CC BY
55
синдром избыточного бактериального роста
при заболеваниях желудочно-кишечного тракта у детей
Листопадова А. П. 1, Паршуткина О. Ю.1, Бурцева Т. И. 2, Уразгалиева И. А. 2
1 СПб ГБУЗ «Детская городская поликлиника № 8», Консультативно диагностический центр со стационаром дневного пребывания, Минздрава России
2 СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 23», Консультативно диагностический центр для детей № 2, Минздрава России
syndrome of BACTERIAL overgrowth iN GHiLDREN WiTH GAsTRoiNTEsTiNAL DisEAsE
Listopadova A. P. 1, Parshutkina O. Yu. 1, Burceva T. I. 2, Urazgaliyeva I. A. 2
1 8 th Children's Polyclinic, Advisory-diagnostic center
2 Polyclinic № 23, Advisory-diagnostic center for children № 2
Листопадова Анастасия Листопадова Анастасия Павловна — к. м. н., врач соматического отделения
Павловна Паршуткина Ольга Юрьевна — к. м. н., заведующая соматического отделения
Listopadova Anastasiya P. Бурцева Тамара Ивановна — главный врач консультативно-диагностического центра
a.listopadova@mail.ru Уразгалиева Ирина Алексеевна — заведующая педиатрическим отделением
Listopadova A. P. — PhD, doctor Parshutkina О. Yu. — PhD, head of pediatric department Burceva Т. I. — head physician of the Advisory-diagnostic center Urazgaliyeva I. A. — head of pediatric department
Резюме
В статье изложены клинико-анамнестические особенности у детей с синдромом избыточного бактериального роста (СИБР), диагностированным методом дыхательного теста с лактулозой. Выявлено, что среди детей с СИБР достоверно чаще встречалась функциональная диспепсия, лактазная недостаточность. При этом клиническая картина СИБР у детей оказалась неспецифична, однако пробиотическая терапия оказывала выраженный терапевтический эффект.
Ключевые слова: дети, СИБР, заболевания жкт
summary
The article presents the clinical and medical history especially in children with the syndrome of bacterial overgrowth (sIBo), diagnosed by breath test with lactulose. it was found that among children with sIBo significantly more frequent functional dyspepsia, lactase deficiency. In this clinical picture in children ARis was not specific, but probiotic therapy has a pronounced therapeutic effect.
Keywords: children, syndrome of bacterial overgrowth, gut diseases
Введение. «Синдром избыточного бактериального роста» (bacterial overgrowth syndrome, СИБР) в последние годы все больше привлекает внимание педиатров [1-6]. Под ним понимают транслокацию условно — патогенных микробов (в основном, гра-мотрицательных анаэробов и энтерококков) в тонкую кишку (чаще всего, в подвздошную) из других биотопов с последующим их ростом и развитием, а также повышение содержания бактерий в тонкой кишке от нормальных величин 104 до 106 и выше [1, 2].
В норме микробиота в верхних отделах тонкой кишки (двенадцатиперстной, тощей, проксимальном отделе подвздошной кишки) представлена стрептококками и лактобактериями при отсутствии облигатно-анаэробных бактерий и энтеробакте-рий. Состав микробиоты дистальной части подвздошной кишки в норме существенно отличается: возрастает общее число бактерий и к описанным выше обитателям присоединяется факультативно анаэробная грамотрицательная кишечная палочка, факультативно анаэробные энтерококки, облигатно анаэробные бактерии (бактероиды, клостридии,
вейонеллы, бифидобактерии). [7, 8, 9]. Заселение тонкой кишки толстокишечными бактериями более чем 105 КОЕ/мл часто сопровождается секреторной и осмотической диареей, метеоризмом и явлениями мальабсорбции. [2, 10].
Частота развития СИБР у детей колеблется от 2,1 до 37,5% [11]. Среди детей до 5 лет, коренных жителей Австралии, он отмечен в 27% случаев [12]. У российских детей с диспепсией частота СИБР составляет 63% [2], при хроническом гастродуоде-ните в детском возрасте его частота составляет 41% [13]. В развитии СИБР у детей наибольшее значение имеют: медикаментозная гипохлоргидрия, синдром раздраженного кишечника, лямблиоз, муковисци-доз, разнообразные нарушения моторики тонкой кишки (включая псевдообструкцию и спаечную болезнь), тотальное парентеральное питание, синдром короткой кишки и др. [14-19].
Для диагностики СИБР используют культураль-ные методы, ПЦР, хромато-масс-спектрометрию, а также анализ микробных метаболитов, в частности короткоцепочечных жирных кислот в кале [20-25].
Наиболее распространен в педиатрической практике дыхательный тест с лактулозой [25-31]. Преимущества этого теста включают: неограниченный доступ к бактериям всех отделов пищеварительного тракта (в отличие от глюкозы, которая позволяет оценить избыточный рост только в проксимальных отделах тонкой кишки); хорошая корреляция между скоростью продукции водорода в пищеварительном тракте и скоростью выделения водорода легкими.
Использование различных методов верификации СИБР сопровождается описанием различной клинической симптоматики при этом синдроме.
Целью нашего исследования явилось изучение спектра гастропатологии и клинико-анамнестиче-ских особенностей у детей с синдромом избыточного бактериального роста (СИБР), диагностированного с помощью лактулозного дыхательного теста.
Материалы и методы. Нами обследовано 100 детей в возрасте от 5 до 14 лет, проходящих гастроэнтерологическое обследование в КДЦ№ 2для детей г. Санкт-Петербурга. Всем пациентам проведено стандартное гастроэнтерологическое обследование, включающее обследование на глистно-паразитар-ные инвазии и хронические кишечные инфекции, ФГДС с идентификацией хеликобактериоза тестом для инвазивной экспресс-диагностики инфекции Helicobacter pylori по уреазной активности биоптата [25], дыхательный тест газоанализатором аммиака в выдыхаемом воздухе [32], УЗИ органов брюшной полости. Диагностика СИБР проводилась на основании показателей дыхательного водородного теста при помощи Анализатора выдыхаемого водорода. Как известно при СИБР кишечные бактерии, населяющие тонкую кишку, метаболизируют лакту-лозу через 30-60 мин., что характеризуется подъем уровня водорода на 20 ррт. В норме подъем уровня водорода наблюдается на 90-120 минутах. Если базальный уровень водорода через 30 или 60 минут дыхательного водородного теста составлял 20 ppm и более, результат расценивался как положительный [26]. Неинвазивный анализатор выдыхаемого водорода был прост в исполнении, хорошо переносился пациентами.
В зависимости от результатов дыхательного водородного теста все дети были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 72 пациента с СИБР; в группу сравнения -28 детей без наличия СИБР). Дети
обеих групп не отличались по половому составу. Соотношение мальчиков и девочек в обеих группах было 1:1. Статистический анализ осуществлялся с помощью статистического пакета Statistica 6,1 для Windows.
Результаты и их обсуждение: Средний возраст детей первой группы оказался достоверно ниже (6,69±3,72 лет и 7,85±4,81 лет, р < 0,05). Соответственно, их рост и ИМТ также были достоверно ниже, чем в группе сравнения (р < 0,001). Однако различий по массе тела в обеих группах выявлено не было. Данные представлены в таблице 1.
Для больных с СИБР были характерны жалобы на избирательный аппетит (34,72% и 0%, р < 0001), при этом снижение аппетита встречалось реже, чем у детей без СИБР (20,83% и 42,86%, р < 005). В целом, жалобы на боли в животе у детей с СИБР встречались достоверно реже (68,06% и 85,71%, р < 0,05), однако пациенты с СИБР достоверно чаще предъявляли жалобы на поздние боли в пилоро-дуоде-нальной области (48,61% и 0%, р < 0,001); боли, локализованные в правом (5,56% и 0%, р < 005) и левом подреберьях (26,39% и 0%, р < 0001), а также по всему животу (38,89% и 14,29%, р < 001). Боли, как правило, купировались самостоятельно (40,28% и 14,29%, р < 0,01). Диспепсические жалобы у детей при СИБР были менее выражены, чем в группе сравнения. Реже присутствовали жалобы на рвоту, изжогу, галитоз, при этом не выявлено достоверных различий в наличии запоров, метеоризма, разжиженного стула, Полученные результаты согласуются с данными других авторов [14,33,34] (таблица 2).
Длительность заболевания у большинства детей составляла от 1 года до 3 лет (51,39% и 28,57%, р < 0,05), причем при СИБР чаще отмечалось рецидивирующее течение болезни (55,56% и 14,29%, р < 0,001) и реже- непрерывно рецидивирующее (33,33% и 71,43%, р < 0,001). Кроме того достоверно чаще отмечался положительный эффект от лечения СИБР (73,61% и 42,86%, р < 001).
Особенности перинатального анамнеза отражены в таблице 3. Как следует из таблицы, при СИБР неотягощенный перинатальный анамнез встречался достоверно реже, причем наиболее частыми отягощающими факторами являлись патология беременности, внутриутробная инфекция и задержка внутриутробного развития.
показатели сибр (п=72) Без сибр (п=28)
Рост (см) 115,93±22,27 119,28±28,05***
Вес (кг) 27,47±12,86 31,67±21,08
ИМТ 19,56±2,72 20,07±3,46***
Таблица 1
Показатели физического развития у детей с СИБР
Примечание: * p<0,001
жалобы сибр (п=72) Без сибр (п =28)
Абс. ч. % А6с. ч. %
Рвота 20 27,78% 16 57,14%**
Изжога 7 9,72% 12 42,86%***
Галитоз 7 9,72% 8 28,57%*
Метеоризм 21 29,17% 12 42,86%
Запоры 25 34,72% 8 28,57%
Кашицеобразный стул 39 54,17% 16 57,14%
Таблица 2
Диспепсические жалобы у детей с СИБР
Примечание: * — p<0,05;
p<0,01; *
p<0,001
Таблица 3
Особенности перинатального анамнеза у детей с СИБР
лн (п=72) без лн (п =28)
А6с. ч. % А6с. ч. %
Перинатальный анамнез без патологии 19 26,39% 20 71,43%***
Патология беременности 27 37,50% 5 14,29%**
Патологические роды 11 15,28% 8 28,75%
ЗВУР 8 11,11% 0 0,00%***
ВУИ 7 9,72% 0 0,00%**
Недоношенность 11 15,28% 4 14,29%
Родовая травма 4 5,56% 4 14,29%
Раннее искусственное вскармливание 13 18,06% 4 14,29%
Примечание: * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001
Таблица 4
Результаты объективного обследования детей с СИБР
Эпигастральная пальпация болезненна 19 26,39% 4 14,29%
Болезненность пальпации в правом подреберьи 4 5,56% 0 0,00%*
Гепатомегалия 8 11,11% 0 0,00%***
Брадикардия 4 5,56% 0 0,00%*
Гипертрофия миндалин 31 43,06% 8 28,57%
Нарушение осанки 11 15,28% 4 14,29%
Примечание: * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001
лн (п=72) Без лн (п=28)
признаки -
Абс. ч. % Абс. ч. %
Сухость кожи 4 5,56% 0 0,00%*
Хейлит, заеды 13 18,06% 4 14,29%
Отставание в физическом развитии на пе рвом году жизни (11,11% и 0%, р < 0001) у детей с СИБР встречалось достоверно чаще, в то время, перенесенные острые кишечные инфекции (5,56% и 28,51%, р < 001) и рецидивирующие ОРВИ (51,39% и 71,43, р < 005) встречались достоверно реже, чем у больных без СИБР.
У детей с СИБР наследственность достоверно чаще всего была отягощена по гастропатологии (55,56% и 14,29%, р < 0001), причем достоверно реже по заболеваниям обмена веществ (12,50% и 57,14%, р < 0001). Непереносимость молочных продуктов чаще наблюдалась как у матери (23,61% и 0%, р < 0001), так и у отца (5,56% и 0%, р < 005).
Результаты объективного обследования представлены в таблице 4. Клиническая картина заболевания была неспецифичной. Согласно данным обьек-тивного осмотра у детей с СИБР чаще выявлялись признаки дефицита витаминов и микроэлементов (сухость кожи, хейлит, заеды), также болезненность при пальпации в правом подреберье, гепатомегалия, брадикардия. Полученные результаты согласуются с данными других авторов [14,33,34].
Как известно патология гепатобилиарной системы, заболевания поджелудочной железы, сопровождаются снижением секреции желчи и панкреатического сока и приводят к несостоятельности дуоденального антибактериального барьера, в первую очередь жиров, которые являются субстратом для избыточного роста микрофлоры в тонкой кишке [35]. По результатам нашего исследования при ультразвуковом обследовании у детей с СИБР чаще выявлялись изменения эхогенности печени (5,56% и 0%, р < 0,05), поджелудочной железы (27,78% и 0%, р < 0,001), деформация желчного пузыря (77,86%
и 42,86%, р < 0,001), наличие осадка в желчном пузыре (5,56% и 0%, р < 0,05).
По данным ряда авторов у пациентов гастро-дуоденальной патологией, ассоциированной с H. Pylori частота СИБР (при исследовании аспи-ратов из 12-перстной кишки) составила 58,3% [36]. Согласно результатам нашего исследования хели-кобактериоз в равной степени встречался в обеих группах (11,11% и 28,57%, р > 0,05). Эндоскопически при этом выявлена редкая встречаемость атрофи-ческого (0% и 14,29%, р < 0,05) и нодулярного (0% и 14,29%, р < 0,05) гастрита в первой группе детей. В то же время нодулярный дуоденит при СИБР диагностировался чаще (5,56% и 0%, р < 0,05). Структура гастроэнтерологической патологии обследованных детей представлена в таблице 5.
У пациентов с СИБР достоверно чаще диагностировались функциональная диспепсия, желчекамен-ная болезнь и глистная инвазия. В литературе данные о роли функциональной диспепсии, глистной инвазии в структуре СИБР малочисленны.
Сведения о наличии синдрома раздраженного кишечника (СРК) при СИБР неоднозначны. Высокая частота СРК при СИБР, вероятно обусловлена некоторыми общими механизмами патогенеза [14-19]. В то же время существует мнение, что результаты дыхательных тестов при СРК могут быть ложноположительными в связи с выраженными нарушениями моторики кишечника [38]. При этом при использовании комбинации дыхательного теста с лактулозой при пероральной сцинтиграфии с пробным завтраком, меченным 99Tc, высокая частота ложноположительных проб на СИБР, определена результатами дыхательного теста с лактулозой (35% за 90 мин и 63% за 180 мин) [39]. Существуют
Таблица 5
Структура
гастроэнтерологической патологии у детей с СИБР
ХГД 19 26,39% 16 57,14%**
Функциональные запоры 16 22,22% 8 28,57%
ДЖВП 21 29,17% 8 28,57%
ЖКБ 4 5,56% 0 0,00%*
Лямблиоз 12 16,67% 4 14,29%
Глистная инвазия 12 16,67% 0 0,00%***
СРК 0 0,00% 4 14,29%*
Лактазная недостаточность 71 98,26% 7 25%***
Примечание: * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001
сибр (п=72) Без сибр (п=28)
диагноз -----
___Абс. ч._%_Абс. ч._%
Функциональная диспепсия 4g 66,67% g 28,57%**
(ФРЖ)
и другие крупные исследования, в которых не установлена достоверная ассоциация между СИБР и СРК [40]. Как известно одной из причин СИБР является гипо- и ахлоргидрия: атрофический гастрит; применение лекарственных средств (применение ингибиторов протонной помпы и Н2-блокаторы в высоких дозах) [14-19]. По данным нашего исследования у детей с СИБР достоверно реже встречался хронический гастродуоденит и синдром раздраженной кишки.
Достоверных различий между наличием дискине-зии желчевыводящих путей, лямблиоза, функциональных запоров нами не выявлено. Что согласуется с результатами других авторов [14-19].
Согласно данным водородного теста, у пациентов с синдромом избыточного бактериального роста в 98,26% выявлена вторичная лактазная недостаточность (ВЛН). По данным Е. А. Корниенко СИБР и ЛН у детей раннего возраста встречались в 38%. В тоже время у взрослых ВЛН при СИБР выявлена в 100% случаев [26,37].
Среди сопутствующих заболеваний по данным нашего исследования при СИБР достоверно реже выявлена медикаментозная аллергия (11,11% и 42,86%, р < 0001), при том, что достоверно чаще встречался поллиноз (5,56% и 0%, р < 0,05), заболевания мочевыделительной системы (11,11% и 0%,
р < 0,001).Нами на найдено публикации, посвященных роли СИБР в генезе патологии мочевыделительной системы, хотя нарушение микробиоты толстой кишки и воспалительные заболевания мочевыделительной системы взаимосвязаны [7, 9].
По данным ряда авторов у пациентов с ожирением часто диагностировался СИБР [41,42]. По нашим данным ожирение (13,89% и 14,29%, р > 0,05), пищевая аллергия (51,39% и 46,43%, р > 0,05), анемия (11,11% и 28,57%, р > 0,05), хроническая ЛОР патология (48,61% и 42,86%, р > 0,05) в равной степени часто наблюдались в обеих группах. Положительный эффект от приема пробиотиков достоверно чаще выявлен у пациентов с СИБР (100% и 57,14%, р < 0001).
Таким образом, предрасполагающими факторами формирования СИБР являются патология беременности, внутриутробная инфекция и задержка внутриутробного развития, функциональная диспепсия, а следствием СИБР- лактазная недостаточность. Наличие у пациентов функциональной диспепсии, лактазной недостаточности требует включения пробиотической терапии, с целью лечения и профилактики СИБР. Для диагностики СИБР целесообразно применять дыхательный водородный тест, путем определения уровня водорода в выдыхаемом пациентом воздухе.
Литература
1. Вялов С. С. Синдром избыточного бактериального роста: особенности патогенеза иммунных нарушений // РМЖ. — 2014. — № 15. — С. 1083
2. Нижевич А. А. Синдром избыточного бактериального роста в детском возрасте / Нижевич А. А., Алянгин В. Г., Астрелина Е. М., Королева Е. Г., Ханнанова Г. Б., Акба-шев Р. Н., Якупова Г. М // РМЖ. — 2014. — № 15. — С. 1094
3. Цех О. М., Новикова В. П. Синдром избыточного бактериального роста // Педиатр. — 2010. — Т. 1, № 1. — С. М54-М59.
4. Белоусова Е. А. Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке в свете общей концепции о дисбактериозе кишечника: взгляд на проблему // Фарматека. — 2009. — № 2. — С. 10-11.
5. Singh V. V., Toskes P. P. Small Bowel Bacterial Overgrowth: Presentation, Diagnosis, and Treatment // Curr Treat Options Gastroenterol. — 2004-7 (1). — Р. 19-28.
6. Quigley E. M., Abu-Shanab A. Small intestinal bacterial overgrowth // Infect Dis Clin North Am. — 2010. — V. 24. — Р. 943.
7. Микрофлора пищеварительного тракта / под ред. Хавкина А. И. — Москва.: Фонд социальной педиатрии. — 2006. — 416 с.
8. Микробиота желудочно-кишечного тракта при хроническом гастрите / под ред. А. Н. Суворова, В. П. Новиковой, И. Ю. Мельниковой. — Москва.: Информ-Мед. — 2014. — 210с.
9. Урсова Н. И. Дисбактериозы кишечника в детском возрасте: инновации в диагностике, коррекции и профилактике. Руководство для врачей. Москва. — 2013. — 328с.
10. Новикова В. П. Состояние микрофлоры тонкой кишки при хроническом гастродуодените / Новикова В. П., Цех О. М., Оришак Е. А., Барышникова Н. В. // Вопросы практической педиатрии. — 2009. — Т. 4, № 4. — С. 14-19.
11. Mello C., Tahan S., Melli L. et al. Methane production and small intestinal bacterial overgrowth in children living in a slum // World J. Gastroenterol. 2012. — Vol. 18. — Р. 5932-5939.
12. Pereira S., Khin-Maung-U. T., Duncombe V. et al. A pattern of breath hydrogen excretion suggesting small bowel
bacterial overgrowth in Burmese village children // J. Pe-diatr. Gastroenterol. Nutr. — 1991 — . Vol. 13. — Р. 32-38.
13. Цех О. М, Новикова В. П. Синдром избыточного бактериального роста и функциональное состояние слизистой двенадцатиперстной кишки у детей с хроническим гастродуоденитом // Материалы четвертой Российской научно-практической конференции «Во-ронцовские чтения. Санкт-Петербург-2011». — СПб., 2011. — С. 75-79.
14. Malik B., Xie Y., Wine E., Huynh H. Diagnosis and pharmacological management of small intestinal bacterial overgrowth in children with intestinal failure // Can. J. Gastroenterol. — 2011. — Vol. 25. — Р. 41-45.
15. Pereira S., Khin-Maung-U. T., Duncombe V. et al. A pattern of breath hydrogen excretion suggesting small bowel bacterial overgrowth in Burmese village children // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 1991. — Vol. 13. — Р. 32-38.
16. Shelley H., Brennan M., Heuschkel R. Hydrogen breath testing in children: what is it and why is it performed? // Gastroint. Nurs. — 2009. — Vol. 7. — Р. 18-27.
17. E. Scarpellini, V. Giorgio, M. Gabrielli et al. Rifaximin treatment for small intestinal bacterial overgrowth in children with irritable bowel syndrome: a preliminary study // Eur. Rev. Med. Sci. — 2013. — Vol. 17. — Р. 1314-1320.
18. Lisowska A., Wojtowicz J., Walkowiak J. Small intestine bacterial overgrowth is frequent in cystic fibrosis: combined hydrogen and methane measurements are required for its detection // Acta Biochim. Pol. — 2009. — Vol. 56. — Р. 631-634.
19. Новикова В. П., Калинина Е. Ю., Шабалов А. М., Осма-ловская Е. А. Лямблиоз: Учебное пособие для врачей. / Санкт-Петербург: ИнформМед. — 2010. — 120 с.
20. Ардатская М. Д. Диагностическое значение содержания короткоцепочечных жирных кислот при синдроме раздраженного кишечника //Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. — 2000. -Т. 10, № 3. — С. 36-41.
21. Методика масс-спектрометрии микробных маркеров как способ оценки пристеночной кишечной микробиоты при заболеваниях органов пищеварения. / Учебно-методическое пособие под редакцией Г. А. Осипова, В. П. Новиковой, Санкт-Петербург: Левша. — 2013. — 96с.
22. Мубаракшина О. А Избыточный бактериальный рост в кишечнике: особенности патогенеза и фармакотерапии // Медицинский вестник. — 2008. — № 19. — С. 446
23. Toskes P. P., Donaldson R. M. Enteric bacterial flora and bacterial overgrowth /In: Sleisinger & Fortrand's Gastrointestinal Diseases, Fifth Edition. Eds., Feldman M, Scharschmitt B. F., Sleisinger M. H. — 1993. -Р. 1106-1117.
24. Мельникова И. Ю., Новикова В. П. Методы исследования кишечника у детей и подростков. Учебно-методическое объединение по медицинскому и фармацевтическому образованию. — Санкт-Петербург, 2006. — 82 с.
25. Новикова В. П. Методы исследования органов пищеварения. Гастроэнтерология: руководство для врачей / под ред. Е. И. Ткаченко. — Санкт-Петербург: Издательство СпецЛит. — 2013. — С. 16-83.
26. Корниенко Е. А. Клиническое применение водородного дыхательного теста в диагностике лактазной недостаточности и синдрома избыточного бактериального роста у детей раннего возраста / Корниенко Е. А., Ку-балова С. С., Дмитриенко М. А., Джагацпанян И. Э. // Педиатр. — 2013. — № 4. — С. 9-15.
27. Eisenmann A., Amann A., Said M. et al. Implementation and interpretation of hydrogen breath tests // J. Breath Res. — 2008. — Vol. 2. — 046002 (9 рр.).
28. Corazza G. R., Menozzi M. G., Strocchi A., et al. The diagnosis of small bowel bacterial overgrowth. Reliability of jejunal culture and inadequacy of breath hydrogen testing // Gastroenterology. — 1990 — Vol.98. — Р. 302.
29. Riordan S. M., Mclver C. J., Walker B. M., et al. The lactulose breath hydrogen test and small intestinal bacterial overgrowth // Am J Gastroenterol. — 1996. — Vol. 91. — Р. 1795.
30. Kerlin P., Wong L. Breath hydrogen testing in bacterial overgrowth of the small intestine // Gastroenterology. — 1988. -Vol.95. — Р. 982.
31. Rana S. V., Sharma S., Kaur J., et al. Comparison of lactulose and glucose breath test for diagnosis of small intestinal bacterial overgrowth in patients with irritable bowel syndrome // Digestion. — 2012. — Vol 85. — Р. 243.
32. Козлов А. В. Газоанализатор «Helico Sense» как новое средство для диагностики хелико- бактерной инфекции / Евстратова Ю. С., Новикова В. П., Ткаченко Е. И., Хочинская О. Ю. //Медицинская техника. — 2006. №3. — С. 44-46.
33. Bohm M., Siwiec R. M., Wo J. M. Diagnosis and management of small intestinal bacterial overgrowth // Nutr. Clin. Pract. — 2013. — Vol. 28 (3). — P. 289-299.
34. Gasbarrini A., Lauritano E. C., Gabrielli M. et al. Small intestinal bacterial overgrowth: diagnosis and treatment // Dig. Dis. Sci. — 2007. — Vol. 25. — P. 237-240
35. Smallin testinal bacterial overgrowth syndrome / J. Bures, J. Cyrany, D. Kohoutova [et al.] // World. J. Gastroenterol. — 2010. — Vol. 16. — P. 2978-90.
36. Денисенко Т. Л. Диагностика СИБР у больных с хели-кобактер-ассоциированной гастродуоденальной патологией / Т. Л. Денисенко, К. М. Перфилова, Н. В. Неу-моина, И. В. Шутова, М. В. Неумоина, Е. И. Ефимова// Микробиология и эпидемиология Вестник Нижегородского университета им. Н. И. Лобачевского. —
2012. — № 2 (3). — С. 41-44.
37. Ручкина И. Н. Роль микрофлоры тонкой кишки в развитии вторичной лактазной недостаточности и возможности ее лечения / Ручкина И. Н., Фадеева Н. А., Парфенов А. И., Щербаков П. Л., Губина А. В., Поле-ва Н. И., Хомерики С. Г. // Терапевтический архив. —
2013. — № 2. — С. 21-26.
38. Mayevskaya Уе. А., Cheryomushkin S. V., Krivoboro-dova N. A., Kucheryavy Yu. A. Bacterial overgrowth syndrome in the small intestine: from recent scientific data to routine practice // Klin. perspektivy gastroenterol. gepatol. — 2013. — N 5. — P. 30-41.
39. Yu D., Cheeseman F., Vanner S. et al. Combined orocaecal scinthigraphy and lactulose hydrogen breath testing demonstrate that breath testing detects orocaecal transit, not small intestinal bacterial overgrowth in patients with IBS // Gut. — 2011. — Vol. 60 (3). — P. 334-340.
40. Choung R. S., Ruff K. C., Malhotra A. et al. Clinical predictors of small intestinal bacterial overgrowth by duodenal aspirate culture // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2011. — Vol. 33 (9). —P. 1059-1067
41. Madrid A. M., Poniachik J., Quera R., Defilippi C. Small intestinal clustered contractions and bacterial overgrowth: a frequent finding in obese patients // Dig Dis Sci. -2011. — N 56. — Р: 155-60.
42. Кучерявый Ю. А. Взаимосвязь синдромов раздраженного кишечника и избыточного бактериального роста: есть ли она? / Кучерявый Ю. А., Черемуш-кин С. В., Маевская Е. А., Сутугина Е. А. // Росс журн гастроэнтерол гепатол колопроктол. -2014. — N2. — Р. 5-14.
