Дифференциальная диагностика острых диарейных инфекций Текст научной статьи по специальности «Ветеринарные науки»

АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

Дифференциальная диагностика острых диарейных инфекций

М.Г. Кулагина

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

В статье приведены дифференциально-диагностические критерии острых кишечных инфекций (ОКИ) с терапевтическими, хирургическими и гинекологическими заболеваниями.

Группа острых кишечных инфекций насчитывает более 30 нозологических форм. Возбудителями ОКИ могут быть бактерии, вирусы и простейшие. В этиологической структуре этих заболеваний в настоящее время преобладают вирусы. Среди бактериальных кишечных инфекций наиболее часто регистрируются пищевые интоксикации, сальмонеллез, реже - ди-

зентерия. В группе ОКИ практикующему врачу важно выделить дизентерию и своевременно диагностировать холеру. При дизентерии, в отличие от других ОКИ, показана этиотропная терапия, при подозрении на холеру проводятся соответствующие противоэпидемические мероприятия. Наиболее ответственна дифференциальная диагностика ОКИ с заболеваниями терапевтического, хирургического и гинекологического профилей. Статья иллюстрирована таблицами, в которых приведены основные дифференциально-диагностические критерии.

Ключевые слова:

острые кишечные

инфекции,

дифференциальная

диагностика,

пищевая

токсикоинфекция,

дизентерия,

сальмонеллез

Differential diagnosis of acute diarrhea

Ф

M. G. Kulagina

A.I. Evdokimov Moscow State Medical and Dental University

In the article they have listed the criteria of the differential diagnosis between acute intestinal infections and surgical, gynecological and therapeutic diseases.

There are about 30 forms of acute intestinal infections. The infective agents of acute intestinal infections can be bacteria, virus or other infective agents. In the in the ethological structure of this diseases today, viruses are more common. Among the acute intestinal infections, the practicing doctor must be able

to diagnose dysentery and cholera in time. Among acute bacterial infections food poising and salmonella are more common, dysentery is rare. As an exception from other diseases, dysentery requires anti-epidemio-logical approach. The differential diagnosis of acute intestinal infections and the therapeutic, surgical and gynecological diseases requires a lot of responsibility. The article has been illustrated table form of the main diagnostic criteria.

Key words:

acute intestinal

infections,

differential

diagnostics, food

toxic infection,

dysentery,

salmonellosis

Острые диарейные или кишечные инфекции - это группа полиэтилогичных болезней, объединенных единым механизмом передачи возбудителя и симптомами поражения желудочно-кишечного тракта.

В соответствии с эколого-эпидемиологической классификацией острые кишечные инфекции (ОКИ) подразделяются на: антропонозные, зоонозные и сопронозные группы. При антропонозных ОКИ резервуаром возбудителя является человек, при зоонозных - животное и внешняя среда при сапронозных кишечных инфекциях.

Этиологическая структура ОКИ чрезвычайно разнообразна, этиопатогенами могут быть бактерии, вирусы, простейшие и гельминты.

Бактериальные кишечные инфекции вызываются как условно-патогенными, так и патогенными бактериями:

■ бактерии родов - Citrobacter, Campiiiobacter, Kafnia, Klebsiella, Pseudomonas;

■ гемофильные вибрионы - Vibrio parahaemolycica;

■ иерсинии;

■ листерии;

■ протей - Proteus mirabilis, Pr. vulgaris;

■ сальмонеллы;

■ споровые анаэробы - Gl. Perfringens споровые аэробы - Bac. Cereus;

■ стафилококки - Staphillococcus aureus, St. albis;

■ стрептококки - Streptococcus haemolyticuis, S. Faecalis;

#

■ холерный вибрион;

■ шигеллы;

■ энтеропатогенные штаммы кишечной палочки.

Структуру вирусных инфекций определяют:

■ аденовирусы;

■ астровирусы;

■ калицивирусы;

■ коронавирусы;

■ ротавирусы.

■ энтеровирусы

Выборка протозойных кишечных инфекций включают в себя:

■ амебы;

■ балантидии;

■ криптоспоридии;

■ циклоспоры.

Группа ОКИ насчитывает более 30 нозологических форм, большинство из них протекает с синдромом диареи.

Диарея - учащенное (как правило, более 2-3 раз в сут) опорожнение кишечника с выделением жидких или кашицеобразных испражнений [7].

Важный признак диареи: высокое содержание воды в кале (при диарее оно возрастает с 60-75 до 85-95%).

Патофизиологические механизмы позволяют выделить 4 вида диареи: секреторная, гиперэкссудативная, гиперосмолярная, гипер- или гипокинетическая [4].

Секреторная диарея развивается в результате усиления секреции натрия и воды в просвет кишки в результате активации синтеза циклического аденозинмонофосфата. При этом осмотическое давление фекальных масс ниже осмотического давления плазмы крови. Фекалии обильные водянистые, иногда зеленого цвета. При инфекционных болезнях такой тип диареи патогенетически свойственен холере, пищевым токсикоинфекциям (ПТИ), сальмонелле-зу, эшерихиозу, клебсиеллезу и др. Ряд неинфекционных заболеваний протекает с подобным типом диареи: постхо-лецистэктомический синдром, поражения поджелудочной железы, ворсинчатая аденома прямой кишки, резекция подвздошной кишки, прием слабительных препаратов.

Гиперэкссудативная диарея возникает в результате выделения в просвет кишечника воспалительного экссудата. Осмотическое давление фекальных масс выше осмотического давления плазмы крови. Фекалии жидкие, с примесью слизи, крови и гноя. Примером ОКИ с гиперэкссуда-тивном типом диареи служат дизентерия, сальмонеллез, кампилобактериоз, клостридиоз, амебиаз, балантидиаз. Неинфекционные заболевания: неспецифический язвенный колит (НЯК), болезнь Крона, туберкулез кишечника, ишемический колит, опухоли толстой кишки.

Гиперосмолярная диарея по сути - синдром нарушенного всасывания (мальабсорбция); при этом стул обильный жидкий. Гиперосмолярная диарея присуща рота-вирусному гастроэнтериту, калицивирусной инфекции. Может развиваться при употреблении солевых слабительных и дисахаридазной недостаточности.

Гипер- и гипокинетическая диарея является причиной нарушения транзита кишечного содержимого (синдром

раздраженного кишечника, нервозы, употребление слабительных). Осмотическое давление фекальных масс равно осмотическому давлению плазмы крови. Стул жидкий или кашицеобразный необильный. Такой тип диареи развивается при синдроме раздраженного кишечника, неврозе, употреблении слабительных средств.

Как правило, при инфекционном процессе редко демонстрируется один тип диареи, чаще наблюдается их сочетание. Для клинической диагностики ОКИ помимо синдрома диареи важно оценить наличие еще 3 синдромов: поражение желудочно-кишечного тракта, интоксикация и дегидратация. Для любой кишечной инфекции характерно поражение всех отделов желудочно-кишечного тракта. Однако синдром гастрита чаще преобладает при редких (гастрити-ческих) вариантах пищевой токсикоинфекции, в том числе при сальмонеллезе и калицивирусной инфекции.

Гастроэнтерит сопровождает пищевую токсикоинфек-цию, сальмонеллез, холеру, эшерихиоз, ротавирусный гастроэнтерит, калицивирусную инфекцию, некоторые клинические варианты шигеллеза.

Энтерит характерен для холеры, эшерихиоза, ротави-русного гастроэнтерита. Гастроэнтероколит может наблюдаться при сальмонеллезе, шигеллезе.

Признаки колита наблюдаются при шигеллезе, кам-пилобактериозе, амебиазе, балантидиазе, некоторых клинических вариантах сальмонеллеза и эшерихиоза. Тяжесть течения болезни в большей степени определяет выраженность синдромов интоксикации и дегидратации [3, 4]. Наиболее распространенными в настоящее время кишечными инфекциями являются: вирусные диареи, пищевые токсикоинфекции, сальмонеллез и шигеллез. Имея в виду эпидемиологическую значимость холеры, в отношении ее у врачей должна быть определенная клинико-эпидемиологическая настороженность.

Для практикующего врача, в группе ОКИ, важно выделить шигеллез и холеру, так как при диагностике шигеллеза предполагается назначение этиотропной терапии. Лечение пациентов с другими заболеваниями этой группы в большинстве случаев ограничивается патогенетическими и симптоматическими средствами. Верификация холеры требует экстренных эпидемиологических мероприятий [8].

Основные дифференциально-диагностические признаки некоторых ОКИ представлены в табл. 1 [2].

Особое значение для практикующего врача имеет правильная и своевременная дифференциальная диагностика ОКИ с заболеваниями терапевтического, хирургического и гинекологического профилей. Так, среди внутренних болезней важно вовремя диагностировать абдоминальную форму инфаркта миокарда. В этих случаях могут быть объективные трудности дифференциальной диагностики с ОКИ. Боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, а в некоторых случаях и диарея расцениваются врачом как симптомы гастритического варианта пищевой токсикоинфекции. В свою очередь инфаркт миокарда, развившийся на фоне ОКИ, имеет некоторые особенности: развивается между 2-м и 4-м днями болезни, боли локализуются не только и не столько в области сердца, сколько в эпигастральной области или мезогастрии.

#

Таблица 1. Дифференциально-диагностические признаки острых кишечных инфекций

Клинический признак Холера Острый шигеллез Пищевые токсикоинфекции Ротавирусный гастроэнтерит

Стул Водянистый, часто обесцвеченный, цвета рисового отвара, иногда с запахом сырой рыбы Скудный, иногда бескаловый, с примесью слизи и прожилками крови Водянистый, с неприятным запахом, часто с примесью зелени, цвета болотной тины Водянистый, обильный, пенистый, иногда ярко-желтого цвета

„ , ,_ , С тенезмами, ложными Болезненная ,_ , Дефекация Безболезненная Безболезненная позывами при колитическом варианте

Боль в области живота Не характерна Часто сильная, иногда с ложными позывами Часто сильная, схваткообразная Умеренная

В низу живота В эпигастрии и мезогастрии; Локализация боли Не характерна и в левой подвздошной при сальмонеллезе - в пра- Разлитая области вой подвздошной области

Рвота Многократная, водянистая, не приносящая облегчения При тяжелом течении Многократная, приносящая облегчение До 3-4 раз в сутки, чаще одновременно с поносом

Урчание в животе Звучное и постоянное Не типично Незвучно, изредка Громко

Спазм и болезненность сигмовидной кишки Не отмечаются Характерны Встречаются при колитическом варианте Не отмечаются

Изменения слизистой оболочки Отсутствуют Отсутствуют Отсутствуют Гиперемия и зернистость мягкого неба

Дегидратация !!!-!У степени Типичная Не отмечается Редко Не отмечается

Дифференциальная диагностика между острой дизентерией и неспецифеческим язвенным колитом представлена в табл. 2 [2].

Дифференциальную диагностику ОКИ также необходимо проводить с такими патологиями, как: гипертоническая болезнь, гипертонический криз и пневмония.

Чрезвычайно ответственна дифференциальная диагностика ОКИ с рядом хирургических болезней. При этом имеются в виду: острый аппендицит, перфоративная язва желудка, тромбоз мезентериальных сосудов, кишечная непроходимость, острый холецистит, острый панкреатит.

Основные дифференциально-диагностические критерии этих болезней и ПТИ представлены в соответствующих таблицах (табл. 3-8) [2].

В ряде случаев, особенно при пищевых интоксикациях, необходимо проводить дифференциальную диагностику с гинекологическими болезнями: апоплексия яичника, нарушенная внематочная беременность, ранний токсикоз беременных и пельвиоперитонит (табл. 9-11).

Диагностируя ОКИ, необходимо помнить, что некоторые лекарственные средства могут вызывать синдром диареи. Среди этих препаратов могут быть:

■ антибиотики;

■ нестероидные противовоспалительные препараты;

■ калийсодержащие препараты;

■ магнийсодержащие антациды;

■ сахарпонижающие препараты;

■ непрямые антикоагулянты;

■ холестирамин;

■ тиреоидные гормоны;

■ гипотензивные средства.

При установлении диагноза ОКИ проводится комплексная терапия, чаще всего в амбулаторных условиях. В принципах лечения ОКИ заложен ряд позиций.

Госпитализация предусмотрена для пациентов со средним и тяжелым клиническим течением болезни; строго обязательна при подозрении на холеру [8]. Всем пациентам назначается щадящая диета не менее 3 нед (так как репарация слизистой кишки не коррелирует с клиническим выздоровлением). Патогенетическое звено лечения предполагает назначение полиионных растворов в зависимости от тяжести течения и клинических симптомов перорально или внутривенно. Целесообразно использование сорбентов и энзимных препаратов [1]. Безусловным компонентом лечения являются пре- или пробиотики [6]. Антибактериальная терапия по показаниям.

Этапы регидратационной терапии острых кишечных инфекций [5]

I этап - дегидратация с целью восстановления объема потерь жидкости и солей, имевших место до начала лечения.

II этап - коррекция продолжающихся потерь жидкости и солей.

Этиотропное лечение острых кишечных инфекций

1. Кишечные антисептики:

■ интестопан;

■ интетрикс;

■ энтероседив;

■ энтерол;

■ эрисфурил;

■ фуразолидон.

АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

Таблица 2. Дифференциальная диагностика неспецифического язвенного колита (острое течение) и острой дизентерии

Клинический признак Острая дизентерия Неспецифический язвенный колит

Лихорадка В первые дни болезни до 38-39 °с Нередко интермиттирующая или гектическая

Пальпация передней брюшной стенки Чувствительная, спастически измененная сигмовидная кишка в большинстве Выраженная болезненность спастически измененной сигмовидной кишки определяется

случаев редко

Стул Жидкий, с примесью крови и слизи Вида лягушачьей икры, жидкий, с примесью крови, слизи и гноя, иногда вида мясного фарша

Соэ Нормальное Повышение

Ректороманоскопия (колоноскопия) Катарально-геморрагический, реже эрозивно-язвенный проктосигмоидит «Тусклая» слизистая, отсутствие сосудистого рисунка, выраженная контактная кровоточивость, эрозии и язвы без выраженного воспалительного вала

Течение болезни Обычно острое, циклическое Хроническое, с частыми обострениями

Осложнения Редки; возможна перфорация кишки и артриты Часты; возможна перфорация кишки и кишечные кровотечения, развитие сепсиса, перерождение в рак

Эффективность антибиотикотерапии Неэффективность антибактериальных

Терапия и лечения фторхинолонами, в части препаратов, эффективность сульфапиридазина

случаев -фуразолидоном или сульфапиридазина с салициловой кислотой

Внекишечные (органные) проявления Не характерны Характерны

Бактериологическое исследование кала Выделение шигелл Отрицательное

Таблица 3. Дифференциальная диагностика панкреатита с пищевыми токсикоинфекциями

Клинический признак Острый панкреатит Пищевые токсикоинфекции

Боль в области живота Ведущий симптом; постоянная, резкая, иногда нестерпимая, купируется только после инъекции промедола, локализованная, иногда опоясывающего характера, часто иррадиирует в левую половину грудной клетки Не ведущий симптом; схваткообразная, часто локализуется в эпигастрии или носит разлитой характер, не иррадиирует; может усиливаться перед дефекацией

Рвота Основной симптом; многократная, неукротимая, не облегчает состояние больного, усиливается синхронно с болью в области живота Не ведущий симптом; может быть многократной, облегчает состояние больного, ее интенсивность не связана с болью в области живота

Диарея Наблюдается редко (у 2-6% больных), чаще бывает задержка стула Ведущий симптом; встречается у 95% больных; стул жидкий, с примесью слизи и зелени многократный

Парез кишечника Очень часто Не наблюдается

Метеоризм Очень часто Наблюдается редко

Напряжение передней брюшной стенки На ограниченных участках Отсутствует

Пальпация передней брюшной стенки Резко болезненная Умеренно болезненная

Повышенная температура тела Возможно; чаще субфебрильная Характерно в первые дни болезни, иногда до 30-39 °С

Повышение уровня амилазы крови и мочи Характерно Не наблюдается

Гипергликемия Встречается редко Не наблюдается

Гипербилирубинемия Встречается (невысокий уровень) Не наблюдается

Бактериологические исследования кала и рвотных масс Отрицательные Выделение патогенной или условно-патогенной флоры

Эффективность промывания желудка Часто вызывает ухудшение состояния Наблюдается улучшение состояния

Водно-солевая терапия и ее результаты Незначительный эффект Высокоэффективна

Ф

Таблица 4. Дифференциальная диагностика кровоточащей язвы (желудка или двенадцатиперстной кишки) с пищевыми токсикоинфекциями

Ф

Клинический признак Кровоточащая язва желудка или двенадцатиперстной кишки Пищевые токсикоинфекции

Характерный анамнез Наличие язвенного или гастрического Употребление недоброкачественной пищи;

анамнеза возможность групповых вспышек

Боль в области живота Не характерна, но если она предшествовала кровотечению, то прекращается в начале его Характерна, нередко схваткообразная и обычно локализуется в эпигастрии или носит разлитой характер

Рвота Характерна; чаще всего цвета «кофейной гущи», реже с примесью алой крови Характерна; часто с примесью пищи, режн с примесью желчи.

Возможен жидкий в первые 8-24 ч, позже - Жидкий у 95% больных, часто цвета «болотной тины»,

Стул черного цвета, часто дегтеобразный реже цвета «мясных помоев», иногда водянистый,

(мелена), реже темно-вишневого цвета обильный; возможна примесь слизи

Головокружение Характерно Не характерно

Потеря сознания Характерна Не характерна

Бледность кожи и слизистых оболочек Характерна Не характерна

Возможно повышение через 12-24 ч Часто повышение до высоких цифр в начале

Температура тела после начала кровотечения; субфебрилитет заболевания; нормализация температуры на 2-5-й

в последующие 5-7 сут день

Изменение периферической крови Снижение показателей гемоглобина и гематокрита, часто эритроцитов, умеренный лейкоцитоз, повышенная соэ Часто повышенный лейкоцитоз, в некоторых случаях нормальное число лейкоцитов, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы влево; при обезвоживании -увеличение гематокрита

Судороги Не характерны Характерны при обезвоживании !!!-!У степени и значительной интоксикации

Возможность развития шока При тяжелом течении - геморрагический шок При тяжелом течении возможно развитие инфекционно-токсического шока (ИТШ)

Бактериологические исследования кала Отрицательные Возможность выделения патогенной или условно-патогенной флоры

Неотложные лечебные мероприятия Гемостатическая терапия Регидратационная терапия

Ф

Таблица 5. Дифференциальная диагностика острого аппендицита и пищевых токсикоинфекций (сальмонеллеза) [2]

Клинический признак Острый аппендицит Пищевые токсикоинфекции

Характерное начало заболевания Боли в животе Острое начало, синдромы интоксикации и обезвоживания, клиника острого

гастроэнтероколита

Характер боли в животе Сильная, постоянная, усиливающаяся при кашлевом толчке Обычно умеренная, схваткообразная, с локализацией в эпигастрии или разлитая

Стул Может быть разжиженным, жидким и учащенным Жидкий, обильный, зловонный, часто с примесью зелени, многократный

Судороги, обезвоживание и озноб Отсутствуют Часто в разгаре заболевания

Характерные признаки, выявляемые при осмотре живота Резкая болезненность в правой подвздошной области с защитным напряжением мышц Обычно умеренно вздут, урчит при пальпации, болезненность в эпигастрии или разлитая

Рвота Может быть в начале заболевания, 1-2 раза в день Частая, иногда изнуряющая

Пальцевое ректальное исследование Имеется болезненность в самом низком участке брюшной полости; при тазовом расположении Изменения не выявляются

отростка - выраженная

Лейкоцитоз Выражен, с тенденцией к нарастанию Чаще умеренный, иногда гиперлейкоцитоз или лейкопения

Таблица 6. Дифференциальная диагностика тромбоза мезентериальных сосудов и пищевых токсикоинфекций (сальмонеллеза)

Ф

Клинический признак Тромбоз мезентериальных сосудов Пищевые токсикоинфекции (сальмонеллез)

Характерный анамнез Патология сердечно-сосудистой системы, в первую Употребление инфицированной пищи;

очередь атеросклероз и эндокардит возможность групповых вспышек

Состояние на ранней стадии заболевания Чаще острое Острое

Жалобы на общее самочувствие Крайне тяжелое Может быть тяжелым, среднетяжелым и легким

Темпы развития болезни Бурные Быстрые

Рвота Часто, иногда с примесью крови Очень часто, многократная, примеси крови нет

У 95% больных, стул водянистый,

Диарея Часто в раннем периоде, кал с примесью крови обильный с примесью зелени, иногда цвета мясных помоев

Температура тела Нормальная или пониженная Повышенная

Озноб Не характерен Характерен

Судороги мышц конечностей Не характерны Характерны при тяжелом течении болезни

Боль в области живота Ведущий симптом болезни, интенсивная, невыносимая без определенной локализации и иррадиации, постоянная или приступообразная Схваткообразные периодические боли в эпигастральной или умбиликальной области; не являются ведущим клиническим синдромом

Урчание в кишечнике при пальпации Отсутствует Выражено

Перистальтика кишечника Отсутствует Обычная

Болезненность при пальпации передней брюшной стенки Выражена ярко, носит разлитой характер Незначительная

Напряжение передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины Отсутствует в начальном периоде, выражено при развитии перитонита Отсутствует

Рентгенография органов брюшной полости Признаки кишечной непроходимости Признаков кишечной непроходимости нет

Динамика состояния Прогрессивное ухудшение состояния, несмотря Быстрое улучшение после

в зависимости от лечения на регидратационую терапию регидратационой терапии

Ф

Таблица 7. Дифференциальная диагностика острого холецистита с пищевыми токсикоинфекциями (сальмонеллеза)

Клинический признак Острый холецистит Пищевые токсикоинфекции

Характерный анамнез Употребление острой и жирной пищи; наличие подобных состояний в прошлом Употребление инфицированной пищи; возможность групповых вспышек

Боль в животе Очень сильная, схваткообразная при желчной колике, постоянная и нарастающая по интенсивности при воспалении пузыря Схваткообразные, периодические боли в эпигастральной или умбиликальной области, без иррадиации

Отчетливое в правом подреберье; интенсивность

Защитное напряжение мышц брюшной стенки связана с глубиной и распространенностью воспалительного процесса в желчном пузыре и вокруг Отсутствует

него; положительные симптомы Ортнера, Кера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси

В части случаев задержан; в других случаях возможна У 95% больных стул водянистый,

Стул диарея, особенно при деструктивных процессах обильный, с примесью зелени, иногда

в стенке желчного пузыря цвета мясных помоев

Поведение больного Вынужденное ограничение подвижности Подвижность не ограничена

Эффективность терапии Регидратационная терапия малоэффективна Высокая эффективность регидратационной терапии

Ф

Таблица 8. Дифференциальная диагностика острой кишечной непроходимости с острыми кишечными инфекциями

Клинический признак Острая кишечная непроходимость (ОКН) Острые кишечные инфекции

Ранее проведенные операции в брюшной полости, Употребление недоброкачественной

Характерный анамнез повторные «пищевые отравления», однотипная боль пищи, возможность групповых

в животе в последние годы, похудание заболеваний

Характерное начало заболевания Острое и внезапное, часто среди полного здоровья Менее острое, чем при окн; часто выявляется продромальный период

Характерное общее состояние больного В первом периоде вполне удовлетворительное, во втором и третьем - очень тяжелое в силу интоксикации, нарушения гомеостаза и развития перитонита Тяжелое или среднетяжелое, а затем быстрое улучшение

Клинические признаки, Рубцы на передней брюшной стенке после операций, Живот обычной формы, метеоризм

выявляемые в ходе осмотра вздутие живота, видимая глазом кишечная определяется редко, видимой

живота перистальтика, нередко симптом валя перистальтики нет

Наблюдается всегда и носит интенсивный характер, Отмечается часто, часто схваткообразная, болевой синдром не является ведущим

Боль в животе очень часто приступообразная, характерны светлые промежутки между приступами боли, болевой синдром всегда ведущий

«Шум плеска» Характерен Не характерен

Рвота Вначале она сопутствует приступам боли, затем становится частой, порой неукротимой, с запахом кала Отмечается в первые 1-2 дня болезни, не связана с приступами боли

Диарея Встречается редко, как правило, без примесей; более характерен для высокой кишечной непроходимости Встречается у 95% больных, в части случаев с примесью зелени и слизи

Методы лечения

Оперативное лечение Регидратационная терапия

Таблица 9. Дифференциальная диагностика нарушенной внематочной беременности с пищевыми токсикоинфекциями

Клинический признак Нарушенная внематочная беременность Пищевые токсикоинфекции

Характерный анамнез Задержка месячных и нарушение менструального цикла Употребление недоброкачественной пищи; возможность групповых заболеваний

Характерное начало заболевания Внезапно, на фоне полного здоровья Острое

Температура тела Нормальная или субфебрильная Часто повышенная в первые дни болезни, но может быть нормальной

Выражена ярко локализируется в низу живота Выражена умеренно, схваткообразная,

Боль в области живота и,как правило односторонняя, характерна иррадиация локализуется в эпигастрии или разлитая;

в плечо, шею, лопатку не ведущий симптом

Перкуссия живота Притупление в боковых отделах живота Без отклонений от нормы

Болезненность внизу живота, напряжение передней Незначительная болезненность

Пальпация живота брюшной стенки, как правило, отсутствует; симптом при пальпации в эпи- или мезогастрии,

щеткина иногда выражен отчетливо симптом щеткина отрицательный

Рвота Наблюдается нередко, носит рефлекторный характер Один из ведущих симптомов, обусловленных интоксикацией

Наблюдается редко, носит рефлекторный характер Наблюдается в 95% случаев; стул жидкий,

Диарея и связана с отеком прямой кишки; стул необильный, чаще без примесей: нередко отмечается чувство частый и обильный; возможна примесь зелени и слизи; чувство давления на задний

давления на задний проход проход отсутствует

Частота пульса Тахикардия, несоответствие пульса и температуры Тахикардия, соответствующая температура тела; реже брадикардия

Артериальное давление Снижено при значительной кровопотере Снижено при выраженной интоксикации и обезвоживании

Обморочное состояние Обычно при разрыве трубы и не характерно В подавляющем большинстве случаев

при трубном аборте не характерно

Интоксикация Не характерна Характерна

Обезвоживание Не наблюдается Характерно во многих случаях

Анемия Характерна и развивается быстро Не характерна

Повышение уровней гемоглобина

Прогрессирующее снижение гемоглобина и числа и гематокрита при потерях жидкости

Картина крови эритроцитов, увеличенное или нормальное число лейкоцитов; палочкоядерный сдвиг формулы с рвотой и поносом; выражен палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной

не характерен формулы на фоне повышенного или нормального числа лейкоцитов

Таблица 10. Дифференциальная диагностика раннего токсикоза беременных с пищевыми токсикоинфекциями

Клинический признак Ранний токсикоз беременных Пищевые токсикоинфекции

Отмечаются погрешности в диете Не характерны Характерны

Характерное начало болезни Постепенное ухудшение Острое

Озноб Не характерен Характерен

Лихорадка Чаще всего отсутствует, при тяжелых формах возможен субфебрилитет Характерна, иногда повышение температуры тела до 38-39 °С, продолжительность ее 2-5 дней

Боль в области живота Не характерна Характерна, локализуется в эпигастрии, различного характера

Диарея Не характерна Характерна в 95% случаев; стул жидкий,

многократный, иногда с примесью зелени, слизи

Ацетонурия Характерна при тяжелом течении Не характерна

Принципы 1ерапии Восстановление нормальной функции ЦНС, Регидратационная терапия полиионными кристаллоидными растворами

борьба с голоданием и обезвоживанием, общеукрепляющее лечение, психотерапия

Таблица 11. Дифференциальная диагностика пельвиоперитонита с пищевыми токсикоинфекциями

Ф

Клинический признак Пельвиоперитонит Пищевые токсикоинфекции

Характерный анамнез Заражение гонореей, нередко при случайных Погрешности в диете, возможность

половых связях групповых вспышек

Боль в области живота Основной симптом; резко выражена в первые 2 дня болезни, чаще локализуется в нижней части живота; резкая болезненность при исследовании заднего свода влагалища Не главный симптом, локализуется в эпигастрии или разлитого характера;

чаще схваткообразная

Напряжение передней брюшной стенки Выражено слабо, определяется только в нижней части живота Не характерно

Диарея Возможна, стул не более 5 раз в сут; продолжительность 1-2 дня Ведущий симптом у 95% больных; стул частый, водянистый, с примесью зелени и слизи; продолжительность до 5-7 сут

Артериальная гипотензия Не характерна Характерна

Судороги мышц конечностей Не характерны Характерны для тяжелобольных

Изменения мышц конечностей Не характерны Характерны для тяжелобольных

Гиперемия и отечность слизистой оболочки

матки и влагалища, гнойные выделения

Изменения женских половых органов из шеечного канала, болезненность при пальпации матки, ее смещение болезненно, своды «сглажены» и болезненны Отсутствуют

Ф

2. Антибиотики: тетрациклины;

■ фторхинолоны:

■ рифаксимин;

■ цефалоспорины II-III поколений.

Таким образом, для дифференциальной диагностики ОКИ большое значение имеют грамотно собранный эпидемиологический анамнез и тщательно проведенный объективный осмотр пациента.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ

Кулагина Маргарита Георгиевна - кандидат медицинских наук, доцент, врач высшей категории, заведующая учебной частью в подразделении факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России Email: kulaginamg@mail.ru

ЛИТЕРАТУРА

1. Дисбактериоз кишечника (диагностика, лечение, эпидемиология и профилактика): монография / С.Ф. Усик, А.Е. Билев, А.В. Жестков, Ю.А. Осипов; Самарский Военно-медицинский институт (Самара), Самарский медицинский университет (Самара). - Самара: Офорт, 2005. - 160 с.

2. Инфекционные и паразитарные болезни в схемах и таблицах / Ющук Н.Д., Островский Н.Н., Мартынов Ю.В.,

Матвеева С.М., Огиенко О.Л.; Под ред. Н.Д. Ющука. -М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2008. - 55-61 с.

3. Токмолаев А.К. Клиническая паразитология: прото-зоозы и гельминтозы. - М.: Медицинское информационное агентство, 2010. - 432 с.

4. Острые кишечные инфекции (клиника, интенсивная терапия): методическое пособие для врачей /

Ф

К.И. Чуйкова и др.; Сибирский медицинский университет (Томск). - Томск: б. и., 2008.

5. Острые кишечные инфекции: руководство / Ющук Н.Д., Мартынов Ю.В., Кулагина М.Г., Бродов Л.Е. -2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. -400 с. (Библиотека врача-специалиста).

6. Пробиотики в комплексном лечении больных с заболеваниями ЖКТ с сопутствующим дисбактериозом

кишечника / Грачева Н.М., Партин О.С., Аваков А.А. и др. // Леч. врач. - 2008. - № 9.

7. Энтерология / Парфенов А.И. - М.: Триада-Х, 2002. -744 с.

8. Актуальные проблемы холеры / Под ред. В.И. Покровского, Г.Г. Онищенко. - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2000 - 384 с.

Ф