CC BY
106
1. Психотерапия / под ред. Б.Д. Карвасарского. - СПб.: Изд-во «Питер», 2000. -544 с.
2. Медицинская реабилитация раненых и больных / под ред. проф. Ю.Н. Шанина. - СПб.: СпецЛит, 1997. - 960 с.
3. Нечаев Э.А., Захаров В.И., Захаров Ю.М. Медицинская реабилитация участников войн и локальных вооруженных конфликтов. // Воен.- мед. журн. 1994, № 2, с. 4-7.
4. Пономаренко Г.Н., Щегольков А.М. и др. Медицинская реабилитация в Вооруженных Силах Российской Федерации: Методическое пособие М.: Воениздат, 2004. - Часть 1. - 64 с.
5. Пономаренко Г.Н., Воробьев М.Г. Руководство по физиотерапии СПб.: ИИЦ Балтика, 2005. - 400 с.
6. Резункова, О.П. Экологические (биотропные) свойства электромагнитного излучения миллиметрового диапазона: монография / О.П. Резункова. - СПб: СПбГУТ, 2015. - 171 с.
7. Корытова Л.И., Резункова О.П., Иванов С.Д. Показания к использованию и клиническому применению КВЧ-терапии при лучевом лечении онкологических больных: пособие для врачей (утверждено МЗ РФ 20.12.1995) // ЦНИРРИ МЗ РФ
- СПб.: Изд-во Лицей, 1995. - 11 с.
8. Фаттахов В.В., Каратай Ш.С. Технологии медико-психологической реабилитации пострадавших в чрезвычайных ситуациях // Лечебная физическая культура и массаж. - 2005. - № 5. - С. 40-41.
9. Сергеев, С.Ф. Виртуальные тренажеры: проблемы теории и методологии проектирования / С.Ф. Сергеев // Биотехносфера. - 2010. - № 2 (8). - С. 15-20.
10. Соловьева Е.В., Чегодарь С.В. Психофизиологическая реабилитация военнослужащих пограничных войск использованием методов биоадаптивного управления // Медицинская реабилитация, курортология, физиотерапия. - 1998.
- № 3. - С. 32-34.
11. Hoffman H.G. Virtual-reality therapy // Sci Am. - 2004. - V. 291. - P. 58-65. УДК 616.345
Комарова А.М., Ермоленко К.Д., Раздьяконова И.В.
СИНДРОМ ГЕМОКОЛИТА: ТРУДНОСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА ПЕДИАТРА
ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней»
244
ФМБА России, Санкт-Петербург, Россия
Резюме. В клинической практике врачей вне зависимости от региона мира появление жидкого стула с примесью крови рассматривается как одно из неотложных состояний, требующих незамедлительного оказания квалифицированной медицинской помощи. Одним из наиболее трудных аспектов рационального ведения детей с данной патологией является проведение дифференциальной диагностики между острыми кишечными инфекциями и дебютом воспалительных заболеваний кишечника.
В данной статье приводится клинический случай манифестации неспецифического язвенного колита у пациентки в период реконвалесценции сальмонеллеза, отражающий значимость знания алгоритмов дифференциальной диагностики, а также необходимость существования постоянной настороженность на предмет возможного развития воспалительных заболеваний или других видов гастроэнтерологической патологии у детей с негладким течением бактериальных кишечных инфекций. Показана высокая информативность фиброколоноскопии или ректороманоскопии в подобных ситуациях для уточнения диагноза и скорейшего назначения рациональной терапии.
Ключевые слова: диарея, гемоколит, воспалительные заболевания кишечника, неспецифический язвенный колит, сальмонеллез.
Resume. Komarova A.M., Ermolenko K.D., Razdyakonova I.V. Hemocolitis syndrome: difficulties in differential diagnosis in practice of a pediatrician (Pediatric Research and Clinical Center for Infectious Diseases, Saint-Petersburg, Russia).
In the clinical practice of doctors, regardless of the region of the world, the appearance of liquid stool mixed with blood is considered as one of the urgent conditions requiring the immediate provision of qualified medical care. One of the most difficult aspects of the rational management of children with this pathology is the differential diagnosis between acute intestinal infections and the debut of inflammatory bowel disease.
This article presents a clinical case of manifestation of nonspecific ulcerative colitis in a patient during the period of recovery of salmonellosis, reflecting the importance of knowledge of differential diagnosis algorithms and the need for constant alertness about the possible development of inflammatory diseases or other types of gastroenterological pathology in children with non-smooth intestinal infections.
Fibrocolonoscopy or rectoromanoscopy is highly informative in such situations in order to clarify the diagnosis and promptly assign rational therapy. Keywords: diarrhea, hemocolitis, inflammatory bowel diseases, ulcerative colitis, salmonellosis
В клинической практике врачей вне зависимости от региона мира появление жидкого стула с примесью крови («bloody diarrhea») рассматривается как одно из неотложных состояний, требующих незамедлительного оказания квалифицированной медицинской помощи, проведения комплексной лабораторной и инструментальной диагностики и, зачастую, госпитализации в стационар [1]. Одним из наиболее трудных аспектов рационального ведения детей с данной патологией является проведение дифференциальной диагностики между острыми кишечными инфекциями и дебютом воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) [2].
Острые кишечные инфекции являются одной из наиболее распространенных причин поражения органов пищеварительного тракта у детей [3,4]. Синдром «гемоколита» при них ярко отражает процессы системного и местного воспаления и обусловлен воздействием преимущественно бактериальных возбудителей, способных к инвазии в эпителий слизистой оболочки толстой кишки [5]. Во многом схожие патофизиологические процессы лежат в основе прогрессирования ВЗК [6]. В последние годы наблюдается существенный рост заболеваемости данными нозологическими формами во всем мире [7].
Причины развития ВЗК остаются недостаточно изученными, однако доказано, что в качестве триггерного фактора могут выступать вирусные и бактериальные возбудители: сальмонеллы, шигеллы, иерсинии, клостридии цитомегаловирусы, ротавирусы и ряд других микроорганизмов [8].
Всё это создаёт серьёзные трудности для направления пациентов с гемоколитами в профильные отделения. Нередко пациенты с впервые выявленными симптомами ВЗК госпитализируются в инфекционные стационары. В тоже время пациенты с подтвержденными ВЗК могут быть инфицированы энтеротропными возбудителями. Всё это требует от врачей-инфекционистов и гастроэнтерологов углубленного знания алгоритма дифференциальной диагностики заболеваний кишечника для своевременного начала рациональной терапии [9].
В данной работе приводится клинический случай наблюдения за
246
пациенткой А., 14 лет, поступившей 15 марта 2018 года в отделение кишечных инфекции Детского Научно-Клинического Центра инфекционных болезней ФМБА России на поздних сроках заболевания.
На момент госпитализации пациентке был выставлен диагноз основного заболевания «острый сальмонеллез, вызванный Salmonella серогруппы С infantis средней степени тяжести».
При поступлении у пациентки отмечались жалобы на длительные боли в животе, в том числе, перед дефекацией, жидкий стул с патологическими примесями (4-5 раз в сутки, с примесью слизи и крови ежедневно), снижение аппетита, периодическую тошноту.
Из анамнеза было установлено, что в течение месяца до госпитализации у девочки отмечался жидкий стул 3-4 раза в день, зеленого цвета, периодически боли в животе, эпизодическое появление примеси крови в стуле. Девочка наблюдалась инфекционистом в поликлинике ДНКЦИБ с диагнозом Сальмонеллез, стадия реконвалесценции, получала нифурантель (7 дней), энтерофурил (5 дней), энтерол (5 дней) с умеренным положительным эффектом (уменьшение абдоминальных болей, улучшение консистенции стула).
Поводом для госпитализации послужило ухудшение состояния: за неделю до госпитализации девочка отмечала появление симптомов острого респираторного заболевания (повышение температуры тела до 39 С, кашель, насморк), на фоне которого произошло прогрессирование диспепсических явлений: усиление тошноты, болей в животе перед дефекацией, появление примеси крови в стуле. Амбулаторно сданы анализы: ПЦР кала ОКИ скрин от 10.03 - отрицательно, РНГА с иерсиниозным и псевдотуберкулезным диагностикумами, РНГА с шигеллезным и сальмонеллезным диагностикумом титры ниже диагностических. В посеве кала на дизентерийнцю и тифо-паратифозную группу - рост Salmonella C infantis. Амбулаторно был начат курс кипферона (5 дней), рифаксимин (2 дня) и энтеросорбенты. Вследствие отсутствия клинического улучшения, госпитализирована для определения тактики дальнейшей терапии.
Из анамнеза также известно, что в семье 3 человека, в окружении все здоровы. Ранний анамнез не отягощен. В 3,5 года перенесла ветряную оспу. Аллергологический анамнез спокойный. Профилактические прививки в рамках Национального календаря. Школу посещает регулярно. ВИЧ инфекцию, гепатиты, венерические заболевания отрицает. Инъекции, переливания крови и препаратов крови, а также травм и операций в течении жизни не было. За
247
пределы Санкт-Петербурга и Ленинградской области в течение 6 месяцев не выезжала.
При поступлении в инфекционный стационар общее состояние средней тяжести, температура 36,7°С. Кожные покровы обычной окраски, без сыпи, признаков нарушения периферической микроциркуляции нет. Тургор кожи нормальный. В зеве умеренная гиперемия, миндалины рыхлые, без налетов. Язык сухой, обложен коричневым налетом у основания. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Пульс 94 удара в минуту. Артериальное давление 110 и 68 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости не расширены. Тоны сердца ясные, ритмичные, без патологических шумов. Частота дыхания 19 в минуту. Дыхание везикулярное, проводится равномерно надо всей поверхностью легких, хрипы не выслушиваются. Перкуторно над легочными полями без притупления. Живот симметричный, мягкий, при глубокой пальпации умеренно болезненный по ходу толстого кишечника. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень, селезенка не увеличены. Диурез достаточный, дизурии нет. Стул накануне поступления утром жидкий со слизью и кровью.
На основании жалоб, данных анамнеза заболевания, длительности заболевания умеренно выраженного синдрома общей инфекционной интоксикации, превалирования местного кишечного синдрома, установлен предварительный клинический диагноз: Основной: Острый сальмонеллез С ШапЙБ затяжное негладкое течение средней тяжести. С поступления была назначена терапия: диетическая коррекция; этиотропная терапия (цефотаксим), симптоматические средства (спазмолитики).
После осмотра врачом в профильном отделении трактовка диагноза была изменена с учётом данных клинического анализа крови (таблица 1), где был выявлен нормоцитоз, эозинофилия. В биохимическом анализе крови уровень С-реактивного белка (СРБ) в пределах референсных значений. Учитывая клинико-анамнестические данные (длительный болевой абдоминальный синдром, нарушение характера стула, наличие в стуле примесей крови и слизи, полученные на амбулаторном этапе лечения курсы антибактериальной терапии) решено проводить дифференциальный диагноз с течением антибиотикоассоциированного колита. В терапию добавлен метронидазол в возрастной дозировке, проведена отмена парентеральных цефалоспоринов.
При поступлении в копроцитограмме выраженный колитный синдром, в
слизи сплошь лейкоциты, эритроциты, в кале видимая слизь, кровь,
248
консистенция жидкая. В общем анализе мочи при поступлении и в динамике без воспалительных изменений. На фоне проводимой комплексной терапии состояние стабильное без отчетливой динамики. Отмечается сохранение болей в животе, преимущественно перед дефекацией, сохранялись примеси слизи и крови в стуле. При повторном исследовании гемограммы отмечалось уменьшение эозинофилии.
Таблица 1
Динамика лабораторных показателей у пациентки А., 14 лет
Единицы Дни от
Показатели измерения Норма поступления в стационар
1 9
Лейкоциты 109 кл/л 4,0 - 9,0 5,9 7,6
Палочкоядерные нейтрофилы % 0 - 5 2 3
Сегментоядерные нейтрофилы % 40 - 65 31 68
Эозинофилы % 0-6 15 4
Лимфоциты % 19 - 37 42 20
Эритроциты 1012 кл/л 4,0 - 6,0 4,69 4,49
Гемоглобин г/л 130 - 170 137 135
Тромбоциты 109 кл/л 180 - 400 335 466
СОЭ мм/ч 0 - 30 5 10
С-реактивный белок мг/л 0 - 10 1,5 0,9
Мочевина ммоль/л 2,78-8,07 3,9 3,22
АЛТ ед/л 0 - 41 4 -
Креатинин мкмоль/л 34-70 62 81
По результатам лабораторных исследований молекулярно-генетическим (полимеразная цепная реакция фекалий) возбудители кишечной группы (микроорганизмы рода Shigella spp., Salmonella spp., Campylobacter spp., аденовирусы группы F, ротавирусы группы А, норовирусы 2 генотипа и астровирусы, диареегенные эшерихии), а также Yersinia pseudotuberculosis и Yersinia enterocolitica выявлены не были. Одновременно с этим, для исключения клостридиозной инфекции проведено иммунохроматографическое исследование фекалий - токсины А/В Clostridium difficile не выявлены.
При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости свободная жидкость в брюшной полости не выявлена. Пневматизация кишечника
повышена. Парааортальные и внутрибрюшные лимфоузлы не визуализируются из-за петель кишечника. Деформация желчного пузыря.
РНГА с иерсиниозным, псевдотуберкулезным, сальмонеллезным, шигеллезным диагностикумом титры не диагностические. В крови выявлен несколько повышенный уровень общего иммуноглобулина Е - 148 Ме\мл (референсные значения 20-100 МЕ\мл)
Таблица 2
Динамика развития клинических симптомов, синдромов у пациентки А., 14 лет
Показатель / признак Дни госпитализации
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Боли в животе + + + + + + + + +
Тошнота + + -/+ -/+ - - + + +
Снижение аппетита + + + + - - - - -
Жидкий стул + + + + + + + + +
Примеси слизи в стуле + + + + + + + + +
Примеси крови в стуле + + + - - + + + +
Примечание: + - наличие признака, - отсутствие признака, +/- остаточные явления по указанному показателю, 0 -отсутствие достоверных данных о показателе
При микробиологическом исследовании фекалий - патогенных микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae не обнаружено. Обнаружены условно-патогенные бактерии в диагностически значимой концентрации -Citrobacter freundii 10e4 КОЕ/мл.
Принимая во внимание клиническую картину заболевания (длительность заболевания с постоянными болями в животе, умеренно выраженный синдром общей инфекционной интоксикации, превалирование местного кишечного синдрома, отсутствие положительной динамики на фоне проводимой комплексной терапии), установлен клинический диагноз: Основной: Острый сальмонеллез С infantis затяжное негладкое течение средней тяжести. Сопутствующий: Дебют воспалительного заболевания кишечника?
Учитывая признаки сохраняющегося болевого абдоминального синдрома, явлений гемоколита без интоксикации и лихорадки, решено провести ректороманоскопию. По результатам ректороманоскопии - диффузный катаральный проктосигмоидит с лимфоидной гиперплазией слизистой оболочки (нодулярный) с точечными геморрагическими эрозиями. До результатов гистологического исследования, в терапию добавлены местные противовоспалительные препараты - альгинат натрия в свечах.
По данным гистологического исследования, во всех биоптатах однотипные изменения: слизистая с множественными фокусами деструкции с формированием мелких участков грануляционной ткани с диффузной полиморфноклеточной воспалительной инфильтрацией, к поверхности прилежит фибрин и слизь, густо инфильтрированные нейтрофилами и эозинофилами. Морфологическая картина тяжелого эрозивно-геморрагического поражения слизистой толстой кишки с формированием множественных фокусов деструкции эпителия слизистой и крипт-абсцессов, с реактивной гиперплазией лимфоидных фолликулов слизистой. Выявленные изменения характерны для тяжелого течения ВЗК (без уточнения конкретной нозологической формы).
Для дальнейшего лечения девочка была переведена в ДГБ №2 в гастроэнтеролгическое отделение, где был подтвержден неспецифический язвенный колит (тяжелая форма) после проведения фиброколоноскопии с биопсией.
Данный пример иллюстрирует трудности, с которыми сталкиваются врачи при постановке окончательного диагноза у пациентов с синдромом гемоколита. Течение заболевания у данной пациентки имело ряд черт, указывающих на инфекционный процесс: наличие болей в животе, разжижение и учащение стула, появление в стуле патологических примесей, наличие клинического улучшения после проведения курса антибактериальной терапии амбулаторно. Помимо этого, наличие у пациента лабораторно подтверждённой бактериальной кишечной инфекции, возбудитель которой обладает способностью длительное время персистировать в пищеварительном тракте человека, значительно затрудняло расширение диагностического поиска.
Лишь при наблюдении в динамике, на основании нехарактерного течения
заболевания: отсутствие лихорадки и воспалительных изменений в показателя
крови (нормальный уровень СРБ, лейкоцитов, отсутствие изменений
лейкоцитарной формулы), а также отрицательного результата обследования
фекалий на широкий спектр возбудителей кишечных инфекций (в том числе
251
отсутствие выделения ранее выявленной Salmonella C infantis) - позволило заподозрить воспалительное заболевание кишечника и начать правильное лечение.
Данные клинический случай отражает несколько важных аспектов, требующих особого внимания со стороны педиатров и инфекционистов. В первую очередь стоит отметить, что выделение этиологического агента кишечных инфекций даже при наличии определенной положительной динамики на фоне проводимой этиотропной терапии не должно снижать настороженность врача в плане развития ВЗК после или на фоне течения ОКИ различного генеза. Затяжное течение кишечной инфекции, длительная персистенция диарейного синдрома при отсутствии соответствующих лабораторных признаков ОКИ может указывать на необходимость расширения обследования и поиск других причин ухудшения состояния пациента.
Ещё одним важным выводом из данного клинического наблюдения может служить высокая диагностическая значимость эндоскопических методов исследования у пациентов с длительным сохранением жидкого стула с примесью крови.
Таким образом, знание алгоритмов дифференциальной диагностики бактериальных кишечных инфекций, протекающих с синдромом гемоколита и воспалительных заболеваний кишечника на сегодняшний день является необходимым как для инфекционистов и гастроэнтерологов, так и педиатров. У врачей, курирующих пациентов с длительно текущими бактериальными кишечными инфекциями, должна существовать постоянная настороженность на предмет возможного развития ВЗК или других видов гастроэнтерологической патологии. В тоже время, проведение фиброколоноскопии или ректороманоскопии в подобных ситуациях позволяет уточнить диагноз и способствовать скорейшему назначению рациональной терапии.
Список литературы:
1. Holtz L. R., Neill M. A., Tarr P. I. Acute bloody diarrhea: a medical emergency for patients of all ages //Gastroenterology. - 2009. - Т. 136. - №. 6. - С. 1887-1898.
2. Conrad K., Roggenbuck D., Laass M. W. Diagnosis and classification of ulcerative colitis //Autoimmunity reviews. - 2014. - Т. 13. - №. 4-5. - С. 463-466.
3. Халиуллина С. В. и др. Этиологическая структура острых инфекционных диарей у детей и взрослых //Практическая медицина. - 2012. - №. 1 (56).
4. Ермоленко К. Д. и др. Роль вирусных гастроэнтеритов в формировании
252
патологии желудочно-кишечного тракта у детей // Здоровье-основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения. - 2015. - Т. 10. - №. 2.
5. Руженцова Т. А., Плоскирева А. А., Горелов А. В. Острая диарея бактериальной этиологии: дифференциальная диагностика и лечение //Медицинский совет. - 2016. - №. 7.
6. O'Toole A., Korzenik J. Environmental triggers for IBD //Current gastroenterology reports. - 2014. - Т. 16. - №. 7. - С. 396.
7. Ananthakrishnan A. N. Epidemiology and risk factors for IBD //Nature reviews Gastroenterology & hepatology. - 2015. - Т. 12. - №. 4. - С. 205.
8.Мазанкова Л. Н. и др. Воспалительные заболевания кишечника у детей //Детские инфекции. - 2010. - Т. 9. - №. 3.
9.Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом. - 2013. - с. 22.
УДК: 616.62-006
Д.А. Журавский, А.И. Горелов, А.А. Горелова, З.Р. Абдурагимова
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЦИСТЭКТОМИЙ И ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ МЫШЕЧНО-ИНВАЗИВНОМ РАКЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет»,
Санкт-Петербург, Россия
Резюме:
На сегодняшний день золотым стандартом лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря является радикальная цистэктомия (РЦЭ) с расширенной лимфодиссекцией (PLND) однако этот подход ассоциирован с значительными техническими трудностями и осложнениями, снижением качества жизни. Органосохраняющее лечение может быть альтернативой для тщательно подобранных пациентов. Цель данного анализа - сравнить результаты хирургического лечения пациентов с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря, определить показания для выполнения органосохраняющего лечения.
Методы: Мы сравнили 5-летнюю общую и скорректированную выживаемость пациентов с МИРМП после цистэктомии (n-65) с пациентами, которым была выполнена ТУР (n-75). Кроме того, мы изучили 75 случаев ТУР мочевого пузыря у пациентов с МИРМП (T2a-2bN0M0), определили
