёба и язычка во время вдоха и выдоха и может возникать при чисто носовом дыхании. Нестабильность стенок дыхательных путей, ее транзитор-ный или постоянный (как при апноэ) характер определяются объемной скоростью воздушного потока, геометрией и резистентностью дыхательных путей [8].
Вопросы этиологии и патогенеза СОАС в современном понимании подробно изложены в аналитическом обзоре [5]. По данным литературы, проходимость верхних дыхательных путей определяется диаметром их просвета, тонусом гладких мышц и величиной отрицательного давления в трахее и бронхах во время вдоха (рис. 1).
На все эти показатели влияют факторы, затрудняющие носовое дыхание и уменьшающие объемную скорость или увеличивающие турбулентность воздушного потока (рис. 2), в частности, гипертрофия и рыхлость тканей носоглотки, искривление носовой перегородки и т. п. Эти же факторы ведут к появлению храпа, а со временем — к коллапсу стенок глотки, способствующему дальнейшей обструкции дыхательных путей.
Механизм действия СОАС на сердечно-сосудистую систему носит многофакторный характер. Осложнения с ее стороны, вероятно, опосредованы взаимодействиями между механическими, химическими
(гипоксия, гиперкапния) факторами и влиянием повторной обструкции дыхательных путей на вегетативную нервную систему. Некоторые острые изменения при СОАС напоминают рефлексы при произвольной задержке дыхания или нырянии, но модифицированы механическим действием колебаний внутригруд-ного давления вследствие обструкции дыхательных путей [33].
Состояние сна изменяет реакции центральных и периферических хеморецепторов на гипоксию и ги-перкапнию, а также влияет на центральные регулятор-ные механизмы. Во время сна в нормальных условиях повышается тонус парасимпатической нервной системы, что сопровождается выраженным повышением уровня катехоламинов плазмы и выраженной периферической вазоконстрикцией. В результате гипоксии и гиперкапнии, наблюдаемых при СОАС, возникает выраженный ацидоз сосудистой стенки с высвобождением таких вазоактивных веществ, как простациклин, тромбоксан, эндотелин и аденозин-вазопрессин [20, 33, 34, 35]. Все эти факторы увеличивают постнагрузку на левый желудочек, что может привести к его гипертрофии. За приступом апноэ следует период гипервентиляции с характерным для него нарастанием отрицательного давления в грудной клетке, что ведет к усилению венозного притока, растяжению правого предсердия, повышению активности предсердного натрийу-ретического гормона и, в конечном счете, ночного диуреза [34]. Возможно, это играет роль в развитии таких изменений циркуляции, как артериальная гипертен-зия или нарушения ритма сердца [2, 4, 12, 33, 34, 35]. Хроническая нехватка и фрагментация сна, обусловленная полными и частичными пробуждениями, способствуют дневной сонливости, постоянному чувству утомления, раздражительности; снижаются концентрация внимания и интеллект, наблюдаются изменения личности [35, 36].
Препятствия на пути прохождения воздушной струи в полости носа и носоглотке
С Сужение просвета и увеличение сопротивления в полости носа
^ Переход на дыхание через рот ^
I
Г Снижение тонуса п. genioglossus и А п. geniohyoideus )
^ Турбулентное движение воздушной струи ^
I
С
Вибрация мягкого нёба
J
С
I
Храп
)
I
С
Коллапс просвета глотки
)
Ночная гипоксия и гиперкапния, апноэ во сне
Рис. 2. Патогенегическая связь между нарушением носового дыхания, храпом и апноэ во время сна (с изменениями по А.С. Лопатину и соавт., 1998)
Обычно во время ночного сна как нормальное, так и повышенное АД, значительно снижаются [34]. Однако при умеренном или тяжелом СОАС АД в период сна, напротив, повышается примерно на 25%. Было проведено более детальное изучение характеристик АД у больных с СОАС во время сна и сразу после пробуждения, установившее, что наиболее высокое АД у больных с СОАС регистрируется в период REM сна (в среднем - 129 ± 2 мм рт. ст.), самое низкое — во время апноэ в период не-REM сна (94,5 ± 15,5 мм рт. ст.), а сразу после пробуждения АД равно в среднем 97,0 ± 15,7 мм рт. ст. [37].
Постоянная чрезмерная стимуляция симпатической нервной системы ведет к снижению чувствительности барорецепторов и нарушению функций центральной нервной системы [2, 34, 35]). Данные о различных нарушениях вегетативных функций приведены в работе [38]. Эти нарушения в сочетании с активацией системы ренин — ангиотензин —альдостерон и снижением чувствительности почек к натрийурети-ческому гормону способны вызвать стабильную артериальную гипертензию, гипертрофию левого желудочка, легочную гипертензию и застойную сердечную недостаточность и повысить риск инфаркта миокарда, нарушений мозгового кровообращения и внезапной смерти [26, 39, 40].
Весьма вероятно, что вегетативные нарушения способствуют развитию у больных СОАС и таких относительно редких осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, как синдром слабости синусового узла. Описано два таких случая [41].
У больных с СОАС была выявлена значительная нестабильность частоты сердечных сокращений и АД по сравнению с соответствующими показателями в контрольной группе [42]. Несмотря на то, что средние показатели АД и частоты сердечных сокращений у больных с СОАС были такими же, как в контрольной группе, отклонение этих параметров от средних величин оказалось у них существенно большим. Различия были статистически значимыми, хотя исследования проводились на ограниченном материале (18 больных с СОАС и 16 обследованных контрольной группе).
Была предпринята попытка выяснить роль проста-ноидов в развитии АГ у больных с СОАС [43]. У 7 больных с СОАС (индекс апноэ + гиперпноэ 51,0 ± 23,4) и 7 лиц контрольной группы в ночной моче определяли содержание стабильных метаболитов простациклина (PgI2) и тромбоксана TxA2 (6-кето-PgI2-альфа и TxB2). Отношение 6-кето-PgI2-альфа к TxB2 у больных с СОАС было существенно выше, чем в контрольной группе (соответственно 2,97 ± 1,52 и 1,38 ± 0,38). В результате лечения постоянным положительным давлением в верхних дыхательных путях параллельно снижению АД наблюдалась нормализация содержания изученных метаболитов, обладающих выраженным влиянием на тонус сосудов. Авторы приходят к выводу, что повышенный синтез простаноидов у больных с СОАС имеет компенсаторный характер.
Обобщенные данные, полученные в области изучения СОАС за последнее десятилетие [44], указывают, что в центре внимания исследователей этого синдрома находились важнейшие гемодинамические сдвиги, ар-
териальная гипертензия и заболевания сердечно-сосудистой системы, предположительно причинно связанные с СОАС. Особенно интенсивно изучалась роль вегетативной нервной системы в опосредовании этих кардиоваскулярных реакций, чему способствовало создание новых методов физиологического мониторинга, в частности - спектрального анализа вариабельности темпа сердечных сокращений, неинвазивной техники постоянного мониторинга АД, измерения симпатической нервной активности в мышцах, радио-нуклидных проб и экспериментальных моделей. Можно считать доказанным, что острые изменения гемодинамики обусловлены высоким уровнем симпатической импульсации и флюктуациями активности парасимпатической нервной системы. Обнаружены также стойкие изменения в баро- и хеморецепции, связанные с повышением исходной симпатической активности и изменениями вагусных рефлексов в дневное время. По-видимому, все эти изменения провоцируются комбинацией стимулов, возникающих в результате гипоксемии, реакций дыхательных путей, нарушений вентиляции и повторных пробуждений. Механизмы хронических нарушений со стороны вегетативной нервной системы изучены недостаточно. К сходным выводам пришли и другие исследователи [45].
Диагноз. К наиболее частым жалобам больных с СОАС относятся громкий храп, указания на остановки дыхания во сне (о чем больные обычно знают со слов родственников), беспокойный сон, не приносящий бодрости, дневная сонливость, раздражительность и снижение памяти. Несколько менее характерны ночные приступы удушья, ночные поты, головная боль при утреннем пробуждении и снижение потенции. В число редких проявлений входят повторные пробуждения, бессонница, ночной кашель.
Местные структурные изменения и функциональные нарушения верхних дыхательных путей выявляет врач-оториноларинголог. К ним относятся искривление перегородки носа, гипертрофия носовых раковин, хронический полипозный синусит, гипертрофия небных, трубных, глоточных и язычной миндалин, врожденная узость просвета глотки, кисты, гиперплазия тканей мягкого нёба, пороки развития костей лицевого скелета, отечный ларингит, паралич голосовых связок, папилломатоз гортани, добро- и злокачественные новообразования. Внимание интерниста должны привлекать миодистрофии, миастении, церебральный паралич, гипотиреоидизм, которые также могут быть этиологическими факторами СОАС [5].
Оториноларингологическое исследование обычно дополняется эндоскопией полости носа, глотки и гортани с помощью гибкого фиброоптического эндоскопа.
Чтобы выявить тенденцию к коллапсу дыхательных путей во сне, проводят пробу Мюллера. Для этого
предлагают больному во время эндоскопического исследования сделать форсированный вдох, закрыв при этом нос и рот. Пробу проводят при разных положениях больного и различной глубине введения эндоскопа, иногда под наркозом.
Наиболее ценную диагностическую информацию позволяют получить данные полисомнографии (ПСГ), которая представляет собой продолжающуюся в течение всей ночи регистрацию ряда электрофизиологических показателей: ЭЭГ, электромиограммы (ЭМГ), электрокоагулограммы (ЭОГ), объемной скорости потока воздуха через нос, объемной скорости потока воздуха через рот, движения грудной клетки, движения брюшной стенки и Ба02. Анализ ЭЭГ, ЭМГ и ЭОГ позволяет изучить структуру сна. Обычно у больных с СОАС регистрируются значительное сокращение продолжительности стадий глубокого сна и частые циклические пробуждения, обусловленные приступами апноэ. Мониторирование объемной скорости воздушного потока через нос и рот в сочетании с регистрацией движений грудной клетки и брюшной стенки дает возможность дифференцировать нормальную дыхательную активность, апноэ центрального генеза (для которого характерно отсутствие воздушного потока и движений дыхательной мускулатуры) и СОАС (отсутствие воздушного потока при сохранении движений дыхательной мускулатуры). Один из показателей тяжести апноэ — степень снижения Ба02. ЭКГ позволяет выявить эпизоды ишемии миокарда и нарушений ритма сердца и их связь с апноэ.
Степень тяжести СОАС устанавливают на основе данных полисомнографии. Критериями степени тяжести служат число и длительность эпизодов апноэ и гипопноэ за один час ночного сна. Принято выделять три степени тяжести течения СОАС: 1) нетяжелое течение (менее 20 эпизодов); 2) течение средней тяжести (от 20 до 40 эпизодов) и 3) тяжелое течение (более 40 эпизодов). Кроме того, на степень тяжести СОАС влияют выраженность и продолжительность снижения насыщения крови кислородом, а также продолжительность самих приступов и степень выраженности нарушений структуры сна.
Существует и другая классификация степени тяжести СОАС, приводимая в таблице.
Связь синдрома обструктивного апноэ во время сна с сердечно-сосудистыми заболеваниями
Артериальная гипертензия. В отечественную литературу для обозначения лиц с физиологическим снижением АД во время сна вошел термин «диперы», заимствованный из англоязычной литературы. Однако у больных с СОАС суточная динамика АД как правило нарушена («нон-диперы»). Этот феномен большинство исследователей расценивают как фактор риска повышенной заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. В случаях умеренного и
тяжелого СОАС систолическое и диастолическое АД во время сна повышаются примерно на 25%. Возникает обусловленная частыми пробуждениями (по окончании приступа апноэ) выраженная активация симпа-тоадреналовых механизмов, сопровождаемая периферической вазоконстрикцией и резким повышением уровня катехоламинов плазмы. Гипоксемия и гипер-капния приводят к локальному ацидозу сосудистой стенки, сопровождаемому высвобождением многих вазоактивных веществ, в том числе - тромбоксана, эн-дотелина и аргинин-вазопрессина [4, 34, 35]. Теорию о роли катехоламинов в возникновении АГ у больных с СОАС подтверждают исследования [46], в которых сравнивали результаты применения с лечебной целью у подобных больных атенолола (50 мг/сут.), эналапри-ла (20 мг/сут.), гипотиазида (25 мг/сут.) и лозартана (50 мг/сут.). Наиболее выраженное гипотензивное действие оказывали Р-блокаторы. Сходные результаты получили авторы, изучавшие действие (-блокатора це-липролола при АГ у больных с СОАС[47]. В то же время, Р-блокаторы иногда ведут к ухудшению состояния больных, по-видимому при наличии у них обструктив-ных заболеваний легких [48].
Большинство исследователей сообщают не только о повышении АД в ночное время, но и о значительной распространенности АГ среди больных с СОАС в период бодрствования. Высокая (до 50%) распространенность АГ среди больных с СОАС, по данным многих авторов, существенно уменьшается под влиянием эффективного лечения этого синдрома, что дает основание считать СОАС ответственным за развитие артериальной гипертензии [29, 49, 50]. Неизвестно, может ли СОАС служить этиологическим фактором АГ. Отдельные авторы выделяют особую форму АГ, обусловленную СОАС; другие не разделяют этой точки зрения.
Учитывая данные об установленной в общей популяции, на основе перекрестных эпидемиологических исследований, корреляции между СОАС и хронической АГ, провели крупномасштабное популяционное проспективное исследование связи между АГ и нарушениями дыхания во время сна [51]. Были проанализированы данные о нарушениях дыхания во время сна, АД, телосложении и анамнезе состояния здоровья в начале и конце динамического наблюдения у 709 лиц — участников Висконсинского исследования сна при включении в исследование и после 4 лет динамического наблюдения (а у 183 исследованных - после 8 лет динамического наблюдения). Нарушения сна регистрировали с помощью 18-канальной полисомнографии. Определяли индекс апноэ + гипопноэ. Отношение шансов развития АГ за четырехлетний период наблюдений возрастало от 1,42 при исходном отсутствии нарушений дыхания (доверительный интервал 95%; 1,13—1,78) до 2,89 при исходном индексе апноэ + ги-попноэ 15 и более в час (доверительный интервал 95%;
1,46—5,64). Полученные данные позволили авторам прийти к выводу, что нарушения дыхания во сне являются фактором риска АГ и осложняющих ее сердечнососудистых заболеваний в общей популяции.
Нам не удалось найти в литературе сведений об относительной частоте разных форм АГ при СОАС. Однако отрицательное влияние СОАС на течение АГ неоспоримо [52, 53 и др.]. СОАС, несомненно, способствует прогрессированию системной артериальной ги-пертензии и возникновению ее осложнений, в частности - нарушений мозгового кровообращения.
В контролируемой работе был исследован центральный инспираторный ответ на дозированную гипоксию, а также взаимоотношения между архитектурой сна, чувствительностью к гипоксии, содержанием катехоламинов в моче и циркадными изменениями АД [52]. Лицам, включенным в исследование, проводили полисомнографию, суточную регистрацию АД и определяли экскрецию катехоламинов с мочой. Основная группа состояла из 24 больных с СОАС, разделенных на три подгруппы: 1) с нормальным АД, 2) с АД, повышенным только во время сна и 3) с постоянно повышенным АД. В контрольную группу вошли 11 здоровых добровольцев. Авторы пришли к выводу о возможной роли периферической хеморецепции в установлении связи между СОАС и артериальной гипертензией.
Наиболее крупное многоцентровое исследование подобного рода охватывало 6132 лица [53]. Продолжительность динамического наблюдения составляла 3 года. Полученные данные свидетельствуют, что нарушения дыхания во сне статистически значимо коррелируют с АГ, хотя в некоторых случаях подобную корреляцию можно объяснить увеличением индекса массы тела.
Нарушения мозгового кровообращения. Многочисленные исследования показали, что у больных с СОАС частота нарушений мозгового кровообращения значительно выше, чем у здоровых людей [54, 55 и многие другие]. По данным [56], нарушения мозгового кровообращения у больных с СОАС наблюдаются в три-шесть раз чаще, чем у других жителей США. Используя допплерографию[57], отметили выраженное снижение кровотока по средней мозговой артерии в периоды ночного апноэ и гипопноэ у больных с СОАС и пришли к выводу, что оно играет существенную патогенетическую роль в снижении мозгового кровообращения у подобных больных. Признавая отсутствие ясности в понимании взаимоотношений между СОАС и нарушениями мозгового кровообращения [56], исследовали панорамные рентгенограммы наружных экстракраниальных сонных артерий и клинические данные 54 больных с СОАС и сопоставили полученные результаты с данными в контрольной группе. Атероск-леротические изменения артерий выявлены у 22% больных и 3,7% представителей контрольной группы
(р = 0,0079). Авторы пришли к выводу, что кальцинированные атеросклеротические бляшки значительно чаще встречаются у больных с СОАС, чем у соответствующих по полу и возрасту представителей контрольной группы, однако не высказали предположений о причинах этой закономерности.
Учитывая изложенное, авторы попытались подойти к проблеме с другой стороны[57]. Они провели перекрестное исследование больных, перенесших первое в жизни нарушение мозгового кровообращения и находящихся в реабилитационных центрах, и обнаружили, что среди этих больных очень высока частота нарушений дыхания во сне. Так, при индексе нарушений дыхания, равном пяти, частота нарушений мозгового кровообращения во сне составляла 61%. Антропометрические данные и постоянный ночной храп позволяют думать, что обструктивные нарушения дыхания предшествовали инсульту. Авторы считают, что у всех больных с нарушением мозгового кровообращения необходимо проводить скрининг, направленный на выявления синдромов нарушения дыхания во время сна [58].
В обзорной статье, посвященной лечению ожирения, указывается, что именно ожирение служит общим этиопатогенетическим фактором развития как СОАС, так и нарушений мозгового кровообращения^].
В специальном исследовании попытались расшифровать патогенетические механизмы нарушений мозгового кровообращения у больных с СОАС, находящихся в состоянии бодрствования, использовав для этого транскраниальную допплерографию и определение газов крови трижды в день [60]. Была изучена, в частности, сосудистая реакция на гиперкапнию с использованием индекса задержки дыхания. Получен -ные авторами данные свидетельствуют о статистически значимом снижении адаптивных возможностей сосудистой реакции вазодилятации на стресс, связанный с гиперкапнией, у больных с СОАС. Аналогичные данные приводят и ряд других исследователей.
Легочная гипертензия. Существует мнение [55, 61, 62 и многие другие], что СОАС способен вызывать легочную гипертензию (ЛГ). Установлено, что у больных с СОАС во время ЯЕМ-сна повышается давление в легочной артерии независимо от степени гипоксии[63]. Обнаружено, что давление в системе легочной артерии у больных с СОАС во время не-ЯЕМ-сна также прогрессивно повышается от момента возникновения приступа апноэ до момента его прекращения[64]. На основе данных ЭЭГ и мониторинга давления в легочной артерии пришли к выводу, что при СОАС оно повышается в период ЯЕМ-сна в большей степени, чем в период не-ЯЕМ-сна, причем после пробуждения давление в системе легочной артерии не всегда остается повышенным[65]. Вообще полагают, что ночная ги-
Таблица 1
Классификация тяжести СОАС на основе индекса апноэ — гипопноэ
Тяжесть СОАС Индекс (количество эпизодов в час)
апноэ гипопноэ
Легкая форма 5—9 10—19
Умеренно тяжелая форма 10—19 20—39
Тяжелая форма 20 и более 40 и более
поксия приводит только к пикам повышения в легочной артерии, но не к стабильной ЛГ[66].
Большинство авторов считают, что СОАС способствует развитию Л Г преимущественно или исключительно у больных с обструктивными заболеваниями легких. В то же время допускают, что ЛГ может развиваться и у больных с СОАС без первичной легочной патологии, не приводя строгих доказательств этого предположения [33 и др.].
Справедливо указано, что о причинах развития ЛГ при СОАС, особенно в отсутствие сопутствующих легочных заболеваний, известно мало[67]. Авторы выполнили катетеризацию легочной артерии, исследовали газы крови и провели функциональные легочные пробы у 92 больных с полисомнографически верифицированным диагнозом СОАС без заболеваний легких и выявили среди них 10 больных с невысокой, но стабильной ЛГ. Обнаружена независимая, но статистически значимая корреляция только между наличием ЛГ и давлением заклинивания в легочной артерии (r = 0,51; р < 0,01). Авторы пришли к выводу, что полученные ими данные позволяют считать СОАС важным независимым фактором ЛГ. Однако на основании всесторонних исследований 94 больных другие исследователи пришли к заключению, что гипоксемия во время сна не способствует прогрессированию ЛГ у больных с обструктивными заболеваниями легких [66]. Указывая на противоречивость мнения о способности СОАС вызывать ЛГ, на основании собственных количественно достаточных и методологически корректных клинических исследований авторы приходят к выводу, что такая способность по крайней мере не доказана[68].
В целом можно считать твердо установленным только тот факт, что у больных с СОАС повышается давление в легочной артерии в период и REM-, и не-REM-сна. Весьма вероятно, что больные с СОАС подвержены высокому риску развития и прогрессирова-ния ЛГ, если они страдают обструктивными заболеваниями легких. Возможность развития ЛГ у больных с СОАС без сопутствующих заболеваний легких требует уточнения.
Атеросклероз и его осложнения. Несмотря на то, что подавляющее большинство исследователей указывают на относительно высокую частоту атеросклероза и его осложнений (стенокардия, инфаркт миокарда) у больных с СОАС, работ, специально посвященных изуче-
нию взаимоотношений между атеросклерозом и его осложнениями, с одной стороны, и СОАС— с другой, очень мало. Большинство исследователей считают, что СОАС и ночная десатурация кислорода провоцируют возникновение приступов ишемии миокарда и нарушений ритма сердца у больных, страдающих ИБС. Так, в проведенном рандомизированном исследовани-ии больных, которым была выполнена селективная коронароангиография, контрольная группа состояла из практически здоровых мужчин соответствующего возраста[69]. Никто из исследуемых не страдал ожирением. Хотя индекс апноэ + гипопноэ в основной и контрольной группах не различался, индекс десатура-ции кислорода и ее общая продолжительность в течение ночи в основной группе были значительно выше (р < 0,05), чем в контрольной. Значительно чаще (р < 0,05), у больных основной группы развивалась бради-кардия, хотя исходная частота сердечных сокращений в обеих группах была одинаковой.
Многие исследователи предполагали наличие независимой связи между ИБС и СОАС, однако это предположение не было доказано, поскольку в расчет не принимались некоторые сопутствующие этим патологическим состояниям факторы. Чтобы выяснить роль этих факторов, провели специальное исследование методом «случай — контроль» [70]. В основную группу вошли 62 больных, находившихся в блоках интенсивной терапии по поводу нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда, в контрольную — 62 лица без анамнеза и объективных признаков ИБС. В результате этого исследования между курением, сахарным диабетом и СОАС, с одной стороны, и острыми формами ИБС— с другой, обнаружена сильная корреляция. Эти данные указывают, что при обсуждении риска острой коронарной недостаточности следует принимать в расчет наличие СОАС.
Учитывая ключевую роль оксида азота в физиологии и патологии сердечно-сосудистой системы [71], пытались обнаружить изменения содержания оксида азота в выдыхаемом воздухе у больных с СОАС, а также возможную связь с данным показателем тяжести СОАС. Однако исследование дало отрицательные результаты.
В последние годы было высказано предположение, что уровень аутоантител к окисленным ЛПНП может служить индикатором повреждения и риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Эта гипотеза была проверена для больных с СОАС в перекрестном исследовании 297 больных с СОАС и 54 обследованных контрольной группы, соответствующих по полу, возрасту и индексу массы тела больным основной группы [72]. Уровень аутоантител в основной группе оказался значительно выше, чем в контрольной ф < 0,001). У больных с СОАС он не коррелировал с курением, АГ и индексом массы тела; отмечалась лишь слабая корре-
ляция с возрастом. Однако в настоящее время техника определения аутоантител к окисленным ЛПНП остается фундаментальным методом исследования и не может быть применена для скрининга риска сердечнососудистых заболеваний у больных с СОАС.
Следует отметить, что до настоящего времени дискутируется вопрос о том, являются ли атеросклероз, ИБС и ее осложнения просто сопутствующими СОАС заболеваниями или между этими состояниями существует этиопатогенетическая связь. Некоторые авторы четкой связи между ИБС и СОАС не выявили [73].
Если вопрос о развитии острых ишемических осложнений во время приступов апноэ представляется достаточно ясным и, по мнению практически всех исследователей, эти осложнения связаны с возникающей во время остановки дыхания острой гипоксией и снижением насыщения крови кислородом, то причины ускоренного развития атеросклероза и его осложнений у больных с СОАС еще требуют углубленного изучения. Так, по данным исследования «случай-контроль», СОАС является независимым фактором риска инфаркта миокарда [70].
Лечение обструктивного апноэ во время сна
Поскольку, как было сказано выше, существует тесная связь между СОАС и храпом, значительная часть лечебных мероприятий направлена на борьбу с последним. В случаях неосложненного храпа и нетяжелого течения СОАС следует прежде всего устранить факторы, провоцирующие нарушения дыхания во сне. Больным нужно дать следующие рекомендации общего характера.
1. Обеспечение оптимального положения головы и тела во время сна. Нарушения дыхания резко усиливаются, если больной спит, лежа на спине, поскольку при этом мягкое нёбо, корень языка и язычок смещаются кзади, приближаясь или прилегая к задней стенке глотки. Усиление храпа и учащение приступов апноэ в положении на спине можно выявить в беседе с родственниками больного или по данным полисомнографии. Простой и эффективный способ отучить больного спать на спине — пришить к спинке ночного нательного белья специальный карман и вложить в него теннисный мяч. Правда, в первые недели больной, ложась на спину, просыпается, зато примерно через месяц у него вырабатывается стойкая привычка спать, лежа на боку. Западению языка препятствует и приподнятое положение головы, а еще лучше — всего тела. Чтобы создать такое положение, если нет возможности использовать функциональную кровать, под ножки головного конца обычной кровати подкладывают деревянные бруски толщиной 10—15 мм.
2. Борьба с ожирением. Данные о роли ожирения в генезе СОАС приведены выше. Установлено, что у
больных с ожирением и синдромом СОАС уменьшение массы тела на 10% ведет к 50% улучшению основных параметров дыхания во время сна. Безвредных лекарственных средств для борьбы с ожирением пока не существует. Далеко не всегда удается уменьшить массу тела с помощью физических упражнений, которые обычно вызывают повышение аппетита. Поэтому единственное надежное средство борьбы с ожирением — соблюдение низкокалорийной богатой витаминами диеты со значительным ограничением содержания жиров и углеводов. Простой и надежный способ похудеть — полный отказ от хлеба и мучных продуктов.
3. Отказ от приема веществ, способных вызывать миорелаксацию. К таким веществам относятся в первую очередь снотворные средства, транквилизаторы и алкоголь. Если больной не может отказаться от приема алкоголя, он во всяком случае не должен употреблять его в течение нескольких часов до отхода к ночному сну.
4. Отказ от курения. Почти у всех курящих субъектов наблюдается развитие хронического фарингита и ларинготрахеита, для которых характерна отечность слизистых оболочек, способствующая сужению дыхательных путей.
5. Обеспечение свободного носового дыхания. Постоянное закапывание в нос средств, содержащих сосудосуживающие компоненты, невозможно прежде всего в связи с тем, что ко всем подобным средствам быстро развивается рефрактерность. Поэтому для обеспечения свободного носового дыхания обычно используют механические приспособления. Наиболее хорошо проверенное и эффективное из подобных приспособлений — нозовент ^о/оуеП;) - эластичная пластинка, закрепляемая на внутренних поверхностях ноздрей и расширяющая их. При использовании нозо-вента у больных с СОАС индекс апноэ-гипопноэ уменьшался в среднем на 47%, а сатурация крови кислородом увеличивалась в среднем на 10%. Применение подобных приспособлений у больных с органическими заболеваниями полости носа неэффективно, и подобным больным показано хирургическое лечение.
С этой же целью на протяжении многих десятилетий пытались применять и механические приспособления, препятствующие коллапсу дыхательных путей (назофарингеальная воздуховодная трубка, внутриро-товые языкодержатели и т. п.), но все эти приспособления оказались или трудно переносимыми больными, или малоэффективными.
Попытки лечения СОАС рядом медикаментозных средств (трициклическими антидепрессантами, геста-генами, кислородом) не позволили получить стабильного и надежного эффекта. Оксигенотерапия иногда позволяет получить хороший эффект, но ее применение при наличии у больных гиперкапнии может дать противоположный результат.
Одновременно с лечением СОАС проводят патогенетическую и симптоматическую терапию связанных с ним заболеваний.
6. Лечение постоянным положительным давлением в дыхательных путях. Метод лечения СОАС, основанный на создании положительного давления воздуха в дыхательных путях, был предложен в 1981 г. C. E. Sullivan et al. и заключался в подаче через специальный наконечник, фиксируемый в ноздрях больного, воздуха под давлением 4,5—10 мм вод. ст. [74]. В 1983 г. метод был модифицирован: подача воздуха производилась через маску. Принцип метода сводится к расширению воздухоносных путей под давлением нагнетаемого воздуха, препятствующего их сужению.
Применение постоянного повышенного давления в дыхательных путях в настоящее время представляет собой наиболее распространенный метод лечения больных с синдромом СОАС. В литературе на английском языке сам метод обозначают сокращенным термином CPAP (Continuous Positive Airways Pressure, т. е. постоянное положительное давление в дыхательных путях); этот термин привился и в отечественной литературе. CPAP-терапия эффективна у больных с СОАС любой степени тяжести. Подбор режима работы аппарата должен проводить квалифицированный специалист (по возможности - в области патологии сна). Эффективность лечения контролируют повторной регистрацией ПСГ. Частота развития сердечно-сосудистых осложнений и летальность у больных с СОАС при проведении данного вида лечения значительно (статистически высоко значимо) снижается [73,75,76].
Аппарат для CPAP-терапии состоит из бесшумного компрессора, подающего в маску, плотно надетую на лицо больного, через гибкую трубку поток воздуха под давлением 4,5—20 мм водн. столба. Аппараты последних моделей компактны, обеспечивают фильтрацию и кондиционирование воздуха и точную установку его давления. Адаптация больного к повышенному давлению воздуха в большинстве аппаратов достигается постепенным, в течение 10—45 минут, повышением давления, что позволяет больному заснуть с маской на лице. Созданы также аппараты, позволяющие устанавливать разные уровни давления на вдохе и выдохе (BiPAP), причем некоторые из них создают оптимальный уровень давления автоматически (APAP). Однако существенных преимуществ этих модификаций в плане профилактики развития различных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы перед стандартными аппаратами обнаружить не удалось [77].
Основное препятствие для максимально широкого применения CPAP-терапии — неудобства, которые она причиняет больным. По данным разных исследований, постоянно используют этот вид лечения в домашних условиях 55—65% больных, у которых она
оказалась высокоэффективной при использовании в условиях стационара.
СРАР-терапия не вызывает серьезных осложнений, которые ограничиваются отдельными случаями заложенности носа и выделений из него по утрам, раздражением кожи и очень редко аэрофагией. Описаны отдельные случаи пневмоцефалии, массивного носового кровотечения.
Относительными противопоказаниями к применению метода служат буллезная эмфизема легких, а также анамнестические указания на пневмоторакс, пнев-момедиастинум, ликворрею, аномалии строения ситовидной пластинки, хронические синуситы. Абсолютные противопоказания неизвестны.
СРАР-терапию не следует назначать больным с грубыми аномалиями полости носа и глотки, нуждающимся в хирургическом лечении. Однако если операция не дает ожидаемого эффекта, необходимо испробовать данный метод лечения.
Таким образом, из всех предложенных методов лечения СОАС наиболее эффективным является СРАР-терапия. В ряде случаев удается достигнуть успеха путем снижения массы тела больного. Однако, учитывая патогенетическую связь СОАС и ожирения, снижение веса у таких больных часто сопряжено с большими трудностями. Кроме того, если эффект СРАР-терапии в отношении расстройств дыхания может проявляться уже после первого сеанса ее проведения, то снижение ИМТ требует месяцев, а иногда и лет. Лекарственные средства в настоящее время с успехом применяются для лечения дневной сонливости как осложнения СО-АС. Использование медикаментозной терапии для лечения СОАС представляется заведомо неэффективным с учетом патогенетических и патофизиологических механизмов его возникновения. Поскольку у подавляющего большинства больных СОАС связан с ожирением, а не с аномалиями верхних дыхательных путей, хирургическое лечение применяется исключительно после консультации оториноларинголога и при наличии показаний.
7. Хирургическое лечение храпа и синдрома обструктивного апноэ во время сна. В задачу данного обзора не входит подробное описание многочисленных существующих методов хирургического лечения больных с привычным храпом и СОАС, представляющих интерес для специалистов в области ЛОР. Мы ограничимся наиболее общими положениями, относящимися к принципам, эффективности и осложнениям хирургического лечения.
Хирургическое лечение показано больным, у которых привычный храп или СОАС обусловлен анатомическими дефектами полости носа и глотки, гиперплазией мягких тканей (заднего нёба, язычка, миндалин), искривлением носовой перегородки и т. п. Больной, которому предстоит проведение корригирующих опе-
раций, должен быть тщательно и всесторонне обследован; в случае сомнений в точности анатомического диагноза прибегают к таким дополнительным методам исследования, как МРТ и КТ. Критерием непосредственной эффективности хирургического лечения считают снижение индекса апноэ-гипопноэ по меньшей мере на 50%. По данным различных исследований после наиболее распространенной операции — увуло-палатофарингопластики — индекс апноэ-гипопноэ снижается на 36—85% (в среднем - на 49%). Однако эффект далеко не всегда оказывается стойким. Поэтому многие хирурги предпочитают применять менее травматичные операции с использованием лазерных или радиохирургических методов.
К числу наиболее частых ранних осложнений хирургического лечения относится отек гортани, что связано с факторами, затрудняющими интубацию, в частности, с характерной для больных СОАС короткой и толстой шеей. При отеке гортани необходима экстренная трахеостомия. Возможны и такие «стандартные» осложнения, как кровотечение и инфекция. К 1990 г. было зарегистрировано 16 случаев смерти, связанной с операциями по поводу привычного храпа и СОАС.
Наиболее грозное позднее осложнение — развитие спаечного стеноза носоглотки, чему способствуют хирургические ошибки: избыточная резекция задних нёбных дужек, обширная травма слизистых оболочек, использование склеротизирующих веществ и т. п. Устранить стеноз крайне сложно и не всегда возможно. Поэтому все больные, перенесшие операции по поводу привычного храпа и СОАС, должны находиться под постоянным наблюдением специалиста-оториноларинголога.
8. Кардиостимуляция. Совсем недавно было установлено, что имплантация кардиостимулятора благоприятно влияет на течение СОАС. Механизм этого влияния не выяснен, но автор предполагает, что имплантированный стимулятор противодействует «замедляющей» составляющей ЦНС. Возможно, что дальнейшее изучение проблемы позволит решить вопрос о целесообразности применения кардиостимуляции в тяжелых случаях СОАС в сочетании с брадикардией [78].
Заключение
Многочисленные исследования свидетельствуют, что среди больных с нарушениями дыхания во время сна, особенно с СОАС, чрезвычайно высока распространенность артериальной гипертонии. Установлено, что риск развития АГ у больных с СОАС в три раза выше, чем у лиц без нарушений дыхания во сне, причем развитие АГ при СОАС не зависит от других известных ФР. У многих больных с СОАС развивается АГ, рефрактерная к массивной комплексной терапии современными лекарственными средствами. Как показали работы последних лет, эффективное лечение СОАС с
использованием В1РАР или СРАР-терапии способствует снижению АД не только в ночное, но и в дневное время [53,73,75,76].
Экспериментальные и клинические исследования показали, что в патогенезе АГ при СОАС важная роль принадлежит резкому повышению симпатического тонуса. Повторные эпизоды сужения или полного закрытия верхних дыхательных путей, сопровождающиеся гипоксией, гиперкапнией и резкими изменениями внутригрудного давления ведут к разнообразным вегетативным, гуморальным, нейрогуморальным и гемо-динамическим реакциям. Эти реакции могут оказывать различные влияния на состояние сердечно-сосудистой системы и в дневное время, на фоне нормального дыхания. Содержание катехоламинов в моче больных с нелеченным СОАС повышено; оно нормализуется после эффективного лечения СОАС. Повышение симпатического тонуса может способствовать развитию резистентности к инсулину и повышению уровня лептина, что приводит к образованию порочного круга, состоящего из прогрессирования ожирения, АГ и нарушений дыхания в период сна. Главное физиологическое последствие повторных ночных эпизодов апноэ и гипопноэ — интермитирующая, часто выраженная гипоксемия, приводящая к острой, а в последующем - и к хронической активации СНС.
Представляется, что следовало бы уделить больше внимания разработке новых инструментальных методов для скрининга в популяционных исследованиях. Полисомнография является слишком громоздким и дорогостоящим методом. Значительное число попу-ляционных исследований проводилось в стационарных условиях из-за необходимости проведения ночной полисомнографии. Это затрудняет и удорожает проведение таких исследований. Необходима портативная аппаратура для скрининга больших популяций и отбора больных, которых целесообразно направлять для углубленного исследования в стационар. Разработан ряд более простых и дешевых методов, однако их валидация по отношению к полисомнографии не проводилась.
Перед исследователями стоит задача проведения крупномасштабных контролируемых клинических исследований для улучшения понимания причинно-следственных связей СОАС и АГ и разработки более эффективных и щадящих методов лечения.
За годы изучения нарушений дыхания во сне и, в частности, синдрома обструктивного апноэ, были установлены ФР этого синдрома, важнейшими из которых следует считать принадлежность к мужскому полу, возраст и повышение индекса массы тела. Нужно признать доказанной причинно-следственную связь между синдромом обструктивного апноэ во время сна и развитием осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.
В большей степени изучены различные аспекты взаимосвязи между нарушениями дыхания во время сна и формированием АГ. Прежде всего, установлена роль активации структур головного мозга во время кратковременных пробуждений по окончании приступа апноэ. Активация системы гипоталамус — гипофиз ведет к резкому повышению симпатического тонуса, что, в свою очередь, вызывает рост артериального давления. Артериальная гипертония сначала сохраняется и в течение некоторого времени после утреннего пробуждения, а в дальнейшем приобретает постоянный характер. К факторам, способствующим стабилизации гипертонии, относят повышение синтеза ряда вазоак-тивных веществ, вследствие гипоксии сосудистой стенки, в частности, эндотелина-1, простациклина, тромбокасана и аденозин-вазопрессина. В связи с повышением симпатического тонуса активизируется также система ренин — ангиотензин — альдостерон. Отмечается также снижение чувствительности почек к предсердному и мозговому натрийуретическому пептиду. Одновременно наблюдается угнетение синтеза вазодилятаторов, в частности NO и NO2. Предполагают, что все эти гуморальные сдвиги ведут к ремодели-рованию мелких кровеносных сосудов, что способствует стабилизации артериальной гипертонии [53,73,75].
Несмотря на то, что в понимании механизмов становления АГ у больных с СОАС достигнуты некоторые успехи, ряд аспектов этой проблемы требует дальнейшего изучения. Не ясно, например, почему АГ у этих больных остается рефрактерной к медикаментозному лечению; пока не разработана эффективная патогенетическая терапия нарушений дыхания во сне, котрая могла бы применяться у большинства больных, страдающих СОАС.
Основное достижение в области лечения больных с синдромом обструктивного апноэ во время сна — создание аппаратуры для поддержания постоянного положительного давления в дыхательных путях во время сна (CPAP, BiPAP и auto-CPAP). Показана высокая эффективность применения CPAP-терапии.
Главное препятствие для максимально широкого применения CPAP-терапии — неудобства, которые она причиняет больным. По данным разных исследований, постоянно используют этот вид лечения в домашних условиях 55—65% больных, у которых она оказалась высокоэффективной в условиях стационара. По-видимому, необходимо дальнейшее совершенствование этих аппаратов. Необходима также более убедительная разъяснительная работа с больными, а при необходимости - привлечение к ней психотерапевта. Поскольку причины отказа от CPAP-терапии, как правило, носят чисто субъективный характер, такой подход позволит существенно увеличить число больных, применяющих в домашних условиях этот наиболее
эффективный способ лечения СОАС, а, следовательно, оптимизировать лечение у них АГ. Возможности амбулаторного применения СОАС существенно ограничивает высокая стоимость существующей аппаратуры.
Таким образом, актуальность проблемы синдрома обструктивного апноэ во время сна была доказана результатами популяционных эпидемиологических исследований. Весьма существенно, что обструктивное апноэ во время сна способствует развитию ряда заболеваний и патологических состояний сердечно-сосудистой системы, прежде всего - артериальной гиперто-
нии. Принципиально важно, что даже при легкой степени нарушений дыхания во сне резко снижается качество жизни.
Взаимосвязь между нарушениями дыхания во время сна и заболеваниями сердечно-сосудистой системы достаточно сложна, но углубление ее понимания имеет большое значение для лечения огромного числа больных, у которых сочетаются эти патологические состояния. Хотя исследования последних лет значительно расширили наши познания в этой области, многие аспекты проблемы требуют дальнейшего изучения.
Литература
1. Mann G.C.V. Obstructive sleep apnea. Diagnosis and treatment. Med Clin North Am 1996; 80: 803-20.
2. Deegan PC, McNicholas WT. Pathophysiology of obstructive sleep apnoea. Eur Respir J. 1995; 8: 1161-78.
3. Johns MV. Daytime sleepiness, snoring, and obstructive sleep apnea. The Epworth Sleeping Scale. Chest 1993; 103: 30-6.
4. White DP. Pathophysiology of obstructive sleep apnea. Thorax 1995; 50: 797-804.
5. Лопатин, А.С., Бузунов Р.В., Смушко А. М. и соавт. Храп и синдром обструктивного апноэ во сне. Российская ринология 1998; 4: 17-32.
6. Houvelingen van KG, van Uffeln R, van Villet ACM. Sleep apnea syndrome (Review). Eur Heart J 1999; 20: 858-66.
7. Phillipson EA. Wake up, America. A Report of the National Commission on Sleep Disorders Research, 1993.
8. Strohl KP, Redline S. State of the art: recognition of obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 279-89.
9. Gastaut H, Tassarini C, Duron B. Etudes polygraphiques des manifestations episodique (hypnique et respiratoire) du syndrome de Pickwick. Rev Neurol 1965; 112: 568-79.
10. Jung R, Kuhlo W. Neuropsychological studies of abnormal night sleep and the Pickwickian syndrome. Prog Brain Res 1965; 18: 14059.
11. McGregor MI, Block AJ, Ball WS. Serious complications and sudden death in the Pickwickian syndrome. Johns Hopkins Med J 1970; 126-127: 279-95.
12. Guilleminault C, Tilkian A, Dement WC. The sleep apnea syndromes. An Rev Med 1976; 11: 399-402.
13. Burack B, Pollac C, Boroviecky B, et al. The hypersomnia-sleep apnea syndrome (HAS): a reversible major cardiovascular hazard. Circulation 1977; 56: 77.
14. Guilleminault C, Connoly SJ, Winkle RA et al. Cardiac arrhythmia and conductance disturbances during sleep in 400 patients with sleep apnea syndrome. Am J Cardiol 1983; 52: 490 4.
15. Guilleminault C, Eldridge F, Dement WC. Insomnia with sleep apnea: a new syndrome. Science 1973; 181, 856 8.
16. Lugaresi A, Cirignotta F, Coccagna G, Pina C. Some epidemiological data on snoring and cardiovascular disturbances. Sleep 1980; 3: 221-4.
17. Lavie P, Ben-Yosef R, Rubin AE. Prevalence of sleep apnea among patients with essential hypertension. Am Heart J 1984; 108:373-6.
18. Gislason T. Sleep apnea: epidemiology and ventilatory aspects. Acta Univ Uppsala 1987; 78: 1-48.
19. Koskenvuo M., Kaprio J, Telakivi T, et al. Snoring as a risk factor for ischemic heart disease and stroke in men. Brit Med J. 1987; 294: 16 19.
20. Cirignotta F, D'Alessandro R, Partinen M, et al. Prevalence of every night snoring and obstructive sleep apneas among 30-69 years old men in Bologna, Italy. Acta Psychiatr Scand 1989; 79: 366 72.
l9. ОСЩТ;'тжщтШ<(40гШ<МЖ£Ь°3F§№Mdb№iSre$
breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993; 328: 1230 5.
22. Kales A, Bixler EO, Cadieu RJ, et al. Sleep apnoea in hypertensive population. Lancet 1984; 2: 1005 8.
23. Williams AJ, Houston D, Finberg S, et al. Sleep apnea syndrome and essential hypertension. Am J Cardiol 1985; 55: 1019 22.
24. Fletcher EC. The relationship between systemic hypertension and obstructive sleep apnea: facts and theory. Am J Med 1995; 98: 11828.
25. Lofaso F, Verschueren P, Dubois Randle JL, et al. Prevalence of sleep disordered breathing in patients on the heart transplant waiting list. Chest 1994; 106: 1689 94.
26. Klink ME, Sethi GK, Copeland JG, Quan SF. Obstructive sleep apnea in heart transplant patients. Chest 1993; 104: 1090 2.
27. He J, Kryger MH, Zorick F.J. et al. Mortality and apnea index in obstructive sleep apnea. Experience in 386 male patients. Chest 1988; 94: 9 14.
28. Partinen M, Jamieson A, Guilleminault C, et al. Long-term outcome of obstructive sleep apnea syndrome patients: Mortality. Chest 1988; 94: 1200 4.
29. Hoffstein V. Blood pressure, snoring, obesity, and nocturnal hypox-aemia. Lancet 1994; 344: 643-5.
30. Вейн АМ. Медицина сна (лекция). Кремлевская медицина. Клинический вестник 1998; 5 (дополнит. номер): 70-72.
31. Guilleminault C, Partinen M, Hollman K, et al. Familial aggregates in obstructive sleep apnea syndrome. Chest 1995; 107: 1545-51.
32. Redline S, Tishler PV, Tosteson TD, et al. The familial aggregation of obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 682-7.
33. Bonsignore NR, Marrone O, Insalaco G, Bonsignore G. The cardiovascular effects of obstructive sleep apneas: analysis of pathogenic mechansms. Eur Respir J 1994; 7: 786-805.
34. Shepard Jr JV. Hypertension, cardiac arrhythmias, myocardial infarction and stroke in relation to obstructive sleep apnea. Clinics in Chest Med 1992; 13: 437-56.
35. Peter JH, Koehler U, Grote L, Podszus T. Manifestation and consequences of obstructive sleep apnoea. Eur Respir J 1995; 8: 157283.
36. Strollo RJ, Rogers RM. Current concepts: obstructive sleep apnea. New Engl J Med 1996; 334: 99-104.
37. Tun Y, Okabe S, Hida W, Kurosawa H, Tabata M, Kikuchi Y, Shirato K. Nocturnal blood pressure during apnoeic and ventilatory periods in patients with obstructive sleep apnoea. Eur Respir J 1999; 14(6): 1271-7.
38. Resta O, Rana L, Procacci V, Guido P, Picca V, Scarpelli F. Autonomic dysfunction in normotensive awake subjects with obstructive sleep apnoea syndrome. Monaldi Arch Chest Dis. 1998; 53: 23-9.
39. Bradley TD. Right and left ventricular function impairment and
^^sleep apnea. Clinics in chest med 1992; 13: 459-78.
Поступила 30/01-2006
