Научная статья на тему 'Дифференциальный диагноз и лечение вестибулярного головокружения'

Дифференциальный диагноз и лечение вестибулярного головокружения Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

CC BY
764
71
Поделиться
Ключевые слова
ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ / ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ КРИЗ / ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ / ВЕСТИБУЛЯРНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ / БЕТАГИСТИН

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Замерград М. В., Парфенов В. А., Косивцова О. В.

В статье обсуждаются вопросы дифференциальной диагностики заболеваний центрального и периферического отделов вестибулярного анализатора. Приводятся результаты собственных исследований, свидетельствующие о гипердиагностике «сосудистых» причин головокружения, гипертонических церебральных кризов и вертебробазилярной недостаточности. Подчеркивается роль психогенных факторов в появлении жалоб на головокружения. Представлены современные подходы к лечению вестибулярного головокружения. Приводятся данные об использовании кортикостероидов при вестибулярном нейроните, бетагистина дигидрохлорида при болезни Меньера и вестибулярной реабилитации при различных заболеваниях вестибулярной системы.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS AND TREATMENT OF VESTIBULAR VERTIGO

The article discusses the issue of differential diagnosis of diseases of central and peripheral vestibular apparatus. The authors share the results of their own studies and registered cases of overdiagnosis of vascular causes of vertigo, hypertonic cerebral crises and vertebrobasilar insufficiency; the important role of psychogenic factors in complaints about dizziness; modern approaches to the treatment of vestibular vertigo; the use of corticosteroids in vestibular neuronitis, betahistine dihydrochloride in Ménière's disease and in rehabilitation after vestibular system disorders.

Не можете найти то что вам нужно? Попробуйте наш сервис подбора литературы.

Текст научной работы на тему «Дифференциальный диагноз и лечение вестибулярного головокружения»

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ И ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ

М.В.ЗАМЕРГРАД, к.м.н., В.А.ПАРФЕНОВ, д.м.н., профессор, О.В.КОСИВЦОВА, к.м.н., кафедра нервных болезней Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, Москва

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЛЕЧЕНИЕ

ВЕСТИБУЛЯРНОГО ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ

В статье обсуждаются вопросы дифференциальной диагностики заболеваний центрального и периферического отделов вестибулярного анализатора. Приводятся результаты собственных исследований, свидетельствующие о гипердиагностике «сосудистых» причин головокружения, гипертонических церебральных кризов и вертебробазилярной недостаточности. Подчеркивается роль психогенных факторов в появлении жалоб на головокружения. Представлены современные подходы к лечению вестибулярного головокружения. Приводятся данные об использовании кортикостероидов при вестибулярном нейроните, бетагистина дигидрохлорида при болезни Меньера и вестибулярной реабилитации при различных заболеваниях вестибулярной системы.

Ключевые слова: головокружение, гипертонический церебральный криз, вертебробазилярная недостаточность, вестибулярная реабилитация, бетагистин

Головокружение — частая причина обращения пациентов в поликлинику или стационар, поэтому с дифференциальной диагностикой и лечением головокружения едва ли не ежедневно приходится сталкиваться врачам самых разных специальностей, но прежде всего, конечно, неврологам, врачам общей практики и оториноларингологам. На головокружение жалуются 5—10% пациентов, обратившихся к врачу общей практики, и 10—20% пациентов, пришедших к неврологу [10, 11].

Головокружением называют ощущение мнимого движения или вращения собственного тела либо окружающей обстановки в пространстве. Причина такого головокружения — повреждение вестибулярной системы на периферическом (лабиринт внутреннего уха или преддверная часть преддверно-улиткового нерва) или центральном (вестибулярные ядра ствола мозга и их связи с другими отделами вестибулярной системы) уровне. Нередко больные называют головокружением и другие ощущения — от неустойчивости и слабости до приступообразного потемнения в глазах и чувства тяжести в голове. Эти ощущения в подавляющем большинстве случаев не связаны с повреждением вестибулярной системы, и причисление их к «головокружению» является ошибкой [11].

ОСНОВЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

Основная цель дифференциальной диагностики головокружения состоит в определении уровня поражения вестибулярной системы. Заболевания, вызывающие повреждение периферического отдела вестибулярной системы, как правило, характеризуются доброкачественным течением даже в тех

случаях, когда вызывают необратимое повреждение вестибулярного аппарата, хорошо компенсируются за счет механизмов центральной вестибулярной адаптации. Поражения центрального вестибулярного аппарата менее благоприятны в прогностическом плане, нередко бывают обусловлены заболеваниями, представляющими серьезную угрозу жизни больного, и требуют самого неотложного лечения.

В качестве примера головокружения, при котором необходима безотлагательная дифференциальная диагностика центральной и периферической вестибулопатии, приводим следующее клиническое наблюдение.

Больной М., 60 лет, доставлен бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение многопрофильного стационара с жалобами на головокружение с ощущением движения (вращения) окружающих предметов, тошнотой, рвотой. Кроме того, пациент отмечал небольшую нечеткость зрения и умеренную головную боль. Заболел несколько часов назад, когда во время просмотра телепередач внезапно почувствовал головокружение. Вскоре появилась тошнота, а затем и рвота. Пациент не мог ходить без поддержки из-за выраженной неустойчивости.

Ранее подобного головокружения пациент никогда не испытывал. Никаких травм или вирусных заболеваний накануне не было. Из анамнеза известно, что в течение нескольких лет страдал артериальной гипертензией, по поводу которой принимал бета-адреноблокаторы.

При осмотре в приемном отделении констатируется состояние средней тяжести. АД 140/100 мм рт.ст. Других изменений в соматическом статусе выявлено не было. В неврологическом статусе: в сознании, менингеальных симптомов нет, выявлен горизонтальный левонаправленный нистагм,регистрируемый при взгляде прямо,усиливающийся при повороте глаз влево и уменьшающийся при повороте глаз вправо. Изменений со стороны других черепных нервов не выявлено. Мышечная сила в конечностях достаточная,

чувствительность не нарушена. Пациент несколько хуже выполнял пальце-носовую пробу справа. В пробе Ромберга пациент падал влево; ходьба без посторонней помощи бъша невозможна из-за выраженной неустойчивости.

Не можете найти то что вам нужно? Попробуйте наш сервис подбора литературы.

Таким образом, у пациента внезапно развивается головокружение вращательного характера, сопровождающееся выраженным нистагмом, неустойчивостью, тошнотой и рвотой, что свидетельствует об остром повреждении вестибулярной системы на периферическом или центральном уровне. Отсутствие парезов, расстройств чувствительности и изменений со стороны других черепных нервов (помимо VIII ЧМН) позволяет предположить периферический уровень поражения вестибулярной системы, например вестибулярный ней-ронит. Однако обращает на себя внимание минимальная неврологическая симптоматика в виде нечеткости выполнения пальце-носовой пробы справа, падения в пробе Ромберга влево (т.е. в сторону, совпадающую с направлением нистагма, тогда как при периферической вестибулопатии в пробе Ромберга больной отклоняется в сторону, противоположную направлению нистагма), а также отягощенный по артериальной гипертонии анамнез. Учитывая эти обстоятельства, больному была проведения магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, при которой были выявлены признаки инфаркта правого полушария мозжечка. Установлен диагноз ишемического инсульта в правом полушарии мозжечка. Пациенту проводилась симптоматическая терапия противорвотными средствами и вестибулярными супрессантами. В нейрохирургическом отделении проведена декомпрессия задней черепной ямки во избежание вклинения мозга вследствие нарастания отека в задней черепной ямке. Через неделю на фоне значительного улучшения состояния больного начата вестибулярная реабилитация. В стационаре была скорректирована гипотензивная терапия, назначен Аспирин, а в связи с выявленной гиперхолестеринемией — Липримар. Пациент был выписан с рекомендациями постоянного приема гипотензивных средств, статинов и Аспирина, а также выполнения вестибулярной гимнастики в течение нескольких месяцев.

Приведенное клиническое наблюдение иллюстрирует сложности, связанные с диагностикой острого вестибулярного головокружения. В большинстве случаев острое головокружение бывает обусловлено более или менее доброкачественными заболеваниями периферического отдела вестибулярного анализатора: доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением (ДППГ), вестибулярным нейронитом, болезнью Меньера и т.д. Реже причиной головокружения оказывается опасное для жизни повреждение центральных отделов вестибулярного аппарата, вызванное, например, инсультом (ишемическим или геморрагическим), рассеянным склерозом или внутричерепной опухолью. По данным недавнего исследования, проведенного в Германии,

доброкачественные заболевания были выявлены у 73% пациентов, доставленных в приемное отделение по экстренным показаниям в связи с острым головокружением, тогда как опасные заболевания ЦНС установлены лишь у 27% больных [21]. Однако приведенное выше клиническое наблюдение демонстрирует важность настороженности в отношении опасного для жизни заболевания даже у пациентов с изолированным вестибулярным головокружением.

Уточнить уровень повреждения вестибулярной системы во многих случаях можно, используя лишь приемы клинического исследования, не прибегая к дорогостоящему инструментальному обследованию, интерпретация результатов которого сложна и требует специальной подготовки [16,19]. Признаками, заставляющими предположить повреждение центральной вестибулярной системы, являются: сочетание головокружения с другими очаговыми неврологическими симптомами, впервые развившееся головокружение у пожилого пациента с факторами риска цереброваскулярных заболеваний, результаты нейровестибулярного обследования, большая продолжительность головокружения, нарастание головной боли, нарушение сознания. Отсутствие этих признаков — повод предположить у больного то или иное заболевание периферической вестибулярной системы.

В нашей стране зачастую имеет место гипердиагностика центральных причин головокружения: многим пациентам, страдающим периферическим вестибулярным расстройством, ошибочно ставится диагноз цереброваскулярного заболевания (вертебробазилярной недостаточности или гипертонического церебрального криза) [4, 5, 6]. Кроме того, во многих случаях головокружение объясняют «шейным остеохондрозом», что также неверно, поскольку изменения в шейном отделе позвоночника не могут стать причиной головокружения [6, 10, 11].

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ КРИЗ

Многим пациентам, перенесшим приступ периферического вестибулярного головокружения, ставится диагноз церебрального гипертонического криза [5, 6, 7]. Значительное повышение артериального давления в период головокружения представляется некоторым врачам достаточным основанием для предположения о сосудистом поражении головного мозга как причине вестибулярного головокружения. Однако регистрация повышения артериального давления в период головокружения еще не означает, что подъем артериального давления послужил непосредственной причиной или провоцирующим фактором развития головокружения. Наоборот, в большинстве случаев повышение артериального давления обусловлено стрессовой ситуацией, вызванной возникновением сильного головокружения, экстренным обращением за медицинской помощью и госпитализацией.

■ Регистрация повышения артериального давления в период головокружения еще не означает, что подъем артериального давления послужил непосредственной причиной или провоцирующим фактором развития головокружения.

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ И ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ И ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ

В наблюдаемых нами случаях «гипертонического церебрального криза», проявляющегося вестибулярным головокружением, имела место периферическая вестибулопатия [5]. Развитие головокружения у пациента с артериальной гипертензией способствовало дополнительному повышению артериального давления, что служило поводом для экстренного обращения за медицинской помощью и госпитализации пациента с направительным диагнозом «гипертонический церебральный криз». Подтверждением тому, что головокружение не вызвано подъемом артериального давления, служило сохранение головокружения на фоне нормализации артериального давления.

Отсутствие связи головокружения с подъемами артериального давления подтверждают результаты суточного мониторинга артериального давления у пациентов с артериальной гипертонией, страдающих головокружением [7]. Ни у одного из обследованных пациентов не отмечено появления или

Ы усиления головокружения в период повышения артериального давления. Напротив, часть пациентов отмечали слабость и предобморочное состояние в период низкого артериального давления и называли эти ощущения «головокружением».

■ ТРАНЗИТОРНЫЕ ИШЕМИЧЕСКИЕ АТАКИ (ТИА)

В ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНОЙ СИСТЕМЕ

Не можете найти то что вам нужно? Попробуйте наш сервис подбора литературы.

Головокружение может быть проявлением ТИА в вертебро-базилярной системе, но это встречается не столь часто. При этом головокружение обычно сочетается с другими симптомами поражения ствола головного мозга и мозжечка. Эти симптомы могут быть минимальными (как в вышеописанном клиническом примере), но тем не менее заметны при тщательном исследовании неврологического статуса.

В настоящее время в нашей стране относительно небольшое количество пациентов с ТИА направляется в больницу. Это вызвано тем, что многие пациенты не обращаются за медицинской помощью в связи с быстрым регрессом нару-

Рисунок 1. Неврологические синдромы у 280 больных с инсультом в вертебробазилярной системе

Изолированное вестибулярное . 0 7 головокружение I 0,7

Вестибулярное головокружение -—| 16.

в сочетании с другими симптомами -—' ’

Бульбарные расстройства I

Глазодвигательные расстройства I

Расстройства чувствительности I

Центральные парезы конечностей I

Расстройства координации \

-1111111__________________________

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

%

шений, а в случае обращения не направляются в стационар. По нашим данным, среди пациентов, направляемых с диагнозом ТИА, только небольшая часть (около 14%) имеет истинные ТИА [8]. При этом ТИА в каротидном бассейне встречаются значительно чаще, чем в вертебробазилярном. Больные, доставленные в стационар с подозрением на ТИА, часто страдают другими заболеваниями, не связанными с цереброваскулярной патологией. В тех случаях, когда поводом заподозрить ТИА становится головокружение, у пациентов обычно выявляются заболевания периферического вестибулярного аппарата или мигрень. Крайне редко проявлением ТИА в вертебробазилярном бассейне становятся изолированные вестибулярные головокружения [8].

Не можете найти то что вам нужно? Попробуйте наш сервис подбора литературы.

ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ ПРИ ИНСУЛЬТЕ

В настоящее время рекомендуется экстренное направление в больницу всех пациентов, у которых подозревается ишемический инсульт, с целью возможного проведения тромболизиса и других эффективных терапевтических мероприятий в ранние сроки заболевания. Это приводит к увеличению числа пациентов, направляемых в больницу с предполагаемым ишемическим инсультом, и требует совершенствования дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, которые проявляются внезапным развитием неврологических нарушений и напоминают ишемический инсульт («маски» ишемического инсульта). У значительной части (15% по нашим данным) больных, направляемых с диагнозом «ишемический инсульт» в стационар, обнаруживаются заболевания периферического вестибулярного аппарата, которые проявлялись острым развитием сильного головокружения, тошноты, рвоты и неустойчивости, что напоминало ишемический инсульт в вертебробази-лярной системе [2]. В этих случаях проведение рентгеновской компьютерной томографии (КТ) и МРТ головного мозга позволило исключить инсульт, а отоневрологическое обследование — установить наличие заболевания периферического вестибулярного аппарата: ДППГ, болезни Меньера или вестибулярного нейронита.

Вестибулярное головокружение встречается реже, чем другие типичные проявления инсульта, такие как парезы конечностей, расстройства речи и чувствительности [12, 13, 14]. При анализе симптомов 280 больных с инсультом в вертебробазилярной системе головокружение отмечалось лишь в 16% случаев [3, 4]. Центральные парезы конечностей, глазодвигательные расстройства, нарушения чувствительности и координации выявлялись значительно чаще (рис 1). Для инсульта в вертебробазилярной системе характерно наличие нескольких симптомов; лишь в 1% случаев при инсульте наблюдается только один неврологический симптом [12, 13, 14].

Вестибулярное головокружение у больных с инсультом в большинстве случаев сочетается с другими неврологическими нарушениями (дисфагией, дизартрией, двоением, парезами, чувствительными расстройствами, туловищной атаксией), что отличает нарушения мозгового кровообра-

Рисунок 2. Клиническая характеристика больных с периферической вестибулопатией и инсультом, проявляющимся вестибулярным головокружением

щения от заболеваний лабиринта, проявляющихся изолированным вестибулярным головокружением. В наблюдаемой нами группе больных с инсультом в вертебробазиляр-ной системе, одним из симптомов которого было головокружение, в большинстве (44 из 46) случаев вестибулярное головокружение сочеталось с другими неврологическими нарушениями, такими как парезы конечностей (85%), мозжечковая атаксия (74%), глазодвигательные расстройства (41%), бульбарный синдром (35%) [3, 4]. Лишь у 2 из 46 больных (4,4% случаев) в первые сутки инсульта наблюдалось только вестибулярное головокружение (изолированное вестибулярное головокружение). У этих больных, по клиническим данным, вначале предполагалась периферическая вестибулопатия (вестибулярный нейронит), однако при МРТ было выявлено наличие инфаркта в первом случае в продолговатом мозге и мозжечке, во втором случае — в мозжечке.

Наше исследование показало, что в пересчете на все случаи инсульта в вертебробазилярной системе изолированное вестибулярное головокружение встретилось лишь в 0,7% случаев. В пересчете на все случаи инсульта в целом (в вертебро-базилярном и каротидном бассейне) головокружение отмечалось в 0,4% всех случаев [3, 4]. Сравнение группы больных инсультом с вестибулярным головокружением и группы больных с периферической вестибулопатией, госпитализированных в экстренном порядке, позволило выявить несколько отличий (рис. 2). У большинства больных с инсультом, помимо головокружения, имелись и другие симптомы поражения ствола головного мозга и мозжечка. У больных с инсультом значительно чаще головокружение возникало впервые в жизни, тогда как у больных с периферической вестибулопатией оно в основном было рецидивирующим. В среднем больные с инсультом были несколько старше, среди них чаще встречались мужчины, выраженность тошноты и рвоты была менее значительной, чем у больных с периферической вестибулопатией. Снижение слуха чаще отмечалось у больных с периферической вестибулопатией, чем у больных с инсультом.

Во всех случаях вестибулярного головокружения, когда нельзя исключить нарушение мозгового кровообращения, необходимо проведение МРТ головного мозга, которая при инсульте выявит очаговое поражение мозжечка и (или) ствола головного мозга. Необходимо отметить, что даже в случае отрицательных результатов КТ или МРТ при наличии высокого риска инсульта необходимо динамическое наблюдение больного, страдающего изолированным вестибулярным головокружением, и при показаниях — проведение повторной МРТ головного мозга.

ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕМ

Ошибочная диагностика цереброваскулярного заболевания у пациентов с периферической вестибулопатией, к сожалению, весьма распространена. В наблюдаемой Абдулиной О.В. группе пациентов, которые ранее были

% 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

_П_

□ Инсульт

□ Периферическая вестибулопатия

госпитализированы в другие неврологические отделения Москвы, более чем в половине (у 49 из 93) случаев ошибочно был поставлен диагноз ишемического инсульта [3, 4]. Среди этих пациентов 38 страдали ДППГ, 11 пациентов — вестибулярным нейронитом или болезнью Меньера. Необходимо отметить, что ни в одном из этих случаев диагноз инсульта не был подтвержден результатами МРТ головного мозга. Часть больных, среди которых высока доля лиц трудоспособного возраста, получила инвалидность, что значительно ограничило их повседневную активность и негативно повлияло на эмоциональное состояние. При этом ни у одного из пациентов не была своевременно диагностирована периферическая вестибулопатия и не проведено ее лечение.

Не можете найти то что вам нужно? Попробуйте наш сервис подбора литературы.

Большое значение в ведении пациентов с периферической вестибулопатией, госпитализированных с диагнозом «острое нарушение мозгового кровообращения», имеет рациональная психотерапия. Важно объяснить пациенту, что его заболевание не связано с риском для жизни, получением инвалидности и имеет благоприятный прогноз, что, несмотря на крайне неприятное ощущение головокружения, тошноту и рвоту, нет повреждения головного мозга, инсульта.

ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И ПСИХОГЕННОЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ

Одной из причин повторяющегося вестибулярного головокружения может быть хроническая недостаточность кровообращения в вертебробазилярной системе, или вертебробази-лярная недостаточность. Однако вертебробазилярная недостаточность как причина вестибулярного головокружения встречается редко [12, 13, 14]. Такая ситуация возможна при выраженных двусторонних стенозах или закупорках позвоночных артерий, стенозе основной артерии, а также при синдроме подключично-позвоночного обкрадывания, вызванном грубым стенозом или закупоркой подключичной артерии.

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ И ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ И ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ

В отделении сосудистой хирургии Института хирургии им. А.В.Вишневского Волковым С.К [1] обследовались пациенты, имеющие недостаточность кровоснабжения головного мозга вследствие стенозов и закупорок магистральных артерий головы (сужение 75% диаметра и/или закупорка не менее двух магистральных артерий головы). Наиболее часто у этих пациентов возникали предобморочные расстройства или эпизоды кратковременной потери сознания, а не вестибулярное головокружение. Эти состояния были вызваны гемодинамическими ТИА в вертебробазилярном бассейне. Полученные данные указывают на то, что головокружение не характерно для пациентов с несомненной вертебробазиляр-ной недостаточностью.

Между тем диагноз «вертебробазилярная недостаточность» часто ставится пациентам, страдающим головокружением. В Российском кардиологическом научно-производст-_________венном комплексе под наблюдением Толмачевой В.А. находи-

Ылось 60 пациентов (10 мужчин и 50 женщин, средний возраст — 52 года) с артериальной гипертензией, предъявлявших жалобу на головокружение [9]. У большинства (53 из 60) этих пациентов другими врачами в качестве причины головокружения предполагалась вертебробазилярная недостаточность (или дисциркуляторная энцефалопатия), однако при тщательном обследовании этих пациентов, включавшем дуплексное сканирование сонных, подключичных и позвоночных артерий, ни у одного из них не была обнаружена вертебробазилярная недостаточность.

У 10 (17%) пациентов выявлены заболевания периферического отдела вестибулярного аппарата (ДППГ или вестибулярный нейронит), у одного больного — опухоль мостомозжечкового угла, у одного — мигрень, еще у одного — атриовентрикулярная блокада (головокружение прошло после установления кардиостимулятора). У остальных 47 пациентов (78%) не отмечалось ни соматических, ни неврологических расстройств, позволяющих объяснить имеющиеся ощущения, называемые больными головокружением. Ни у одного из этих пациентов во время мониторинга артериального давления не установлено связи между повышением артериального давления и появлением или усилением головокружения. При дуплексном сканировании сонных и позвоночных артерий ни у кого не выявлено стенозов или закупорок позвоночных, подключичных или сонных артерий, которые могли бы объяснить головокружение недостаточностью притока крови по вертебробазилярной артериальной системе. Диагноз сосудистой патологии головного мозга у этих пациентов предполагался другими врачами на основании выявленных у этих пациентов изменений при дуплексном сканировании (легкие или умеренные стенозы артерий, гипоплазия позвоночной артерии), а также изменений белого вещества головного мозга (лейкоареоза) при МРТ. Однако сопоставление результатов дуплексного сканирования, МРТ головного мозга в этой группе пациентов и у 30 пациентов с артериальной гипертензией, которые не предъявляли жалобы на головокружение, не выявило существенных различий. Незначительные стенозы сонных и позвоночных артерий, а также лейкоареоз и единичные лакуны определялись с оди-

наковой частотой у пациентов с артериальной гипертензией как при наличии головокружения, так и при его отсутствии.

Достоверные различия между пациентами с жалобами на головокружение и без них отмечены лишь при оценке их эмоционального состояния (рис. 3). У пациентов с артериальной гипертензией, которые жаловались на головокружение, достоверно чаще выявлялись тревожные, тревожнодепрессивные или тревожно-фобические расстройства, чем у пациентов без головокружения. Все пациенты с артериальной гипертензией и головокружением были консультированы психиатром, при этом подтверждено наличие тревожных расстройств. Эти расстройства имели невротический уровень, ни у одного из больных не выявлено эндогенных психических заболеваний.

Рисунок 3. Показатели эмоционального состояния у пациентов с артериальной гипертензией с головокружением и без него

чел. 60 50 40 30 20 10 0

□ Пациенты

с головокружением

Не можете найти то что вам нужно? Попробуйте наш сервис подбора литературы.

□ Пациенты

без головокружения

Депрессия Ситуационная Личностная тревожность тревожность

Психогенное головокружение может развиться у больного, страдающего вестибулярным головокружением, или возникает первично без каких-либо признаков повреждения вестибулярной системы. В первом случае психогенное головокружение представляет реакцию больного на стресс, вызванный возникновением сильного и необъяснимого для него вестибулярного головокружения, тошноты и рвоты, неустойчивости при ходьбе. Возникновению этого головокружения иногда способствуют различного рода ятрогении, например ошибочная диагностика «острого нарушения мозгового кровообращения» или «вертебробазилярной недостаточности» у больного с доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением. Во втором случае головокружение возникает на фоне некоторых неврозов и психозов [22].

ЛЕЧЕНИЕ ВЕСТИБУЛЯРНОГО ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ

В последнее время появилось множество эффективных методов лечения заболеваний вестибулярной системы. Так, разработаны позиционные маневры для лечения ДППГ (эффективность этих маневров, по некоторым данным, достигает 95%), доказано положительное влияние кортикостероидов на течение вестибулярного нейронита [23], продемонстрирована целесообразность высоких доз бетагисти-на дигидрохлорида при болезни Меньера [18].

Помимо медикаментозного лечения вестибулярных заболеваний активно разрабатываются подходы к вестибулярной реабилитации, эффективность и целесообразность которой при различной вестибулярной дисфункции подтвердили многочисленные клинические исследования [15, 20]. Активно разрабатывается и медикаментозная стимуляция вестибулярной компенсации. Давно известно, что вещества, угнетающие ЦНС, такие как алкоголь, транквилизаторы или вестибулярные супрессанты, замедляют вестибулярную компенсацию. В то же время вещества со стимулирующим действием, например кофеин или амфетамины, напротив, ускоряют вестибулярную компенсацию, однако механизмы этого действия точно не установлены. По-видимому, имеют значение несколько факторов: повышение метаболизма, стимуляция нейротрансмиссии и микроциркуляции, активация межполу-шарного взаимодействия и т.д.

В настоящее время имеются подтвержденные клиническими [24] и экспериментальными [17] исследованиями данные, свидетельствующие об ускорении вестибулярной компенсации под воздействием бетагистина дигидрохлорида. Препарат, блокируя Н3-рецепторы центральной нервной системы, увеличивает высвобождение нейромедиаторов из нервных окончаний пресинаптической мембраны, проявляя ингибирующий эффект в отношении вестибулярных ядер ствола мозга. Восстановление утраченных вследствие вести-

булярной патологии функций происходит крайне медленно. Причем если при односторонней периферической вестибу-лопатии вестибулярная компенсация занимает в среднем 6—8 недель, то при двусторонней вестибулопатии и при центральной (например, постинсультной) вестибулярной дисфункции она может затягиваться на годы. Сочетание вестибулярной реабилитации с приемом бетагистина способно ускорить восстановление и заметно улучшить качество жизни больных с различными вестибулярными заболеваниями.

Таким образом, дифференциальная диагностика центральных и периферических вестибулопатий остается актуальной проблемой клинической медицины. Наши исследования показывают, что в настоящее время имеет место гипердиагностика сосудистых причин головокружения в ущерб периферической вестибулопатии. Причина этого — не только переоценка роли цереброваскулярной патологии в развитии головокружения, но и, по-видимому, недостаточная осведомленность врачей общей практики и неврологов в вопросах, касающихся патологии внутреннего уха и психогенных заболеваний. В этих условиях особенно целесообразным представляется комплексный подход к диагностике и лечению вестибулярных расстройств с участием неврологов, оториноларингологов, психотерапевтов и врачей общей практики.

ЛИТЕРАТУРА

1. Волков С.К., Зотиков А.Е., Алексанян В.М. Бессимптомное течение вертебрально-базилярной недостаточности // Клиническая геронтология. — 2009. №10—11. — С. 64—67.

2. Воронцов М.М., Хатькова С.Е., Парфенов В.А. Маски ишемического инсульта // Клиническая геронтология. — 2009. №10. — С. 55—59.

3. Парфенов В.А., Абдулина О.В., Замерград М.В. Дифференциальный диагноз, прогноз и лечение острого вестибулярного головокружения // Неврологический журнал. — 2007. №6. —

С. 21—25.

Не можете найти то что вам нужно? Попробуйте наш сервис подбора литературы.

4. Парфенов В.А., Абдулина О.В., Замерград М.В.. Периферическая вестибулопатия под маской инсульта // Неврологический журнал.

— 2005. №6. — С. 28—32.

5. Парфенов В.А., Замерград М.В. Что скрывается за диагнозом гипертонический церебральный криз // Неврологический журнал.

— 1998. — №5. — С. 29—33.

6. Парфенов В.А., Замерград М.В., Мельников О.А. Головокружение: диагностика и лечение, распространенные диагностические ошибки. 2-е издание. М.: МИА, 2011. 192 с.

7. Парфенов В.А., Рыжак А.А. Неврологические аспекты оптимизации антигипертензивной терапии // Неврологический журнал. — 2003. №2. — С. 26—29.

8. Парфенов В.А., Фатеева Т.Г., Рагимов С.К Транзиторная ишемическая атака и гипертонический криз // Клиническая геронтология. — 2000. №10—11. — С. 3—12.

9. Толмачева В.А., Парфенов В.А Причины головокружения у пациентов с артериальной гипертензией и его лечение // Врач. — 2007. — №4. — С. 49—53.

10. Brandt Т., Strupp M. General vestibular testing // Clin Neurophysiol. —2005. — v. 116. — N.2. — p.406—426.

11. Brandt T. Vertigo. Its Multicensory Syndromes. London: Springer, 2000. 503 p.

12. Caplan L.R., Wityk R.J., Glass T.A. et al. New England Medical Center Posterior Circulation Registry // Ann Neurol 2004. — Vol.56. — P. 389— 398.

13. Caplan L.R. Posterior circulation disease: clinical findings, diagnosis, and management. Cambridge, Mass.: Blackwell Science, 1996.

14. Caplan L.R. Posterior circulation ischemia: then, now, and tomorrow The Thomas Willis Lecture // Stroke 2000. — Vol. 31. — P. 2011—2023.

15. Hillier S.L., McDonnell M. Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular dysfunction. Cochrane Database Syst Rev. —2011. — N.2. CD005397.

16. Kattah J.C., Talkad A.V., Wang D.Z. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. // Stroke. —2009.

Не можете найти то что вам нужно? Попробуйте наш сервис подбора литературы.

— v.40. — N11. — P. 3504—3510.

17. Lacour M., Tighilet B. Vestibular compensation in the cat: the role of the histaminergic system // Acta Otolaryngol Suppl. — 2000. — v.544 —

P. 15—18.

18. Lezius F., Adrion C., Mansmann U., Jahn K., Strupp M. High-dosage betahistine dihydrochloride between 288 and 480 mg/day in patients with severe Menière's disease: a case series. // Eur Arch Otorhinolaryngol. — 2011. — v.268. — N8. — P. 1237—1240.

19. Newman-Toker D.E., Kattah J.C. Normal head impulse test differentiates acute cerebellar strokes from vestibular neuritis // Neurology. —2008. — V.70. — N2. — P. 2378—2385.

20. Ricci N.A., Aratani M.C., Donâ F. A systematic review about the effects of the vestibular rehabilitation in middle-age and older adults // Rev Bras Fisioter. — 2010. — v.14. —N.5. — P. 361—371.

21. Royl G., Ploner C.J., Leithner C. Dizziness in the emergency room: diagnoses and misdiagnoses // Eur Neurol. 2011; 66(5):256—63.

22. Staab J.P., Ruckenstein M.J. Which comes first? Psychogenic dizziness versus otogenic anxiety // Laryngoscope. — 2003. — v. 113. — N.10. —

P. 1714—1718.

23. Strupp M., Zingler V.C., Arbusow V. Methylprednisolone, valacyclovir, or the combination for vestibular neuritis // N Engl J Med. — 2004. — v.351. — N4. — P. 354—361.

24. Tighilet B., Leonard J., Lacour M. Betahistine dihydrochloride treatment facilitates vestibular compensation in the cat // J Vestib Res. — 1995. — v.5. — P. 53—66.

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ И ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ