CC BY
177Маркеры активации системы гемостаза у больных с синдромом обструктивного апноэ сна, возможности краткосрочной СИПАП-терапии
Т.Д.Бугаев, Е.М.Елфимова, Н.В.Агеева, А.Б.Добровольский, А.Ю.Литвин*
Институт клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава России. 121552, Россия, Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15а
Цель исследования: изучить маркеры активации системы гемостаза, в частности D-димера, ингибитора активатора плазминогена-1 (ИАП-1), комплексов: плазмин-а2-антиплазмин (ПАП), тканевой активатор плазминогена/ИАП-1 (ТАП-ИАП-1); фактора Виллебранда и параметров вязкости цельной крови у пациентов с артериальной гипертонией (АГ) в сочетании с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) разной степени тяжести, а также возможного влияния краткосрочной терапии постоянным положительным давлением в верхних дыхательных путях (СИПАП) в отношении данных показателей.
Материалы и методы. Включены 74 мужчины со средним возрастом 48 [40; 55] лет с АГ длительностью 8 [5; 10] лет, не принимающих анти-агрегантную, антикоагулянтную терапию и не страдающих сахарным диабетом. Всем было проведено ночное кардиореспираторное исследование. По степени нарушения дыхания во время сна больные были разделены на 2 группы: 1 -я группа - 34 пациента с АГ без СОАС и с СОАС легкой степени тяжести - индекс апноэ/гипопноэ - ИАГ 4,8 (2,6; 7,8); 2-я группа - 40 больных АГ и с СОАС тяжелой степени - ИАГ 50,2 (37,8; 75,2). Пациентам с тяжелой степенью СОАС проводилась эффективная СИПАП-терапия в течение 3-4 дней с определением анализов крови исходно и после терапии.
Результаты. У больных с тяжелой степенью СОАС были выявлены более высокие уровни вязкости цельной крови, маркеров активации системы гемостаза (ПАП, ТАП-ИАП-1), фибриногена и гематокрита. Значения комплекса ТАП-ИАП-1 и гематокрита превышали нормальные значения. На фоне СИПАП-терапии в течение 3-4 ночей в группе с тяжелым СОАС установлено достоверное снижение параметров вязкости цельной крови с достижением нормальных уровней гематокрита, тогда как маркеры активации системы гемостаза остались без достоверных изменений. Заключение. Уровни маркеров активации системы гемостаза и параметры вязкости цельной крови повышены у лиц с СОАС тяжелой степени тяжести (АГ и ожирением). Краткосрочная (3-4 ночи) СИПАП-терапия благотворно влияет на все параметры вязкости цельной крови, снижая уровень гематокрита до нормальных параметров.
Ключевые слова: нарушение дыхания во сне, синдром обструктивного апноэ сна, коагулогия, гемостаз, фибринолизис, вязкость крови, СИПАП-терапия.
нalelitvin@yandex.ш
Для цитирования: Бугаев Т.Д., Елфимова Е.М., Агеева Н.В. и др. Маркеры активации системы гемостаза у больных с синдромом обструктивного апноэ сна, возможности краткосрочной СИПАП-терапии. Системные гипертензии. 2016; 13 (4): 41-46.
Coagulation markers in patients with obstructive sleep apnea syndrome and effects of continuous positive airway pressure
T.D.Bugaev, E.M.Elfimova, N.V.Ageeva, A.B.Dobrovolskiy, A.Yu.Litvin*
A.L.Myasnikov Institute of Clinical Cardiology, Russian Cardiological Scientific-Industrial Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation. 121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a
The aim of our study is to determine association between obstructive sleep apnea (OSA) syndrome and levels of blood coagulation markers and evaluate possible effects of continuous positive airway pressure (CPAP) therapy.
Materials and methods. We included 74 middle-aged (mean age 48 [40; 55] years) male patients with arterial hypertension (AH) of average duration 8 [5; 10] years without antiplatelet, anticoagulant therapy and diabetes mellitus. All patients underwent sleep breathing study. According to the severity of OSA, patients were divided into 2 groups: 40 patients with severe OSA - apnea/hypopnea index - AHI 50.2 (37.8; 75.2) and control group with 34 patients with mild or no OSA - AHI 4.8 (2.6; 7.8). In all patients were analyzed markers of hemostasis system and parameters of whole blood viscosity; 34 patients with severe OSA underwent 3-4 nights of effective CPAP therapy (with achievement AHI<5) with evaluation of the above analysis at baseline and in the end of therapy.
Results. We found a significant increase of fibrinogen, plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1 ), plasmin-a2-antiplasmin complex (PAP), tissue plasminogen activator/plasminogen activator inhibitor-1 complex (tPA-PAI-1), whole blood viscosity at low shear rates and erythrocytes aggregation index in the group with severe OSA compared with controls. After short-term (3-4 nights) CPAP therapy significantly decreased all parameters of whole blood viscosity with achieved normal levels of hematocrit, but markers of hemostasis system showed no significant difference. Conclusion: the coagulation status of blood is elevated in severe OSA patients (with AH and obessity). Short-term CPAP therapy can improve parameters of whole blood viscosity with achieved normal values of hematocrit. These results suggest that even few nights of CPAP therapy may reduce cardiovascular risk in OSA, in part through improving of whole blood viscosity.
Key words: disorders of breathing during sleep, obstructive sleep apnea, coagulation markers, blood viscosity, CPAP therapy. *[email protected]
For citation: Bugaev T.D., Elfimova E.M., Ageeva N.V. et al. Coagulation markers in patients with obstructive sleep apnea syndrome and effects of continuous positive airway pressure. Systemic Hypertension. 2016; 13 (4): 41-46.
Введение
Во второй половине XX в. исследователи начали обращать свое внимание на нарушения дыхания во время сна. В 1965 г. H.Gastaut и соавт. впервые описали остановку дыхания во время сна у пациентов с синдромом Пиквика [1]. Первые случаи внезапной смерти во сне у таких больных были зарегистрированы в 1970 г. [2]. И только в 1973 г. С^иШеттаиК и соавт. сформулировали определение синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС), которое в почти неизменном виде применяется до сих пор: СОАС -состояние, характеризующееся наличием храпа, периодически повторяющимся частичным или полным прекращением дыхания во время сна, достаточно продолжительным, чтобы привести к снижению уровня кислорода в крови, грубой фрагментации сна и избыточной днев-
ной сонливости. Для установки диагноза СОАС эпизоды апноэ должны длиться не менее 10 с и возникать не реже 5 раз в час [3].
В 1981 г. C.Sullivan впервые применил и внедрил в клиническую практику терапию постоянным положительным давлением в верхних дыхательных путях - ВДП (СИПАП-терапия), которая по настоящее время остается основным методом лечения СОАС [4, 5].
С 1994 по 2011 г. в Национальном институте сердца, легких и крови (США) было проведено перекрестное многоцентровое исследование Sleep Heart Health Study, охватившее свыше 11 тыс. мужчин и женщин старше 40 лет [6]. После анализа полученных данных было выявлено, что СОАС является независимым фактором риска развития артериальной гипертонии (АГ) и других сердеч-
но-сосудистых заболеваний, а также инсультов, увеличивая риск смертности от всех причин более чем в 1,5 раза. Аналогичные результаты были получены в Висконсин-ском когортном исследовании (1552 исследуемых, срок наблюдения - 18 лет) и Южно-Корейском исследовании (2240 испытуемых, срок наблюдения - 8 лет) [7, 8]. Была выявлена прямая корреляция между степенью тяжести СОАС и смертностью от всех причин.
Тяжесть СОАС положительно коррелирует со степенью АГ, ухудшает ее медикаментозный контроль, часто приводя к развитию рефрактерной АГ [9-13]. СОАС является фактором риска развития таких патологических состояний, как хроническая сердечная недостаточность и фибрилляция предсердий [14-18].
Хотя тесная связь между СОАС и сердечно-сосудистыми заболеваниями доказана, патофизиологические механизмы, обусловливающие увеличение риска смертности при СОАС, до сих пор являются предметом дискуссий. Активация свертывающей системы крови вследствие острой и хронической гипоксии - одна из наиболее вероятных причин сосудистых катастроф у больных с СОАС.
СОАС может встречаться в любом возрасте и относиться к наиболее распространенным патологическим состояниям. В конце ХХ в. был проведен ряд эпидемиологических исследований, суммарно охвативших более 16 тыс. мужчин и женщин [19-22]. Исследуемым проводились анкетирование, ночная пульсоксиметрия и поли-сомнография - ПСГ (расшифровка). Полученные данные свидетельствуют, что частота СОАС в популяции работоспособного возраста (старше 30 лет) составляет 3-7% у мужчин и 2-5% - у женщин [23]. Это сопоставимо с по-пуляционной распространенностью сахарного диабета типа 2 и бронхиальной астмы [24, 25]. У 1-2% пациентов выявляется СОАС тяжелой степени тяжести [26, 27]. Вероятность возникновения СОАС растет пропорционально возрасту, массе тела и окружности шеи.
По данным многочисленных исследований, 15% больных стационара терапевтического профиля имеют клинически значимые нарушения дыхания во сне. Среди пациентов с АГ, ишемической болезнью сердца, инфарктом миокарда и нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе, т.е. у значительной части контингента обычного кардиологического стационара, доля таких больных возрастает до 20-40% [28, 29].
В ФГБНУ «НИИ физиологии и фундаментальной медицины» Сибирского отделения РАН были проведены исследования на животных моделях [30]. В условия гиперкапни-ческой гипоксии в газовую среду, содержащую 9-11% кислорода (О2), 7-8% углекислого газа (СО2), помещались крысы линии Wistar в течение 20 мин, 3 и 24 ч. Крысы другой группы подвергались однократной гипоксической гипоксии посредством моделирования «подъема» в барокамере на высоту 5500 м в течение 1, 3, 8 и 24 ч (10,0% О2; 0,01% СО2). Выявлено, что оба вида гипоксии обладают активирующим влиянием на свертывающую систему крови. При этом гиперкапническая гипоксия не сопровождается признаками угрожающего тромбогенеза, а также характеризуется компенсаторным увеличением фибринолитиче-ской активности при сохранившихся антикоагулянтных резервах, что уменьшает риск развития внутрисосудисто-го свертывания. При гипоксической гипоксии нарастающая гиперкоагуляция сопровождалась признаками внут-рисосудистого тромбогенеза, снижением антикоагулянт-ной активности и выраженным угнетением фибриноли-тических свойств плазмы крови. Полученные результаты указывают на возможную роль CO2 в повышении антикоа-гулянтных резервов организма при гипоксии. Прокоагу-лянтные эффекты экспериментальной гипоксии могут объяснить склонность к развитию сосудистых осложнений у пациентов с СОАС.
В 2015 г. были получены результаты обширного национального ретроспективного исследования с использованием данных Тайваньской национальной исследователь-
ской базы медицинского страхования (Taiwan National Health Insurance Research Database) за период с января 2000 г. по декабрь 2011 г. [31]. Во время работы были проанализированы данные 3511 пациентов с СОАС и контрольной группы из 35 110 больных без СОАС. После поправок на возраст, пол и сопутствующие заболевания было установлено, что в группе с СОАС риск возникновения тромбозов глубоких вен был выше в 3,5 раза, а тромбоэмболии легочной артерии - в 3,97 раза (95% доверительный интервал 1,83-6,69 и 1,85-8,51), чем в группе без СОАС.
Подобное увеличение риска тромботических состояний и сосудистых катастроф у пациентов с СОАС подтолкнуло исследователей к изучению маркеров активации системы гемостаза у больных с СОАС, а также возможности их коррекции на фоне СИПАП-терапии.
На данный момент проведено небольшое количество исследований по данной теме с ограниченным числом пациентов. У больных с СОАС было выявлено достоверное повышение вязкости цельной крови в утренние часы с положительной корреляцией с тяжестью СОАС [32-34]. Данные результаты подтверждают повышенный риск развития тромботических событий в утреннее время у пациентов с СОАС.
В исследованиях было продемонстрировано влияние СОАС на факторы свертывания крови, в частности, достоверное повышение уровней фактора Vila (проконверти-на), фактора XIIa (фактора Хагемана), протромбина, фибриногена, тромбопластина у пациентов с СОАС разной степени тяжести [35-37]. В группах с тяжелой степенью СОАС (индекс апноэ/гипопноэ - ИАГ>30 событий в час) зафиксирована повышенная активность тромбоцитов [38, 39]. Однако четких данных за связь с СОАС фактора Виллебранда и D-димера не отмечено [40, 41].
В отношении факторов фибринолитической системы был наиболее изучен ингибитор активатора плазминоге-на-1 (ИАП-1). Отмечалось значимое повышение ИАП-1 в группах с СОАС, что отражает снижение фибринолитиче-ской активности плазмы у данной категории больных, но достоверной корреляции с тяжестью СОАС и ИАГ не было выявлено [42, 43].
На фоне СИПАП-терапии отмечено уменьшение вязкости цельной крови, тромбоцитарной активности в ночное время, ИАП-1 [44-48]. По отношению к остальным маркерам активации системы гемостаза и фибринолиза данные противоречивы и требуют дальнейших исследований.
Таким образом, представляется актуальным изучение маркеров активации системы гемостаза, в частности D-димера, ИАП-1; комплексов: плазмин-а2-антиплазмин (ПАП), тканевой активатор плазминогена/ИАП-1 (ТАП-ИАП-1); фактора Виллебранда, гематокрита и параметров вязкости цельной крови у пациентов с АГ в сочетании с СОАС разной степени тяжести, а также возможного влияния СИПАП-терапии в отношении данных показателей у больных АГ и с тяжелой степенью СОАС.
Материалы и методы
Диагностика дыхательных расстройств
Для проведения ПСГ использовалось диагностическое оборудование «Somte/Compumedics» (Австралия). Кар-диореспираторное мониторирование (КРМ) проводилось системами «Grass Technologies» (США), «Инкарт» (Россия). Для РМ использовалось оборудование «SOMNOcheck micro» (Weinmann/Германия). Ночная пульсоксиметрия проводилась приборами PulseOx 7500 (SPO medical/Израиль).
При проведении ПСГ регистрировались следующие параметры:
1) электроэнцефалограмма (6 каналов);
2) электроокулограмма (2 канала);
3) электромиограмма с подбородочных мышц (2 канала);
4) электрокардиография (1 отведение);
5) носоротовой воздушный поток, храп;
6) насыщение крови O2 (SpO2), частота сердечных сокращений, скорость пульсовой волны;
7) движения грудной клетки и брюшной стенки;
8) положение тела;
9) миограмма с передних большеберцовых мышц (2 канала).
При КРМ регистрировались с 4-го по 8-й из перечисленных параметров. При РМ регистрировались параметры 5 и 6.
Для постановки диагноза СОАС и определения ИАГ достаточно регистрации ротоносового воздушного потока и SpO2. Остальные параметры имеют дополнительное значение и служат для выявления связи СОАС с нарушениями ритма и проводимости сердца, а также его влияния на микро- и макроструктуру сна. Ночная пульсоксимет-рия использовалась как метод, позволявший провести скрининг нарушений дыхания во время сна при включении больных в исследование.
Согласно критериям Американской ассоциации по изучению сна, обструктивное апноэ определяли как полное прекращение или снижение амплитуды носоротового потока более чем на 80% от исходной амплитуды в течение 10 с или более при сохраняющихся экскурсиях грудной клетки и брюшной стенки [49]. Гипопноэ фиксировали как снижение носоротового потока на 20-70% от исходной величины, сопровождающееся уменьшением SpO2 на 3% и более, длительностью 10 с и более.
Лабораторные исследования
Исследование маркеров активации
системы гемостаза
После центрифугирования со скоростью 3 тыс. оборотов в минуту в течение 15 мин плазма замораживалась при температуре -71 °С. В дальнейшем определение уровней D-ди-мера (Diagnostica Stago, Франция), ИАП-1 (Technodone, Австрия), ПАП (Technoclone, Австрия), ТАП-ИАП-1 (Technoclone, Австрия) проводилось методом иммуноферментного анализа с использованием коммерческих наборов перечисленных фирм-производителей и планшетного фотометра «Multiscan Go» (Thermo Scientific, Канада). Содержание фактора Виллебранда определяли иммунотурбидимет-рическим методом, а фибриногена - по методу Клаусса с использованием наборов реактивов LiatestvWF:Ag и STA-Fibrinogen (Diagnostica Stago, Франция).
Исследование реологии цельной крови
Методика проведения вискозиметрии и расчета реологических показателей была разработана в отделе новых методов диагностики ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава России [50].
Исследование реологических свойств цельной крови проводили с помощью ротационного вискозиметра «Low Shear 30» фирмы Contraves (Швейцария). Допускалось не более 1 ч от момента взятия и до начала исследования крови, стабилизированной 30 Ед на 1 см3 гепарина. Плазма получалась центрифугированием 5 мл крови при 1000 g в течение 15 мин. Одновременно проводилось определение показателя Гтк. Протокол процедуры вискозиметрии описан на рисунке. Пробу крови, а затем плазмы объемом в 1 см3 помещали в измерительную часть прибора и после установления температурного баланса в 37°С получали в квазистационарном режиме значения крутящего момента (напряжения сдвига) t на 5-й секунде после ступенчатых изменений скорости сдвига 128,5 - 70,0 - 38,0 - 20,0 -11,0 - 6,0 - 3,2 - 2,1 - 1,7 - 0,9 - 0,5 - 0,3 - 0,14 - 0,08 -0,04 - 0,02 1/с. Эти данные позволяют с помощью специального пакета прикладных программ для компьютера рассчитывать следующие реологические показатели крови:
1) г|1 - вязкость крови при высоких скоростях сдвига (128,5 1 /с), характеризующую текучесть крови в артериях;
2) г|2 - вязкость крови при низких скоростях сдвига (0,95 1/с), определяющую поведение крови в областях резко замедленного кровотока (вены, микроциркулятор-ное русло);
Вискозиметрия крови и плазмы.
3) пр1 - вязкость плазмы, являющуюся одной из детерминант перфузии микрососудов (128,5 1/с);
4) отношение п2/п 1 - характеризующее устойчивость эритроцитарных агрегатов в сдвиговом потоке (показатель агрегации эритроцитов).
Характеристика метода лечения
В группе с тяжелой степенью СОАС применялась СИПАП-терапия. Основным механизмом СИПАП-тера-пии является создание положительного давления в ВДП, которое препятствует их спаданию во время сна. В первую ночь проводилась пробная СИПАП-терапия, после подтверждения ее эффективности (достижения ИАГ<5) анализы крови оценивались через 3-4 ночи использования СИПАП-аппарата (среднее время использования прибора не менее 5 ч за каждую ночь).
Все приборы имели режим авто-СИПАП, который автоматически настраивает давление в ДП в течение ночи. Целесообразность автоматической настройки подаваемого давления в реальном времени обусловлена возможным изменением лечебного давления в зависимости от положения тела, фазы сна и стадии обструкции ВДП.
Методы статистики
Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы Statistica 10.0, используя непараметрические методы сравнения. Проверка данных на нормальность распределения проводилась при помощи метода Колмогорова-Смирнова. Учитывая ненормальность распределения показателей, все параметры в табл. 1-5 и обсуждениях представлены в виде медиан с верхними и нижними квартилями. Сравнительный анализ групп больных проводился с помощью непараметрического и-критерия Манна-Уитни. Анализ показателей в динамике проводился с помощью критерия Уилкоксона для связанных выборок. Различия считались статистически достоверными при р<0,05. В случае множественных сравнений применялась поправка Бонферрони. Для выявления корреляционных связей использовался метод ранговой корреляции Спирмена.
Результаты
Характеристика групп пациентов
В исследование были включены 74 мужчины, обследовавшиеся в отделе гипертонии ИКК им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК, в период с 2013 по 2016 г.
Всем пациентам проводились анкетирование, ночная пульсоксиметрия, далее РМ, КРМ или ПСГ. По результатам данного обследования степень нарушения дыхания во время сна была использована как основной критерий для разделения больных на 2 группы:
• 1-я группа - 34 пациента с АГ без СОАС и с СОАС легкой
степени тяжести (ИАГ< 15 событий в час);
• 2-я группа - 40 больных АГ и с СОАС тяжелой степени
(ИАГ>30 событий в час).
Статистически достоверно различались возраст, индекс массы тела, ИАГ и минимальное SpO2.
Таблица 1. Общая характеристика наблюдаемых больных (п=74)
Показатель 1-я группа 2-я группа Р
ИАГ<1 5 (п=34) ИАГ>30 (п=40)
Возраст, лет 44,5 [38,5; 52,5] 50 [44; 57] 0,02*
Индекс массы тела, кг/м2 28,7 [27,3; 32,0] 32,8 [29.9; 37.0] 0,01*
Систолическое артериальное давление (клиническое), мм рт. ст. 130 [120; 135] 135 [125; 145] 0,25
Диастолическое артериальное давление (клиническое), мм рт. ст. 75 [70; 85] 80 [75; 90] 0,37
Продолжительность АГ, годы 8 [5; 10] 8 [5; 14] 0,77
ИАГ, событий в час 4,8 [2,6; 7,9] 50,2 [37,8; 75,2] 0,01*
Минимальное SpO2, % 87,5 [83,5; 90,0] 72 [64,5; 78] 0,01*
*Здесь и далее в табл. 2-5: достоверно значимые различия (р<0,05).
Таблица 2. Сравнение маркеров активации системы гемостаза у обеих групп (п=74)
Показатель 1-я группа 2-я группа Норма Р
ИАГ< 15 (п=34) ИАГ>30 (п=40)
Фибриноген, г/л 2,8 [2,5; 3,5] 3,3 [3,1; 3,6] 2-4 0,019*
Фактор Виллебранда, % 104 [68; 131] 106 [82; 155] 50-160 0,217
ИАП-1, ед/мл 10,4 [5,8; 20,9] 18,9 [9,4; 30,5] 7-43 0,061
D-димер, нг/мл 199,2 [176,2; 268,1] 227,4 [187,3; 291,5] 0-500 0,088
ТАП-ИАП-1, нг/мл 15,8 [13,6; 21,7] 21,9 [16.3; 25,0] 7-20 0,040*
ПАП, нг/мл 84,9 [59,5; 143,9] 137,5 [83,4; 195,8] 0-514 0,009*
Таблица 3. Сравнение вязкости цельной крови у обеих групп (п=74)
Показатель 1-я группа 2-я группа Норма р
ИАГ< 15 (п=34) ИАГ>30 (п=40)
п1, сПз 5,5 [5,1; 6,0] 5,7 [5,2; 6,1] 4,07-5,30 0,23
п2, сПз 28,3 [26,5; 31,6] 31,6 [26,9; 36,7] 14-23 0,03*
п2/п1, ед 5,3 [4,9; 5,5] 5,6 [5,2; 5,8] 3,26-4,44 0,01*
ппл, сПз 1,51 [1,45; 1,60] 1,56 [1,48; 1,61] 1,45-3,26 0,41
Гематокрит, % 52,6 [49,3; 55,1] 53,0 [51,0; 58,0] 44-53 0,63
Таблица 4. Динамика факторов свертывания крови на фоне СИПАП-терапии (п=40)
Показатель Исходно Через 3-4 ночи СИПАП Норма Р
Фибриноген, г/л 3,3 [3,1; 3,6] 3,3 [3,1; 3,6] 2-4 0,61
Фактор Вилленбранда, % 106 [82; 155] 113,0 [82,5; 168,5] 50-160 1,00
ИАП-1, ед/мл 18,9 [9,4; 30,5] 16,0 [12,4; 31,0] 7-43 0,40
D-димер, нг/мл 227,4 [187,3; 291,5] 232,4 [193,3; 350;6] 0-500 0,13
ТАП-ИАП-1, нг/мл 21,9 [16,3; 25,0] 19,8 [15,3; 22,8] 7-20 0,61
ПАП, нг/мл 137,5 [83,4; 195,8] 143,4 [95,4; 184,3] 0-514 0,24
Таблица 5. Динамика вязкости цельной крови на фоне СИПАП-терапии (п=40)
Показатель Исходно Через 3-4 ночи СИПАП Д% Норма р
п1, сПз 5,7 [5,2; 6,1] 5,3 [5,0; 5,9] -7 [-12; -2] 4,07-5,30 0,001*
п2, сПз 31,6 [26,9; 36,7] 27,8 [25,0; 32,6] -11 [-20; -5] 14-23 0,001*
п2/п1, ед 5,6 [5,2; 5,8] 5,2 [5,0; 5,7] -3 [-10; 1] 3,26-4,44 0,014*
ппл, сПз 1,56 [1,48; 1,61] 1,50 [1,47; 1,56] -1 [-3; 0] 1,45-3,26 0,017*
Гематокрит, % 53 [51; 58] 51,5 [49,3; 53,8] -5 [-6; -1] 44-53 0,002*
Сравнивались исходные уровни маркеров активации системы гемостаза у обеих групп пациентов.
В группе с тяжелой степенью СОАС по сравнению с группой с легкой степенью СОАС и без него наблюдаются статистически значимо повышенные уровни фибри-
ногена и комплексов ТАП-ИАП-1 и ПАП. Стоит отметить, что в данной группе больных выявлено превышение нормального уровня комплекса ТАП-ИАП-1, что отражает ингибирование фибринолитической активности у данных пациентов. Показатели же остальных маркеров
активации системы гемостаза были в пределах нормальных значений.
Сравнивались также исходные показатели вязкости цельной крови у данных групп больных.
В группе с тяжелой степенью СОАС отмечаются достоверно более высокие уровни агрегации эритроцитов и вязкости крови при низких скоростях сдвига.
Стоит отметить, что в обеих группах наблюдается превышение нормы агрегации эритроцитов, вязкости крови при низких и высоких скоростях сдвига, что может являться следствием АГ, избыточной массы тела и гипоксии в случае с исследуемыми с СОАС легкой степени.
Для выявления краткосрочного влияния СИПАП-тера-пии на каскад коагуляции и вязкости цельной крови у больных с тяжелой степенью СОАС (п=40) были исследованы показатели исходно и после 3-4 ночей эффективной СИПАП-терапии.
В динамике маркеров системы гемостаза после 3-4 ночей СИПАП-терапии статистически достоверных изменений не было получено. Данные результаты, вероятно, связаны с короткой продолжительностью СИПАП-тера-пии, а также длительными периодами полураспада маркеров активации системы гемостаза.
Исходно в группе с тяжелой степенью СОАС показатели гематокрита и вязкости цельной крови были выше нормы. Данные результаты, вероятно, обусловлены компенсаторной реакцией на ночную гипоксемию и гиперкап-нию, что схоже с увеличением гематокрита у людей, про-
1. Gastaut H, Tassarini C, Duron B et al. Polygraphiques des manifestations episodique (hypnique et respiratoire) du syndrome de Pickwick. Rev Neurol 1965; 112: 56-79.
2. McGregor MI, Block AJ, Ball WS. Serious complications and sudden death in the Pickwickian syndrome. Johns Hopkins Med J 1970; 126-127: 279-95.
3. Guilleminault C, Eldridge F, Dement W. Insomnia with sleep apnea: a new syndrome. Science 1973; 181: 856-8.
4. Sullivan CE, Issa FG, Berthon-Jones M et al. Reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure applied through the nares. Lancet 1981; 1 (8225): 862-5.
5. Parati G, Lombardi C, Hedner J et al. Recommendations for the management of patients with obstructive sleep apnoea and hypertension Gianfranco. Eur Respir J 2013; 41: 523-38.
6. Shahar E, Whitney C, Redline S et al. Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease: cross-sectional results of the Sleep Heart Health Study. Am J Respir Crit Care Med 200; 163 (1): 19-25.
7. Young T, Finn L, Peppard P et al. Sleep disordered breathing and mortality: eighteen-year follow-up of the Wisconsin sleep cohort. Sleep 2008; 31 (8): 1071-8.
8. Lee J-E, Lee CH, Lee SJ et al. Mortality of Patients with Obstructive Sleep Apnea in Korea. J Clin Sleep Med 2013; 9 (10): 997-1002.
9. Lavie P, Hoffstein V. Sleep apnea syndrome: a possible contributing factor to resistant hypertension. Sleep 2001; 24 (6): 721-5.
10. Grote L, Hedner J, Peter J. Sleep-related breathing disorder is an independent risk factor for uncontrolled hypertension. J Hypertens 2000; 18 (6): 679-85.
11. Khan A, Patel NK, O'Hearn DJ et al. Resistant Hypertension and Obstructive Sleep Apnea. Int J Hypertens 2013; 2013: Article ID 193010.
12. Fren S, Tudorache V, Ardelean C et al. Sleep apnea syndrome - cause of resistance to treatment of arterial hypertension. Pneumologia 2011; 60 (4): 202-7.
13. Logan A, Perlikowski S, Mente A et al. High prevalence of unrecognized sleep apnoea in drug-resistant hypertension. J Hypertens 2001; 19 (12): 2271-7.
14. Szyguta-Jurkiewicz B, Hudzik B, Nowak J et al. Sleep apnea syndrome in patients with chronic heart failure. Wiad Lek 2004; 57 (3-4): 161-5.
15. Naughton MT, Bradley TD. Sleep apnea in congestive heart failure. Clin Chest Med 1998; 19 (1): 99-113.
16. Mehra R, Benjamin EJ, Shahar E et al. Association of nocturnal arrhythmias with sleep-disordered breathing: The Sleep Heart Health Study. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173 (8): 910-6.
17. Gami AS, Pressman G, Caples SM et al. Association of atrial fibrillation and obstructive sleep apnea. Circulation 2004; 110 (4): 364-7.
18. Monahan K, Brewster J, Wang L et al. Relation of the severity of obstructive sleep apnea in response to anti-arrhythmic drugs in patients with atrial fibrillation or at-rial flutter. Am J Cardiol 2012; 110 (3): 369-72.
19. Jennum P, Soul A. Epidemiology of snoring and obstructive sleep apnoea in the Dannish population age 30-60. J Sleep Res 1992; 1: 240-4.
живающих в высокогорье в условиях хронической гипоксии [51]. После 3-4 ночей эффективной СИПАП-тера-пии выявлялось статистически достоверное снижение вязкости крови при низких и высоких скоростях сдвига, агрегации эритроцитов и гематокрита. В отношении ге-матокрита были достигнуты нормальные показатели.
Таким образом, можно утверждать, что даже краткосрочная СИПАП-терапия может снизить риск сердечнососудистых осложнений вследствие снижения гемато-крита до нормальных уровней и параметров вязкости цельной крови.
Вывод
В группе больных с тяжелой степенью СОАС по сравнению с группой с легкой степенью и без СОАС были выявлены более высокие уровни параметров вязкости цельной крови, маркеров активации системы гемостаза (ПАП, ТАП-ИАП-1), фибриногена и гематокрита с превышением нормальных значений комплекса ТАП-ИАП-1 и гематокрита.
Эффективная СИПАП-терапия в течение 3-4 ночей в группе с тяжелым СОАС продемонстрировала достоверное снижение гематокрита и всех основных параметров вязкости цельной крови, тогда как маркеры активации системы гемостаза остались без достоверных изменений.
В дальнейшем данная работа будет продолжена с увеличением числа исследуемых в каждой группе и оценкой показателей вязкости цельной крови и маркеров системы гемостаза после 3 мес эффективной СИПАП-терапии.
20. Young T, Zaccaro D, Leder R et al. Prevalence and correlates of sleep disordered breathing in the Wisconsin sleep cohort study. Am Rev Respir Dis 1991; 143: A380.
21. Stradling JR, Crosby JH. Predictors and prevalence of obstructive sleep apnoea and snoring in 1001 middle aged men. Thorax 1991; 46 (2): 85-90.
22. Marin JM, Gascon JM, Carrizo S et al. Prevalence of sleep apnoea syndrome in the Spanish adult population. Int J Epidemiol 1997; 26 (2): 381-6.
23. Quintana-Gallego E, Carmona-Bernal C, Capote F et al. Gender differences in obstructive sleep apnea syndrome: a clinical study of 1166 patients. Respir Med 2004; 98: 984-9.
24. Wild S, Roglic G, Green A et al. Global prevalence of diabetes estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care 2004; 27 (5): 1053.
25. Zhang W, Chen X, Ma L et al. Epidemiology of bronchial asthma and asthma control assessment in Henan Province. China Translation Respir Med 2014; 2: 5.
26. Lindberg E, Elmasry A, Gislason T. Evolution of sleep apnea syndrome in sleepy sno-rers: a population-based prospective study. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159 (6): 2024-7.
27. Davies RJ, Stradling JR. The epidemiology of sleep apnoea. Thorax 1996; 51 (Suppl. 2): S65-S70.
28. Пальман АД. Синдром обструктивного апноэ во сне в клинике внутренних болезней. Под ред. А.И.Синопальникова. М., 2007; с. 13-5. / Pal'man A.D. Sindrom obstruktivnogo apnoe vo sne v klinike vnutrennikh boleznei. Pod red. A.I.Si-nopal'nikova. М., 2007; s. 13-5. [in Russian]
29. Аксенова А.В., Елфимова Е.М., Галицин П.В. и др. Значение компьютерной пульсоксиметрии в практике врача-кардиолога. Системные гипертензии. 2014; 11 (4): 26-30. / Aksenova A.V., Elfimova E.M., Galitsin P.V. et al. Role of the Pulse Oximetry in the cardiologist's practice. Systemic Hypertension. 2014; 11 (4): 26-30. [in Russian]
30. Шахматов И.И. и др. Состояние системы гемостаза при различных видах ги-поксического воздействия. Бюллетень СО РАМН. 2010; 30 (2): 131-8. / Shakh-matov I.I. et al. Sostoianie sistemy gemostaza pri razlichnykh vidakh gipoksichesko-go vozdeistviia. Biulleten' SO RAMN. 2010; 30 (2): 131-8. [in Russian]
31. Peng YH, Liao WC, Chung WS et al. Association between obstructive sleep apnea and deep vein thrombosis/pulmonary embolism: a population-based retrospective cohort study. Thromb Res 2014; 34: 340-5.
32. Nobili L, Schiavi G, Bozano E et al. Morning increase of whole blood viscosity in obstructive sleep apnea syndrome. Clin Hemorheol Microcirc 2000; 22 (1): 21-7.
33. Steiner S, Jax T, Evers S et al. Altered blood rheology in obstructive sleep apnea as a mediator of cardiovascular risk. Cardiology 2005; 104 (2): 92-6.
34. Dikmeno lu N, CiftHi B, Ileri E et al. Erythrocyte deformability, plasma viscosity and oxidative status in patients with severe obstructive sleep apnea syndrome. Sleep Med 2006; 7 (3): 255-61.
35. Robinson GV, Pepperell JC, Segal HC et al. Circulating cardiovascular risk factors in obstructive sleep apnoea: data from randomised controlled trials. Thorax 2004; 59 (9): 777-82.
Литература/References
36. Wessendorf TE, Thilmann AF, Wang YM et al. Fibrinogen levels and obstructive sleep apnea in ischemic stroke. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162 (6): 2039-42.
37. Hayashi M, Fujimoto K, Urushibata K et al. Respirology. Hypoxia-sensitive molecules may modulate the development of atherosclerosis in sleep apnoea syndrome. Respirology 2006; 11 (1): 24-31.
38. Shimizu M, Kamio K, Haida M et al. Platelet activation in patients with obstructive sleep apnea syndrome and effects of nasal-continuous positive airway pressure. To-kai J Exp Clin Med 2002; 27 (4): 107-12.
39. Geiser T, Buck F, Meyer B et al. In vivo platelet activation is increased during sleep in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Respiration 2002; 69 (3): 229-34.
40. El Solh AA, Akinnusi ME, Berim IG et al. Hemostatic implications of endothelial cell apoptosis in obstructive sleep apnea. Sleep Breath 2008; 12 (4): 331-7.
41. Shitrit D, Peled N et al. An association between oxygen desaturation and D-dimer in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Thromb Haemost 2005; 94 (3): 544-7.
42. Ishikawa J, Hoshide S, Eguchi K et al. Increased low-grade inflammation and plas-minogen-activator inhibitor-1 level in nondippers with sleep apnea syndrome. J Hypertens 2008; 26 (6): 1181-7.
43. Zamarrön C, Ricoy J, Riveiro A et al. Plasminogen activator inhibitor-1 in obstructive sleep apnea patients with and without hypertension. Lung 2008; 186 (3): 151-6.
44. Tazbirek M, Slowinska L, Skoczynski S et al. Short-term continuous positive airway pressure therapy reverses the pathological influence of obstructive sleep apnea on blood rheology parameters. Clin Hemorheol Microcirc 2009; 41 (4): 241 -9.
45. Hui DS, Ko FW, Fok JP et al. The effects of nasal continuous positive airway pressure on platelet activation in obstructive sleep apnea syndrome. Chest 2004; 125 (5): 1768-75.
46. Akinnusi ME, Paasch LL, Szarpa KR et al. Impact of nasal continuous positive airway pressure therapy on markers of platelet activation in patients with obstructive sleep apnea. Respiration 2009; 77 (1): 25-31.
47. Zhang X, Yin K, Wang H et al. Effect of continuous positive airway pressure treatment on elderly Chinese patients with obstructive sleep apnea in the prethrombo-tic state. Chin Med J (Engl) 2003; 116 (9): 1426-8.
48. von Känel R, Loredo J, Ancoli-Israel S et al. Association between sleep apnea severity and blood coagulability: Treatment effects of nasal continuous positive airway pressure. Sleep Breath 2006; 10 (3): 139-46.
49. Parati G, Lombardi C, Hedner J et al. Recommendations for the management of patients with obstructive sleep apnoea and hypertension. Eur Respir J 2013; 41: 523-38.
50. Агеева Н.В. Состояние периферической гемодинамики, микроциркуляции и реологических свойств крови у больных семейной гиперхолестеринемией при медикаментозном и экстракорпоральном методах лечения. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1998. / Ageeva N.V. Sostoianie perifericheskoi gemodi-namiki, mikrotsirkuliatsii i reologicheskikh svoistv krovi u bol'nykh semeinoi gi-perkholesterinemiei pri medikamentoznom i ekstrakorporal'nom metodakh lec-heniia. Avtoref. dis. ... kand. med. nauk. M., 1998. [in Russian]
51. Zubieta-Calleja GR, Paulev PE, Zubieta-Calleja L et al. Altitude adaptation through hematocrit changes. J Physiol Pharmacol 2007.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Бугаев Тимофей Дмитриевич - врач-кардиолог ИКК им. АЛ.Мясникова ФГБУ РКНПК
Елфимова Евгения Михайловна - мл. науч. сотр. лаб. сна отд. гипертонии ИКК им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК
Агеева Наталья Владимировна - канд. мед. наук, науч. сотр. отд. новых методов исследования ИКК им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК
Добровольский Анатолий Борисович - д-р биол. наук, проф., вед. науч. сотр. лаб. клин. проблем атеротромбоза ИКК им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК
Литвин Александр Юрьевич - д-р мед. наук, вед. науч. сотр., рук. лаб. нарушения сна отд. гипертонии ИКК им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК.Е-таН: [email protected]
