CC BY
38
Л. Н. Левинская
СИНДРОМ ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА-ТЕРАПЕВТА
ГККП Качарская городская больница
Для любого специалиста, и особенно для терапевта, пациент с жалобами на головокружение представляет порой трудноразрешимую проблему [6, 9]. Сложное устройство вестибулярной системы, предполагающее наличие многочисленных рецепторов на периферии, их обширные связи с центральной нервной системой и ее чувствительность к различным патологическим процессам объясняют полиморфизм предъявляемых пациентами жалоб и трудности диагностики вестибулярных расстройств, с которыми сталкивается врач [8, 10, 12].
Согласно мКб-10, к числу заболеваний, сопровождающихся периферической вестибулярной дисфункцией, относятся: Н.81.0 Болезнь Меньера;
Н.81.1 Доброкачественное пароксизмальное головокружение;
Н.81.2 Вестибулярный нейронит; Н.81.3 Другие периферические головокружения (синдром Лермуайе, периферическое без доказательных уточнений сотрясение лабиринта); Н.81.4 Головокружение центрального происхождения;
Н.81.9 Нарушения вестибулярной функции не-уточненные;
Н.83 Другие болезни внутреннего уха (опухоли и т.д.);
Н.83.0 Лабиринтит; Н.83.1 Лабиринтная фистула; S.13.4 «Хлыстовая» травма шеи; S. 15.1 Травма позвоночной артерии; М.47.0 Синдром сдавления позвоночной артерии при спондилезе (синдром позвоночной артерии); М.53.0 Шейно-черепной синдром (задний шейный симпатический синдром); G.45.0 Синдром вертебробазилярной артериальной системы (нарушение кровообращения в а. 1аЬуппШ0.
Различают несколько клинических типов головокружения: системное (вестибулярное головокружение), когда пациент может отмечать ощущение вращения, падения, наклона или раскачивания собственного тела или окружающих предметов. Такое состояние может сопровождаться тошнотой, рвотой, нарушением слуха и равновесия и некоторыми другими симптомами. Системное головокружение характерно для поражения вестибулярной системы как периферического, так и центрального отделов. Другим клиническим типом головокружения является так называемое «предобморочное состояние», которое характеризуется наличием чувства дурноты, надвигающейся потери сознания. При этом у пациента обнаруживаются бледность кожных по-
кровов, сердцебиение, чувство страха, потемнение в глазах. Наиболее частыми причинами являются заболевания сердца и ортостатическая ги-потензия. При психогенном головокружении, наблюдающемся, в частности, в рамках тревожных расстройств или депрессии, а также гипервентиляционного синдрома, пациенты предъявляют жалобы на «туман», «тяжесть» в голове, чувство опьянения, дурноту. Диагностическое значение имеет характер течения головокружения, наличие провоцирующих факторов и сопутствующих симптомов [2, 3, 4, 11]. Так, однократный эпизод системного головокружения чаще всего обусловлен стволовым или мозжечковым инсультом. Спонтанные приступы головокружения, не спровоцированные резкими движениями головой, как правило, служат проявлением аритмий, транзиторных ишемических атак в вер-тебрально-базилярном бассейне, болезни Менье-ра или эпилептических припадков. Рецидивирующие атаки головокружения, при которых выявляются провоцирующие факторы (перемена положения тела, повороты головы), могут быть следствием, в частности, ортостатической гипотонии. Сочетание системного головокружения с очаговой неврологической симптоматикой характерно для нарушения кровообращения в вертебрально-базилярной системе, а также опухолей мостомоз-жечкового угла и задней черепной ямки [2, 13, 15]. При вертебрально-базилярной недостаточности головокружение, как правило, развивается внезапно и сохраняется в течение нескольких минут, нередко сопровождается тошнотой и рвотой. Как правило, оно сочетается с другими симптомами ишемии в вертебрально-базилярном бассейне [7]. Остеохондроз шейного отдела позвоночника и вертебробазилярная дисциркуля-ция являются одними из самых распространенных причин головокружений, в том числе у лиц трудоспособного возраста. Так, по данным ряда авторов, у 94% пациентов с шейным остеохондрозом выявляются вестибулярные нарушения [14]. Большинство пациентов, страдающих шейным остеохондрозом, еще до возникновения приступообразного головокружения жалуются на почти постоянную неустойчивость при ходьбе (шаткость походки без акцента стороны), ощущение зыбкости почвы под ногами, неясность контуров предметов, что может быть расценено как несистемное головокружение. Характерный признак вертеброгенного вестибулярного синдрома - нарушение равновесия, усиливающееся при поворотах головы. Предпосылкой развития вер-тебробазилярной дисциркуляции могут быть деформации (патологическая извитость, перегибы) и аномалии (гипоплазия, аномалии отхождения, расположения и вхождения артерий и др.) позвоночных артерий. Болезнь Меньера проявляется повторными эпизодами выраженного системного головокружения, сопровождающегося снижением слуха, ощущением распирания и шумом в ухе, тошнотой и рвотой. За несколько минут голово-
кружение достигает максимума и постепенно, в течение нескольких часов, проходит. Нарушение слуха на ранних стадиях заболевания регрессирует полностью, а затем становится необратимым. В течение нескольких дней после атаки болезни Меньера могут отмечаться нарушения равновесия. Первые приступы заболевания могут проявляться изолированным системным головокружением [2, 6, 8]. Следует помнить и о том, что головокружение может быть побочным эффектом ряда лекарственных препаратов (антигипертензивные, противоревматические, противоэпилептические и др.)[1, 5]. Поэтому наличие симптома головокружения диктует необходимость дифференциальной диагностики и часто требует консультаций врачей разных специальностей: неврологов, кардиологов, ЛОР, психиатра и др.
Цель работы - определение распространенности различных типов вестибулярных расстройств у пациентов участкового терапевта.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Под наблюдением находились 65 пациентов, из которых 48 (73,8%) женщин и 17 (26,2%) мужчин. Средний возраст пациентов составил 60±16 г., 29 (44,6%) пациентов были неработающими пенсионерами, 21 (32,3%) - люди умственного труда и 15 (23,1%) - физического труда. Для исследования была использована анкета, которая включала в себя: паспортные данные, сведения о характере вестибулярных расстройств, частоте их возникновения, продолжительности, интенсивности, провоцирующих факторах, методах обследования, диагнозах, способах лечения головокружения [7].
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ У 10 пациентов (15,4%) приступы головокружения присутствуют не более месяца; на протяжении 12 и 24 мес. вестибулярными расстройствами страдали по 12 (18,5%) пациентов соответственно; 3-4 лет - 14 (21%) пациентов; более 10 лет и 20 лет вестибулярные нарушения беспокоили 15 (23%) и 2 (3,1%) больных соответственно. Ежедневно головокружение возникало у 26 (40%) пациентов, несколько раз в неделю - у 27 (41,5%) пациентов. Продолжительность приступа головокружения не превышала 30 с у 29 (44,6 %) наблюдаемых, у 12 (18,5%) -составляла 1-2 мин. О ежедневном, постоянном головокружении заявили 7 (10,8%) пациентов. Наиболее типичным временем возникновения головокружения 31 (47,7%) респондент назвали утренние часы, но у 31 (52,3%) опрошенных оно возникало в любое время суток. Для 2/3 пациентов приступ головокружения всегда был внезапен, а в 1/3 случаев опрошенные сообщали о постепенном появлении вестибулярных симптомов. При обследовании отмечено, что ряд пациентов не могли точно описать состояние головокружения. Так, 44 (67,7%) пациента сообщали об ощущении неустойчивости, 19 (29,2%) -толчков в стороны, 12 (18,5%) - «прова-
ливании», 14 (21,5%) - ощущении пустоты в голове, сочетание этих ощущений отмечено у 48 (73,8%) больных. Очевидно, что эти жалобы не соответствуют критериям так называемого вестибулярного или истинного головокружения, для которого характерны четкая направленность движения, ощущение вращения окружающих предметов или собственного тела, а также частое вегетативное сопровождение в виде тошноты, рвоты, гипергидроза. Признаки истинного вестибулярного головокружения зарегистрированы лишь у 16 (24,6%) обратившихся. Таким образом, 3/4 пациентов, пришедших на прием к терапевту, предъявляли жалобы, не соответствующие критериям вестибулярного истинного головокружения. Обследование таких больных показывает, что вестибулярные расстройства у них обусловлены нарушениями деятельности нервной (вертебрально-базилярная недостаточность, дисциркуляторная энцефалопатия, полиневропатия и др.), сердечно-сосудистой (нарушения ритма сердца, сердечная недостаточность), эндокринной систем (сахарный диабет, гипотиреоз, гипертиреоз), анемией, расстройствами зрения (пресбиопия, миопия).
При опросе 40 (61,5%) больных сообщили, что у них типичный приступ головокружения имеет умеренную интенсивность и лишь незначительно ограничивает их физическую активность. Однако 13 (20%) больных испытывают приступы столь сильного головокружения, что они вынуждены оставаться дома и лежать в постели. Лишь 12 (18%) пациентов испытывают головокружение, которое не ограничивает их физической активности.
О постоянном снижении остроты слуха и/ или шуме в голове и ушах сообщили 40 (61,5%) опрошенных больных, а у 6 (9,2%) эти жалобы возникали только во время головокружения. Тошнота и рвота беспокоили 30 (46,2%) пациентов. Тревожные симптомы потери сознания во время головокружения обнаружены у 6 (9,2%) больных. Периодически появляющиеся приступы головных болей умеренной интенсивности отмечали 45 (69,2%) пациентов, но четкая связь головной боли с головокружением обнаружена лишь у 6 (7,7%) больных с верифицированной ранее мигренью.
Наиболее частой причиной, провоцирующей возникновение головокружения, у 40 (61,5%) пациентов являлись перемены положения тела, повороты и запрокидывание головы. Повышение артериального давления в качестве провоцирующего фактора назвали 33 (50,8%) больных. Изменения погоды вызывали вестибулярные расстройства у 30 (46,2%) пациентов, физическая нагрузка - у 24 (36,9%), стресс - у 18 (27,7%), поездки на транспорте - у 13 (20%), низкое артериальное давление - у 7 (10,8%), нарушения ритма сердца - у 6 (9,2%), прием лекарственных препаратов - у 6 (9,2%) больных. Из 65 опрошенных лишь 21 (32,3%) ранее
обращались к врачам по поводу головокружения.
Оценка клинической картины вестибулярных расстройств, данные анамнеза, результаты обследования позволили определить возможную причину головокружений и сформулировать клинический диагноз. В результате наиболее частой причиной вестибулярных расстройств явилась дисциркуляторная энцефалопатия (п=27; 41,5%), обусловленная гипертонической болезнью и атеросклерозом. При этом у 57 (87,7%) обследованных этот диагноз был поставлен на основании жалоб (частые краткосрочные или постоянные головокружения, периодические головные боли, быстрая утомляемость, рассеянное внимание) и наличия факторов риска (возраст, гипертоническая болезнь, ИБС). У 7 (10,8%) пациентов с диагнозом дисциркулятор-ной энцефалопатии имелись лабораторно-инструментальные подтверждения (УЗДГ, липи-дограмма) сосудистого заболевания мозга. Второй причиной вестибулярных расстройств явилась недостаточность мозгового кровообращения в бассейне вертебрально-базилярных артерий, возникшая вследствие остеохондроза шейного отдела позвоночника, которую наблюдали у 26 (40%) пациентов. Однако не всегда имелись убедительные доказательства сосудистой природы такого головокружения. В 80% случаев основанием для постановки диагноза вертебрально-базилярной недостаточности являлись жалобы больных на краткосрочное (до 30 с) головокружение, возникающее при поворотах или запрокидывании головы, а также обнаруженный на ренгенограммах остеохондроз шейного отдела позвоночника. Безусловно, постановка диагноза вертебрально-базилярной недостаточности требует более подробного сбора анамнеза, обследования пациента и всестороннего осмысления полученных клинических и инструментально-лабораторных данных. В качестве дополнительных методов обследования для таких больных следует рекомендовать ультразвуковую доппле-рографию и/или дуплексное сканирование сосудов шеи и мозга с проведением ротационных нагрузочных проб, рентгенографию краниовер-тебрального стыка, а при необходимости МРТ и МР-ангиографию. В исследовании лишь у 16 (24,6%) пациентов диагноз недостаточности мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне был убедительно подтвержден анамнезом и жалобами пациентов, свидетельствующими о преходящем страдании мозга во время приступа головокружения, и проведенным обследованием, косвенно или прямо подтверждающим этот диагноз.
Согласно ряду исследований, наиболее вероятной причиной таких головокружений является не критическое снижение мозгового кровотока, обусловленное экстравазальной компрессией позвоночных артерий, а так называемое рассогласованое поступление информации
от шейных проприорецепторов («вертеброгенно-обусловленная вестибулопатия»)[6, 12]. Считается, что с возрастом механорецепторы афферентных систем подвергаются дегенеративным изменениям и движения в измененных остехон-дрозом и спондилоартрозом суставах шейных позвонков, дисках, а также возникающее тоническое напряжение мышц способствуют развитию неадекватной афферентной импульсации и неправильной оценке вестибулярной системой информации о позиции головы, что вызывает ощущение кратковременного головокружения и толчков в стороны. Кроме того, развивающаяся после 40 лет у большинства людей возрастная дальнозоркость (пресбиопия) приводит к пространственной дезориентации и дополнительному усугублению рассогласования поступающей от зрительного анализатора и рецепторов шеи информации в центральную нервную систему [8]. Другой причиной головокружения, возникающего в ответ на изменение положения головы, может являться каналолитиаз (отолитиаз) или доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ). Зарубежные авторы считают ДППГ наиболее распространенной причиной периферических вестибулопатий. Эта форма головокружения спонтанно развивается преимущественно у пожилых людей и чаще встречается у лиц с сопутствующими нарушениями обмена веществ (мочекаменная болезнь, желчнокаменная болезнь, дислипидемия) или после черепно-мозговой травмы. Для ДпПг характерны кратковременные приступы головокружения, сопровождаемые нистагмом и провоцируемые переменой положения головы. Причиной заболевания является каналолитиаз, который вызывает нарушение тока лимфы в одном из полукружных каналов.
Острые (отит, лабиринтит, вестибулярный нейронит) и хронические заболевания уха (отит, сенсоневральная тугоухость, болезнь Меньера) как возможные причины головокружения были диагностированы у 10 (15,4%) пациентов. Тем не менее, жалобы на снижение слуха и шум в ушах предъявляли 40 (61,5%) пациентов. Таким образом, результаты исследования показали, что вестибулярные расстройства достаточно широко распространены среди пациентов, приходящих на прием к терапевту.
ВЫВОДЫ
1. Среди пациентов, обратившихся к терапевту, около 16% предъявляли жалобы на вестибулярные расстройства, которые не соответствовали клиническим признакам истинного вестибулярного головокружения.
2. Клинические проявления головокружений у подавляющего большинства обратившихся часто не укладываются в типичную симптоматику.
3. Взаимодействие специалистов различного профиля в вопросах диагностики головокружений позволит проводить адекватную тера-
пию и способствует улучшению качества жизни и социальной адаптации пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алексеева Н. С. Артериальная гипертензия и головокружение //Международные медицинские новости. - 2001. - №3. - С. 16 - 18.
2. Афанасьева С. А. Изолированное системное головокружение: патогенез и эффективность бе-тасерка /С. А. Афанасьева, Ф. Е., Горбачева Г. М. Натяжкина //Неврологический журнал. - 2003. -№4. - С. 56 - 58.
3. Бабияк В. И. Нейрооториноларингология /В. И. Бабияк, В. Р. Гофман, Я. А. Накатис. - СПб: Гиппократ, 2002. - 726 с.
4. Беленков Ю. Н. Хроническая сердечная недостаточность. Избранные лекции по кардиологии / Ю. Н. Беленков, В. Ю. Мареев, Ф. Т. Агеев. - М.: ГЭОТАР-Медицина, 2006. - 247 с.
5. Больные с хронической сердечной недостаточностью в российской амбулаторной практике: особенности контингента, диагностики и лечения (по материалам исследования ЭПОХА-О-ХСН) /Ф. Т. Агеев, М. О. Даниелян, В. Ю. Мареев и др. // Сердечная недостаточность. - 2004. - №5. - С. 4 - 7.
6. Верещагин Н. В. Недостаточность кровообращения в вертебрально-базилярной системе // Consilium Medicum. - 2003. - №5. - С. 25 - 29.
7. Драпкина О. М. Головокружения в практике врача-интерниста /О. М. Драпкина, С. М. Чапар-кина, В. Т. Ивашкин //Кардиоваск. тер. и проф. -2007. - №6. - С. 107 - 114.
8. Лавров А. Ю. Головокружение у пожилых /А. Ю. Лавров, Д. Р. Штульман, Н. Н. Яхно //Неврол.
журн. - 2000. - Т 5, №5. - С. 39 - 47.
9. Распространенность и наиболее частые причины возникновения головокружения у больных со стабильной артериальной гипертензией /Г. Ф. Андреева, В. М. Горбунов, И. П. Жигарева и др. // Кардиоваск. тер. и проф. - 2004. - №2. - С. 17 -24.
10. Храппо Н. С. Причинные факторы, патогенез, классификация клинических форм вестибулярной дисфункции; принципы лечения //Рос. оториноларингология. - 2009. - № 5. - С. 119 - 129.
11. Adverse effects of ACE inhibitors in patients with chronic heart failure and/or ventricular dysfunction: meta-analysis of randomised clinical trials /A. Agusti, S. Bonet, J. M. Arnau et al. //Drug. Saf. -2003. - V. 26. - Р. 895 - 908.
12. Lacour M. Vestibular compensation in the cat: the role of histaminergic system /M. Lacour, Tighilet B. //Acta Oto-laringol. - 2000. V. 544. - P. 15 - 18.
13. Siegrist J. Conceptual and methodological problems in research on the quality of life in clinical medicine /J. Siegrist, A. Junge //Soc. Sci. Med. - 1989. -V. 29. - Р. 463 - 468.
14. Task force for the diagnosis and treatment of chronic heart failure of the European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary /K. Swedberg, J. Cleland, H. Dargie et al. //Eur. Heart. J. - 2005. -V. 26. - Р. 1115 - 1140.
15. Vestibular function interferes in cardiovascu-lar reflexes /K. Jauregui-Renaud, A. G. Hermosillo, A. Gomez et al.//Arch. Med. Res. - 2003. - V. 34. - Р. 444.
Поступила18.10.10
L. N. Levinskaya
METABOLIC SYNDROME. THE PECULIARITIES OF GASTROENTEROLOGIC MANIFESTATIONS
There is the literature review on the problem of lesions of the digestion organs at the metabolic syndrome with clinical, laboratory-instrumental and morphologic points had presented in the article. The changes of organs of digestion system, typical for metabolic syndrome, are not just secondary against a background, but also promote the progressing of this syndrome and the development of complications, closing the circle up.
Л. Н. Левинская
МЕТАБОЛИКАЛЫК СИНДРОМ. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯЛЬЩ К6Р1Н1СТЕРДЩ ЕРЕКШЕЛ1КТЕР1
Макалада метаболикалык синдром жардайында клиникалык, лаборатория-инструменталдык жэне морфологиялык позициялардан ас корыту органдары закымдалуыныч проблемасы бойынша эдебиет шолуы бертген. Метаболикалык синдромра тэн ас корыту жYЙесiнiч eзгерiстерi оныч фонында кайтала-малы рана емес, сонымен бiрге осы синдромныч дамуына ыкпал етедi жэне патогенетикалык шечберд1 туйыктай отырып, аскынулардыч дамуына алып келедк
