CC BY
0СИНДРОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА В КОНТИНУУМЕ НЕКОНТРОЛИРУЕМОГО ТЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ_
|^fiVflNCiSlllM| Д Ctiaek forupdataa
https://doi.org/10.38109/2075-082X-2023-3-47-54 УДК (UDC) 612.284.2 + 616.12-008.331.1
Синдром обструктивного апноэ сна в континууме неконтролируемого течения артериальной гипертонии
^Михайлова О.О.1, Елфимова Е.М.1, Хачатрян Н.Т.1, Ершов А.В.1, Литвин А.Ю.1,2, Чазова И.Е.1
1Федеральное государственное бюджетное учрежденияе «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии имени академика Е.И. Чазова» Минздрава России, ул. Академика Чазова, д. 15 а, г. Москва 121552, Российская Федерация;
2ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, ул. Островитянова, д. 1, г. Москва 117997, Российская Федерация.
Аннотация
Цель. Изучить частоту и степень тяжести нарушений дыхания во время сна у больных с неконтролируемой артериальной гипертонией (АГ) среди пациентов, направленных на диагностику в лабораторию сна.
Материалы и методы. Включено 113 пациентов 18-80-ти лет с АГ. Всем больным проведено ночное кардиореспираторное мониторирование, общеклиническая и лабораторно-инструментальная диагностика. За неконтролируемое течение АГ было принято превышение уровня систолического артериального давления (АД) >140 мм рт. ст. или диастолического АД >90 мм рт. ст. на фоне постоянного приема антигипертензивной терапии (АГТ) -по данным как минимум двух из трех измерений на приеме у врача в лаборатории сна.
Результаты. Среди всех больных с неконтролируемым течением АГ (группа 1; n=42, 37,2%) у 95,2% был выявлен синдром обструктивного апноэ сна (СОАС). В сравнении с группой с контролируемой АГ (группа 2), индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) и индекс десатурации (ИД) были выше в группе 1 (ИАГ 28,0 соб./ч [14,8; 51,8] против 17,5 соб./ч [8,7; 39,0], р=0,03; ИД 25,3 соб./ч [14,4; 50,6] против 17,1 соб./ч [8,5; 37,0], p=0,04). Кроме того, данные показатели оказались маркерами неконтролируемого течения АГ (ИАГ >19,9 соб./ч, AUC=0,62, p=0,03; ОШ 3,23, 95%; ДИ 1,7-6,1, p=0,00; ИД >19,5 соб./ч, AUC=0,62, p=0,03; ОШ 3,07, 95% ДИ 1,7-5,7, p=0,01). В свою очередь, уровень систолического АД >146 мм рт. ст. оказался маркером наличия СОАС средней или тяжелой степени (AUC=0,66, p=0,00; ОШ 4,45, 95% ДИ 1,8-11,2, p=0,00).
Заключение. Высокая частота СОАС преимущественно средней или тяжелой степени у пациентов с неконтролируемой АГ подчеркивает важность обследования данной группы больных в лаборатории сна. Вероятно, своевременное выявление и лечение СОАС позволит лучше контролировать уровень АД и, таким образом, снизит общий сердечно-сосудистый риск. Ключевые слова: синдром обструктивного апноэ сна, неконтролируемая артериальная гипертония.
Вклад авторов. Все авторы соответствуют критериям авторства ICMJE, принимали участие в подготовке статьи, наборе материала и его обработке. Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии спонсорской поддержки при проведении исследования. Конфликт интересов. Автор статьи Чазова И.Е. является главным редактором журнала «Системные гипертензии», автор статьи Литвин А.Ю. является членом редакционного совета журнала «Системные гипертензии», но они не имеют никакого отношения к решению опубликовать эту статью. Статья прошла принятую в журнале процедуру рецензирования. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов или личных отношений, связанных с публикацией настоящей статьи.
Для цитирования: Михайлова О.О., Елфимова Е.М., Хачатрян Н.Т., Ершов А.В., Литвин А.Ю., Чазова И.Е. Синдром обструктивного апноэ сна в континууме неконтролируемого течения артериальной гипертонии. Системные гипертензии. 2023;20(3):47-54. https://doi.org/10.38109/2075-082X-2023-3-47-54
Статья поступила в редакцию/ The article received: 28.09.2023 Рецензия получена/ Revision Received: 05.10.2023 Статья принята к печати/ The article approved for publication: 16.10.2023 Сведения об авторах:
*Автор, ответственный за переписку: Михайлова Оксана Олеговна, к.м.н., научный сотрудник лаборатории апноэ сна отдела гипертонии, ФГБУ «НМИЦ кардиологии имени акад. Е.И. Чазова» Минздрава России, ул. академика Чазова, д. 15а, г. Москва 121552, Российская Федерация, тел: 8 (495) 414-65-43, e-mail: ox.mik@mail.ru, ORCID: 0000-0002-3609-2504
Елфимова Евгения Михайловна, к.м.н., старший научный сотрудник лаборатории апноэ сна отдела гипертонии, ФГБУ «НМИЦ кардиологии имени акад. Е.И. Чазова» Минздрава России, г. Москва, Российская Федерация, тел: 8 (495) 414-65-43, ORCID: 0000-0002-3140-5030 Хачатрян Нарине Тиграновна, к.м.н., младший научный сотрудник отдела гипертонии, ФГБУ «НМИЦ кардиологии имени акад. Е.И. Чазова» Минздрава России, г. Москва, Российская Федерация, тел: 8 (495) 414-53-08, ORCID: 0000-0002-0945-9665
Ершов Алексей Владиславович, аспирант отдела гипертонии, ФГБУ «НМИЦ кардиологии имени акад. Е.И. Чазова» Минздрава России, г. Москва, Российская Федерация, тел: 8 (495) 414-65-43, ORCID: 0009-0003-2781-1196
© Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМОАГ) 2023, rsh@gipertonik.ru
Данная статья распространяется на условиях «открытого доступа», в соответствии с лицензией СС ВУ-ЫС-БД 4.0 («ДПпЬийоп-МопСоттегаа^агеДПке» / «Атрибуция-Некоммерчески-Сохранение Условий» 4.0), которая разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника. Чтобы ознакомиться с полными условиями данной лицензии на русском языке, посетите сайт: https://creativecommons.Org/licenses/by-nc-sa/4.0/deed.ru
OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA SYNDROME IN THE CONTINUUM OF UNCONTROLLED HYPERTENSION
Литвин Александр Юрьевич, д.м.н., главный научный сотрудник отдела гипертонии, руководитель лаборатории апноэ сна отдела гипертонии, ФГБУ «НМИЦ кардиологии имени акад. Е.И. Чазова» Минздрава России; профессор кафедры поликлинической терапии лечебного факультета, ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, г. Москва, Российская Федерация, тел: 8 (495) 414-68-34, ОЯСЮ: 0000-0001-5918-9969
Чазова Ирина Евгеньевна, академик РАН, профессор, д.м.н., руководитель отдела гипертонии, заместитель генерального директора по научно-экспертной работе, ФГБУ «НМИЦ кардиологии имени акад. Е.И. Чазова» Минздрава России, г. Москва, Российская Федерация, тел: 8 (495) 414-83-62, 01Ш0: 0000-0002-9822-4357
Obstructive sleep apnea syndrome in the continuum of uncontrolled hypertension
*Oksana 0. Mikhailova1, Evgeniya M. Elfimova1, Narine T. Khachatryan1, Aleksei V. Ershov1, Alexandr Yu. Litvin1,2, Irina E. Chazova1 1E.I. Chazov National Medical Research Center of Cardiology, acad. Chazova str., 15a, Moscow 121552, Russian Federation; 2Pirogov Russian National Research Medical University, Ostrovitianov str. 1, Moscow, 117997, Russian Federation; Abstract
Aim. To assess frequency and severity of sleep breathing disorders in patients with uncontrolled hypertension among patients referred to a sleep laboratory. Materials and methods. 113 patients aged 18-80 years with arterial hypertension (AH) were included. All patients underwent sleep cardiorespiratory monitoring, general clinical and laboratory diagnostics. Uncontrolled hypertension was defined as systolic blood pressure (BP) >140 mm Hg, or diastolic BP >90 mm Hg. in case of permanent antihypertensive therapy (AHT) taking.
Results. Among all patients with uncontrolled hypertension (Group 1; n=42, 37,2%), 95,2% had obstructive sleep apnea syndrome (OSA). Compared with the controlled hypertension group (Group 2), AHI and ODI were higher in Group 1 (AHI 28,0 events/hour [14,8; 51,8] vs. 17,5 events/hour [8,7; 39,0], p=0,03; ODI 25,3 events/hour [14,4; 50,6] versus 17,1 events/hour [8,5; 37,0], p=0,04). In addition, these parameters turned out to be markers of uncontrolled hypertension (AHI >19,9 events/hour, AUC=0,62, p=0,03; OR 3,23, 95%; CI 1,7-6,1, p=0,00; ODI >19,5 events/hour, AUC=0,62, p=0,03; OR 3,07, 95% CI 1,7-5,7, p=0,01). The level of systolic BP >146 mm Hg. turned out to be a marker of the moderate or severe OSA (AUC=0,66, p=0,00; OR 4,45, 95% CI 1,811,2, p=0,00). Conclusion. High incidence of moderate or severe OSA in patients with uncontrolled hypertension emphasizes the importance of sleep breathing disorders examining in these patients. Timely diagnostics and treatment of OSA probably will allow to provide better BP levels control and thus will lead to reducing of cardiovascular risk.
Key words. Obstructive sleep apnea, uncontrolled arterial hypertension.
Authors' contributions. All authors meet the ICMJE criteria for authorship, participated in the preparation of the article, the collection of material and its processing.
Founding source. The authors declare that there is no sponsorship for the study.
Conflict of interests. Author of the article Irina E. Chazova is the editor-in-chief of the Journal "System Hypertension" and the author of the article Alexandr Yu. Litvin is a member of the editorial board of the Journal of Systemic Hypertension, but they have nothing to do with the decision to publish this article. The article passed the peer review procedure adopted in the journal. The authors declare no apparent and potential conflicts of interest or personal relationships related to the publication of this article.
For citation: Oksana O. Mikhailova, Evgeniya M. Elfimova, Narine T. Khachatryan, Aleksei V. Ershov, Alexandr Yu. Litvin, Irina E. Chazova. Obstructive sleep apnea syndrome in the continuum of uncontrolled hypertension. Systemic Hypertension. 2023;20(3):47-54 (in Russ.). https://doi.org/10.38109/2075-082X-2023-3-47-54 Information about authors:
Corresponding author: Oksana O. Mikhailova, Cand. Of Sci. (Med.), Researcher of the Sleep Laboratory, Hypertension Department, E.I. Chazov National Medical Research Center of Cardiology, acad. Chazova str., 15 a, Moscow 121552, Russian Federation, e-mail: ox.mik@mail.ru, 8 (495) 414-65-43, ORCID: 00000002-3609-2504
Evgeniya M. Elfimova, Cand. Of Sci. (Med.), Senior Researcher of the Sleep Laboratory, Hypertension Department, E.I. Chazov National Medical Research Center of Cardiology, Moscow, Russian Federation, 8 (495) 414-65-43, ORCID: 0000-0002-3140-5030
Narine T. Khachatryan, Cand. Of Sci. (Med.), Junior Researcher of the Hypertension Department, E.I. Chazov National Medical Research Center of Cardiology, Moscow, Russian Federation, 8 (495) 414-53-08, ORCID: 0000-0002-0945-9665
Aleksei V. Ershov, postgraduate student of the Hypertension Department, E.I. Chazov National Medical Research Center of Cardiology, Moscow, Russian Federation, 8 (495) 414-65-43, ORCID: 0009-0003-2781-1196
Alexandr Yu. Litvin, Dr. Of Sci. (Med.), Prof., Chief of the Sleep Laboratory, Hypertension Department, E.I. Chazov National Medical Research Center of Cardiology, Moscow, Russian Federation; Professor of the department, Pirogov Russian National Research Medical University, 8 (495) 414-68-34, ORCID: 00000001-5918-9969
Irina E. Chazova, Dr. Of Sci. (Med.), Prof., Acad. RAS, Chief of the Hypertension Department, E.I. Chazov National Medical Research Center of Cardiology, Moscow, Russian Federation, e-mail: c34h@yandex.ru, 8 (495) 414-61-33, ORCID: 0000-0002-9822-4357
© Russian Society for Arterial Hypertension (RSAH) 2023, rsh@gipertonik.ru
This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0)
License (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited.
Введение
Неконтролируемая артериальная гипертония (АГ) является давно известной, серьезной и до сих пор нерешенной проблемой - как в развитых, так и в развивающихся странах [1, 2, 3, 4]. В настоящее время, несмотря на наличие и продолжающееся улучшение возможностей диагностики и лечения АГ, процент контроля артериального давления (АД) неадекватен даже среди тех, у кого АГ диагностирована и кто принимает антигипертензивную терапию (АГТ) [5, 6]. Во всем мире около одного миллиарда человек живут с неконтролируемой АГ [7], что существенно повышает вероятность возникновения ассоциированных клинических состояний и сердечно-сосудистой смертности [8, 9, 10, 11].
В последние годы был выделен ряд общих факторов, способствующих неконтролируемому течению АГ. К таковым относят: низкую приверженность к лечению, несоблюдение диетических рекомендаций (диета DASH), высокое потребление соли, употребление алкоголя, курение, отсутствие физической активности и избыточный вес/ ожирение [12, 13]. Другие факторы, такие как пол, возраст, продолжительность заболевания и сопутствующие заболевания, также связаны с неконтролируемой АГ [14].
Отдельного внимания заслуживает синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), который является одним из предрасполагающих факторов развития гипертонии [15], в том числе - неконтролируемого течения. Распространенность СОАС у пациентов с АГ составляет 30-80%, а по данным ряда исследований может достигать 64-83% у пациентов с резистентной АГ [16, 17, 18, 19, 20] и 100% у пациентов с рефрактерной гипертонией [21, 22, 23]. Помимо этого, лечение СОАС с помощью постоянного положительного давления воздуха в дыхательных путях (от англ. Positive Airway Pressure (PAP), ПАП-терапия) может способствовать снижению уровня АД у пациентов с неконтролируемой АГ [24, 25, 26, 27, 28, 29].
Данная взаимосвязь объясняется рядом патогенетических механизмов [30]. Отрицательное внутригрудное давление и повторяющаяся интермиттирующая гипоксия во время сна вызывают активацию почечных, надпочеч-никовых и периферических хеморецепторов. Это приводит к повышению тонуса симпатической нервной системы (СНС) и активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Данные процессы в совокупности с развивающейся эндотелиальной дисфункцией на фоне гипоксемии и воспаления [31, 32, 33, 34, 35, 36] приводят к прогрессирующему возрастанию общего периферического сосудистого сопротивления [37, 38]. В 1988 г. [39] в одном из исследований было проведено прямое измерение мышечной симпатической активности у пациентов с СОАС. Результаты показали возрастание тонуса СНС во время эпизодов апноэ. Кроме того, было выявлено, что повышенная симпатическая активность сохраняется и при пробуждении [40]. Другими словами, эффекты активации СНС ночью сохраняются даже после прекращения эпизодов апноэ/ги-попноэ и гипоксии, что является фоновым состоянием для поддержания повышенного АД в дневное время.
Цель нашего исследования - изучить частоту и степень тяжести нарушений дыхания во время сна у больных с неконтролируемой АГ среди пациентов, направленных на диагностику в лабораторию сна.
Материалы и методы
В исследование было включено 113 пациентов 18-80-ти лет с АГ, направленных кардиологом ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» на диагностику в лабораторию сна по различным показаниям. Все участники на момент включения в исследование принимали ранее назначенную АГТ, а характер течения АГ не имел принципиального значения.
Критериями исключения стали: наличие показаний для дообследования или диагностированная вторичная форма АГ (за исключением СОАС), использование ПАП-ап-парата, наличие диагностированного сахарного диабета 2 типа или прием ранее рекомендованных сахароснижаю-щих препаратов, беременность, отсутствие подписанного информированного согласия.
В ходе наблюдения каждому пациенту проведена общеклиническая и лабораторно-инструментальная диагностика в следующем объеме: опрос, физикальное обследование, биохимический анализ крови на липидный профиль и уровень глюкозы, оценка клинического АД посредством трехкратного офисного измерения аускульта-тивным методом, ночное кардиореспираторное монито-рирование (прибор КТ-07-3/12Р - «ИНКАРТ», Россия). На основании данных последнего исследования определялась степень тяжести СОАС: легкая степень - при индексе ап-ноэ/гипопноэ (ИАГ) 5-14 соб./ч, средняя степень - ИАГ 1529 соб./ч, тяжелая степень - ИАГ 30 соб./ч и более.
Диагноз дислипидемии на основании значения липид-ных параметров устанавливался в соответствии с критериями, приведенными в клинических рекомендациях Российского кардиологического общества [41], или при условии длительного продолжающегося приема статинов, назначенных ранее вследствие выявления дислипидемии.
За критерии гипергликемии принято значение уровня глюкозы плазмы крови натощак 5,6-6,9 ммоль/л [42] при условии отсутствия приема сахароснижающих препаратов. При наличии показаний для дообследования на предмет сахарного диабета 2 типа больные исключались из дальнейшего исследования с рекомендацией консультации эндокринологом.
За неконтролируемое течение АГ были приняты все случаи недостижения целевого уровня АД на фоне постоянного приема АГТ, а именно - САД >140 мм рт. ст. или ДАД >90 мм рт. ст. - по данным как минимум двух из трех измерений на приеме у врача в лаборатории сна [42, 43].
Приверженность к терапии оценивалась путем подсчета количества принятых таблеток и числа дней с полным соблюдением назначений (верные дозировка и количество принятых препаратов). Полученные данные использовали для расчета процентного отношения количества дней с правильным приемом препаратов к общему количеству дней наблюдения (2 недели после первичного посещения лаборатории сна).
Статистический анализ данных
Статистический анализ данных проводился с использованием пакета статистических программ 81аИ8Иса 10.0. Данные непрерывных величин представлены в виде медианы, низшего и высшего квартилей. Проверка гипотез о различии групп проводилась с использованием непараметрического и-критерия Манна-Уитни. При анализе таблиц
сопряженности использовался точный двусторонний критерий Фишера.
Различия считались статистически значимыми при р<0,05. Для всех критериев р-значения приведены с точностью до 2-й значащей цифры после запятой.
С целью выявления показателей-маркеров построены К.ОС-кривые с определением пороговых значений показателей и дальнейшее построение моделей логистической регрессии.
Результаты
В анализ было включено 113 пациентов. Средний возраст участников - 57 лет [48,0; 66,0], 72,6 % мужчин (п=82) и 27,4% женщин (п=31). Среди всех пациентов, направленных в лабораторию сна, 37,2% (п=42) имели уровень клинического САД >140 мм рт. ст. или ДАД >90 мм рт. ст. на фоне постоянного приема АГТ. По данному критерию выборка больных была разделена на 2 группы: группа 1 с неконтролируемым течением АГ (п=42), группа 2 с контролируемой АГ (п=71). Стандартизации по группам антигипертензив-ных препаратов (АГП) и количеству принимаемых таблеток (в т.ч. не относящихся к АГП) на этапе включения не проводилось, в связи с чем данные показатели были оценены на этапе статистической обработки данных. Выявлено, что пациентам с неконтролируемой АГ (группа 1) была подобрана схема лечения из большего числа различных групп АГП, также они имели большее количество ежедневно принимаемых таблеток. В то же время, по уровню приверженности группы не различалась (табл. 1).
По группам АГП были выявлены следующие различия. Пациенты с неконтролируемым течением АГ чаще принимали такие препараты, как: антагонисты кальция, диуретики (петлевые, тиазидные и тиазидоподобные); имели тенденцию к более частому приему спиронолактона, а также препарата центрального действия (моксонидин) (табл. 2).
Факторы сердечно-сосудистого риска
Группы значимо не различались (р>0,05) по гендерному признаку (29 мужчин против 53 мужчин для групп 1 и 2 соответственно), возрасту (56,0 [48,0; 65,0] лет против 59,0 [48,0; 67,0] лет соответственно), степеням АГ (для 3-й степени АГ - 50,0% против 31,0% соответственно). Не выявлено статистически значимых различий и по таким характеристикам, как: индекс массы тела (34,0 [29,7; 39,7] кг/м2 против 33,6 [30,0; 37,2] кг/м2 соответственно), наличие дис-липидемии (87,1% против 77,9% соотв.) и гипергликемии натощак (21,4% против 18,3% соотв.). Процентное соотношение пациентов с нормальной массой тела также оказалось сопоставимым (0% против 5,6% соотв.)
Нарушения дыхания во время сна
При сравнении процентного отношения наличия СОАС разных степеней тяжести группы не различались (95,2% против 90,1% соотв., р=0,48).
Однако в группе 1 отмечены более высокие показатели нарушений дыхания во время сна, такие как индекс ап-ноэ/гипопноэ (ИАГ) и индекс десатурации (ИД) (ИАГ 28,0 соб./ч [14,8; 51,8] против 17,5 соб./ч [8,7; 39,0], р=0,034; ИД 25,3 соб./ч [14,4; 50,6] против 17,1 соб./ч [8,5; 37,0], р=0,041). Последнее свидетельствует о преобладании средней и тяжелой степени СОАС в группе с неконтролируемым течением АГ.
В то же время, уровень дневной сонливости по шкале Эпфорта (7,0 баллов [5,0;11,0] против 6,5 баллов [5,0; 11,0] соотв.) и минимальная сатурация во время сна (78,6% [70,0; 84,0] против 81,0% [68,0; 85,9] соотв.) значимо не различались между группами (р>0,05).
По различающимся параметрам были построены К.ОС-кривые и модели логистических регрессий.
ИАГ >19,9 соб./ч оказался маркером наличия неконтролируемой АГ (АиС=0,62, р=0,026; ОШ 3,23, 95% ДИ 1,7-6,1, р=0,004) (рис. 1)
Таблица 1. Уровень клинического АД и характер терапии Table 1. Level of clinical blood pressure and nature of therapy
группа 1 (п=42) группа 2 (п=71) Р
САД, мм рт. ст. 154,5 [150,0; 160,0] 130,0 [120,0; 140,0] <0,001
ДАД, мм рт. ст. 100,0 [90,0; 100,0] 80,0 [75,0; 80,0] <0,001
Количество АГП, n 3,0 [1,0; 4,0] 2,0 [1,0; 3,0] 0,005
Количество таблеток, n 4,5 [3,0; 6,0] 3,0 [1,0; 5,0] 0,04
Приверженность, % 94,0 [91,0; 99,0] 93,0 [89,0; 98,0] 0,38
группа 1 (п=42) группа 2 (п=71) р
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, % 42,9 47,9 0,69
Антагонисты рецепторов ангиотензина-11, % 50,0 43,7 0,56
в-адреноблокаторы, % 57,1 50,7 0,56
Антагонисты кальция, % 52,4 28,2 0,015
Диуретики, % 50,0 26,8 0,015
Спиронолактон, % 19,0 5,6 0,05
Центрального действия, % 14,3 4,2 0,07
Таблица 2. Группы антигипертензивных препаратов Table 2. Groups of antihypertensive drugs
Аналогичные результаты получены и в отношении ИД: ИД >19,5 соб./ч также оказался маркером АГ с недостигнутыми целевыми цифрами АД (АиС=0,62, р=0,033; ОШ 3,07, 95% ДИ 1,7-5,7, р=0,006) (рис. 2).
В свою очередь, уровень САД >146 мм рт. ст. на фоне приема АГТ оказался маркером наличия СОАС средней или тяжелой степени (ИАГ>19,9 соб./ч) (АиС=0,66, р=0,001; ОШ 4,45, 95% ДИ 1,8-11,2, р=0,001) (рис. 3). Уровень ДАД не имел прогностического значения.
Обсуждение
По данным крупнейшего эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ [44], в России принимают АГП не более 60,9% пациентов с диагностированной АГ, из них доля эффективного контроля АД составляет не более 53,5%. Иными словами - в общей популяции страны доля контроля АГ среди пациентов с установленным диагнозом не превышает 33%.
По результатам нашей работы было выявлено, что среди всех пациентов с АГ, обратившихся в лабораторию сна, только 37,2% имели уровень АД, превышающий целевые значения. Такой высокий процент достижения целевых цифр АД в нашей работе очевидно связан с посещением врача-кардиолога непосредственно перед исследованием в лаборатории сна и включением в наблюдение. Таким образом, полученный процент неконтролируемой АГ в исследованной выборке репрезентативен только для пациентов, находящихся в настоящее время под наблюдением врачей и в связи с этим имеющих высокую приверженность к лечению. Тем не менее, представленная выборка больных тем лучше позволяет оценить роль именно СОАС, а не приверженности к терапии - в континууме неконтролируемой АГ.
Известно, что повышенный уровень АД является одним из основных факторов сердечно-сосудистой смертности во всем мире [45,46]. В связи с этим, одной из глобальных целей по борьбе с неинфекционными заболеваниями, принятых Всемирной ассамблеей здравоохранения в 2013 году, было снижение распространенности повышенного артериального давления на 25% к 2025 году - по сравнению
с уровнем 2010 года [47]. В свою очередь, улучшение лечения и контроля гипертонии требует понимания причин, способствующих плохому контролю артериального давления. Как было описано выше, в последние годы выделен ряд факторов, предрасполагающих к неконтролируемому течению АГ. И если классические модифицируемые факторы сердечно-сосудистого риска, как и приверженность к лечению, чаще всего находятся под пристальным вниманием врачей-кардиологов, проблеме нарушений дыхания во время сна в рутинной клинической практике уделяется мало внимания: более чем в 80% случаев СОАС остается недиагностированным [48].
Согласно результатам нашей работы, из всех больных с неконтролируемой АГ, включенных в исследование, 95,2% имели СОАС средней или тяжелой степени. В то время как в группе сравнения выборка представлена пациентами с контролируемой АГ и СОАС преимущественно легкой или средней степени тяжести. При проведении однофак-торных логистических регрессионных анализов выявлено, что ИАГ >19,9соб./ч и ИД >19,5 соб./ч являются маркерами наличия неконтролируемой АГ, а САД >146 мм рт. ст. на фоне приема АГТ является маркером наличия СОАС средней или тяжелой степени.
В настоящее время много других работ также свидетельствуют о негативном влиянии СОАС на течение АГ. Так, в одном из рандомизированных клинических исследований было показано, что нелеченый СОАС тяжелой степени связан с более высокой распространенностью трудно контролируемой АГ в сравнении с пациентами со средней степенью тяжести СОАС [49]. В ряде других исследований также получены результаты о том, что СОАС является одной из самых частых причин рефрактерной АГ [16, 17]. В недавно опубликованном мета-анализе (п=2541) после поправки на связанные отягощающие факторы было также выявлено, что пациенты с СОАС имеют более высокий риск развития неконтролируемой АГ в сравнении с пациентами без СОАС (ОШ 3,34 [2,44; 4,58]; 12:0%) [50].
Кроме того, в Евразийских клинических рекомендациях по диагностике и лечению вторичных форм АГ подробно описана роль СОАС как возможного фактора вторичной АГ, трудно поддающейся медикаментозному лечению
i 60
È.40
20
40
Специфичность
Рисунок 1. ROC-кривая по показателю
ИАГ у пациентов с АГ
Figure 1. ROC curve for AHI in patients with
hypertension
40
Специфичность
Рисунок 2. ROC-кривая по показателю индекса десатурации у пациентов с АГ Figure 2. ROC curve for the desaturation index in patients with hypertension
40 60 80
Специфичность
Рисунок 3. ROC-кривая по показателю САД у пациентов с АГ Figure 3. ROC curve for SBP in patients with hypertension
0
без ПАП-терапии [51]. Стоит отметить, что у пациентов с нормальным АД или АГ 1-2 степени лечение СОАС с помощью ПАП-терапии дает очень умеренный, но клинически значимый эффект. Так, по результатам одного мета-анализа (п=794) было обнаружено снижение как САД, так и ДАД на 2-3 мм рт. ст. после назначения ПАП-терапии пациентам с АГ 1-2 степени [52]. Данные суточного мониториро-вания АД в других исследованиях продемонстрировали аналогичное умеренное снижение средних значений САД, ДАД и вариабельности АД при инициации ПАП-терапии [28, 53, 54, 55]. В то же время, такое небольшое снижение АД у пациентов с АГ 1-2 степени привлекло внимание к потенциальным преимуществам ПАП-терапии для пациентов с СОАС и АГ более тяжелого течения [56]. Антиги-пертензивный эффект ПАП-терапии у пациентов с 3 степенью АГ действительно выражен немного выше, при этом САД и ДАД по данным разных исследований снижаются примерно на 6-7 мм рт. ст. и 4-5 мм рт. ст. соответственно [28, 57]. Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что специфическое лечение СОАС у пациентов с неконтролируемой АГ может способствовать лучшему снижению АД на фоне приема стандартной АГТ [58].
По результатам нашего исследования, в группе неконтролируемого течения АГ пациенты имели СОАС преимущественно средней и тяжелой степени, а терапия зачастую соответствовала лечению резистентной гипертонии: больные группы 1 принимали в среднем три АГП (3,0 [1,0; 4,0] против 2,0 [1,0; 3,0], р=0,00), включая более частое назначение диуретика - по сравнению с группой 2 (50,0% против 26,8%, р=0,01). Таким образом, несмотря на более интенсивный характер терапии в группе 1, пациенты не достигали целевых цифр АД, что, учитывая результаты К.ОС-а-нализов, может быть объяснено наличием СОАС средней или тяжелой степени и отсутствием его лечения.
Нельзя не сказать про роль избыточной массы тела и ожирения в контексте взаимосвязи СОАС и неконтролируемой АГ. Известно что ИМТ >25 кг/м2 повышает вероятность развития АГ [59], а ИМТ >30 кг/м2 является фактором сердечно-сосудистого риска, повышающим риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, в том числе за счет более тяжелого течения АГ [60, 61]. В свою очередь, с увеличением ИМТ прогрессивно возрастает и тяжесть СОАС [62, 63, 64, 65]. На основании этих данных логично предположить, что у больных с неконтролируемой АГ наиболее важной проблемой является избыточная масса тела или ожирение, а не СОАС. И тем не менее, рассуждать о том, что влияет на уровень АД в большей степени - повышенный ИМТ или нарушения дыхания во время сна - неправомерно, поскольку эти два фактора связаны патофизиологическими процессами по типу «порочного круга» [30, 56, 66]. Так, в продольном исследовании пациентов с
Список литературы:
1. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE, Collins KJ, Himmelfarb CD, DePalma SM, Gidding S, Jamerson KA, Jones DW, MacLaughlin EJ. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/ PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Journal of the American Society of Hypertension. 2018;12(8):579.e571-579.e573.
2. Kingue S, Ngoe CN, Menanga AP, Jingi AM, Noubiap JJN, Fesuh B, et al. Prevalence and risk factors of hypertension in urban areas of Cameroon: a nationwide population-based cross-sectional study. J Clin Hypertens. 2015;17(10):819-24. https://doi.org/10.1111/jch.12604
3. Dzudie A, Kengne AP, Muna WF, Ba H, Menanga A, Kouam CK, et al. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in a self-selected sub-Saharan African urban population: a cross-sectional study.
нормальной массой тела увеличение веса на 10% было связано с шестикратным возрастанием риска развития СОАС, а потеря веса на 10% приводила к снижению ИАГ на 26%. [64]. Другими словами, ожирение является не только сердечно-сосудистым фактором риска, но и предрасполагает к развитию СОАС вследствие сужения просвета верхних дыхательных путей за счет жировой клетчатки [67]. В то же время, существует и обратная взаимосвязь - апноэ во сне может предрасполагать к увеличению веса и ожирению. Действительно, по данным ряда исследований, пациенты с впервые диагностированным СОАС имели в анамнезе недавнее увеличение веса в период, предшествующий диагнозу [68, 69]. Кроме того, было показано, что постоянная ПАП-терапия уменьшает накопление подкожного и висцерального жира у пациентов с СОАС [70], что еще больше усиливает доказательства этиологической связи между СОАС и массой тела. Механизмы этой взаимосвязи вероятно, многофакторны. Во-первых, вследствие избыточной дневной сонливости снижается физическая активность. Во-вторых, увеличение веса при СОАС связано с эндокринной дисрегуляцией. Так, в одном из исследований было показано, что у пациентов мужского пола с СОАС уровень лептина приблизительно на 50% выше по сравнению с контрольной группой с сопоставимым ИМТ, но без нарушений дыхания во сне [69]. Таким образом, СОАС сопровождается повышенной резистентностью к лепти-ну (которая и так наблюдается при ожирении), вследствие чего влияние лептина на снижение веса еще менее выражено при СОАС. Последнее предрасполагает к увеличению веса и увеличению степени тяжести СОАС, формируя «порочный круг» патогенетической взаимосвязи. Тем не менее, в нашей работе ИМТ оказался сопоставим у обеих групп, что в данном исследовании отодвигает избыточную массу тела и ожирение, как предиктор неконтролируемого течения АГ, на второй план.
В настоящее время появляется все больше методов диагностики и лечения АГ, накапливаются знания и клинический опыт ведения пациентов с трудно контролируемой формой течения данного заболевания. И тем не менее, проблема неэффективного лечения остается актуальной во всем мире. В описанном нами исследовании фокус внимания направлен в сторону поиска еще одной причины неконтролируемого течения АГ, а именно - диагностики нарушений дыхания во время сна. Высокая частота СОАС средней и тяжелой степени у пациентов с неконтролируемой АГ еще раз подчеркивает важность обследования данной группы больных в лаборатории сна. Вероятно, своевременное выявление и лечение СОАС позволит лучше контролировать уровень АД и таким образом, снизит общий сердечно-сосудистый риск.
BMJ Open. 2012;2(4):e001217. https://dol.org/10.1136/bmjopen-2012-001217
4. Iloh GU, Ofoedu JN, Njoku PU, Amadl AN, Godswill-Uko EU. Medication adherence and blood pressure control amongst adults with primary hypertension attending a tertiary hospital primary care clinic in eastern Nigeria. Afr J Prim Health Care Fam Med. 2013;5(1):446. http://dx.doi.org/10.1186/s12872-020-01741-5
5. Elder K, Ramamonjiarivelo Z, Wiltshire J, Piper C, Horn WS, Gilbert KL, et al. Trust, medication adherence, and hypertension control in southern African American men. Am J Public Health. 2012;102(12):2242-5. https://doi.org/10.2105/ajph.2012.300777
6. Hill MN, Miller NH, DeGeest S, Group ASoHW. Adherence and persistence with taking medication to control high blood pressure. J Am Soc Hypertens. 2011;5(1):56-63. https://doi.org/10.1016/j.jash.2011.01.001
7. Mendis S, Puska P, Norrving B. World Health Organization. Global atlas on cardiovascular disease
prevention and control. Geneva: World Health Organization; 2011.
8. Ohayon MM, Guilleminault C, Priest RG, et al. Is sleep-disordered breathing an independent risk factor for hypertension in the general population (13,057 subjects)? J Psychosom Res. 2000;48(6):593-601. https://doi.org/10.1016/s0022-3999(00)00142-2
9. Punjabi NM, Caffo BS, Goodwin JL, et al. Sleep disordered breathing and mortality: a prospective cohort study. PLoS Med. 2009;6(8):e1000132. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1000132
10. Floras JS. Hypertension and sleep apnea. Can J Cardiol. 2015;31(7):889-897. https://doi.org/10.1016/j. cjca.2015.05.003
11. Gonzaga C, Bertolami A, Bertolami M, et al. Obstructive sleep apnea, hypertension and cardiovascular diseases. J Hum Hypertens. 2015;29(12):705-712. https://doi.org/10.1038/jhh.2015.15
12. Tesfaye B, Haile D, Lake B, Belachew T, Tesfaye T, Abera H. Uncontrolled hypertension and associated factors among adult hypertensive patients on follow-up at Jimma University teaching and specialized hospital: cross-sectional study. Research Reports in Clinical Cardiology. 2017;8:21-9. http://dx.doi. org/10.2147/RRCC.S132126
13. Bowman T, Gaziano J, Buring J, Sesso H. A Prospective Study of Cigarette Smoking and Risk of Incident Hypertension in Women. Journal of the American College of Cardiology. 2007;50(21):2085-2092. https:// doi.org/10.1016/j.jacc.2007.08.017
14. Olomu AB, Gourineni V, Huang JL, Pandya N, Efeovbokhan N, Samaraweera J, et al. Rate and predictors of blood pressure control in a federal qualified health center in Michigan: a huge concern? J Clin Hypertens. 2013;15(4):254-63. https://doi.org/10.1111/jch.12067
15. Young T, Peppard P, Palta M, Hla KM, Finn L, Morgan B, Skatrud J . Population-based study of sleep-disordered breathing as a risk factor for hypertension. Arch Int Med 1997; 157:1746-1752. PMID: 9250236
16. Pedrosa RP, Drager LF, Gonzaga CC, Sousa MG, de Paula LK, Amaro AC, Amodeo C, Bortolotto LA, Krieger EM, Bradley TD, Lorenzi-Filho G. Obstructive sleep apnea: the most common secondary cause of hypertension associated with resistant hypertension. Hypertension. 2011 Nov;58(5):811-7. https://doi. org/10.1161/hypertensionaha.111.179788
17. Logan AG, Perlikowski SM, Mente A, Tisler A, Tkacova R, Niroumand M, et al. High prevalence of unrecognized sleep apnoea in drug-resistant hypertension. J Hypertens 2001;19:2271-2277. https://doi. org/10.1097/00004872-200112000-00022
18. Gonçalves SC, Martinez D, Gus M, de Abreu-Silva EO, Bertoluci C, Dutra I, et al. Obstructive sleep apnea and resistant hypertension: a case-control study. Chest 2007;132:1858-1862. https://doi.org/10.1378/ chest.07-1170
19. Muxfeldt ES, Margallo VS, Guimaräes GM, Salles GF. Prevalence and associated factors of obstructive sleep apnea in patients with resistant hypertension. Am J Hypertens 2014;27:1069-1078. https://doi. org/10.1093/ajh/hpu023
20. Florczak E, Prejbisz A, Szwench-Pietrasz E, Sliwinski P, Bielen P, Klisiewicz A, et al. Clinical characteristics of patients with resistant hypertension: the RESIST-POL study. J Hum Hypertens 2013;27:678-685. https://doi.org/10.1038/jhh.2013.32
21. Martínez-García MA, Navarro-Soriano C, Torres G, Barbé F, Caballero-Eraso C, Lloberes P, et al.; on behalf the Spanish Sleep Network. Beyond resistant hypertension. Hypertension 2018;72:618-624. https://doi. org/10.1161/hypertensionaha.118.11170
22. Dudenbostel T, Siddiqui M, Gharpure N, Calhoun DA. Refractory versus resistant hypertension: Novel distinctive phenotypes. J Nat Sci 2017;3:e430. PMID: 29034321, PMCID: PMC5640321
23. Dudenbostel T, Siddiqui M, Oparil S, Calhoun DA. Refractory hypertension: a novel phenotype of antihypertensive treatment failure. Hypertension 2016;67:1085-1092. https://doi.org/10.1161/ hypertensionaha.116.06587
24. Martínez-García MA, Capote F, Campos-Rodríguez F, Lloberes P, Díaz de Atauri MJ, Somoza M, et al.; Spanish Sleep Network. Effect of CPAP on blood pressure in patients with obstructive sleep apnea and resistant hypertension: the HIPARCO randomized clinical trial. JAMA 2013;310:2407-2415. https://doi. org/10.1001/jama.2013.281250
25. Muxfeldt ES, Margallo V, Costa LMS, Guimaräes G, Cavalcante AH, Azevedo JCM, et al. Effects of continuous positive airway pressure treatment on clinic and ambulatory blood pressures in patients with obstructive sleep apnea and resistant hypertension: a randomized controlled trial. Hypertension 2015;65:736-742. https://doi.org/10.1161/hypertensionaha.114.04852
26. Lozano L, Tovar JL, Sampol G, Romero O, Jurado MJ, Segarra A, et al. Continuous positive airway pressure treatment in sleep apnea patients with resistant hypertension: a randomized, controlled trial. J Hypertens 2010;28:2161-2168.
27. Liu L, Cao Q, Guo Z, Dai Q. Continuous positive airway pressure in patients with obstructive sleep apnea and resistant hypertension: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Hypertens (Greenwich) 2016;18:153-158. https://doi.org/10.1111/jch.12639
28. Iftikhar IH, Valentine CW, Bittencourt LRA, Cohen DL, Fedson AC, Gíslason T, et al. Effects of continuous positive airway pressure on blood pressure in patients with resistant hypertension and obstructive sleep apnea: a meta-analysis. J Hypertens 2014;32:2341-2350. [Discussion, p. 2350. https://doi.org/10.1097/ hjh.0000000000000372
29. Montesi SB, Edwards BA, Malhotra A, Bakker JP. The effect of continuous positive airway pressure treatment on blood pressure: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Sleep Med 2012;8:587-596. https://doi.org/10.5664/jcsm.2170
30. Литвин А.Ю., Михайлова О.О., Елфимова Е.М. и др. Синдром обструктивного апноэ сна и артериальная гипертония: двунаправленная взаимосвязь. Consilium Medicum. 2015;17(10):34-39. [Litvin A.Yu., Mikhailova O.O., Elfimova E.M. et al. Obstructive sleep apnea syndrome and arterial hypertension: bidirectional relationship. Consilium Medicum. 2015;17(10):34-39. (in Russ.)]. https://doi. org/10.26442/2075-1753_2015.10.34-39
31. Khalyfa A, Zhang C, Khalyfa AA, Foster GE, Beaudin AE, Andrade J, et al. Effect on intermittent hypoxia on plasma exosomal micro RNA signature and endothelial function in healthy adults. Sleep. 2016;39(12):2077-90. https://doi.org/10.5665/sleep.6302
32. Nieto FJ, Herrington DM, Redline S, Benjamin EJ, Robbins JA. Sleep apnea and markers of vascular endothelial function in a large community sample of older adults. Am J Respir Crit Care Med. 2004;169(3):354-60. https://doi.org/10.1164/rccm.200306-756oc
33. Ip MS, Lam B, Chan LY, Zheng L, Tsang KW, Fung PC, et al. Circulating nitric oxide is suppressed in obstructive sleep apnea and is reversed by nasal continuous positive airway pressure. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162(6):2166-71. https://doi.org/10.1164/ajrccm.162.6.2002126
34. Munoz-Hernandez R, Vallejo-Vaz AJ, Sanchez Armengol A, Moreno-Luna R, Caballero-Eraso C, Macher HC, et al. Obstructive sleep apnoea syndrome, endothelial function and markers of endothelialization. Changes after CPAP. PLoS One. 2015;10(3):e0122091. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0122091
35. Ohike Y, Kozaki K, Iijima K, Eto M, Kojima T, Ohga E, et al. Amelioration of vascular endothelial dysfunction in obstructive sleep apnea syndrome by nasal continuous positive airway pressure-possible involvement of nitric oxide and asymmetric NG, NG-dimethylarginine. Circ J. 2005;69(2):221-6. https://doi. org/10.1253/circj.69.221
36. Kheirandish-Gozal L, Gozal D. Obstructive Sleep Apnea and Inflammation: Proof of Concept Based on Two Illustrative Cytokines. Int J Mol Sci. 2019 Jan 22;20(3):459. https://doi.org/10.3390/ijms20030459
37. Fletcher EC. Sympathetic over activity in the etiology of hypertension of obstructive sleep apnea. Sleep. 2003;26(1):15-9. https://doi.o rg/10.1093/sleep/26.1.15
38. Jin ZN, Wei YX. Meta-analysis of effects of obstructive sleep apnea on the renin-angiotensin-aldosterone system. J Geriatr Cardiol. 2016;13(4):333-43. https://doi.org/10.11909/j.issn.1671-5411.2016.03.020
39. Hedner J, Ejnell H, Sellgren J, Hedner T, Wallin G. Is high and fluctuating muscle nerve sympathetic activity in the sleep apnoea syndrome of pathogenetic importance for the development of hypertension? J Hypertens Suppl. 1988;6(4):S529-S31. https://doi.org/10.1097/00004872-198812040-00166
40. Somers VK, DykenME, ClaryMP, Abboud FM. Sympathetic neural mechanisms in obstructive sleep apnea. J Clin Invest.1995;96(4):1897-904. https://doi.org/10.1172/jci118235
41. Ежов М. В., Кухарчук В. В., Сергиенко И. В., Алиева А. С., Анциферов М. Б. и соавт. Нарушения ли-пидного обмена. Клинические рекомендации 2023. Российский кардиологический журнал. 2023;28(5):5471. [Ezhov M.V., Kukharchuk V.V., Sergienko i.V., Alieva A.S., Antsiferov M.B. et al. Disorders of lipid metabolism. Clinical Guidelines 2023. Russian Journal of Cardiology. 2023;28(5):5471. (In Russ.)]. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2023-5471
42. Чазова И.Е., Жернакова Ю.В. от имени экспертов. Клинические рекомендации. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Системные гипертензии. 2019; 16 (1): 6-31. [Chazova I.E., Zhernakova Yu.V. Diagnosis and treatment of arterial hypertension [Guidelines]. Systemic Hypertension. 2019;16(1):6-31.]. https://doi.org/10.26442/2075082X.2019.1.190179
43. Солнцева Т.Д., Сивакова О.А., Чазова И.Е. Клинико-диагностические особенности неконтролируемой артериальной гипертонии, в том числе кризового течения. Системные гипертен-зии. 2023;20(1):21-28. [Solntseva T.D., Sivakova O.A., Chazova I.E. Clinical and diagnostic features of uncontrolled hypertension and including hypertensive crisis. Systemic Hypertension. 2023;20(1):21-28. (In Russ.)]. https://doi.org/10.38109/2075-082X-2023-1-21-28
44. Бойцов С.А., Баланова Ю.А., Шальнова С.А., Деев А.Д., Артамонова Г.В. и соавт. Артериальная гипертония среди лиц 25-64 лет: распространенность, осведомленность, лечение и контроль. По материалам исследования ЭССЕ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2014;13(4):4-14. [Boytsov S.A., Balanova Yu.A., Shalnova S.A., Deev A.D., Artamonova G.V. et al. Arterial hypertension among individuals of 25-64 years old: prevalence, awareness, treatment and control. By the data from ECCD. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2014;13(4):4-14. (In Russ.)]. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2014-4-4-14
45. Global Burden of Metabolic Risk Factors for Chronic Diseases Collaboration. Cardiovascular disease, chronic kidney disease, and diabetes mortality burden of cardiometabolic risk factors from 1980 to 2010: a comparative risk assessment. Lancet Diabetes Endocrinol. 2, 634-647 (2014). https://doi.org/10.1016/ s2213-8587(14)70102-0
46. Kontis, V. et al. Regional contributions of six preventable risk factors to achieving the 25 x 25 non-communicable disease mortality reduction target: a modelling study. Lancet Glob. Health 3, e746-e757 (2015). https://doi.org/10.1016/s2214-109x(15)00179-5
47. World Health Organization. NCD global monitoring framework (WHO, 2013).
48. Pang KP, Terris DJ. Screening for obstructive sleep apnea: an evidence-based analysis. Am J Otolaryngol. 2006;27(2):112-118. https://doi.org/10.1016/j.amjoto.2005.09.002
49. Walia HK, Li H, Rueschman M, Bhatt DL, Patel SR, Quan SF, et al. Association of severe obstructive sleep apnea and elevated blood pressure despite antihypertensive medication use. J Clin Sleep Med. (2014) 10:835-43. https://doi.org/10.5664/jcsm.3946
50. Ahmed AM, Nur SM, Xiaochen Y. Association between obstructive sleep apnea and resistant hypertension: systematic review and meta-analysis. Front Med (Lausanne). 2023 Jun 2;10:1200952. PMID: 37332747; PMCID: PMC10272746. https://doi.org/10.3389/fmed.2023.1200952
51. Чазова И.Е., Чихладзе Н.М., Блинова Н.В., Белая Ж.Е., Данилов Н.М., Елфимова Е.М., Литвин А.Ю., Рожинская Л.Я., Свириденко Н.Ю., Швецов М.Ю., Азизов В.А., Григоренко Е.А., Митьковская Н.П., Мустафаев И.И., Полупанов А.Г., Сарыбаев А.Ш., Хамидуллаева Г.А. Евразийские клинические рекомендации по диагностике и лечению вторичных (симптоматических) форм артериальной гипертонии (2022). Евразийский Кардиологический Журнал. 2023;(1):6-65. [Chazova I.E., Chikhladze N.M., Blinova N.V., Belaya Z.E., Danilov N.M., Elfimova E.M., Litvin A.Yu., Rozhinskaya L.Y., Sviridenko N.Yu., Shvetsov M.Yu., Azizov V.A., Grigorenko E.A., Mit'kovskaja N.P., Mustafaev I.I., Polupanov A.G., Sarybaev A.S., Hamidullaeva G.A. Eurasian clinical guidelines for the diagnosis and treatment of secondary (symptomatic) forms of arterial hypertension (2022). Eurasian heart journal. 2023;(1):6-65. (In Russ.)]. https://doi.org/10.38109/2225-1685-2023-1-6-65
52. Hu X, Fan J, Chen S, Yin Y, Zrenner B. The role of continuous positive airway pressure in blood pressure control for patients with obstructive sleep apnea and hypertension: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Hypertens (Greenwich). 2015;17(3):215-22. https://doi.org/10.1111/jch.12472
53. Peppard PE, Young T, Palta M, Skatrud J. Prospective study of the association between sleep-disordered breathing and hypertension. N Engl J Med. 2000a;342(19):1378-84. https://doi.org/10.1056/ nejm200005113421901
54. Bazzano LA, Khan Z, Reynolds K, He J. Effect of nocturnal nasal continuous positive airway pressure on blood pressure in obstructive sleep apnea. Hypertension. 2007;50(2):417-23. https://doi.org/10.1161/ hypertensionaha.106.085175
55. Pengo MF, Ratneswaran C, Berry M, Kent BD, Kohler M, Rossi GP, et al. Effect of continuous positive airway pressure on blood pressure variability in patients with obstructive sleep apnea. J Clin Hypertens (Greenwich). 2016;18(11):1180-4. https://doi.org/10.1111/jch.12845
56. Dudenbostel T, Calhoun DA. Resistant hypertension, obstructive sleep apnoea and aldosterone. J Hum Hypertens. 2012;26(5):281-7. https://doi.org/10.1038/jhh.2011.47
57. Pedrosa RP, Drager LF, de Paula LKG,Amaro ACS, Bortolotto LA, Lorenzi-Filho G. Effects of OSA treatment on BP in patients with resistant hypertension: a randomized trial. Chest. 2013;144(5):1487-94. https:// doi.org/10.1378/chest.13-0085
58. Martínez-García MA, Campos-Rodríguez F, Soler-Cataluña JJ, Catalán-Serra P, Román-Sánchez P, Montserrat JM. Increased incidence of nonfatal cardiovascular events in stroke patients with sleep apnoea: effect of CPAP treatment. Eur Respir J. 2012 Apr;39(4):906-12. https://doi. org/10.1183/09031936.00011311
59. Estruch R, Ros E, Salas-Salvado J et al, PREDIMED Study Investigators. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. N Engl J Med 2013; 368:1279-90. https://doi. org/10.1056/nejmoa1200303
60. Flegal KM, Kit BK, Orpana H, Graubard BI. Association of all-cause mortality with overweight and obesity using standard body mass index categories: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2013; 309:7182. https://doi.org/10.1001/jama.2012.113905
61. Berrington de Gonzalez A, Hartge P, Cerhan JR et al. Body-mass index and mortality among 1.46 million white adults. N Engl J Med 2010; 363: 2211-9. https://doi.org/10.1056/nejmoa1000367
62. Romero-Corral A, Caples SM, Lopez-Jimenez F, Somers VK. Interactions between obesity and obstructive
sleep apnea: implications for treatment. Chest. 2010 Mar;137(3):711-9. PMID: 20202954; PMCID: PMC3021364. https://doi.org/10.1378/chest.09-0360
63. Jehan S, Zizi F, Pandi-Perumal SR, Wall S, Auguste E, Myers AK, Jean-Louis G, McFarlane SI. Obstructive Sleep Apnea and Obesity: Implications for Public Health. Sleep Med Disord. 2017;1(4):00019. Epub 2017 Dec 12. PMID: 29517065; PMCID: PMC5836788.
64. Peppard PE, Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J. Longitudinal study of moderate weight change and sleep-disordered breathing. JAMA. 2000b; 284: 3015-3021. https://doi.org/10.1001/jama.284.23.3015
65. Fattal D, Hester S, Wendt L. Body weight and obstructive sleep apnea: a mathematical relationship between body mass index and apnea-hypopnea index in veterans. J Clin Sleep Med. 2022 Dec 1;18(12):2723-2729. PMID: 35929587; PMCID: PMC9713905. https://doi.org/10.5664/jcsm.10190
66. Loube DI, Loube AA, Erman MK. Continuous positive airway pressure treatment results in weight less in obese and overweight patients with obstructive sleep apnea. JAmDiet Assoc. 1997;97(8):896-7. https:// doi.org/10.1016/s0002-8223(97)00220-4
67. Drager LF, Diegues-Silva L, Diniz PM, Bortolotto LA, Pedrosa RP, Couto RB, et al. Obstructive sleep apnea, masked hypertension, and arterial stiffness in men. Am J Hypertens. 2010;23(3):249-54. https://doi. o rg/10.103 8/aj h.2009.246
68. Phillips BG, Hisel TM, Kato M, Pesek CA, Dyken ME, Narkiewicz K, Somers VK. Recent weight gain in patients with newly diagnosed obstructive sleep apnea. J Hypertens. 1999; 17: 1297-1300. https://doi. org/10.1097/00004872-199917090-00009
69. Phillips BG, Kato M, Narkiewicz K, Choe I, Somers VK. Increases in leptin levels, sympathetic drive, and weight gain in obstructive sleep apnea. Am J Physiol. 2000; 279:H234-H237. https://doi.org/10.1152/ ajpheart.2000.279.1.h234
70. Chin K, Shimizu K, Nakamura T, Narai N, Masuzaki H, Ogawa Y, Mishima M, Nakao K, Ohi M. Changes in intra-abdominal visceral fat and serum leptin levels in patients with obstructive sleep apnea syndrome following nasal continuous positive airway pressure therapy. Circulation. 1999; 100: 706-712. https:// doi.org/10.1161/01.cir.100.7.706
