Синдром обратной артериальной перфузии: патофизиологические аспекты и принципы диагностики

Михайлов А.В.; Романовский А.Н.; Кузнецов А.А.; Каштанова Т.А.; Шлыкова А.В.; Кянксеп И.В.

2018, том 21, № 2, вып. 2 УДК 618.3-06

СИНДРОМ ОБРАТНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ПЕРФУЗИИ: ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И ПРИНЦИПЫ

ДИАГНОСТИКИ

Михайлов А. В.1,2,3, Романовский А. Н.1,2, Кузнецов А. А.1,3, Каштанова Т. А.1, Шлыкова А. В.12, Кянксеп И. В.1

'Санкт-Петербургское ГБУЗ «Родильный дом № 17», 192174, ул. Леснозаводская, 4/1, Санкт-Петербург, Россия;

2Кафедра акушерства и гинекологии имени С. Н. Давыдова, ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский

университет имени И. И. Мечникова» Минздрава России, 191015, ул. Кирочная, 41, Санкт-Петербург, Россия;

3Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктологии, ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный

медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Минздрава России, 197022, ул. Льва Толстого, 6-8, Санкт-

Петербург, Россия;

Для корреспонденции: Михайлов Антон Валерьевич, доктор медицинских наук, профессор, главный врач СПб ГБУЗ «Родильный дом № 17», e-mail: [email protected]

For correspondence: Anthon V. Mikhailov, MD, Professor, a Head Doctor of Saint-Petersburg Maternity Hospital № 17, e-mail: [email protected]

Information about authors:

Mikhailov A. V., http://orcid.org/0000-0002-0343-8820 Romanovsky A. N., http://orcid.org/0000-0001-7413-2645 Kuznetsov A. A., http://orcid.org/0000-0001-7469-5683 Kashtanova T. A., http://orcid.org/0000-0003-4030-5768 Shlykova A. V., http://orcid.org/0000-0002-3073-2654 Kyanksep I. V., http://orcid.org/0000-0002-0116-3245

РЕЗЮМЕ

Данная статья представляет собой обзор литературы, посвященной синдрому обратной артериальной перфузии - СОАП (Twin reversed arterial perfusion - TRAP). Данная патология встречается в 2,6 % от всех случаев монохориального многоплодия. При отсутствии вмешательства в течение беременности перинатальная смертность достигает 50 %. В настоящее время вопросы этиологии, патофизиологии развития и дифференциальной диагностики СОАП с другими осложнениями остаются недостаточно изученными. Ведущей на сегодняшний день является гемодинамическая теория патогенеза TRAP-синдрома, которая связывает развитие данной патологии с формированием сосудистых анастомозов на третьей неделе эмбрионального развития. Характерным признаком синдрома обратной артериальной перфузии является наличие крупного артерио-артериального анастомоза, который приводит к относительному снижению давления в артериальной системе одного из плодов, вплоть до полного изменения в ней направления потока крови. Вследствие сформировавшихся особенностей кровообращения сердце одного из плодов, плода-акардиуса, развито рудиментарно или отсутствует полностью. Его антенатальное развитие обусловлено «насосной» функцией второго плода, называемого плод-помпа. Диагностика TRAP-синдрома должна быть произведена при скрининговом исследовании I триместра. При проведении дифференциальной диагностики важно исключить особенности одного плода из монохориальной многоплодной беременности и опухолевидные образования матки. Своевременная диагностика TRAP-синдрома, выбор оптимальной тактики ведения позволят повысить выживаемость плода-помпы и, тем самым, снизить частоту перинатальных потерь.

Ключевые слова: монохориальная беременность; синдром обратной артериальной перфузии; гемодинамическая теория; сосудистые анастомозы; гибель одного плода.

PATHOPHYSIOLOGICAL ASPECTS AND DIAGNOSTIC PRINCIPLES OF TWIN REVERSED ARTERIAL PERFUSION

Mikhailov A. V.123, Romanovsky A. N.12, Kuznetsov A. A.13, Kashtanova T. A.1, Shlykova A. V.12, Kyanksep I. V.1

1Saint-Petersburg Maternity Hospital № 17, Saint-Petersburg, Russia

2North-Western State Medical University named after 1.1. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia

3Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, Saint-Petersburg, Russia

SUMMARY

The article contains a literature overview about twin reversed arterial perfusion (TRAP) syndrome. It is a specific complication, that affects 2,6 % of monochorionic multiple pregnancies. Left untreated twin reversed arterial perfusion syndrome leads to 50 % perinatal mortality of a normal twin. Nowadays there are a lot of etiological, pathophysiological and diagnostic questions. Hemodynamic theory, being the leader in pathogenesis ofTRAP, holds that vascular anastomoses cause its development in the third week of gestation. The condition is associated with large arterio-arterial anastomose which creates the pressure gradient and conduce the reversed flow in the umbilical

artery. In the reversely perfused twin there is no cardiac development at all or just rudimental heart can be detected. The second twin perfuses the acardiac twin during the whole pregnancy. First trimester scan is the diagnostic standard of TRAP. It is necessary to differentiate this pathology with other monochorionic multiple complications and tumor-like formations. Timely TRAP diagnosis and optimal treatment and management can increase the survival rate of pump twin and decrease perinatal mortality.

Key words: monochorionic pregnancy; twin reversed arterial perfusion (TRAP); hemodynamic theory; vascular anastomoses; one fetus death.

В абсолютном большинстве случаев монохо-риального многоплодия системы гемоциркуляции плодов связаны между собой за счет сосудистых анастомозов в плаценте [1]. Различают три вида анастомозов: артерио-артериальные (АА), вено-венозные (ВВ), которые могут располагаться на плодовой поверхности плаценты, и артерио-веноз-ные (АВ) - в глубине ее котиледонов. Дисбаланс по объёму трансфузии по этим анастомозам является причиной развития таких специфических осложнений монохориального многоплодия, как фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС), синдром анемии-полицитемии (САП). Особенности направления тока крови по анастомозам обусловливают формирование синдрома обратной артериальной перфузии - СОАП (Twin reversed arterial perfusion - TRAP).

Первое ультразвуковое описание синдрома обратной артериальной перфузии, известного в клиническом акушерстве как «синдром акардиального плода», представлено в исследовании Lehr C. и DiRe J. в 1978 году [2; 3]. Van Allen и соавторы в 1983 году публикуют анализ 14 случаев TRAP-синдрома с описанием особенностей анатомического строения плодов [4]. Показана высокая частота перинатальных потерь среди плодов с нормальным анатомическим строением - до 50 % и 100 % - среди акардиаль-ных плодов. Однако до сегодняшнего дня вопросы этиологии, патофизиологии развития, а также дифференциальной диагностики синдрома обратной артериальной перфузии с другими осложнениями остаются недостаточно изученными.

Патофизиологические аспекты монохориальной беременности при TRAP

Строение сердечно-сосудистой системы плода в норме имеет особенности, которые определяются необходимостью доставки кислорода и питательных веществ из кровеносной системы матери через плаценту в организм плода и незначительной функциональной нагрузкой на малый круг кровообращения в перинатальном периоде. Кровь, обогащенная кислородом (SpO2 80-90 %), поступает к плоду из плаценты по вене пуповины. Внутрипе-ченочный отдел пупочной вены разделяется на два сосуда, один из которых впадает в воротную вену, а второй (венозный проток) - в нижнюю полую вену. Градиент скорости кровотока в венозном протоке и нижней полой вене обеспечивает лишь частичное

смешивание крови в последней. Основная часть наиболее оксигенированной крови (8рО2 65 %), прошедшей через венозный проток, из нижней полой вены поступает через овальное окно межпред-сердной перегородки в левое предсердие, а затем направляется в левый желудочек и выбрасывается в восходящую аорту к коронарным артериям и далее - к головному мозгу плода. Другая часть менее оксигенированной крови из нижней и верхней полых вен поступает в правый желудочек, откуда меньший объём крови направляется в легочный ствол, а основной объём через артериальный проток - в нисходящий отдел аорты. По артерии пуповины, отходящей от внутренних подвздошных артерий, низкооксигенированная кровь (8рО2 25 %) оттекает в плаценту для реоксигенации [5; 6].

Синдром обратной артериальной перфузии -это осложнение монохориальной беременности. Один плод из двойни, называемый плод-помпа, анатомически развивается нормально. Его система гемоциркуляции не отличается от таковой у плодов при неосложненном течении беременности. Характерной особенностью ТИАР-синдрома является наличие крупного АА-анастомоза между артериями пуповины двух плодов, по которому низкооксигенированная кровь, оттекающая от тела плода-помпы по пупочной артерии, частично направляется в артерию пуповины второго плода (рис. 1). Таким образом, кровь с низким содержанием кислорода поступает ко второму плоду в обратном направлении по сравнению с таковым в норме. Кровь из тела второго плода по вене пуповины сбрасывается в плаценту для реоксигена-ции. Обратное направление тока крови в артерии пуповины второго плода явилось основанием для названия данной патологии синдромом обратной артериальной перфузии. Ввиду сформировавшихся особенностей кровообращения сердце второго плода, называемого плод-акардиус, развито рудиментарно или отсутствует полностью. Антенатальное развитие акардиального плода происходит за счет поступления низко оксигенированной крови через анастомоз между артериями пуповины двух плодов и «насосной» функции сердца плода-помпы.

Частота встречаемости ТИАР-синдрома в популяции составляет 1:9500-11000 беременностей, что равнозначно 2,6 % от всех случаев монохори-ального многоплодия [7].

ПА ПП

Рис. 1. Особенности гемоциркуляции плодов при ТРДР-синдроме (ПА - плод-акардиус, ПП - плод-помпа, АППА - артерия пуповины плода-акардиуса, АППП - артерия пуповины плода-помпы, ВППА - вена пуповины плода-акардиуса, ВППП - вена пуповины плода-помпы).

Предложено несколько теорий развития синдрома обратной артериальной перфузии. Эмбриологическая теория объясняет возникновение синдрома обратной артериальной перфузии первичным нарушением закладки сердца в период раннего эмбриогенеза, что определяет особенности анатомического строения сосудистой системы гемоциркуляции у плода-акардиуса [8; 9].

Генетическая теория связывает развитие TRAP-синдрома с числовым нарушением хромосомного набора. Однако патология кариотипа при синдроме обратной артериальной перфузии выявляется менее чем в 9 % случаев. Таким образом, генетический фактор не может быть ведущим в формировании TRAP.

Основной в настоящее время является гемо-динамическая теория патогенеза TRAP-синдрома, формирование которого начинается на третьей неделе эмбрионального развития, когда первые кровеносные сосуды появляются в мезенхиме стенки желточного мешка [4; 5]. На данном этапе между двумя будущими системами гемодинамики формируются сосудистые анастомозы. Две формирующиеся эмбриональные системы становятся связанными друг с другом. Перераспределение кровотока между ними за счет формирования сосудистых анастомозов приводит к относительному снижению давления в артериальной системе одного из плодов, вплоть до полного изменения в ней направления потока крови. Сформировавшаяся система обратной (реверсивной) перфузии опре-

деляет кровоснабжение акардиального плода за счет обедненной кислородом крови, оттекающей из тела плода-помпы.

Таким образом, для формирования синдрома обратной артериальной перфузии необходимо выполнение следующих условий: наличие сосудистого артерио-артериального анастомоза между артериями пуповины двух плодов; относительный градиент давления крови в артериальных системах гемоциркуляции на ранних этапах эмбрионального развития монохориальной многоплодной беременности [7].

В настоящее время в литературе отсутствует четкое описание возможных временных различий начала эмбрионального развития сердечнососудистой системы плодов при монохориальной многоплодной беременности. Открытым остается вопрос старта сократительной активности клеток, которые впоследствии формируют сердце плода. Если предположить возможность временной задержки - асинхронного начала - функционирования одной гемодинамической системы по сравнению с другой, то в качестве дополнительного фактора, способствующего формированию синдрома обратной артериальной перфузии, можно рассматривать гипотезу задержки стартовой пульсации в кровеносной системе одного из плодов. Согласно нашей гипотезе, за счет наличия сосудистых анастомозов между двумя системами фактор временной задержки пульсации изначально может определять реверсивное направление тока крови в

системе гемодинамики второго плода, тем самым обуславливая полное отсутствие эмбрионального развития его сердца.

Классификация

Степень структурных аномалий плода-акардиуса может варьировать от полностью сформированного тела, головы и конечностей до аморфной массы, в которой невозможно дифференцировать какие-либо структуры [10]. Согласно морфологической классификации выделяют 4 типа плода-акардиуса:

- асаМшз апсерз - у плода дифференцируются органы грудной и брюшной полостей, верхние и нижние конечности. Голова представлена рудиментарно - кости мозгового черепа и кора головного мозга отсутствуют, в некоторых случаях определяются структуры лицевого черепа -глазницы, верхняя челюсть;

- асаМ1ш асерЬа1ш - у плода отсутствуют

Клиническая

голова, верхняя часть туловища с органами грудной полости, верхние конечности; дифференцируются органы брюшной полости, тазовые кости, нижние конечности;

- acardius acormus - у плода определяется голова, туловище отсутствует;

- acardius атогрЬош - бесформенное образование, в котором не определяются структуры головы, тела и конечностей [11; 12].

Wong A. E. и соавторами разработана клиническая классификация TRAP-синдрома, которая позволяет оптимизировать тактику ведения при этом осложнении монохориального многоплодия. Авторами представлены принципы стадирования синдрома обратной артериальной перфузии, основанные на соотношении фетометрических параметров тела двух плодов и выявлении признаков сердечной декомпенсации у плода-помпы при ультразвуковом исследовании (табл. 1) [12].

Таблица 1

;ация TRAP-синдрома

Стадия Соотношение размеров окружности живота плода-акардиуса и плода-помпы Признаки сердечной декомпенсации плода-помпы Тактика ведения

1а <50% Отсутствуют Динамическое наблюдение через 2 недели; при увеличении размеров плода-асагСи -целесообразно обсуждение возможности хирургического вмешательства

1б <50% Присутствуют Динамическое наблюдение через 2 недели; при увеличении размеров плода-асагСи -показано незамедлительное хирургическое вмешательство

11а >50% Отсутствуют Срочное хирургическое вмешательство

II6 >50% Присутствуют Экстренное хирургическое вмешательство

Диагностика Ультразвуковое исследование

Возможность пренатальной диагностики ТЯЛР-синдрома появилась после внедрения ультразвуковой эхографии в клиническую практику. До начала ультразвуковой эры диагноз ставился только после родоразрешения и являлся неожиданной находкой. Nicolaidis Р. и соавторы описали применение рентгенографии с целью установления причин несоответствия срока беременности и размеров матки [13]. Однако авторы показали, что этот метод позволяет только установить диагноз многоплодия и заподозрить наличие особенностей развития у одного из плодов, однако не верифицировать синдром обратной артериальной перфузии.

В настоящее время постановка диагноза синдрома обратной артериальной перфузии должна быть произведена при скрининговом ультразвуковом исследовании в конце I триместра беременности, задачей которого является установление срока беременности, выявление ультразвуковых маркеров хромосомной патологии и анатомических особенностей развития плода [3; 14].

При проведении ультразвукового исследования при многоплодной беременности важной задачей является определение хориальности и ам-ниональности плодов. При дихориальной двойне между плодами визуализируется перегородка, состоящая из четырех листков, в основание которой «пролабирует» ткань хориона («лямбда» - признак). При монохориальной двойне амниотическая

перегородка, состоящая лишь из двух листков, более тонкая, чем при дихориальной двойне, и у основания хориона имеет вид буквы «Т» [15-18].

Большинство случаев ТИАР-синдрома - это случаи монохориального диамниотического многоплодия. Диагностическими критериями, позволяющими заподозрить синдром обратной артериальной перфузии, являются: отсутствие сердечной деятельности у одного из эмбрионов; отсутствие визуализации стандартных анатомических структур (голова, верхние/нижние конечности, органы грудной/брюшной полостей).

При проведении повторного ультразвукового исследования критерием ТИАР-синдрома является увеличение размеров плода с ранее зарегистрированным отсутствием сердцебиения [10; 19].

Эхокардиография позволяет оценить характер сердечной деятельности плода-помпы. Признаками декомпенсации, определяющими необходимость вмешательства в течение беременности, являются кардиомегалия, перикардиальный выпот, формирование острого многоводия.

Допплерометрия В 1988 году Ргйопш Б. Н. впервые описал применение допплерометрии при диагностике ТИАР-синдрома [20]. При проведении цветового доппле-ровского картирования авторы описали феномен выявления в пуповине артериального кровотока от

плаценты к телу аномального плода, в котором был зафиксирован кровоток в тканях при отсутствии визуализации сердца и внутрисердечной гемоцир-куляции. Van Gemert М. J. и соавторы предложили определять соотношение диаметров вены пуповины двух плодов с целью оценки риска осложнений у плода-помпы [21]. Признаками сердечной декомпенсации плода-помпы являются трикуспидальная регургитация и повышение пульсационного индекса в венозном протоке [22; 23]. Dashe J. S. и соавторы, изучив параметр разницы индексов резистентности (ИР) в артерии пуповины плодов, высказали мнение, что ДИР>0,20 является маркером положительного прогноза в отношении беременности, в то время как низкое ДИР<0,05 повышает риск сердечной недостаточности и гибели плода-помпы [24].

Дифференциальная диагностика При проведении дифференциальной диагностики TRAP-синдрома необходимо исключить особенности развития одного плода из монохори-альной многоплодной беременности, а также различные опухоли и опухолевидные образования полости матки в сочетании с беременностью. В таблице 2 представлен алгоритм проведения дифференциальной диагностики синдрома обратной артериальной перфузии, который позволяет верифицировать различные варианты осложнений течения многоплодной беременности.

Таблица 2

Алгоритм дифференциальной диагностики TRAP-синдрома

Выявленная особенность Диагностические критерии

Спонтанная гибель одного плода при многоплодной беременности - Возобновление кровотока в сосудах плода при отсутствии визуализации сердечной деятельности; - Увеличение размеров тела плода при фетометрии в динамике;

Акрания-экзенцефалия одного плода при многоплодной беременности - Отсутствие функционирующего сердца (или зачаточная форма); - Артериальный кровоток от плаценты к телу аномального плода;

Тотальный отёк одного плода при многоплодной беременности - Увеличение размеров плода при фетометрии в динамике; - Отсутствие функционирующего сердца (или зачаточная форма); - Артериальный кровоток от плаценты к телу аномального плода;

Диссоциация размеров плодов - Отсутствие функционирующего сердца (или зачаточная форма); - Артериальный кровоток от плаценты к телу плода;

Аномалии строения сердца одного из плодов - Направление кровотока в артерии пуповины данного плода

Опухоли и опухолевидные образования полости матки в сочетании с беременностью - Выявление анатомических структур плода (позвоночник, конечности)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Синдром обратной артериальной перфузии является редким осложнением монохориального многоплодия. Однако в перинатальных центрах, в которых должно проводиться скрининговое ультразвуковое исследование при многоплодии в I триместре, необходимо быть готовым к всесторонней дифференциальной диагностике данного осложнения, определению оптимальной тактики ведения беременности и показаний к внутриутробной хирургической коррекции, что позволит повысить выживаемость плода-помпы и, тем самым, снизить частоту перинатальных потерь.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors have no conflict of interest to declare.

ЛИТЕРАТУРА

1. Van Gemert M. J., Umur A., van den Wijngaard J. P., VanBavel E., Vandenbussche F. P. Nikkels P. G. Increasing cardiac output and decreasing oxygenation sequence in pump twins of acardiac twin pregnancies. Phys. Med. Biol. 2005;50(3):N33-42. doi: 10.1088/0031-9155/50/3/N03.

2. Beneditti A. De Morborum a Capite ad Pedis Signis. Habes lector Studiose Hoc Volumine. Rome, Italy; 1533.

3. Lehr C., DiRe J. Rare occurrence of a holoacrdious acephalic monster: sonographic and pathologic findings. J. Clin. Ultrasound. 1978;6(4):259-261. doi: 10.1002/jcu.1870060414.

4. Van Allen M. I., Smith D. W., Shepard T. H. Twin reversed arterial perfusion (TRAP) sequence: a study of 14 twin pregnancies with acardius. Semin. Perinatol. 1983;7(4):285-293.

5. Weber M. A., Sebire N. J. Twin reversed arterial perfusion (TRAP) sequence: pathophysiology. In: Kilby M. D., Oepkes D., Johnson А. Fetal Therapy: Scientific Basis and Critical Appraisal of Clinical Benefits. 1st ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2013:187-192. doi: 10.1017/CB09780511997778.022.

6. Murphy P. J. The fetal circulation. Continuing Education in Anaesthesia Critical Care & Pain. 2005;5(4):107-112. doi: 10.1093/bjaceaccp/mki030.

7. Van Gemert M. J., van den Wijngaard J. P., Vandenbussche F. P. Twin reversed arterial perfusion sequence is more common than generally accepted. Birth Defects Res. A Clin. Mol. Teratol. 2015;103(7):641-643. doi: 10.1002/bdra.23405.

8. Severn C. B., Holyoke E. A. Human acardiac anomalies. Am. J. Obstet. Gynecol. 1973; 116(3):3 58-365. doi: 10.1016/S0002-9378(15)31294-1.

9. Benirschke K., des Roches Harper V. The acardiac anomaly. Teratology. 1977;15(3):311-316. doi: 10.1002/tera.1420150313.

10. Kappelman M. D. Acardius amorphous. Am.

J. Obstet. Gynecol. 1944;47(3):412-416. doi: 10.1016/ S0002-9378(15)30757-2.

11. Sebire N. J., Wong A. E., Sepulveda W Minimally invasive management of twin reversed arterial perfusion sequence (TRAP). Fetal and Maternal Medicine Review. 2006;17(1):1-22. doi: 10.1017/ S0965539505001683.

12. Wong A. E., Sepulveda W Acardiac anomaly: current issues in prenatal assessment and treatment. Prenat. Diagn. 2005;25(9):796-806. doi: 10.1002/ pd.1269.

13. Nicolaidis P., Nasrat H., Tannirandorn Y. Review: Fetal acardia: Aetiology, pathology and management. J. Obstet. Gynecol. 1990;10(6):518-525. doi: 10.3109/01443619009151258.

14. Gillim D. L., Hendricks C. H. Holoacardius; review of the literature and case report. Obstet. Gynecol. 1953;2(6):647-653.

15. Николаидес К. Ультразвуковое исследование в 11-13+6 недель беременности. Пер. с англ. Михайлова А., Некрасовой Е. СПб: Петрополис; 2007.

16. Некрасова Е. С. Многоплодная беременность. М.: Реальное время; 2009.

17. Алтынник Н. А., Медведев В. М. Скринин-говое ультразвуковое исследование в 11-14 недель. М.: Реальное время; 2016.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

18. Lewi L., Valencia C., Gonzalez E., Deprest J., Nicolaides K. H. The outcome of twin reversed arterial perfusion sequence diagnosed in the first trimester. Am. J. Obstet. Gynecol. 2010;203(3):213.e1-4. doi: 10.1016/j. ajog.2010.04.018.

19. Moore T. R., Gale S., Benirschke K. Perinatal outcome of forty-nine pregnancies complicated by acardiac twinning. Am. J. Obstet. Gynecol. 1990;163(3):907-912. doi: 10.1016/0002-9378(90)91094-S.

20. Pretorius D. H., Leopold G. R., Moore T. R., Benirschke K., Sivo J. J. Acardiac twin. Report ofDoppler sonography. J. Ultrasound Med. 1988;7(7):413-416. doi: 10.7863/jum.1988.7.7.413.

21. Van Gemert M. J., Pistorius L. R., Benirschke K., Bonsel G. J., Vandenbussche F. P., Paarlberg K. M., van den Wijngaard J. P., Nikkels P. G. Hypothesis acardiac twin pregnancies: Pathophysiology-based hypotheses suggest risk prediction by pump/acardiac umbilical venous diameter ratios. Birth Defects Res. A Clin. Mol. Teratol. 2016;106(2):114-121. doi: 10.1002/bdra.23467.

22. Guimaraes C. V., Kline-Fath B. M., Linam L. E., Garcia M. A., Rubio E. I., Lim F. Y. MRI findings in multifetal pregnancies complicated by twin reversed arterial perfusion sequence (TRAP). Pediatr. Radiol. 2011;41(6):694-701. doi: 10.1007/s00247-010-1921-2.

23. Mihailov A. V., Shlykova A. V., Halikov A. D., Novikova A. V., Romanovsky A. N., Saveleva A. A. TRAP-syndrome with specific nephron-acardius

formation. Twin Research and Human Genetics. 2014;17(5):463-464. doi: 10.1017/thg.2014.56.

24. Dashe J. S., Fernandez C. O., Twickler D. M. Utility of Doppler velocimetry in predicting outcome in twin reversed-arterial perfusion sequence. Am. J. Obstet. Gynecol. 2001;185(1):135-139. doi: 10.1067/ mob.2001.113906.

REFERENCES