CC BY
82A.Yu.Litvin
DOI: 10.26442/2075-082X_2018.2.77-78
СИПАП-терапия у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна и артериальной гипертонией: мнение экспертов
А.Ю.Литвинн, Е.М.Елфимова, И.Е.Чазова
Институт клинической кардиологии им. АЛ.Мясникова ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России.
121552, Россия, Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15а
Halelitvin@yandex.ru
Сочетание синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) и артериальной гипертонии (АГ) является распространенной проблемой, затрагивающей как медицинские, так и социальные аспекты жизни больного. СИПАП-терапия является основным методом лечения нарушений дыхания во сне. Настоящий документ сфокусирован на современных данных о взаимосвязи СОАС и АГ и работах, оценивающих влияние СИПАП-терапии на артериальное давление, риск сердечно-сосудистых осложнений и качество жизни пациентов. Ключевые слова: синдром обструктивного апноэ сна, артериальная гипертония, артериальное давление, СИПАП-терапия.
Для цитирования: Литвин А.Ю., Елфимова Е.М., Чазова И.Е. СИПАП-терапия у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна и артериальной гипертонией: мнение экспертов. Системные гипертензии. 2018; 15 (2): 77-78. DOI: 10.26442/2075-082X_2018.2.77-78
Continuous positive airway pressure (CPAP) therapy in patients with obstructive sleep apnea syndrome and arterial hypertension: expert opinion
[Viewpoint]
A.Yu.Litvin®, E.M.Elfimova, I.E.Chazova
A.L.Myasnikov Institute of Clinical Cardiology National Medical Research Center of Cardiology of the Ministry of Health of the Russian Federation. 121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a
Halelitvin@yandex.ru
For citation: Litvin A.Yu., Elfimova E.M., Chazova I.E. Continuous positive airway pressure (CPAP) therapy in patients with obstructive sleep apnea syndrome and arterial hypertension: expert opinion. Systemic Hypertension. 2018; 15 (2): 77-78. DOI: 10.26442/2075-082X_2018.2.77-78
Abstract
The combination of the obstructive sleep apnea (OSA) syndrome and arterial hypertension (AH) is a common problem affecting both the medical and social aspects of a patient's life. CPAP-therapy is the main treatment of sleep-discorded breathing. This paper focuses on up-to-date data on the relationship between OSA and AH and reviews studies evaluating the effect of CPAP-therapy on blood pressure, the risk of cardiovascular complications and the quality of life of patients. Key words: obstructive sleep apnea syndrome, arterial hypertension, blood pressure, CPAP-therapy.
Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) широко распространен среди пациентов кардиологического профиля. Нарушения дыхания запускают патологический каскад, компоненты которого являются важными медиаторами в формировании сердечно-сосудистых заболеваний: интер-миттирующая гипоксия, оксидативный стресс, активация симпатической нервной системы, эндотелиальная дисфункция.
В общей популяции распространенность СОАС достигает 34% среди мужчин и 17% среди женщин [1]. Распространенность СОАС среди пациентов кардиологического профиля еще выше и достигает 45% среди пациентов с артериальной гипертонией (АГ) и 90% у пациентов с рефрактерной АГ [2].
Известно, что еще во время записи первых полисомногра-фических исследований отмечали острые изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, сопровождающие нарушения дыхания во время сна. В основном в ответ на чередующиеся эпизоды обструктивного апноэ и гипервентиляции регистрируются широкие колебания уровня артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений [3].
В настоящее время СОАС рассматривается в качестве модифицируемого фактора риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений. СОАС является этиологической причиной развития АГ и ассоциирован с увеличением частоты инсультов, развития сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий и ишемической болезни сердца. СОАС, особенно тяжелой степени, ассоциирован с увеличением смертности от всех причин и сердечно-сосудистых осложнений [4].
Из-за его потенциальной прогностической важности связь между СОАС и АГ была изучена в исследованиях с различным дизайном: продольные, поперечные исследования, исследования типа случай-контроль. Распространенность АГ у пациентов с СОАС колеблется от 35 до 80% и зависит от степени тяжести СОАС. Более 60% пациентов с тяжелыми нарушениями дыхания во время сна (индекс апноэ/гипопноэ более 30 собы-
тий в 1 ч) имели АГ. И наоборот, примерно у 40% пациентов с гипертонической болезнью был диагностирован СОАС [5].
Мероприятия по лечению пациентов с АГ в сочетании с СОАС должны включать в себя следующие ступени: изменение образа жизни, медикаментозная терапия, немедикаментозные методы лечения.
Основная методика лечения СОАС - это СИПАП-терапия (транслитерация с англ. - CPAP: Continuous Positive Airway Pressure) - лечение путем создания постоянного положительного давления в верхних дыхательных путях.
Влияние СИПАП-терапии на уровни АД широко изучено как среди нормотензивных, так и гипертензивных пациентов. При изучении влияния СИПАП-терапии в различных исследованиях использовались самые разные методологии, что отражалось как в дизайне исследований (начиная от краткосрочных плацебо-контролируемых протоколов и заканчивая долгосрочными обсервационными исследованиями), так и в выборе популяции пациентов. Но несмотря на очень большие различия в методологиях исследований, общий вывод этих отчетов заключается в том, что СИПАП-терапия у пациентов с СОАС приводит к снижению уровня АД. Наиболее выраженный эффект отмечается по данным суточного мониторирова-ния АД (СМАД), особенно у пациентов с СОАС тяжелой степени и АГ при хорошей приверженности к данному виду терапии (использование СИПАП-аппарата каждую ночь не менее 5 ч за ночь). Отмечается снижение уровня как систолического АД (САД), так и диастолического АД (ДАД) и проявляется как во время сна, так и во время бодрствования.
Исследования с применением СМАД [6-13] стабильно демонстрируют снижение САД от 2 до 2,5 мм рт. ст. и ДАД на 1,5-2 мм рт. ст. при сравнении с неэффективной СИПАП-те-рапией или консервативной терапией. У пациентов с рефрактерной АГ отмечается более значимая динамика уровня АД: от 4,7 до 7,2 мм рт. ст. для САД и 2,9-4,9 мм рт. ст. для ДАД [14-20].
ology
СИПАП-терапия позволяет не только снизить уровень АД, но и нормализовать суточный профиль АД: с профиля «нон-дип-пер» или «найт-пикер» на профиль «диппер» [21].
Поскольку долгосрочное снижение уровня САД на 2-3 мм рт. ст. ассоциировано со снижением риска развития инсульта и ишемической болезни сердца на 4-8%, долгосрочное лечение СОАС с применение СИПАП-терапии у пациентов с АГ может в конечном итоге снизить сердечно-сосудистую заболеваемость.
Существует несколько причин, по которым антигипертен-зивный эффект СИПАП-терапии лимитирован. Во-первых, эс-сенциальная гипертония высоко распространена в популяции, и если СОАС и оказывает дополнительный вклад в утяжеление АГ и сложность ее контроля, то СИПАП-терапия не может приводить к клинически значимому снижению АД, если основная причина АГ не связана с СОАС. Во-вторых, СИПАП-терапия оказывает влияние на патологический каскад, связанный с СОАС, например приводит к снижению симпатической активации [22]. Однако другие механизмы поддержания АД на высоком уровне, например, связанные с ожирением, повышенным потреблением соли, объемной перегрузкой, не нивелируются только при использовании СИПАП-терапии. В-третьих, СОАС и АГ являются хроническими заболеваниями, и если АГ формируется на фоне СОАС, и уровень АД не контролируется в течение длительного времени, то происходит ремоделирование сосудистой стенки, возникают нарушения регуляторных механизмов контроля АД (например, баро-рефлекса). СИПАП-терапия в таком случае оказывает минимальный эффект в плане снижения уровня АД, особенно в краткосрочных исследованиях. В то время как длительные (> 1 года) рандомизированные контролируемые исследования по этическим соображениям не проводятся. Таким образом, в настоящий момент нет данных о более значимом снижении уровня АД при длительном наблюдении [23].
В настоящее время есть много данных о необходимости мультидисциплинарного подхода к лечению пациента с СОАС и АГ, так как именно сочетание антигипертензивной терапии [24], снижения массы тела [25] и СИПАП-терапии оказывает синергический эффект в снижении и контроле уровня АД у пациентов с СОАС.
Литература/References-
1. Peppard PE, Young T, Barnet JH et al. Increased prevalence of sleep-disordered breathing in adults. Am J Epidemiol 2013; 177: 1006-14.
2. Linz D, Woehrle H, Bitter T et al. The importance of sleep-disordered breathing in cardiovascular disease. Clin Res Cardiol 2015; 104: 705-18.
3. Coccagna G, Mantovani M, Brignani F et al. Continuous recording of the pulmonary and systemic arterial pressure during sleep in syndromes of hypersomnia with periodic breathing. Bull Physiopathol Respir (Nancy) 1972; 8: 1159-72.
4. Javaheri S, Drager LF, Lorenzi-Filho G. Principles and Practices of Sleep Medicine, Sleep and cardiovascular disease: present and future. 6th edition. Eds M.H.Kryger, T. Roth, W.C.Dement. Philadelphia: Elsevier, 2017; p. 1222-28.
5. Calhoun DA. Obstructive sleep apnea and hypertension. Curr Hypertens Rep 2010; 12: 189-95.
6. Bratton DJ, Stradling JR, Barbé F et al. Effect of CPAP on blood pressure in patients with minimally symptomatic obstructive sleep apnoea: a meta-analysis using individual patient data from four randomised controlled trials. Thorax 2014; 69: 1128-35.
7. Bakker JP, Edwards BA, Gautam SP et al. Blood pressure improvement with continuous positive airway pressure is independent of obstructive sleep apnea severity. J Clin Sleep Med 2014; 10: 365-9.
8. Alajmi M, Mulgrew AT, Fox J et al. Impact of continuous positive airway pressure. therapy on blood pressure in patients with obstructive sleep apnea hypopnea: a meta-analysis of randomized controlled trials. Lung 2007; 185: 67-72.
9. Fava C, Dorigoni S, Dalle Vedove F et al. Effect of CPAP on blood pressure in patients with OSA/hy-popnea: a systematic review and meta-analysis. Chest 2014; 145: 762-71.
10. Montesi SB, Edwards BA, Malhotra A et al. The effect of continuous positive airway pressure treatment on blood pressure: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Sleep Med 2012; 8: 587-96.
11. Bazzano LA, Khan Z, Reynolds K et al. Effect of nocturnal nasal continuous positive airway pressure on blood pressure in obstructive sleep apnea. Hypertension 2007; 50: 417-23.
12. Haentjens P, Van Meerhaeghe A, Moscariello A et al. The impact of continuous positive airway pressure on blood pressure in patients with obstructive sleep apnea syndrome: evidence from a metaanalysis of placebo-controlled randomized trials. Arch Intern Med 2007; 167: 757-64.
13. Mo L, He QY. Effect of long-term continuous positive airway pressure ventilation on blood pressure in patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome: a meta-analysis of clinical trials. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2007; 87: 1177-80.
14. Liu L, Cao Q, Guo Z et al. Continuous positive airway pressure in patients with obstructive sleep apnea and resistant hypertension: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Hypertens 2016; 18: 153-8.
И если известно, что СИПАП- терапия более выраженно влияет на снижение уровня АД у больных с СОАС тяжелой степени при хорошей приверженности к лечению, то на качество жизни и сонливость СИПАП-терапия оказывает влияние даже при недостаточной приверженности. В 2016 г. были опубликованы данные исследования SAVE - последнего крупного рандомизированного исследования по оценке влияния СИПАП-терапии у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в качестве вторичной профилактики. В исследовании SAVE (n=3246) [26] пациенты были рандомизированы на 2 группы: группа стандартного лечения в сочетании с СИПАП-терапией (n=1358) и группа стандартного лечения без СИПАП-терапии (n=1359). Через 3,7 года наблюдений первичные точки были зарегистрированы у 229 (17,0%) пациентов группы СИПАП-терапии и у 207 (15,4%) пациентов группы стандартного лечения; отношение рисков (ОР) с СИПАП 1,10; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,91-1,32; р=0,34, т.е. СИПАП-терапия не снижала риск развития новых сердечно-сосудистых событий. Однако следует отметить, что среднее время применения СИПАП-терапии составило - 3,3 ч за ночь, что не соответствует критериям эффективности и приверженности к терапии. Но даже при таком использовании СИПАП-аппарата в группе активного лечения было выявлено уменьшение дневной сонливости (шкала сонливости Эпфорт -2,5, 95% ДИ от -2,8 до -2,2;jD<0,001). Выявлено значимое снижение по шкалам тревожности и депрессии в группе СИПАП-терапии, а также процент пациентов с клинически значимой депрессией был на 25-30% ниже в группе СИПАП-терапии, чем в группе обычной терапии. В группе СИПАП-терапии были выявлены более значимые улучшения показателей качества жизни как по физическим, так и по умственным шкалам SF-36 по сравнению с группой обычного лечения.
Согласно рекомендациям «Диагностика и лечение СОАС у взрослых» Российского общества сомнологов: СИПАП-тера-пия является наиболее эффективным и безопасным методом лечения СОАС средней и тяжелой степени (стандарт).
Таким образом, в настоящее время положительное влияние СИПАП-терапии не вызывает сомнений, что обусловливает необходимость ее назначения пациентам при наличии сочетания СОАС и АГ.
15. Muxfeldt ES, Margallo V, Costa LM et al. Effects of continuous positive airway pressure treatment on clinic and ambulatory blood pressures in patients with obstructive sleep apnea and resistant hypertension: a randomized controlled trial. Hypertension 2015; 65: 736-42.
16. Iftikhar IH, Valentine CW, Bittencourt LR et al. Effects of continuous positive airway pressure on blood pressure in patients with resistant hypertension and obstructive sleep apnea: a meta-analysis. J Hypertens 2014; 32: 2341-50.
17. de Oliveira AC, Martinez D, Massierer D et al. The antihypertensive effect of positive airway pressure on resistant hypertension of patients with obstructive sleep apnea: a randomized, double-blind, clinical trial. Am J Respir Crit Care Med 2014; 190: 345-7.
18. Martínez-García MA, Capote F, Campos-Rodríguez F et al. for the Spanish Sleep Network Effect of CPAP on blood pressure in patients with obstructive sleep apnea and resistant hypertension: The HIPARCO randomized clinical trial. JAMA 2013; 310: 2407-15.
19. Pedrosa RP, Drager LF, de Paula LK et al. Effects of OSA treatment on BP in patients with resistant hypertension: a randomized trial. Chest 2013; 144: 1487-94.
20. Lozano L,Tovar JL, Sampol G et al. Continuous positive airway pressure treatment in sleep apnea patients with resistant hypertension: a randomized, controlled trial. J Hypertens 2010; 28: 2161-8.
21. Elfimova E, Sukmarova Z, Rogoza A, Chazova I. Advantage Of Ambulatory Blood Pressure Monitoring Versus Clinical Blood Pressure Measurements In Control Of Goal BP Levels Achievement In Patients With Arterial Hypertension 2-3 Degree And Severe Obstructive Sleep Apnea Syndrome. Am J Respir Crit Care Med 185; 2012: A218.
22. Kohler M, Stoewhas AC, Ayers L et al. Effects of continuous positive airway plressure therapy withdrawal in patients with obstructive sleep apnea: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2011; 184: 1192-9.
23. Shahrokh Javaheri et al. Types, Mechanisms, and Clinical Cardiovascular Consequences. J Am Coll Cardiol. 2017 Feb 21; 69 (7): 841-58.
24. Thunström E, Manhem K, Rosengren A et al. Blood pressure response to losartan and continuous positive airway pressure in hypertension and obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2016; 193: 310-20.
25. Chirinos JA, Gurubhagavatula I, Teff K et al. CPAP, weight loss, or both for obstructive sleep apnea. N Engl J Med 2014; 370: 2265-75.
26. McEvoy RD et al. CPAP for Prevention of Cardiovascular Events in Obstructive Sleep Apnea. N Engl J Med 2016; 375: 919-31.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ -
Литвин Александр Юрьевич - д-р мед. наук, гл. науч. сотр. отд. гипертонии, рук. лаб. апноэ сна ИКК им. А.Л.Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии». E-mail: alelitvin@yandex.ru Елфимова Евгения Михайловна - канд. мед. наук, мл. науч. сотр. лаб. апноэ сна отд. гипертонии ИКК им. А.Л.Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии». E-mail: eelfimova@gmail.com Чазова Ирина Евгеньевна - акад. РАН, д-р мед. наук, проф., рук. отд. гипертонии, дир. ИКК им. А.Л.Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии». E-mail: c34h@yandex.ru
78 Системные гипертензии I 2018 I том 151 №2 I
Systemic Hypertension 12018 I vol. 151 no. 2
