CC BY
13
УДК 616.3-036.12:616.341]-022.6-053.2
СИНДРОМ ИЗБЫТОЧНОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО РОСТА ТОНКОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ, АССОЦИИРОВАННОЙ С HELICOBACTER PYLORI
Налётов А. В., Масюта Д. И.
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
SYNDROME OF SMALL INTESTINAL BACTERIAL OVERGROWTH IN CHILDREN WITH CHRONIC GASTRODUODENAL PATHOLOGY, ASSOCIATED WITH H. PYLORI
Nalyotov A. V., Masyuta D. I.
Donetsk National Medical University named after Maxim Gorky
Налётов Андрей Васильевич — кафедра педиатрии и детских инфекций, доцент, кандидат медицинских наук Налётов
Масюта Дмитрий Иванович — кафедра педиатрии и детских инфекций, доцент, кандидат медицинских наук. Андреи Васильевич
Nalyotov Andrey V.
Nalyotov Andrew. V. — Department of Pediatrics and Childhood Infections, PhD, Associate Professor. [email protected]
Masyuta Dmitry. I. — Department of Pediatrics and Childhood Infections, PhD, Associate Professor.
Резюме
Современные исследования указывают на потенциальную взаимосвязь между персистенцией инфекции Helicobacter pylori (НР) и развитием синдрома избыточного бактериального роста (СИБР) тонкой кишки. Однако состояние микрофлоры различных отделов желудочно-кишечного тракта редко принимается во внимание в лечении хронической гастродуоденальной патологии (ХГДП), ассоциированной с НР у детей.
Цель исследования. Изучить частоту развития СИБР тонкой кишки при помощи водородного дыхательного теста с нагрузкой лактулозой у детей с ХГДП.
Материалы и методы. В исследовании приняли участие 160 детей с ХГДП в возрасте от 12 до 17 лет: 60 пациентов с язвенной болезнью (ЯБ) двенадцатиперстной кишки (ДПК), 50 — с функциональной диспепсией (ФД), ассоциированной с НР и 50 детей с ФД, неассоциированной с НР. Контрольная группа включала 30 здоровых детей. Для диагностики инфекции НР использовали: быстрый уреазный тест с биопсийным материалом и уреазный дыхательный тест. Диагностику СИБР тонкой кишки проводили при помощи водородного дыхательного теста с нагрузкой лактулозой.
Результаты. СИБР был обнаружен у 57 (95,0±2,8%) детей с ЯБ ДПК и у 37 (74,0±6,2%) пациентов с ФД, ассоциированной с HP. Среди детей с ФД, неассоциированной с НР, СИБР выявлен в 23 (46,0±7,0%) случаях, что статистически значимо не отличалось от группы контроля — 4 (13,3±6,2%) ребенка.
Заключение. Исследование продемонстрировало высокую распространенность СИБР у детей с ХГДП, ассоциированной HP, что может приводить к снижению эффективности проводимой антихеликобактерной терапии и увеличивать частоту возникновения побочных эффектов от данной терапии.
Ключевые слова: хроническая гастродуоденальная патология, синдром избыточного бактериального роста тонкой кишки, Helicobacter pylori, дети.
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2016; 136 (12): 13-16
Summary
Recent studies suggest a potential relationship between Helicobacter pylori (HP) infection and small intestinal bacterial overgrowth (SIBO). The state of the digestive tract microflora is not often taken in account in the treatment of children with chronic gastroduodenal pathology (CGDP), associated with HP.
Study Aims. To study the frequency of SIBO by using the hydrogen breath test with a load of lactulose in children with CGDP.
Methods. The study involved 160 patients with CGDP, aged 12 to 17 years: 60 patients with duodenal ulcer disease (DUD), 50 — with functional dyspepsia (FD), associated with HP and 50 children with FD, not associated with HP. The control group was composed by 30 healthy children. HP infection was detected in patients by the two ways: a rapid urease test with biopsy material and an urea breath test. Diagnosis of SIBO was based on a non-invasive hydrogen breath test with a load of lactulose.
Results. SIBO was revealed in 57 (95.0±2.8%) children with DUD and in 37 (74.0±6.2%) patients with FD, associated with HP. SIBO was revealed in 23 (46.0±7.0%) cases in children with FD, not associated with HP. It was not statistically significant (p<0.05) relative to the control group, in which SIBO was revealed only in 4 (13.3±6.2%) children.
Conclusions. This study demonstrated the high prevalence of SIBO in patients with CGDP, associated with HP. It can lead to decline efficiency of HP therapy and increased frequency of side effects of this therapy.
Key words: chronic gastroduodenal pathology, small intestinal bacterial overgrowth, Helicobacter pylori, children. Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2016; 136 (12): 13-16
Актуальной проблемой современной гастроэнтерологии является изучение вопроса о роли микрофлоры в организме человека и участии ее в формировании различной патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). На сегодняшний день нормальный состав микрофлоры человека рассматривается не просто как совокупность множества микробиоценозов, характеризующихся определенным видовым составом и занимающих тот или иной биотоп в организме, но и как своеобразный экстракорпоральный орган, число клеток в котором во много раз превышает общее количество эукариотических клеток всех тканей человека [1].
Кишечный микробиоценоз представляет собой высокоорганизованную систему с регуляцией качественного и количественного состава микрофлоры в различных динамических состояниях организма человека. При этом 80% представителей микробио-ты кишечника остаются на сегодняшний день мало изученными [2].
Нормальная численность и состав микрофлоры, а также ее функциональная активность в различных отделах ЖКТ может быть только при нормальном физиологическом состоянии организма человека [3,4]. Изменение качественного и количественного состава микробиоты кишечника способствует структурным изменениям слизистой оболочки кишки, нарушениям местного иммунитета, что может приводить к формированию ряда заболеваний пищеварительного тракта [5]. В свою очередь, наличие хронических воспалительных процессов, особенно патологии ЖКТ, ведет к возникновению и прогрессированию дисбиотических изменений кишечника, транслокации бактерий в несвойственные им биотопы, нарушению адаптационных и иммунологических механизмов защиты, что повышает риск развития осложнений основного заболевания [2,6].
ЖКТ заселен микроорганизмами неравномерно. Толстая кишка является наиболее плотно заселенным бактериями отделом кишечника — 1011-1012 КОЕ/мл аспирата. В норме в проксимальном отделе тощей кишки концентрация бактерий не превышает 104 КОЕ/мл. Дистальный участок подвздошной кишки является пограничной зоной между микробиотой тонкого и толстого кишечника, где концентрация бактерий обычно составляет 105 КОЕ/ мл аспирата. Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) тонкой кишки (Small intestinal bacterial overgrowth syndrome) — патологическое состояние, в основе которого лежит повышенная контаминация тонкой кишки (более 105 и более КОЕ/мл
аспирата) фекальной микрофлорой, сопровождающееся синдромом хронической диареи и мальаб-сорбцией [7,8]. При СИБР увеличивается не только количество, но меняется спектр микроорганизмов, населяющих тонкую кишку, со сдвигом в сторону грамотрицательных бактерий и анаэробов. Следовательно, повышенная микробная контаминация тонкой кишки является частным случаем нарушения микробилогического баланса ЖКТ [9,10].
Несомненно, актуальным с клинических позиций является изучение сопряженности развития хронической гастродуоденальной патологии (ХГДП), ассоциированной с персистенцией НР, и нарушения состава микрофлоры кишечника [11,12]. Именно патология желудка и органов ге-патопанкреатодуоденального комплекса являются наиболее частыми причинами развития СИБР тонкой кишки. Это объясняется в первую очередь их основной ролью в обеспечении пищеварения, а также анатомической близостью. Инфицирование и длительная персистенция НР, массивная антихеликобактерная и антисекреторная терапия может рассматриваться в качестве фактора, инициирующего и усугубляющего состояние микроэкологии не только желудка, но и всего ЖКТ. Начальной точкой развития данного процесса является угнетение индигенного анаэробного микробного компонента, который в норме сдерживает размер популяции условно и потенциально патогенных микроорганизмов. Поэтому нарушение количественного и качественного состава нормальной микрофлоры ЖКТ можно рассматривать в качестве одного из патогенетических механизмов формирования ХГДП [11]. Особенно важным, на наш взгляд, является изучение состояния микрофлоры различных отделов кишечника в детском возрасте, когда берет свое начало формирование ХГДП.
«Золотым стандартом» диагностики СИБР считается микробиологическое исследование аспирата из тонкой кишки с посевом на культуральные среды [6-8]. Однако данный метод имеет ряд технических особенностей, связанных с тем, что бактерии могут активно размножаться вне пределов досягаемости инструментария — избыточный рост микроорганизмов может затрагивать наиболее дистальные участки тонкой кишки, а проведение интестиноскопии в большинстве своем остается трудно выполнимым в детском возрасте, в связи со сложностью методики исследования, а также негативной реакцией ребенка. В свою очередь, исследование культуры бактерий характеризуется высоким процентом ложноотрицательных
результатов, что связано со сложностью анаэробного культивирования [8,13]. Все эти особенности привели к тому, что в рутинной педиатрической практике данный метод становится тяжело выполнимым и малоинформативным.
В настоящее время альтернативу бактериологическим исследованиям составляют косвенные методы диагностики СИБР, к которым относятся тесты, основанные на изучении метаболитов кишечной микрофлоры. Одним из альтернативных неинвазивных вариантов диагностики СИБР тонкой кишки являются дыхательные тесты, основанные на измерении концентрации газов (углекислый газ, метан, водород, аммиак) в выдыхаемом воздухе, которые продуцируются толстокишечной микробиотой в процессе полостной ферментации углеводов. Появление данных газов в выдыхаемом воздухе ранее поступления химуса, содержащего
углеводы, в толстую кишку свидетельствует о чрезмерном росте тонкокишечной микрофлоры. Наиболее простым и доступным является водородный дыхательный тест с нагрузкой лактулозой [13,14]. Преимуществами метода являются возможность обследования на наличие СИБР всей тонкой кишки; положительная корреляция между скоростью продукции водорода в кишке и выделением его легкими; быстрота получения результатов, неинвазив-ность, невысокая себестоимость [8,14]. Эти данные позволяют считать данный тест методом выбора для использования его в качестве экспресс-диагностики СИБР в клинической практике, в том числе и в педиатрии.
Цель исследования. Изучить частоту развития СИБР тонкой кишки при помощи водородного дыхательного теста с нагрузкой лактулозой у детей старшего школьного возраста, страдающих ХГДП.
Материалы и методы
На базе Городской детской клинической больницы № 1 г. Донецка обследовано 160 детей с ХГДП в возрасте от 12 до 17 лет: 60 пациентов с язвенной болезнью (ЯБ) двенадцатиперстной кишки (ДПК), ассоциированной с НР, 50 — с функциональной диспепсией (ФД), у которых также была выявлена персистенция НР, и 50 детей с ФД, не ассоциированной с НР. Контрольная группа включала 30 здоровых детей. Всем пациентам было проведено эндоскопическое исследование желудка и ДПК с морфологической оценкой биоптатов слизистой оболочки. Диагностика ФД основывалась на III Римских критериях диагностики функциональных гастроинтестинальных заболеваний.
Определение инфекции НР проводили двумя методами. Для быстрого уреазного теста с биопсийным материалом использовали тест-систему российского производителя. Уреазный дыхательный тест проводили с помощью тест-системы
с индикаторными трубками, основанной на детекции паров аммиака в воздухе ротовой полости после приема обследуемым раствора мочевины нормального изотопного состава. Об инфицировании НР говорили в случае получения положительных результатов обоих методов.
Диагностику СИБР проводили при помощи водородного дыхательного теста с нагрузкой лактулозой и использованием цифрового анализатора выдыхаемого водорода российского производства.
При анализе результатов исследования использовали методы точечной оценки параметров генеральной совокупности (выборочные характеристики). Для качественных характеристик приводится значение показателя частоты проявления признака (%) и его стандартная ошибка (т%). Для сравнения качественных признаков использовался критерий хи-квадрат и критерий Фишера.
Результаты
При проведении водородного дыхательного теста отмечена его хорошая переносимость у всех обследованных пациентов. Было установлено, что ХГДП у большинства детей сочеталась с развитием избыточной микробной контаминации тонкой кишки фекальной микрофлорой. При этом СИБР у пациентов с ХГДП, ассоциированной с НР, был выявлен статистически значимо чаще (р<0,05) относительно здоровых детей. Так, избыточная микробная
контаминация тонкой кишки фекальной микрофлорой диагностирована у 57 (95,0±2,8%) пациентов с ЯБ ДПК, а при ФД, ассоциированной с НР — у 37 (74,0±6,2%) детей. Среди группы пациентов с ФД, не ассоциированной с НР, СИБР выявлен в 23 (46,0±7,0%) случаях, что статистически значимо не отличалось от группы контроля (р>0,05). В контрольной группе СИБР был установлен у 4 (13,3±6,2%) детей, однако каких-либо жалоб данные пациенты не предъявляли.
Обсуждение
В ходе исследования нами было выявлено, что использование водородного дыхательного теста с нагрузкой лактулозой является быстрым, безопасным и эффективным методом диагностики СИБР тонкой кишки среди детей старшего школьного возраста. Анализ полученных результатов продемонстрировал, что у детей старшего
школьного возраста функциональная и органическая гастродуоденальная патология в большинстве случаев ассоциирована с повышенной микробной контаминацией тонкой кишки фекальной микрофлорой, что позволяет сделать вывод о важной роли СИБР в патогенезе патологических изменений происходящих в верхних отделах ЖКТ.
Нами было установлено, что прогрессирование воспалительного процесса слизистой оболочки ДПК и формирование язвенного дефекта у детей развивается не только в условиях инфицирования НР, но и на фоне СИБР. Так, повышение микробной контаминации тонкой кишки при проведении водородного дыхательного теста с нагрузкой лак-тулозой выявлено практически у всех детей с ЯБ ДПК, ассоциированной с НР. Кроме того, установлено, что пациенты, у которых ХГДП протекала на фоне персистенции инфекции НР, имеют более высокую частоту СИБР относительно детей, у которых формирование клинической симптоматики не было связано с инфицированием данной бактерией. Установлено, что ФД, ассоциированная с инфекцией НР, также протекает на фоне транслокации фекальной микрофлоры в тонкую кишку — у % пациентов данной группы был диагностирован СИБР. Обнаружение повышенной микробной контаминации тонкой кишки у половины пациентов с ФД, не ассоциированной с НР, указывает на то, что изменения секреции желудка и нарушение моторики ЖКТ может играть пусковую роль
в патогенезе не только ФД, но и СИБР. Нарушение микробиологического баланса в тонкой кишке наряду с инфицированием НР в свою очередь участвует в дальнейшем прогрессировании ХГДП и развитии деструктивных воспалительных процессов слизистой оболочки ДПК. Создавшийся «порочный круг» необходимо учитывать в лечении детей, страдающих ХГДП.
Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют, что развитие ХГДП у детей старшего школьного возраста ассоциировано с формированием СИБР. При этом частота возникновения повышенной микробной контаминации тонкой кишки выше у детей при персистенции инфекции НР и развитии воспалительно-деструктивных процессов слизистой оболочки ДПК. Использование водородного дыхательного теста с нагрузкой лактулозой является эффективным и безопасным методом диагностики СИБР тонкой кишки у детей. Лечение пациентов старшего школьного возраста, страдающих ХГДП, ассоциированной с НР, необходимо проводить с учетом наличия у них микро-билогического дисбаланса ЖКТ.
Литература
1. Барышникова Н. В., Фоминых Ю. А., Балукова Е. В., Успенский Ю. П. Дисбиоз кишечника — инфекция Helicobacter pylori — синдром раздраженного кишечника — метаболический синдром: что их объединяет? Практическая медицина, 2012, № 3 (58), С. 11-16.
2. Simren M., Barbara G., Flint H. J. et al. Intestinal micro-biota in functional bowel disorders: a Rome foundation report. Gut, 2013, Vol. 62, № 1, P. 159-176.
3. Касаткина Н. М., Ильина Н. А. Микрофлора кишечника при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований, 2009, № 7, С. 17-19.
4. Хавкин А. И. Нарушения микроэкологии кишечника и энтеросорбция. Вопросы современной педиатрии,
2009, № 2, Т. 8, С. 94-98.
5. Gabriel M. D., Angelo G., Di Rienzo T. et al. Diagnosis of small intestinal bacterial overgrowth in the clinical practice. Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci., 2013, Vol. 17, suppl. 2, P. 30-35.
6. Сабельникова Е. А. Клинические аспекты дисбакте-риоза кишечника. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2011, № 3, С. 111-116.
7. Bures J., Cyrany J., Kohoutova D. et al. Small intestinal bacterial overgrowth syndrome. World J. Gastroenterol.,
2010, Vol. 16, № 24, P. 2978-2990.
8. Ардатская М. Д., Логинов В. А., Минушкин О. Н. Синдром избыточного бактериального роста у больных
со сниженной кислотопродуцирующей функцией желудка: некоторые аспекты диагностики. Экспериментальная и клиническая гастроентерология, 2014, Вып. 112, № 12, С. 30-36.
9. Ghoshal U. C., Srivastava D., Ghoshal U., Misra A. Breath tests in the diagnosis of small intestinal bacterial overgrowth in patients with irritable bowel syndrome in comparison with quantitative upper gut aspirate culture. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol., 2014, Vol. 26 (7), P. 753-760.
10. Германенко И. Г. Дисбактериоз кишечника у детей. Международные обзоры: клиническая практика и здоровье, 2014, № 2 (8), С. 67-72.
11. Sgouras D. N., Trang T. T., Yamaoka Y. Pathogenesis of Helicobacter pylori infection. Helicobacter, 2015, Vol. 20, suppl. 1, P. 8-16.
12. Перфилова К. М., Денисенко Т. Л., Неумоина Н. В. и др. Изучение микроэкологии толстой и верхних отделов тонкой кишки при хеликобактер-ассоциированной патологии. Медицинский алфавит. Практическая гастроэнтерология, 2015, Т. 2, № 15, С. 14-18.
13. Grace Е., Shaw С., Whelan К., Andreyev H. J. Review article: small intestinal bacterial overgrowth — prevalence, clinical features, current and developing diagnostic tests, and treatment. Aliment. Pharmacol. Ther., 2013, Vol. 38, № 7, Р. 674-688.
14. Braden B. Methods and functions: Breath tests. Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol., 2009, Vol. 23, № 3, Р. 337-352.
