CC BY
50
Цеева А.Ю., Зорина А.В., Цеев Ю.К. СИНДРОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА У БОЛЬНЫХ ИНСУЛЬТОМ
СИНДРОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА У БОЛЬНЫХ ИНСУЛЬТОМ
Цеева А.Ю.1, Зорина А.В.1, Цеев Ю.К.2 УДК: 616.24-008.444:616.831-005.1-052
1 Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва
2 Майкопский ГТУ, Майкоп
OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA PATIENTS WITH STROKE
Ceeva A.Yu., Zorina A.V., Ceev Yu.K.
Инсульт является лидирующей причиной длительной инвалидизации и третьей по частоте причиной смертности во всем мире [1]. Однако реальное влияние этой болезни на общество не может быть выражено только статистикой. Инсульт лишает человека способности двигаться, говорить, слышать, думать, общаться, чувствовать, тем самым разрушая целостность личности. Профилактика инсульта предусматривает проведение мер, направленных на модификацию образа жизни и коррекцию факторов риска. Модифицируемые факторы риска развития инсульта хорошо известны: это артериальная гипертония, сахарный диабет, гиперлипидемия, фибрилляция предсердий, курение, злоупотребление алкоголем, ожирение, низкая физическая активность, метаболический синдром [2]. Однако факты свидетельствуют, что только в ряде случаев ишемический инсульт может быть объяснен известными факторами риска, по этой причине поиск новых факторов становится крайне актуальным. Маркеры воспаления и оксидативного стресса, инфекция, гомоцистеин и нарушение дыхания во сне являются важными факторами риска развития ишемического инсульта [3].
Среди новых факторов риска наибольший интерес вызывает синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), в связи с его распространенностью в популяции, а также значимым влиянием на клиническое состояние и прогноз пациента [4]. Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) - это состояние, характеризующееся наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью [5].
Распространенность СОАС составляет 1-3% в общей популяции. Тяжелая форма заболевания наблюдается у 1-2% от всего населения старше 30 лет [6]. С возрастом частота данного синдрома увеличивается. У лиц старше 60 лет частота встречаемости СОАС составляет 20% у женщин и 28% у мужчин [2]. Частота регистрации обструктивного апноэ также повышается при наличии у пациента сопутствующей соматической патологии. В госпитальной популяции: 36% пациентов с инсультом имели диагноз СОАС, в то время как, в группе сравнения
пациентов без инсульта - СОАС выявлен у 18% пациентов [7]. В мета-анализе 29 клинических исследований с включением 2343 пациентов с инсультом или ТИА было показано, что синдром обструктивного апноэ сна с индексом апноэ/гипопноэ более 5 эпизодов в час регистрировался у 72% пациентов, с индексом апноэ/гипопноэ более 10 эпизодов в час у 63% пациентов, с индексом апноэ/гипопноэ более 20 эпизодов час у 38% пациентов [5]. В связи с этим пациентам с ТИА или ишемическим инсультом рекомендована верификация диагноза СОАС (класс IIb, уровень доказательности В) [8].
Во время сна у людей, страдающих СОАС, происходят характерные преходящие окклюзии верхних дыхательных путей, которые приводят к эпизодам частичного (гипопноэ) или полного (апноэ) прекращения потока воздуха. Данный феномен обуславливается тем, что во время сна происходит ослабление активности глоточных мышц и дестабилизация дыхательной мускулатуры, наступает постепенное расслабление мышц мягкого неба и стенок глотки. При прохождении струи воздуха мягкое небо и стенки глотки начинают вибрировать и создавать звуковой феномен храпа [5]. Дальнейшее углубление сна и снижение мышечного тонуса приводит к полному спадению мягких структур ротоглотки и развитию острого эпизода удушья - эпизода апноэ. Апноэ характеризуется прекращением воздушного потока (легочной вентиляции) длительностью 10 секунд и более [9]. При неполном спадении верхних дыхательных путей отмечается гипопноэ - существенное снижение воздушного потока (более 50% от исходных значений), которое сопровождается снижением насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (сатурации) на 3% и более. Эпизоды апноэ и гипопноэ приводят к гипоксемии, которая активирует центральную нервную систему, что стимулирует возобновление вентиляционных усилий и восстановление проходимости дыхательных путей. Данная серия последовательных событий может наблюдаться неоднократно в течение каждого часа. Каждый эпизод апноэ и гипопноэ приводит к микропробуждению, которое вызывает фрагментацию и нарушение структуры сна. [10].
Клинически СОАС проявляется громким храпом, замечаемым посторонними, остановками дыхания во время сна; пациенты предъявляют жалобы на ночные
Цеева А.Ю., Зорина А.В., Цеев Ю.К.
СИНДРОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА У БОЛЬНЫХ ИНСУЛЬТОМ
пробуждения с ощущением нехватки воздуха, отсутствие ощущения полноценного ночного отдыха, дневную сонливость [11].
«Золотым стандартом» диагностики расстройств сна считается полисомнография [12] - метод длительной регистрации различных параметров жизнедеятельности организма во время ночного сна. Общепризнанным показателем степени тяжести СОАС является частота эпизодов апноэ и гипопноэ в час — индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ). Согласно критериям МКРС-2 (Международной классификации расстройств сна 2-го пересмотра) диагноз СОАС подтверждается, когда при полисомнографическом исследовании определяется 5 и более эпизодов апноэ и гипопноэ за 1 час сна, при этом большая их часть должна носить обструктивный характер. Без наличия симптоматики диагноз СОАС может быть установлен, если у пациента ИАГ составляет 15 и более [13].
СОАС провоцирует серию гемодинамических, механических, химических, нервных и воспалительных эффектов, оказывающих неблагоприятное воздействие на функциональное состояние различных систем организма человека. В частности, гипоксемические эпизоды сопровождаются увеличением выброса адреналина, что приводит к формированию стойкой симпатикотонии, которая обуславливает увеличение системного артериального давления (АД), приводит к развитию и усугублению артериальной гипертензии. Было показано, что артериальной гипертензией страдают 50-90% пациентов с СОАС [ 14]. Также доказаны гистохимические изменения, связанные с СОАС. В ряде исследований было показано, что повторяющиеся эпизоды ночного апноэ и тканевой гипоксии оказывают повреждающие воздействие на клетки и ткани, вызывая повышение уровня катаболизма и экскреции метаболитов белков, липидов и нуклеиновых кислот. Также отмечалось повышение уровня медиаторов воспаления, таких как ФНО-а и ИЛ-6 [15]. В исследовании Can et al. было обнаружено увеличение концентрации проатерогенных факторов у пациентов с ночным апноэ. Так у пациентов с СОАС статистически значимо (p<0.05) был повышен уровень гомоцистеина, аполипопротеина В, аполипопротеина А, липопротеидов низкой плотности, общего холестерина [16]. Рандомизированные и проспективные эпидемиологические исследования показали, что СОАС сопряжен с развитием и прогрессированием заболеваний сердечно-сосудистой системы [17].
С целью ответа на вопрос о связи между СОАС и кардиоваскулярной и цереброваскулярной патологией в 1994 году в США было иницировано проспективное когортное мультицентровое исследование The Sleep Heart Health Study (SHHS), в которое было вовлечено 6 424 человека. Диагноз СОАС ставился при помощи полной ночной полисомнографии - «золотого стандарта» в диагностике СОАС [18]. Результаты одномоментного анализа показали, что у лиц с индексом апноэ/гипопноэ (ИАГ, количество апноэ/гипопноэ в течение 1 часа сна) > 11 отношение шансов для разви-
тия инсульта составляет 1,58 (p < 0,05), в сравнении с группой с ИАГ= 0-1,3 (p < 0,05) [2]. Лонгитудинальный анализ данных SHHS, опубликованный on-line в апреле 2010 года, обобщил результаты наблюдения за 2462 мужчинами и 2960 женщинами в течение 8,7 лет [19]. Наличие ИАГ > 19 по результатам полисомнографии увеличивало риск развития инсульта в 2,86 раза у мужчин и 1,65 у женщин. При этом наличие СОАС повышало риск развития инсульта, соизмеримое у мужчин со старением на 10 лет, у женщин - с наличием сахарного диабета. Результаты данного исследования однозначно показали строгую связь между ишемическим инсультом и СОАС в общей популяции населения.
Активно изучается вопрос влияния СОАС на частоту и тяжесть различных типов сердечных аритмий. В исследовании Gami AS и соавт. было показано, что СОАС является независимым предиктором возникновения фибрилляции предсердий [20], а, как известно, наличие фибрилляции предсердий, в свою очередь, значимо повышает риск возникновения ишемического инсульта. Одним из возможных механизмов повышения риска ишемических событий при СОАС может быть парадоксальное ночное повышение свертываемости крови [21]. У пациентов с эпизодами ночного апноэ отмечено повышение активации и агрегации тромбоцитов, повышение уровня фибриногена и снижение фибринолитической активности во время сна [5].
По данным ретроспективного, случай-контроль исследования была установлена взаимосвязь между СОАС и кардиоэмболическим инсультом. Частота возникновения кардиоэмболических инсультов была достоверно выше в группе пациентов с умеренным и тяжелым СОАС, чем в группе контроля (72% против 33%, р = 0,01). Также отмечено, что частота встречаемости фибрилляции предсердий (ФП) выше среди пациентов с СОАС, чем в группе контроля (59% против 24%, p = 0,01). Таким образом, риск развития кардиоэмболического инсульта в 4,5 раза выше у пациентов с умеренным и тяжелым СОАС и ФП, чем у пациентов без СОАС [22].
Marín J.M. и соавт. [5] в 2005 г. было показано, что по сравнению со здоровыми добровольцами у пациентов с нелеченым тяжелым СОАС наблюдается увеличение риска фатальных (смерть вследствие инфаркта миокарда или инсульта) и нефатальных (инсульт, инфаркт, операция аорто-коронарного шунтирования или баллонной ангиопластики) сердечно-сосудистых событий в 3 и 4-5 раз соответственно [23]. В исследовании Martínez-García M.A. и соавт., которое базировалось на 7-летнем наблюдении 223 пациентов с диагностированным инсультом, было показано, что наличие умеренной и тяжелой степени СОАС сопряжено с увеличением частоты нефатальных сердечно-сосудистых осложнений, в большей степени новых случаев ишемического инсульта [24]. Согласно исследованию Sahlin C. и соавт., пациенты после перенесенного инсульта, страдающие синдромом обструктивного апноэ сна, имеют повышенный риск ранней смерти [25].
Цеева А.Ю., Зорина А.В., Цеев Ю.К. СИНДРОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА У БОЛЬНЫХ ИНСУЛЬТОМ
«Золотым стандартом» лечения СОАС в настоящее время является Continuous Positive Airway Pressure-тера-пия (СРАР-терапия) [26 - неинвазивная вспомогательная вентиляция постоянным положительным давлением в дыхательных путях во время сна через маску. Данная методика является основной при терапии СОАС умеренной и тяжелой степени [12]. Показаниями для использования CPAP-терапии являются: умеренная или тяжелая степень СОАС (индекс апноэ/гипопноэ >15 в час), даже при отсутствии клинических симптомов заболевания; легкая степень СОАС (индекс апноэ/гипопноэ от 5 до 15 в час) при наличии симптомов дневной сонливости, нарушений когнитивных функций, настроения, бессонницы, при артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, нарушениях мозгового кровообращения в анамнезе. Суть данного метода состоит в поддержании на продолжении всего дыхательного цикла положительного давления в дыхательных путях, в следствие чего создается препятствие для их спадения и, соответственно, устраняет субстрат СОАС.
Опубликованы результаты исследования, в которое было включено 223 пациента после перенесенного инсульта. Полисомнография была проведена 166 пациентам. У 31 пациента индекс апноэ/гипопноэ составил < 10 эпизодов в час; у 39 пациентов индекс апноэ/ги-попноэ составил от 10 до 19 эпизодов в час, у 96 пациентов индекс апноэ/гипопноэ составил > 20 эпизодов в час. CPAP-терапию проводили пациентам с индексом апноэ/ гипопноэ > 20 эпизодов в час. Пациенты находились под наблюдением в течение 7 лет. Средний возраст исследуемых был 73,3 ± 11 лет; средний индекс апноэ/гипопноэ (АН1) был 26 ± 16,7 эпизодов в час. Авторы сообщили, что у больных с умеренной и тяжелой степенью СОАС (AHI > 20 эпизодов в час), не получавших CPAP-терапию, выявлена повышенная частота нефатальных сердечно-сосудистых событий. В группе пациентов с СОАС умеренной и тяжелой степени, не получавших СРАР-терапию риск возникновения повторного инсульта был в 2,87 раз выше, чем в контрольной группе [27].
С целью выяснения кардиоваскулярной заболеваемости и смертности у больных с СОАС авторы в течение 10 лет наблюдали 264 здоровых мужчин, 377 мужчин с простым храпом, 403 - с нелеченным СОАС легкой и средней тяжести, 235 - с тяжелой степенью СОАС, не получающих лечение, и 372 больных с СОАС, получающих CPAP-терапию. В течение 10 лет в наблюдаемых группах регистрировались случаи развития фатальных и нефатальных кардио-васкулярных эпизодов. Нефатальные эпизоды включали нефатальные инфаркт миокарда и инсульт, фатальные - смерть от инфаркта миокарда и инсульта. Результаты мультивариантного анализа с учетом потенциальных содействующих факторов показали, что нелеченное СОАС тяжелой степени в 2,87 раза повышает риск развития фатальных и в 3,17 раза - нефатальных кардиоваскулярных эпизодов. Sahlin et al. [28] В течение 10 лет наблюдали 151 больного после перенесенного
инсульта. У больных с наличием СОAС относительный риск смерти в течение 10 лет в 1,76 раза превышал риск по сравнению с контрольной группой независимо от возраста, пола, ИМТ, курения, гипертонии, диабета, фибрилляции предсердий, ментального статуса и уровня дневной активности [2].
Синдром обструктивного апноэ сна (СОAС) является распространенным расстройством сна у больных, после перенесенного инсульта, что сопряжено с длительной госпитализацией, снижением функционального результата в период реабилитации, повышением риска повторного инсульта. Проведено исследование случай-контроль с участием 80 пациентов с инсультом и СОAС, 67 пациентами с инсультом без СОAС. Выявлена закономерность: пациенты с СОAС нуждаются в более длительном периоде восстановления в силу более грубых неврологических нарушений и более сниженных когнитивных способностей в области познавания, запоминания, скорости мышления. Пациенты с инсультом и СОAС демонстрировали более низкие показатели независимости в самообслуживании, что непосредственно оказывало влияние на качество жизни и социальную адаптацию пациентов после инсульта [29]. Однако, согласно исследованию O. Parra и соавт. [30] раннее начало лечения СОAС методом CPAP-терапии сопряжено с улучшением восстановления неврологического дефицита у пациентов, перенесших инсульт. Эффективность и безопасность CTAP-терапии подтверждены многочисленными контролируемыми исследованиями [31].
Таким образом, с учетом результатов многочисленных исследований, влияние СОAС в развитии сердечнососудистых осложнений не вызывает сомнений. СОAС является независимым фактором риска фатальных и нефатальных острых сосудистых событий, непосредственно влияет на реабилитационный прогноз, качество жизни и социальную адаптацию пациентов после инсульта. «Золотым стандартом» лечения СОAС является ŒAP-терапия. CPAP-терапия не приводит к абсолютному излечению пациента, но обеспечивает условия для нормализации дыхания во сне, способствует восстановлению структуры ночного сна, улучшению качества жизни пациента и обеспечивает профилактику развития острых сосудистых событий.
Литература
1. Lloyd-Jones D. et. Executive Summary: Heart Disease and Stroke Statistics-2010. A report From the American Heart Association. Circulation. 2010, Т. 121, С. 948-54.
2. Кузнецов А.Н., Виноградов О.И. Ишемический инсульт. Диагностика, лечение, профилактика (карманный справочник). 3-е, дополненное и переработанное. Москва : РАЕН, 2014. стр. 80-86.
3. Diaz J., Sempere AP. Cerebral ischemia: new risk factors. Cerebrovasc. Dis. 2004 г., 17 Suppl 1, С. 43-50.
4. Guilleminault, Demen, WC. Sleep apnoea syndromes. New York: Alan R. Liss Inc. 1978 г.
5. Виноградов О.И., Кулагина А.М. «Инсомния и расстройства дыхания во сне: новые факторы риска ишемического инсульта?!». Журнал неврологии и психиатрии им С.С. Корсакова. 3, 2015, вып 2., С. 40-47.
6. Stradling J.R., Crosby J.H. Predictors and prevalence of obstructive sleep apnoea and snoring in 1,001 middle aged men. Thorax. 1991, Т. 46, С. 85-90.
Цеева А.Ю., Зорина А.В., Цеев Ю.К.
СИНДРОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА У БОЛЬНЫХ ИНСУЛЬТОМ
7. Полуэктов М.Г., Бахревский И.Е., Кошелев И.Ю., Елигулашвили Т.С., Вейн А.М. Расстройства дыхания во сне при мозговом инсульте. Инсульт 2002. 2002, 5, С. 22-26.
8. Walter N. Kernan, MD, Chair и Bruce Ovbiagele, MD, MSc, MAS, Vice Chair. Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack. Stroke.ahajournals.org/content/early/. STROKEAHA, 03.04.2014.
9. Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Меликулов А.Х., Глушко Л.А. Обструктивное апноэ сна и внезапная смерть. Анн. аритм. 2010., 2, С. 15-25.
10. Force, The Report of an American Academy of Sleep Medicine Task. Sleep-related breathing disorders in adults. Sleep. 1999.
11. М.Г. Полуэктов. Нарушения сна в практике невролога. б.м. : Неврология ней-ропсихиатрия, психосоматика., 2012.
12. Бузунов Р.В., Легейда И.В., Царева Е.В. ХРАП и синдром обструктивного апноэ сна у взрослых и детей. 2013.
13. Westchester, Ill. American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders: Diagnostic and coding manual. . б.м. : American Academy of Sleep Medicine., 2005.
14. J.C., Tsai. Neurological and neurobehavioral sequelae of obstructive sleep apnea. NeuroRehabilitation. 2010., Vol. 26, 1, P. 85-94.
15. Волов Н.А., Шайдюк О.Ю., Таратухин Е.О. Синдром ночного апноэ и факторы риска сердечно-сосудистой патологии. Российский кардиологический журнал. 2008., 3.
16. Can M, A3ikg^ S. Serum cardiovascular risk factors in OSA. Chest 2006. 2006., 129, P. 233-237.
17. F. J. Nieto, Т.В. Young, B.K. Lind. Association of sleep-disordered breathing, sleep apnea, and hypertension in a large community-based study.Sleep Heart Health Study. JAMA. 2000., Vol. 283, P. 1829-1836.
18. Crit., Shahar E. et al. Am. J. Respir. Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease. Cross-sectional results of the Sleep Heart Health Study. . б.м. : Care Med., 2001. Т. 163. P. 19-25.
19. Crit., Redline S. et al. Am. J. Respir. Obstructive sleep apnea hypopnea and incident stroke: the Sleep Heart Health Study. . б.м. : Care Med., 2010, doi:10.1164/rc-cm.200911-1740C.
20. Gami AS, Hodge DO, Herges RM, Olson EJ, Nykodym J, Kara T, Somers
VK. Obstructive sleep apnea, obesity, and the risk of incident atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2007., 49, P. 565-571.
21. C. Rangemark, J. A. Hedner, J. T. Carlson, G. Gleerup, and K. Winther. Platelet function and fibrinolytic activity in hypertensive and normotensive sleep apnea patients. Sleep. 1995., Т. 18, P. 188-194.
22. Lipford MC, Flemming KD, Calvin AD, Mandrekar J, Brown RD, Somers VK, Caples SM. Associations between cardioembolic stroke and obstructive sleep apnea. SLEEP. 2015., Т. 11, 38, P. 1699-1705.
23. Marin J. M., Carrizo S. J., Vicente E., Agusti A. G. N. Longterm cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoeahypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study. The Lancet. 2005., Т.335, 9464, P. 1046-1053.
24. Martínez-García M.A., Campos-Rodríguez F., Soler-Cataluña J.J. et al. Stro-ke.ahajournals.org/content/early/. STROKEAHA. 03.04.2014.
25. Sahlin C., Sandberg O., Gustafson Y., Bucht G., Carlberg B., Stenlund H., Franklin K.A. Obstructive Sleep Apnea Is a Risk Factor for Death in Patients With Stroke. A 10-Year Follow-up. Stroke.ahajournals.org/content/early/. STROKEAHA, 03.04.2014.
26. М.Г. Полуэктов. Первичные и вторичные инсомнии и расстройства дыхания во сне. . б.м. : Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова., 2011.
27. Ming-Ping Wu., Huey-Juan Lin., Shih-Feng Weng, Chung-Han Ho, Jhi-Jo-ung Wang, Ya-Wen Hsu. Insomnia Subtypes and the Subsequent Risks of Stroke. Report From a Nationally Representative Cohort. Stroke.ahajournals.org/content/ear-ly/ . б.м. : STROKEAHA, 2014/04/03/.
28. Arch., Sahlin C. et al. Obstructive sleep apnea is a risk factor for the death in patients with stroke. A 10-years follow-up. б.м. : Intern. Med., 2008. P. 297-301.
29. Aaronson JA, van Bennekom CA, Hofman WF, van Bezeij T, van den Aar-dweg JG, Groet E, Kylstra WA, Schmand B. Obstructive sleep apnea is related to impaired cognitive and functional status after stroke. SLEEP. 2015., Т. 38, 9, P. 1431-1437.
Kushida CA, Littner MR, Hirshkowitz M, Morgenthaler TI, Alessi CA,Bailey D, Boehlecke B, Brown TM, Coleman JJr, Friedman L, Kapen S,. Practice parameters for the use of continuous and bilevel positive airway pressure devices to treat adult patients with sleep-relatedbreathing disorders. б.м. : MS. American Academy of Sleep Medicine.Sleep., 2006.
Parra O, Sánchez-Armengol A, Bonnin M, Arboix A, Campos-Rodríguez, F, Pérez-Ronchel J, Durán-Cantolla J, de la Torre G, González Marcos J,de la Peña M, Carmen Jiménez M, Masa F, Casado I, Luz Alonso M, Macarrón
J. Early treatment of obstructive apnoea and stroke outcome: arandomised controlled trial. Eur Respir J. 2011.
30
31
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: [email protected]
